SK Penetapan Indikator Mutu RSUD Madani

KEPUTUSAN DIREKTUR UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MADANI
PROVINSI SULAWESI TENGAH

NOMOR : 870/ 8309.1/ RSUDM/ 2019
TENTANG
INDIKATOR MUTU UNIT, INDIKATOR MUTU NASIONAL, DAN INDIKATOR MUTU
PRIORITAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MADANI
DIREKTUR UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MADANI,
Menimban : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSUD

g Madani, maka diperlukan penetPoan indikator mutu unit,
indikator mutu nasional dan indikator mutu sasaran
keselamatan pasien yang terukur;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a, maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Madani tentang Indikator Mutu
Unit, Indikator Mutu Nasional dan Indikator Mutu Prioritas
Rumah Sakit Umum Daerah Madani Provinsi Sulawesi
Tengah.
Menginga : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

t tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
tentang Rumah Sakit;
tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun
2021 tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 Tahun 2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052 Tahun 2011
tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
Akreditasi Rumah Sakit;
Mutu Rumah Sakit;
Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi
Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MADANI TENTANG INDIKATOR MUTU UNIT, INDIKATOR
MUTU NASIONAL DAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MADANI.
KESATU : Kebijakan indikator mutu unit, indikator mutu nasional dan

indikator mutu prioritas pada RSUD Madani sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Penyelenggaraan indikator mutu unit, indikator mutu

nasional dan indikator mutu prioritas pada RSUD Madani
dilaksanakan oleh masing-masing unit di bawah pembinaan
dan pengawasan Tim Komite Mutu dan Direktur RSUD
Madani.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya

dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Palu,
Pada tanggal : 2 Oktober 2019
Direktur UPT RSUD MADANI

Provinsi Sulawesi Tengah
dr. Nirwansyah Parampasi, Sp. PA

NIP. 19730317 200312 1 010
Lampiran Surat Keputusan Direktur RSUD Madani
Nomor :
Tanggal :
INDIKATOR MUTU UNIT, INDIKATOR MUTU NASIONAL DAN INDIKATOR MUTU

PRIORITAS
INDIKATOR MUTU UNIT
No Unit Indikator Target

1 Kepegawaian dan Ketepatan Waktu Pengusulan 100%
Umum Kenaikan Pangkat
2 Diklat Karyawan yang mendapat ≥ 60%
pelatihan 20 jam/tahun
3 Kepegawaian dan Ketepatan waktu pengurusan gaji 100%
Keuangan berkala
4 IGD Umum Pemberi pelayanan gawat darurat 100%
yang bersertifikat yang masih
berlaku
5 OK Waktu tunggu operasi elektif ≤2 hari
6 ICU Pemberi layanan unit intensif 100%
7 Instalasi Rawat Waktu tunggu rawat jalan
≤60 menit
Jalan
8 Instalasi Rawat Kepatuhan identifikasi pasien 100%
Inap
9 IGD PONEK Pemberi pelayanan ASKEB yang 100%
bersertifikat yang masih berlaku
10 Perinatologi Kemampuan menangani BBLR 100%
1500 gr - 2000 gr
11 Instalasi Rawat Lama hari perawatan pasien ≤6 minggu
Inap Jiwa gangguan jiwa
12 Farmasi Kepatuhan penulisan resep sesuai ≥ 80%
formularium nasional
13 Instalasi Rekam Kelengkapan pengisian Rekam 100%
Medis Medis 24 jam setelah selesai
pelayanan
Kelengkapan Informed Consent 100%
setelah mendapatkan informasi
yang jelas
14 Instalasi Pelaporan hasil kritis laboratorium 100%
Laboratorium
15 BDRS Kebutuhan darah bagi setiap 100%
pelayanan transfusi
16 Instalasi Radiologi Pelaksana ekspertise hasil 100%
pemeriksaan rontgen foto
17 Fisioterapi Pelaksana ekspertise pelayanan 100%
fisioterapi
18 Instalasi Gizi Ketepatan waktu pemberian ≥90%
makanan kepada pasien
Sisa makanan yang tidak termakan ≤20%
oleh pasien
19 IPSRS Peralatan laboratorium dan alat 100%
ukur yang digunakan dalam
pelayanan terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan kalibrasi
20 Instalasi Sanitasi Pengolahan limbah padat infeksius 100%
dan Gas Medik sesuai aturan
21 Instalasi Waktu/jam buka pelayanan 24 jam
Ambulance dan ambulance
Kamar Jenazah
22 Instalasi Laundry Tidak adanya kejadian linen yang 0%
hilang
23 CSSD Kesalahan pada proses packing 0%
dan labeling alat steril
INDIKATOR MUTU NASIONAL
No Indikator Target
1 Kepatuhan Kebersihan ≥85%
Tangan
Kepatuhan Penggunaan Alat 100%
2 Pelindung
Diri (APD)
3 Kepatuhan Indentifikasi 100%
Pasien
Waktu Tanggap Operasi ≥80%
4
Seksio Sesarea Emergensi
5 Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤60 menit
6 Penundaan Operasi Elektif ≤5%
7 Kepatuhan Waktu Visite ≥80%
Dokter
8 Pelaporan Hasil Kritis 100%
Laboratorium
Kepatuhan Penggunaan ≥80%
9
Formularium Nasional
Kepatuhan Terhadap Alur ≥80%
10
Klinis (Clinical Pathway)
Kepatuhan Upaya 100%
11 Pencegahan Risiko Pasien
Jatuh
12 Kecepatan Waktu Tanggap ≥80%
Komplain
13 Kepuasan Pasien ≥76,61%
INDIKATOR MUTU PRIORITAS
No Indikator Target
Waktu tunggu pelayanan obat
1 ≤60 menit
racikan rawat jalan pasien jiwa
Angka kejadian tidak diharapkan
2 (pasien bunuh diri dan pasien 0
lari) di Rawat Inap Jiwa
Angka kelengkapan pengisian
3 RM pasien ≤ 24 jam di Rawat 100%
Inap
Angka insiden kejadian jatuh di
4 0
selasar Rumah Sakit
Kepatuhan identifikasi pasien
5 100%
Ditetapkan di Palu,
Pada tanggal : 2 Oktober 2019
Direktur UPT RSUD MADANI

Provinsi Sulawesi Tengah
dr. Nirwansyah Parampasi, Sp. PA

NIP. 19730317 200312 1 010
URAIAN INDIKATOR MUTU UNIT
1) KEPEGAWAIAN DAN UMUM
JUDUL INDIKATOR Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Pangkat

Permenkes No. 129 Th. 2008 tentang standar pelayanan minimal
DASAR PEMIKIRAN rumah sakit
DIMENSI MUTU Eefktifitas, Efisiensi, Kenyamanan

TUJUAN Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit terhadap tingkat
kesejahteraan pegawai
DEFINISI Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam satu
OPERASIONAL tahun yaitu bulan April dan Oktober
JENIS INDIKATOR Proses &
Input  Proses Outcome
Outcome
NUMERATOR Jumlah pegawai diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan
pangkat dalam 1 tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan
pangkat dalam 1 tahun
TARGET 100 %
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI Seluruh pegawai Rumah Sakit
KRITERIA -
EKSKLUSI
FORMULA Numerator
x 100 %
Denominator
SUMBER DATA Bagian Kepegawaian
FREKUENSI Setiap tahun
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISIS 1 (satu) tahun sekali
CARA Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
SAMPEL Total sampling
RENCANA Laporan berupa tabel

ANALISIS
INSTRUMEN Form pengambilan data
PENGAMBILAN
DATA
Penanggung Jawab Pic Data Kepegawaian dan Umum
2) DIKLAT
JUDUL INDIKATOR Karyawan yang Mendapat Pelatihan 20 jam/tahun

DIMENSI MUTU Kompetensi teknis

TUJUAN Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit terhadap kualitas sumber
daya manusia
DEFINISI Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan
OPERASIONAL yang dilakukan baik dirumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang
bukan merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20
jam/tahun
Outcome
NUMERATOR Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit
TARGET ≥ 60 %
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA -
EKSKLUSI
FORMULA Numerator
x 100 %
Denominator
SUMBER DATA Bagian Diklat
PENGUMPULAN
DATA
CARA Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA

ANALISIS
PENGAMBILAN
DATA
Penanggung Jawab Pic Data Diklat
3) KEPEGAWAIAN DAN KEUANGAN
JUDUL INDIKATOR Ketepatan Waktu Pengurusan Gaji Berkala

DIMENSI MUTU Efektifitas, Kenyamanan

TUJUAN Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit terhadap kesejahteraan
pegawai
DEFINISI Usulan kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji secara periodik
OPERASIONAL sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku
Outcome
NUMERATOR Jumlah pegawai yang mendapatkan kenaikan gaji berkala tepat waktu
dalam 1 tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya menerima kenaikan gaji
berkala dalam 1 tahun
TARGET 100 %
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA -
EKSKLUSI
FORMULA Numerator
x 100 %
Denominator
PENGUMPULAN
DATA
CARA Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA

ANALISIS
PENGAMBILAN
DATA
Penanggung Jawab Pic Data Kepegawaian
4) IGD UMUM
Pemberi Pelayanan Gawat Darurat yang Bersertifikat yang Masih

JUDUL INDIKATOR
Berlaku (BLS/PPGD/GELS/ALS)
DIMENSI MUTU Kompetensi Teknis

TUJUAN Tersedianya pelayanan gawat darurat oleh tenaga kompeten dalam
bidang kegawatdarurat
DEFINISI Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah
OPERASIONAL memiliki sertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
 Input Proses Outcome
Outcome
NUMERATOR Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS yang masih
berlaku
DENOMINATOR Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawatdaruratan
TARGET 100 %
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA -
EKSKLUSI
FORMULA Numerator
x 100 %
Denominator
FREKUENSI Setiap Bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISIS 3 (tiga) bulan sekali
CARA Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
SAMPEL Sample size
Total Populasi tiap bulan Jumlah sampel tiap bulan

≥ 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
64 – 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
RENCANA Laporan triwulan berupa Grafik Garis (Run Chart)

ANALISIS
PENGAMBILAN
DATA
Penanggung Jawab Pic Data IGD
5) OK
JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Operasi Elektif

DASAR PEMIKIRAN
rumah sakit
DIMENSI MUTU Efektifitas, Efisiensi dan Kesinambungan pelayanan
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dalam penjadwalan
operasi
DEFINISI Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu yang dimulai dari
OPERASIONAL dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan
operasi mulai dilaksanakan, maksimal ≤ 2 hari.
Outcome
NUMERATOR Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien dengan operasi yang terencana
TARGET 100%
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI Pasien rawat inap dengan rencana operasi
KRITERIA Operasi dibatalkan karena kondisi pasien yang tidak memungkinkan
EKSKLUSI dilakukan operasi, ditunda/dibatalkan atas permintaan keluarga,
fasilitas (ruangan atau peralatan tidak dapat dipakai disebabkan
kondisi diluar kendali manajemen)
FORMULA Numerator
x 100 %
Denominator
SUMBER DATA Rekam medis di Bedah Sentral
FREKUENSI Setiap bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 (tiga) bulan sekali
ANALISIS
CARA Concurrent
PENGUMPULAN
DATA
SAMPEL Sample size
≥ 640 128
64 – 319 64

ANALISIS
INSTRUMEN Form Pengambilan Data
PENGAMBILAN
DATA
Penanggung Jawab Pic Data Bedah Sentral
6) ICU
JUDUL INDIKATOR Pemberi Pelayanan Unit Intensif

DASAR PEMIKIRAN
rumah sakit
DIMENSI MUTU Kompetensi Teknis
TUJUAN Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang kompeten
DEFINISI Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Sp.An dan dokter spesialis
OPERASIONAL sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat
perawat mahir ICU/setara
Outcome
NUMERATOR Jumlah tenaga dokter Sp. An dan spesialis yang sesuai dengan kasus
yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir
ICU/setara yang melayani pelayanan perawatan intensif
DENOMINATOR Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani perawatan
intensif.
TARGET
100%
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA -
EKSKLUSI
FORMULA Numerator
x 100 %
Denominator
SUMBER DATA Kepegawaian
PENGUMPULAN
DATA
ANALISIS
CARA Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
SAMPEL Sample size

≥ 640 128
64 – 319 64

ANALISIS
PENGAMBILAN
DATA
Penanggung Jawab Pic Data ICU
7) INSTALASI RAWAT JALAN
JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Rawat Jalan

1. Undang-Undang No 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
2. Rumah Sakit harus menjamin ketepatan pelayanan
kesehatan termasuk di unit rawat jalan. Walaupun tidak
dalam kondisi gawat darurat maupun darurat namun
DASAR PEMIKIRAN tetap harus dilayani dalam waktu yang ditetapkan. Hal
ini untuk menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien
akan rencana diagnosis dan pengobatan. Waktu
tunggu yang lama dapat menyebabkan ketidakpuasan
pasien dan keterlambatan diagnosis maupun
pengobatan pasien
DIMENSI MUTU Berorientasi kepada pasien dan tepat waktu
TUJUAN Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan sebagai
dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit rawat jalan
agar lebih tepat waktu dan efisien sehingga meningkatkan
kepuasan pasien
DEFINISI
OPERASIONAL 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang
dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan petugas
pendaftaran sampai endapat pelayanan dokter/dokter
spesialis
2. Kontak dengan petugas pendafaranan adalah proses
saat petugas pendaftaran menanyakan dan
mencatat/menginput data sebagai pasien atau pada
saat pasien melakukan konfirmasi kehadiran
pendaftaran online.
a. Pasien datang langsung, amaka dihitung sejak
pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai
mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis
b. Pasien mendaftar online, maka dihitung sejak
pasien melakukan konfirmasi kehadiran kepada
petugas pendaftaran sesuai jam pelayanan pada
pendaftaran online sampai mendapat pelayanan
dokter/dokter spesialis
c. Pasien anjungan mandiri, maka dihitung sejak bukti
pendaftaran tercetak pada anjungan mandiri sampai
mendpaat pelayanan dokter/dokter spesialis
JENIS INDIKATOR Input  Proses Output Outcome
SATUAN Waktu (dalam menit)
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan selama
(PEMBILANG) observasi tertentu
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
(PENYEBUT)
TARGET ≤ 60 menit
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI Pasien yang berobat di rawat jalan
KRITERIA 1. Pasien medical check up, pasien poli gigi
EKSKLUSI 2. Pasien yang mendafar online atau anjungan mandiri
datang lebih dari 60 menit dari waktu yang sudah
ditetapkan
3. Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
FORMULA Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat ja lan
Jumlah pasienrawat jalan yang diobservasi
METODE
PENGUMPULAN Concurrent
DATA
SUMBER DATA Sumber data sekunder antara lain :
1. Catatan pendaftaran pasien rawat jalan
2. RM pasien rawat jalan
3. Formulir waktu tunggu rawat jalan
INSTRUMEN
PENGAMBILAN Formulir Waktu Tunggu Rawat Jalan
DATA
BESAR SAMPEL  Total sampel (jika jumlah populasi ≤ 30)
 Rumus Slovin (jika jumlah populasi > 30)
CARA
Probability sampling – simple random sampling / Stratified
PENGAMBILAN
random sampling (berdasarkan poliklinik rawat jalan)
SAMPEL
PERIODE
PENGUMPULAN Bulanan
DATA
PENYAJIAN DATA  Tabel
 Run chart
PERIODE ANALISIS Bulanan, Triwulan, Tahunan
DAN PELAPORAN
DATA
PENANGGUNG Kepala Instalasi Rawat Jalan
JAWAB
8) INSTALASI RAWAT INAP
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Identifikasi Pasien

1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk
menjamin keselamatan pasien selama proses
pelayanan dan mencegah insiden keselamatan pasien
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka
DASAR PEMIKIRAN
diperlukan indikator yang mengukur dan memonitor
tingkat kepatuhan pemberi pelayanan dalam
melakukan proses identifikasi. Dengan adanya indikator
tersebut diharapkan pemberi pelayanan akan
menjadikan identifikasi sebagai proses rutin dalam
proses pelayanan.
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan
identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan
DEFINISI
OPERASIONAL 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan
tenaga Kesehatan
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses
identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan dengan
menggunakan minimal dua penanda identitas seperti :
Nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK
sesuai dengan yang ditetapkan di Rumah Sakit
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan
atau verbal (lisan)
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien
secara benar pada setiap keadaan terkait tindakan
intervensi pasien seperti:
 Pemberian pengobatan: Pemberian obat,
pemberian cairan intravena, pemberian darah
dan produk darah, radioterapi, dan nutrisi
 Prosedu tindakan : tindakan operasi atau
tindakan invasive lainnya sesuai kebijakan yang
ditetapkan rumah sakit
 Prosedur diagnositik : pengambilan sampel,
pungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung,
pemeriksaan radiologi, dan lain-lain
 Kondisi tertentu : pasien tidak dapat
berkomunikasi (dengan ventilator), pasien bayi,
pasien tidak sadar, bayi kembar
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi
pelayanan melakukan identifikasi seluruh tindakan
intervensi yang dilakukan dengan benar
JENIS INDIKATOR Input  Proses Outpute Outcome
SATUAN Persentase
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien
(PEMBILANG) secara benar dalam periode observasi
DENOMINATOR Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode
(PENYEBUT) observasi
TARGET 100 %
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan
kesehatan
KRITERIA Tidak ada
EKSKLUSI
FORMULA Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi
pasien secarabenar dalam periode observasi
x 100 %
Jumlah pemberi pelayanan yang di observasi
dalam periode observasi
METODE
PENGUMPULAN Observasi
DATA
SUMBER DATA Hasil observasi
INSTRUMEN
PENGAMBILAN Formulir Kepatuhan Identifikasi Pasien
DATA
CARA Non probability sampling – consecutive sampling
PENGAMBILAN
SAMPEL
PERIODE
PENGUMPULAN Bulanan
DATA
 Run chart
DAN PELAPORAN
DATA
PENANGGUNG Kepala Ruangan Rawat Inap
JAWAB
9) IGD PONEK
10)PERINATOLOGI
JUDUL INDIKATOR Kemampuan Menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr

DASAR PEMIKIRAN
rumah sakit
DIMENSI MUTU Efektivitas dan keselamatan pasien
TUJUAN Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani bayi
dengan BBLR
DEFINISI BBLR adalah bayi yang lahir hidup dengan berat badan 1500 gr –
OPERASIONAL 2500 gr
Outcome
NUMERATOR Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil ditangani
DENOMINATOR Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani
TARGET >90 %
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI Bayi dengan berat badan 1500 gr – 2500 gr
KRITERIA  Bayi dengan berat badan normal
EKSKLUSI  Bayi lahir meninggal
FORMULA Numerator
x 100 %
Denominator
SUMBER DATA Rekam medik ruang Perinatologi
PENGUMPULAN
DATA
ANALISIS
CARA Concurrent
PENGUMPULAN
DATA
SAMPEL Sample size

≥ 640 128
64 – 319 64

ANALISIS
PENGAMBILAN
DATA
Penanggung Jawab Pic Data Ponek
11)INSTALASI RAWAT INAP JIWA
JUDUL INDIKATOR Lama Hari Perawatan Pasien Gangguan Jiwa

DASAR PEMIKIRAN SNARS Ed. 1.1
DIMENSI MUTU Efektivitas
TUJUAN Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit jiwa yang
efektif
DEFINISI Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa adalah lamanya waktu
OPERASIONAL perawatan pasien gangguan jiwa di rumah sakit.

Input Proses Outcome 
Outcome
NUMERATOR Jumlah rerata perawatan pasien gangguan jiwa ≤ 6 minggu
DENOMINATOR -
TARGET ≤ 6 minggu
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA -
EKSKLUSI
FORMULA
SUMBER DATA Rekam Medik

FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
CARA Retrospective
PENGUMPULAN
DATA
SAMPEL Sample Size

≥ 640 128
64 – 319 64

ANALISIS
INSTRUMEN Form Indikator Mutu Prioritas Lama Hari Perawatan Pasien Gangguan
PENGAMBILAN Jiwa
DATA
PENANGGUNG PIC Data Instalasi Rawat Inap Jiwa
JAWAB
12)FARMASI
JUDUL INDIKATOR Penulisan Resep Sesuai Formularium

DASAR PEMIKIRAN
rumah sakit
DIMENSI MUTU Efektivitas dan Keselamatan Pasien
TUJUAN Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
DEFINISI Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit
OPERASIONAL
Outcome
NUMERATOR Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai formularium
dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam satu bulan
(n minimal 50)
TARGET 100 %
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA Tulisan dokter yang tidak bisa dibaca
EKSKLUSI
FORMULA Numerator
x 100 %
Denominator
SUMBER DATA Instalasi Farmasi
PENGUMPULAN
DATA
CARA Concurrent
PENGUMPULAN
DATA
SAMPEL Sample size

≥ 640 128
64 – 319 64

ANALISIS
PENGAMBILAN
DATA
Penanggung Jawab Pic Data Instalasi Farmasi
13)INSTALASI REKAM MEDIS
Angka Kelengkapan Pengisian Rekam Medik ≤ 24 jam di Rawat

JUDUL INDIKATOR
Inap
DASAR PEMIKIRAN
rumah sakit
DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dan PPA lainnya dalam
kelengkapan informasi rekam medik
DEFINISI Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi
OPERASIONAL lengkap oleh dokter dan PPA lainnya dalam waktu ≤24 jam setelah
selesai pelayanan rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi
identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan,
tindak lanjut dan resume.
Input Proses  Outcome
Outcome
NUMERATOR Jumlah rekam medik pasien rawat inap yang lengkap diisi dalam 24
jam
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat
inap
TARGET 100%
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA -
EKSKLUSI
FORMULA Numerator
x 100%
Denominator
SUMBER DATA Hasil survey
PENGUMPULAN
DATA
CARA Concurrent
PENGUMPULAN
DATA
SAMPEL Total populasi
ANALISIS
INSTRUMEN  Form Pengambilan Data Harian
PENGAMBILAN  Form Rekapitulasi Bulanan
DATA
Penanggung Jawab Pic Data Instalasi Rekam Medik
Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi

JUDUL INDIKATOR
yang Jelas
DASAR PEMIKIRAN
rumah sakit
DIMENSI MUTU Keselamatan dan Keamanan
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi
kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan
medik yang akan dilakukan
DEFINISI Informed consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien /
OPERASIONAL keluarga pasien atas dasar penjelasan menganai tindakan medik
yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
Outcome
NUMERATOR Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang mendapat
informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik
pada periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik pada periode tertentu
TARGET 100%
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA -
EKSKLUSI
FORMULA Numerator
x 100%
Denominator
PENGUMPULAN
DATA
CARA Concurrent
PENGUMPULAN
DATA
ANALISIS
DATA
14)INSTALASI LABORATORIUM
JUDUL INDIKATOR Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

2. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil laboratorium
kritis sangat penting dalam kelanjutan tata laksana
DASAR PEMIKIRAN
pasien. Hasil kritis menunjukkan kondisi pasien yang
membutuhkan keputusan klinis yang segera untuk
upaya pertolongan pasien dan mencegah komplikasi
akibat keterlambatan
DIMENSI MUTU Tepat Waktu, Keselamatan
TUJUAN 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
2. Tergambarnya sistem yang menunjukkan bagaimana
nilai kritis dilaporkan dan didokumentasikan untuk
menurunkan risiko keselamatan pasien
DEFINISI
OPERASIONAL 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk
kategori kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan
memerlukan penatalaksanaan segera
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang
dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah
dibaca oleh dokter/analis yang diberi kewenangan
hingga dilaporkan hasilnya kepada dokter yang
meminta pemeriksaan
3. Standar waktu lapor hasil kritis laboatorium adalah
waktu pelaporan ≤ 30 menit
SATUAN Persentase
PENGUKURAN
NUMERATOR
Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30 menit
(PEMBILANG)
DENOMINATOR Jumlah hasil kritis laboratorium yang di observasi
(PENYEBUT)
TARGET 100 %
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuhi
kategori hasil kritis
KRITERIA Tidak ada
EKSKLUSI
FORMULA Jumlah hasil kritis laboratorium
yang dilaporkan ≤30 menit
x 100 %
Jumlah hasil kritislaboratorium yang di observasi
METODE
PENGUMPULAN Retrospektif
DATA
SUMBER DATA Data sekunder dari :
Catatan data laporan hasil tes kritis laboratorium
INSTRUMEN
PENGAMBILAN Formulir pelaporan hasil kritis laboratorium
DATA
CARA
Probability sampling – Simple Random Sampling / Systematic
PENGAMBILAN
Random Sampling
SAMPEL
PERIODE
PENGUMPULAN Bulanan
DATA
 Run chart
PERIODE ANALISIS Triwulan
DAN PELAPORAN
DATA
PENANGGUNG Kepala Unit Laboratorium
JAWAB
15)BDRS
JUDUL INDIKATOR Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Transfusi

DASAR PEMIKIRAN
rumah sakit
DIMENSI MUTU Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
TUJUAN Tergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan darah
DEFINISI Pemenuhan kebutuhan darah dari BDRS adalah pemenuhan
OPERASIONAL kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi darah
Input Proses Outcome 
Outcome
NUMERATOR Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi oleh BDRS
dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
TARGET 100 %
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA -
EKSKLUSI
FORMULA Numerator
x 100 %
Denominator
SUMBER DATA Survey di BDRS
PENGUMPULAN
DATA
CARA Concurrent
PENGUMPULAN
DATA
SAMPEL Sample size

≥ 640 128
64 – 319 64

ANALISIS
PENGAMBILAN
DATA
Penanggung Jawab Pic Data BDRS
16)INSTALASI RADIOLOGI
JUDUL INDIKATOR Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan

DASAR PEMIKIRAN
rumah sakit
DIMENSI MUTU Kompetensi tehnis
TUJUAN Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh
tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis
DEFINISI Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis Radiologi yang
OPERASIONAL mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/
hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah
dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar
hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta.
Outcome
NUMERATOR Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis
radiologi dalam 1 bulan.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan.
TARGET 100 %
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI Seluruh hasil pemeriksaan rontgen
KRITERIA -
EKSKLUSI
FORMULA Numerator
x 100 %
Denominator
SUMBER DATA Register di Instalasi Radiologi
PENGUMPULAN
DATA
CARA Concurrent
PENGUMPULAN
DATA
SAMPEL Sample size

≥ 640 128
64 – 319 64

ANALISIS
PENGAMBILAN
DATA
Penanggung Jawab Pic Data Radiologi
17)FISIOTERAPI
JUDUL INDIKATOR Pelaksana Ekspertisi Pelayanan Fisioterapi

Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 378/MENKES/SK/IV/2008
DASAR PEMIKIRAN
tentang Pedoman Pelayanan Rehabilitasi Medik di Rumah Sakit
DIMENSI MUTU Kompetensi tehnis
TUJUAN Pemeriksaan pasien yang dilakukan oleh tenaga ahli agar dapat
menegakkan diagnosis serta mengarahkan kepada program terapi
sesuai kebutuhan pasien
DEFINISI Pelaksana ekspertisi adalah dokter spesialis Ilmu Kedokteran Fisik
OPERASIONAL dan Rehabilitasi yang mempunyai kewenangan melakukan
pemeriksaan / penilaian / asesmen untuk menegakkan diagnosis
medik, dan fungsional serta prognosis untuk mengarahkan /
menetapkan program terapi yang dibutuhkan
Outcome
NUMERATOR Jumlah pasien yang mendapatkan pemeriksaan dokter spesialis Ilmu
Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien dalam 1 bulan
TARGET 100 %
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien dalam 1 bulan
KRITERIA -
EKSKLUSI
FORMULA Numerator
x 100 %
Denominator
SUMBER DATA Register di Instalasi Fisioterapi
PENGUMPULAN
DATA
CARA Concurrent
PENGUMPULAN
DATA
SAMPEL Total Sampel
ANALISIS
PENGAMBILAN
DATA
Penanggung Jawab Pic Data Fisioterapi
18)INSTALASI GIZI
JUDUL INDIKATOR Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien

DASAR PEMIKIRAN
rumah sakit
DIMENSI MUTU Efektifitas, Akses, Kenyamanan
TUJUAN Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
DEFINISI Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah
OPERASIONAL ketepatan penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan jadwal
yang telah ditentukan
Input  Proses Outcome
Outcome
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan
tepat waktu dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap yang disurvei
TARGET ≥ 90%
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA Numerator
x 100 %
Denominator
SUMBER DATA Survei
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
CARA Concurrent
PENGUMPULAN
DATA
SAMPEL Sample size

≥ 640 128
64 – 319 64
RENCANA ANALISIS Laporan 3 bulanan berupa Grafik Garis (Run Chart)

INSTRUMEN Form Pengambilan data
PENGAMBILAN DATA
Penanggung Jawab PIC Data Instalasi Gizi
JUDUL INDIKATOR Sisa Makanan yang Tidak Termakan Oleh Pasien

DASAR PEMIKIRAN
rumah sakit
DIMENSI MUTU Efektifitas, Efisien
TUJUAN Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
DEFINISI Sisa makanan adalah porsi nakanan yang tersisa yang tidak
OPERASIONAL dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah
sakit)
Input Proses  Outcome
Outcome
NUMERATOR Jumlah kumulatif porsis sisa makanan dari pasien yang disurvei
DENOMINATOR Jumlah pasien yang disurvei dalam 1 bulan
TARGET ≤ 20%
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA Numerator
x 100 %
Denominator
SUMBER DATA Survei
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
CARA Concurrent
PENGUMPULAN
DATA
SAMPEL Sample size

≥ 640 128
64 – 319 64
RENCANA ANALISIS Laporan 3 bulanan berupa Grafik Garis (Run Chart)

PENGAMBILAN DATA
Penanggung Jawab PIC Data Instalasi Gizi
19)IPSRS
Peralatan Laboratorium (dan Alat Ukur yang Lain) yang

JUDUL INDIKATOR
Terkalibrasi Tepat Waktu Sesuai dengan Ketentuan Kalibrasi
DASAR PEMIKIRAN
rumah sakit
DIMENSI MUTU Keselamatan dan efektivitas
TUJUAN Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium
DEFINISI Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan
OPERASIONAL peralatan laboratorium oleh Balai Pengamanan Fasilitas
Kesehatan (BPFK)
Outcome
NUMERATOR Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu dalam
satu tahun
DENOMINATOR Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun
TARGET 100%
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA EKSKLUSI Alat sudah rusak
FORMULA Numerator
x 100 %
Denominator
SUMBER DATA Buku Register
FREKUENSI 1 tahun
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISIS 1 tahun sekali
CARA Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
SAMPEL Sample size

≥ 640 128
64 – 319 64
RENCANA ANALISIS Laporan tahunan berupa Grafik Garis (Run Chart)

PENGAMBILAN DATA
Penanggung Jawab PIC Data IPSRS
20)INSTALASI SANITASI DAN GAS MEDIK
JUDUL INDIKATOR Pengelolaan Limbah Padat Infeksius Sesuai Aturan

DASAR PEMIKIRAN
rumah sakit
DIMENSI MUTU Keselamatan Pasien
TUJUAN Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di rumah
sakit
DEFINISI Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat proses
OPERASIONAL pelayanan yang mengandung bahan-bahan tercemar jasad
renik yang dapat menularkan penyakit/dan atau dapat
mencederai, antara lain : sisa jarum suntik, sisa ampul, kasa
bekas, sisa jaringan. Pengolahan limbah padat berbahaya
harus dikelola sesuai dengan aturan dan pedoman yang
berlaku
Outcome
NUMERATOR Jumlah limbah padat berbahaya yang dikelola sesuai dengan
standar prosedur operasional yang diamati dalam periode 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah total limbah padat berbahaya yang diamati dalam periode 1
bulan
TARGET 100%
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI Limbah padat berbahaya rumah sakit
KRITERIA EKSKLUSI Limbah padat non medis rumah sakit
FORMULA Numerator
x 100 %
Denominator
SUMBER DATA Hasil pengamatan
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
CARA Concurrent
PENGUMPULAN
DATA
SAMPEL Sample size

≥ 640 128
64 – 319 64
RENCANA ANALISIS Laporan triwulan berupa Grafik Garis (Run Chart)
INSTRUMEN  Form Pengambilan data
PENGAMBILAN DATA  Form Rekapitulasi Bulanan
Penanggung Jawab PIC data Sanitasi dan Gas Medik
21)INSTALASI AMBULANCE DAN KAMAR JENAZAH
JUDUL INDIKATOR Waktu/jam Buka Pelayanan Ambulace

DASAR PEMIKIRAN
rumah sakit
DIMENSI MUTU Akses
TUJUAN Tersedianya pelayanan ambulance yang dapat diakses setiap waktu
oleh pasien/keluarga pasien yang membutuhkan
DEFINISI Waktu pelayanan ambulance adalah ketersediaan waktu
OPERASIONAL penyediaan ambulance untuk memenuhi kebutuhan
pasien/keluarga pasien
Outcome
NUMERATOR Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance dalam satu hari
DENOMINATOR Jumlah hari dalam satu bulan tersebut
TARGET 24 jam
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA Numerator
x 100 %
Denominator
SUMBER DATA Hasil pengamatan
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
CARA Concurrent
PENGUMPULAN
DATA
SAMPEL -
PENANGGUNG PIC data Instalasi Ambulance dan Kamar Jenazah
JAWAB
22)INSTALASI LAUNDRY
JUDUL INDIKATOR Tidak Adanya Kejadian Linen yang Hilang

DASAR PEMIKIRAN
rumah sakit
DIMENSI MUTU Efisiensi, efektifitas
TUJUAN Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
DEFINISI Linen hilang adalah linen yang seharusnya ada saat dilakukan
OPERASIONAL perhitungan jumlah linen
JENIS INDIKATOR Input Proses  Outcome Proses &
Outcome
NUMERATOR Jumlah linen yang hilang dari hasil perhitungan pada saat stock
opname
DENOMINATOR Jumlah linen yang seharusnya ada pada saat stock opname
tersebut
TARGET 0%
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA Numerator
x 100 %
Denominator
SUMBER DATA Survei
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
CARA Concurrent
PENGUMPULAN
DATA
PENANGGUNG PIC data Instalasi Laundry
JAWAB
23)CSSD
JUDUL INDIKATOR Kesalahan Pada Proses Packing dan Labeling Alat Steril
DASAR PEMIKIRAN
rumah sakit
DIMENSI MUTU Keselamatan, keamanan
TUJUAN Agar tidak terjadi kesalahan pada proses packing dan pelabelan
instumen
DEFINISI  Packing adalah proses penyusunan alat steril
OPERASIONAL  Labeling adalah proses pengkodean alat (nama, tanggal
disterilkan dan tanggal kadaluarsa)
Outcome
NUMERATOR Jumlah kesalahan packing dan labeling alat steril yang terjadi
selama 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah semua alat steril yang digunakan dalam 1 bulan
TARGET 0%
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA Numerator
x 100 %
Denominator
SUMBER DATA Survei
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
CARA Concurrent
PENGUMPULAN
DATA
PENANGGUNG PIC data Instalasi CSSD
JAWAB
URAIAN INDIKATOR MUTU NASIONAL
1) KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Kebersihan Tangan

1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
DASAR PEMIKIRAN
HK.01.07/MENKES/413/2020 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease
2019 (COVID-19)
4. Rumah Sakit harus memperhatikan kepatuhan seluruh
pemberi pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai
dengan ketentuan WHO
TUJUAN Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai
dasar untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar
dapat menjamin keselmatan petugas dan pasien dengan cara
mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
DEFINISI 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
OPERASIONAL menggunakan sabun dan air menglair bila tangan tampak
kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan
alcohol (alcohol-based handrub) dengan kandungan
alkohol 60-80% bila tangan tidak tampak kotor
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah
kebersihan tangan sesuai indikasi dan Langkah
kebersihan tangan sesuai rekomendasi WHO
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan
dilakukan pada saat tertentu sebagai upaya untuk
menghentikan penularan mikroba selama perawatan
4. Lima indikasi (five moments) kebersihan tangan terdiri
dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien atau
pakaian pasien, sebelum menangani obat-obatan
dan sebelum menyiapkan makanan pasien
b. Sesuadah kontak dengan pasien yaitu setelah
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien
c. Sebelum melakukan prosedur aseptic adalah
kebersihan tangan yang dilakukan sebelum
melakukan tindakan steril atau aseptic, contoh :
pemasangan intra vena kateter (infus), perawatan
luka, pemasangan kateter urin, suctioning,
pemberian suntikan dan lain-lain
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
seperti muntah, darah, nanah, urin, feces,
produksi drain, setelah melepas sarung tangan
steril dan setelah melepas APD
e. Setelah bersentuhan dengan cairan lingkungan
pasien adlah setelah melakukan kebersihan
tangan setelah tangan petugas menyentuh
permukaan, sarana prasarana, dan alat kesehatan
yang ada di lingkungan pasien, meliputi:
menyentuh tempat tidur pasien, linen yang
terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar
pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien.
5. Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan
terpapar kuman setelah menyentuh permukaan
(lingkungan atau pasien) atau tangan menyentuh zat
yang terdapat pada permukaan
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah
kebersihan tangan yang dilakukan sesuai peluang yang
diindikasikan
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
Kesehatan
8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian
kepatuhan pemberi pelayanan yang melakukan
kebersihan tangan dengan benar
9. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau
penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan
10. Periode observasi adalah kurun waktu yang digunakan
untuk mendapatkan minimal 200 peluang kebersihan
tangan di unit sesuai dengan waktu yang ditentukan
untuk melakukan observasi dalam satu bulan
11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan
observasi mkasimal 20 menit (rerata 10 menit)
12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah
jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam satu
periode observasi
13. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada waktu
observasi tidak boleh lebih dari 3 orang agar dapat
mencatat semua indikasi kegiatan yang dilakukan.
SATUAN Persentase
PENGUKURAN
NUMERATOR
Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
(PEMBILANG)
DENOMINATOR Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
(PENYEBUT) dilakukan dalam periode observasi
TARGET ≥ 85%
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan
terindikasi harus melakukan kebersihan tangan
KRITERIA Tidak ada
EKSKLUSI
FORMULA Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
x 100 %
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang
seharusnya dilakukan dalam periode observasi
METODE
DATA
SUMBER DATA Hasil Observasi
INSTRUMEN
PENGAMBILAN Formulir Kepatuhan Cuci Tangan
DATA
BESAR SAMPEL Minimal 200 peluang
PENGAMBILAN
SAMPEL
PERIODE
PENGUMPULAN Bulanan
DATA
 Run chart
DAN PELAPORAN
DATA
PENANGGUNG Komite PPI
JAWAB
2) KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

DASAR 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 tentang
PEMIKIRAN Keselamatan Pasien
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
HK.01.07/MENKES/413/2020 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease
2019 (COVID-19)
Keselamataan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
5. Petunjuk teknis Alat Pelindung Diri (APD)
6. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan pemberi
pelayanan dalam menggunakan APD sesuai dengan
prosedur
TUJUAN 1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit dalam
menggunakan APD
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan
dengan cara mengurangi risiko infeksi
DEFINISI
OPERASIONAL 1. Alat Pelindung Diri (APD) adalah perangkat alat yang
dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat,
partikel padat, cair, atau udara untuk melindungi
pemakainya dari cedera atau transmisi infeksi atau
penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas
dalam menggunakan APD dengan tepat sesuai dengan
indikasi Ketika melakukan tindakan yang memungkinkan
tubuh atau membrane mukosa terkena atau terpercik
darah atau cairan tubuh atau cairan infeksius lainnya
berdasarkan jenis risiko transmisi (kontak, droplet dan
airborne)
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian
terhadap petugas dalam menggunakan APD seusai
indikasi dengan tepat saat memberikan pelayanan
kesehatan pada periode observasi
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi
menggunakan APD, contoh dokter, dokter gigi, bidan,
perawat, petugas laboratorium
5. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau
penilaian kepatuhan dengan menggunakan metode dan
tool yang telah ditentukan
6. Periode observasi adalah waktu yang ditentukan sebagai
periode yang ditetapkan dalam proses observasi penilaian
kepatuhan
JENIS Input  Proses Output Outcome
INDIKATOR
SATUAN
Persentase
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah Petugas yang patuh menggunakanAPD sesuai indikasi
(PEMBILANG) pada periode observasi
DENOMINATOR Jumlah seluruh Petugas yang terindikasi menggunakan APD
(PENYEBUT) dalam periode observasi
TARGET 100%
PENCAPAIAN
KRITERIA Seluruh petugas yang terindikasi harus menggunakan APD
INKLUSI
KRITERIA Tidak ada
EKSKLUSI
FORMULA Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD
sesuaiindikasi dalam periode observasi
x 100 %
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan
APD dalam periode observasi
METODE
DATA
INSTRUMEN
PENGAMBILAN Formulir Kepatuhan Penggunaan APD
DATA
CARA
PENGAMBILAN Non probability sampling – consecutive sampling
SAMPEL
PERIODE
PENGUMPULAN Bulanan
DATA
PENYAJIAN  Tabel
DATA  Run chart
PERIODE
ANALISIS DAN
Bulanan, Triwulan, Tahunan
PELAPORAN
DATA
PENANGGUNG
Kepala Ruangan Rawat Inap
JAWAB
3) KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

DASAR PEMIKIRAN
proses pelayanan.
DEFINISI
tenaga Kesehatan
identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan dengan
menggunakan minimal dua penanda identitas seperti :
Nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK
sesuai dengan yang ditetapkan di Rumah Sakit
8. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan
atau verbal (lisan)
intervensi pasien seperti: Pemberian pengobatan:
 Pemberian obat, pemberian cairan intravena,
pemberian darah dan produk darah, radioterapi,
dan nutrisi
 Prosedu tindakan : tindakan operasi atau
tindakan invasive lainnya sesuai kebijakan yang
ditetapkan rumah sakit
pungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung,
pemeriksaan radiologi, dan lain-lain
berkomunikasi (dengan ventilator), pasien bayi,
pasien tidak sadar, bayi kembar
SATUAN Persentase
PENGUKURAN
TARGET 100 %
PENCAPAIAN
kesehatan
KRITERIA Tidak ada
EKSKLUSI
x 100 %
METODE
DATA
INSTRUMEN
DATA
PENGAMBILAN
SAMPEL
PERIODE
PENGUMPULAN Bulanan
DATA
 Run chart
DAN PELAPORAN
DATA
JAWAB
4) WAKTU TANGGAP OPERASI SEKSIO SESAREA EMERGENSI

JUDUL INDIKATOR Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergency
Sakit
2. Berdasarkan SUPAS Tahun 2015, Angka Kematian Ibu
(AKI) di Indonesia pada tahun 2015 adalah 305 per
100.000 kelahiran hidup, ini masih merupakan yang
tertinggi di Asia Tenggara . Kejadian kematian ibu ini
DASAR PEMIKIRAN terbanyak ditemukan di rumah sakit sebesar 78%.
Tingginya Angka Kematian Ibu ini mengindikasikan
perlunya dilakukan peningkatan tatat Kelola dan
peningkatan mutu pelayanan antenatal care dan
persalinan. Untuk itu diperlukan indikator untuk
memantau kecepatan proses pelayanan operasi seksio
sesarea
DIMENSI MUTU Tepat Waktu, Efektif dan Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi section
sesarea yang cepat dan tepat sehingga mampu
mengoptimalkan upaya menyelamatkan ibu dan bayi.
DEFINISI
OPERASIONAL 1. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
adalah waktu yang dibutuhkan pasien untuk
mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi sejak
diputuskan operasi sampai dimulainya insisi operasi di
kamar operasi yaitu ≤ 30 menit
2. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio
sesarea yang bertujuan untuk menyelamatkan ibu
dan/atau bayi dan tidak dapat ditunda pelaksanaannya
3. Seksioa sesarea emergensi kategori I adalah tindakan
seksio sesarea pada keadaan dimana terdapat
ancaman langsung bagi kelangsungan hidup ibu atau
janin
4. Pengukuran indikator waktu tanggap operasi seksio
sesarea emergensi dilakukan oleh rumah sakit yang
memberikan pelayanan seksio sesarea
SATUAN Persentase
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
(PEMBILANG) emergensi kategori 1 (satu) yang mendapatkan tindakan
seksio sesarea emergensi ≤ 30 menit
DENOMINATOR Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
(PENYEBUT) emergensi kategori 1
TARGET ≥ 80%
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI Seksio Sesarea emergensi kategori 1
Ex : Fetal distress menetap, prolaps tali pusat atau tali pusat
menumbang, gagal vakum/forsep, rupture uteri imminen,
rupture uteri perdarahan ante partum dengan perdarahan
aktif, persalinan pada bekas seksio sesarea (PBS)
KRITERIA Tidak ada
EKSKLUSI
FORMULA Jumlah pasien yang diputuskan tindakan
SC emergensi kategori 1 yang mendapatkan tindakan
SC ≤ 30 menit
x 100 %
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan
SC emergensi kategori 1
METODE
DATA
SUMBER DATA Data sekunder dari rekam medis dan laporan operasi
INSTRUMEN
PENGAMBILAN Formulir Waktu Tanggap Seksio Sesarea
DATA
BESAR SAMPEL Total Sampel
CARA
PENGAMBILAN Total Sampel
SAMPEL
PERIODE
PENGUMPULAN Bulanan
DATA
 Run chart
DAN PELAPORAN
DATA
PENANGGUNG Kabid Pelayanan Medik
JAWAB
5) WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN
JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Rawat Jalan

DASAR PEMIKIRAN 1. Undang-Undang No 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
2. Rumah Sakit harus menjamin ketepatan pelayanan
kesehatan termasuk di unit rawat jalan. Walaupun tidak
dalam kondisi gawat darurat maupun darurat namun
tetap harus dilayani dalam waktu yang ditetapkan. Hal
ini untuk menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien
akan rencana diagnosis dan pengobatan. Waktu
tunggu yang lama dapat menyebabkan ketidakpuasan
pasien dan keterlambatan diagnosis maupun
pengobatan pasien
DIMENSI MUTU Berorientasi kepada pasien dan tepat waktu
TUJUAN Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan sebagai
dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit rawat jalan
agar lebih tepat waktu dan efisien sehingga meningkatkan
kepuasan pasien
DEFINISI
OPERASIONAL 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang
dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan
petugas pendaftaran sampai endapat pelayanan
2. Kontak dengan petugas pendafaranan adalah
proses saat petugas pendaftaran menanyakan dan
mencatat/menginput data sebagai pasien atau pada
saat pasien melakukan konfirmasi kehadiran
pendaftaran online.
 Pasien datang langsung, maka dihitung sejak
pasien kontak dengan petugas pendaftaran
sampai mendapat pelayanan dokter/dokter
spesialis
 Pasien mendaftar online, maka dihitung sejak
pasien melakukan konfirmasi kehadiran kepada
petugas pendaftaran sesuai jam pelayanan pada
pendaftaran online sampai mendapat pelayanan
 Pasien anjungan mandiri, maka dihitung sejak
bukti pendaftaran tercetak pada anjungan
mandiri sampai mendpaat pelayanan
SATUAN Waktu (dalam menit)
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan selama
(PEMBILANG) observasi tertentu
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
(PENYEBUT)
TARGET ≤ 60 menit
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI Pasien yang berobat di rawat jalan
KRITERIA 1. Pasien medical check up, pasien poli gigi
EKSKLUSI 2. Pasien yang mendafar online atau anjungan mandiri
datang lebih dari 60 menit dari waktu yang sudah
ditetapkan
3. Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
FORMULA Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan
Jumlah pasienrawat jalan yang diobservasi
METODE
DATA
SUMBER DATA Sumber data sekunder antara lain :
1. Catatan pendaftaran pasien rawat jalan
2. RM pasien rawat jalan
3. Formulir waktu tunggu rawat jalan
INSTRUMEN
PENGAMBILAN Formulir Waktu Tunggu Rawat Jalan
DATA
CARA
Probability sampling – simple random sampling / Stratified
PENGAMBILAN
random sampling (berdasarkan poliklinik rawat jalan)
SAMPEL
PERIODE
PENGUMPULAN Bulanan
DATA
 Run chart
DAN PELAPORAN
DATA
PENANGGUNG Kepala Instalasi Rawat Jalan
JAWAB
6) PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF
JUDUL INDIKATOR Penundaan Operasi Elektif

DASAR PEMIKIRAN 1. Undang-Undang No 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
2. Rumah Sakit harus menjamin ketepatan waktu dalam
memberikan pelayanan termasuk tindakan operasi,
sesuai dengan kebutuhan pasien untuk mendapatkan
hasil pelayanan seperti yang diinginkan dan
menghindari komplikasi akibat keterlambatan operasi
DIMENSI MUTU Tepat waktu, efisiensi, berorientasi pada pasien
TUJUAN Tergambarnya ketepatan pelyanan bedah dan penjadwalan
operasi
DEFINISI
OPERASIONAL 1. Operasi elektif adalah operasi yang waktu
pelaksanaannya terencana atau dapat dijadwalkan
2. Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi
yang tertunda lebih dari 1 jam dari jadwal operasi yang
ditentukan
SATUAN Persentase
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih dari 1
(PEMBILANG) jam
DENOMINATOR Jumlah pasien operasi elektif
(PENYEBUT)
TARGET ≤ 5%
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI Pasien operasi elektif
KRITERIA Penundaan operasi atas indikasi medis
EKSKLUSI
FORMULA Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda
lebih dari1 jam
x 100 %
Jumlah pasien operasi elektif
METODE
DATA
SUMBER DATA Data sekunder dari catatan pasien yang dijadwalkan operasi
dan data pelaksanaan operasi
INSTRUMEN
PENGAMBILAN Formulir Penundaan Operasi Elektif
DATA
CARA
PENGAMBILAN Probability sampling – simple random sampling
SAMPEL
PERIODE
PENGUMPULAN Bulanan
DATA
 Run chart
DAN PELAPORAN
DATA
PENANGGUNG Ruang OK
JAWAB
7) KEPATUHAN WAKTU VISITE DOKTER
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Waktu Visite Dokter

1. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
2. Undang-Undang No. 25 Tahun 2009 tentang
DASAR PEMIKIRAN
Pelayanan Publik
3. Pelayanan kesehatan harus berorientasi kepada
kebutuhan pasien, bukan kepada keingina rumah sakit
DIMENSI MUTU Berorientasi kepada pasien
TUJUAN Tergambarnya kepatuhan dokter melakukan visitasi kepada
pasien rawat inap sesuai waktu yang ditetapkan
DEFINISI Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan dokter untuk
OPERASIONAL melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung
jawabnya
SATUAN Persentase
PENGUKURAN
NUMERATOR
Jumlah pasien yang di visite dokter setiap hari
(PEMBILANG)
DENOMINATOR Jumlah pasien yang diobservasi
(PENYEBUT)
TARGET ≥ 80 %
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI Visite dokter pada pasien rawat inap
KRITERIA 1. Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu
EKSKLUSI 2. Pasien konsul
3. Pasien yang sudah ada anjuran pulang
FORMULA Jumlah pasien yang di visite dokter
x 100 %
Jumlah pasien yang diobservasi
METODE
DATA
SUMBER DATA Data sekunder berupa laporan visite rawat inap dalam rekam
medik
INSTRUMEN Formulir Kepatuhan Waktu Visite Dokter
PENGAMBILAN
DATA
CARA
Probability sampling - Stratified Random Sampling
PENGAMBILAN
(berdasarkan unit pelayanan)
SAMPEL
PERIODE
PENGUMPULAN Bulanan
DATA
 Run chart
DAN PELAPORAN
DATA
JAWAB
8) PELAPORAN HASIL KRITIS LABORATORIUM
JUDUL INDIKATOR Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

2. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil laboratorium
kritis sangat penting dalam kelanjutan tata laksana
DASAR PEMIKIRAN
pasien. Hasil kritis menunjukkan kondisi pasien yang
membutuhkan keputusan klinis yang segera untuk
upaya pertolongan pasien dan mencegah komplikasi
akibat keterlambatan
DIMENSI MUTU Tepat Waktu, Keselamatan
TUJUAN  Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
 Tergambarnya sistem yang menunjukkan bagaimana
nilai kritis dilaporkan dan didokumentasikan untuk
menurunkan risiko keselamatan pasien
DEFINISI
OPERASIONAL  Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk
kategori kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan
memerlukan penatalaksanaan segera
 Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang
dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah
dibaca oleh dokter/analis yang diberi kewenangan
hingga dilaporkan hasilnya kepada dokter yang
meminta pemeriksaan
 Standar waktu lapor hasil kritis laboatorium adalah
waktu pelaporan ≤ 30 menit
SATUAN Persentase
PENGUKURAN
NUMERATOR
Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30 menit
(PEMBILANG)
DENOMINATOR Jumlah hasil kritis laboratorium yang di observasi
(PENYEBUT)
TARGET 100 %
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuhi
kategori hasil kritis
KRITERIA Tidak ada
EKSKLUSI
FORMULA Jumlah hasil kritis laboratorium
yang dilaporkan ≤30 menit
x 100 %
Jumlah hasil kritislaboratorium yang di observasi
METODE
DATA
SUMBER DATA Data sekunder dari :
Catatan data laporan hasil tes kritis laboratorium
INSTRUMEN
PENGAMBILAN Formulir pelaporan hasil kritis laboratorium
DATA
CARA
PENGAMBILAN
Random Sampling
SAMPEL
PERIODE
PENGUMPULAN Bulanan
DATA
 Run chart
DAN PELAPORAN
DATA
PENANGGUNG Kepala Unit Laboratorium
JAWAB
9) KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
1. Keputusan Menteri Kesehatan No.
HK.01.07/MENKES/350/2020 tentang Formularium
Nasional
2. Kepatuhan terhadap formularium dapat meningkatkan
efisiensi dalam penggunaan obat-obatan
DASAR PEMIKIRAN 3. Formularium rumah sakit disusun berdasarkan
masukan-masukan pemberi layanan, dan pemilihnya
berdasarkan kepada mutu obat, rasio risiko dan
manfaat, berbasis bukti, efektivitas dan efisiensi.
Pengadaan obat-obatan di rumah sakit mengacu pada
formularium rumah sakit
DIMENSI MUTU Efisien dan efektif
TUJUAN Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang efektif dan
efisien berdasarkan daftar obat yang mengacu pada
formularium nasional
DEFINISI
OPERASIONAL 1. Formularium Nasional merupakan daftar obat terpilih
yang dibutuhkan dan digunakan sebagai acuan
penulisan resep pada pelaksanaan pelayanan
kesehatan dalam penyelenggaraan program jaminan
Kesehatan
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah
peresepan obat (R/: recipe dalam lembar resep) oleh
DPJP kepada pasien sesuai daftar obat di Formularium
Nasional dalam penyelenggaraan program jaminan
kesehatan
JENIS INDIKATOR Outcom Proses &
Input  Proses
e Output
SATUAN Persentase
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan
(PEMBILANG) formularium nasional
DENOMINATOR Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang di observasi
(PENYEBUT)
TARGET ≥ 80%
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI Resep yang dilayani di Rumah Sakit
KRITERIA 1. Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi
EKSKLUSI dibutuhkan pasien dan telah mendapatkan persetujuan
komite medik dan direktur
2. Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS karena
stok obat nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong
FORMULA Jumlah R/ recipe dalamlembar resep
yang sesuai dengan FORNAS
x 100 %
Jumlah R/ recipe dalamlembar resep
yang diobservasi
METODE
DATA
SUMBER DATA Lembar resep di Unit Farmasi
INSTRUMEN
PENGAMBILAN Formulir Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
DATA
CARA
PENGAMBILAN
Random Sampling
SAMPEL
PERIODE
PENGUMPULAN Bulanan
DATA
 Run chart
DAN PELAPORAN
DATA
PENANGGUNG Kepala Unit Farmasi
JAWAB
10)KEPATUHAN TERHADAP ALUR KLINIS (CLINICAL PATHWAY)
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

DASAR PEMIKIRAN 1. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran. Untuk menjamin kepatuhan
dokter atau dokter gigi di rumah sakit terhadap standar
pelayanan maka perlu dilakukan monitor kepatuhan
penggunaan clinical pathway
3. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan
seluruh Profesioan Pemberi Asuhan terhadap Clinical
Pathway yang telah ditetapkan
4. pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran
kepatuhan terhadap clinical pathway sesuai dengan
prioritas nasional adalah :
a. Hipertensi
b. Diabetes melitus
c. TB
d. HIV
e. Keganasan
5. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran
kepatuhan terhadap clinical pathway untuk rumah sakit
khusus disesuaikan dengan program prioritas nasional
yang ada dan pelayanan prioritas di rumah sakit
tersebut
DIMENSI MUTU Efektif, integrasi

TUJUAN Untuk menjamin kepatuhan Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) di rumah sakit terhadap standar pelayanan dan untuk
meningkatkan mutu pelayanan klinis di rumah sakit
DEFINISI
OPERASIONAL 1. Clinical Pathway adalah suatu perencanaan pelayanan
terpadu/ terintegrasi yang merangkum setiap Langkah
yang diberikan pada pasien, berdasarkan standar
pelayanan medis, standar pelayanan keperawatan dan
standar pelayanan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
lainnya yang berbasis bukti dengan hasil terukur, pada
jangka waktu tertentu selama pasien di rawat di Rumah
Sakit
2. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses
pelayanan secara terintegrasi yang diberikan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) kepada pasien
yang sesuai dengan clinical pathway yang ditetapkan
Rumah Sakit
SATUAN Persentase
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical
(PEMBILANG) pathway
DENOMINATOR Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway
(PENYEBUT)
TARGET ≥ 80%
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang lingkup
clinical pathway yang diukur
KRITERIA 1. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
EKSKLUSI perawatan
2. Pasien yang meninggal
3. Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis pasien
dalam perkembangan pelayanan
FORMULA Jumlah pelayanan PPA yang sesuai dengan clinical pathway
x 100 %
Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway
yang diobservasi
METODE
DATA
SUMBER DATA Data sekunder dan rekam medis
INSTRUMEN
PENGAMBILAN Formular Kepatuhan Clinical Pathway
DATA
CARA
Probability sampling – Stratified Random Sampling
PENGAMBILAN
(berdasarkanmasing-masing clinical pathway)
SAMPEL
PERIODE
PENGUMPULAN Bulanan
DATA
 Run chart
DAN PELAPORAN
DATA
PENANGGUNG Bidang pelayanan medik, komite medik, komite keperawatan
JAWAB dan tenaga kesehatan lain
11)KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO PASIEN JATUH
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 tentang
DASAR PEMIKIRAN Keselamatan Pasien

TUJUAN Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam menjalankan
upaya pencegahan jatuh agar terselenggaranya asuhan
pelayanan yang aman dan mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien
DEFINISI 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi :
OPERASIONAL a. Asessment awal risiko jatuh
b. Asessment ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
adalah pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh
pada pasien rawat inap yang berisiko tinggi jatuh
sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit
Output
SATUAN Persentase
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang berisiko tinggi jatuh yang
(PEMBILANG) mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang di
TARGET 100%
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
KRITERIA Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
EKSKLUSI edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang
sudah melewati fase akut, dan pasien yang menolak
intervensi
FORMULA Jumlah pasienrawat inap yang berisiko tinggu jatuh
yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan
risiko jatuh
x 100 %
Jumlah pasien rawat inap yang berisiko tinggi jatuh
yang di observasi
METODE
DATA
SUMBER DATA Data sekunder menggunakan data rekam medis
INSTRUMEN
PENGAMBILAN Formulir Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
DATA
CARA
Probability sampling – Stratified Random Sampling
PENGAMBILAN
(berdasarkan unit pelayanan)
SAMPEL
PERIODE
PENGUMPULAN Bulanan
DATA
 Run chart
DAN PELAPORAN
DATA
PENANGGUNG Bidang Keperawatan dan Komite Keselamatan Pasien
JAWAB
12)KECEPATAN WAKTU TANGGAP KOMPLAIN
JUDUL Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

INDIKATOR
Sakit pasal 32 bahwa setiap pasien mempunyai hak
mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan
2. Rumah sakit berkewajiban memberikan pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan
efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien
DASAR sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit. Apabila
PEMIKIRAN
selama perawatan pasien merasa bahwa rumah sakit
belum menunaikan kewajiban tersebut maka pasien
memiliki hak untuk mengajukan komplain
3. Untuk itu rumah sakit perlu memiliki unit yang merespon
dan menindaklanjuti keluhan tersebut dalam waktu yang
telah ditetapkan agar keluhan pasien dapat segera
teratasi
DIMENSI MUTU Berorientasi pada pasien
TUJUAN Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam merespon keluhan
pasien agar dapat diperbaiki dan ditingkatkan untuk sebagai
bentuk pemenuhan hak pasien
DEFINISI
OPERASIONAL 1. Kecepatan waktu tanggap complain adalah rentang
waktu Rumah Sakit dalam menanggapi keluhan tertulis,
lisan atau melalui media massa melalui tahapan
identifikasi, penetapan grading risiko, analisis hingga
tindak lanjutnya.
2. Grading risiko dan standar waktu tanggap komplain :
a. Grading Merah (ekstrim) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jam sejak keluhan
disampaikan oleh pasien / keluarga / pengunjung.
Kriteria : cenderung berubungan dengan polisi,
pengadilan, kematian, mengancam sistem/
kelangsungan organisasi, potensi kerugian
material, dan lain-lain
b. Grading Kuning (tinggi) ditanggapi dan
ditindaklanjuti makasimal 3 hari sejak keluhan
Kriteria : cenderung berhubungan dengan
pemberitaan media, potensi kerugian immaterial,
dan lain-lain
c. Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari sejak keluhan
Kriteria : tidak menimbulkan kerugian berarti baik
material maupun immaterial.
SATUAN Persentase
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah complain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai
(PEMBILANG) waktu yang ditetapkan berdasarkan grading
DENOMINATOR Jumlah complain yang di survei
(PENYEBUT)
TARGET ≥ 80%
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI Semua complain (lisan, tertulis dan media massa)
KRITERIA Tidak ada
EKSKLUSI
FORMULA Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindak lanjuti
sesuai waktu yang ditetapkan berdasarkan grading
x 100 %
Jumlah komplain yang disurvei
METODE
DATA
SUMBER DATA Data sekunder dari catatan komplain pasien
INSTRUMEN
1. Formulir complain
PENGAMBILAN
2. Laporan tindak lanjut komplain
DATA
CARA
PENGAMBILAN Probability sampling -Simple Random Sampling
SAMPEL
PERIODE
PENGUMPULAN Bulanan
DATA
 Run chart
PERIODE Bulanan, Triwulan, Tahunan
ANALISIS DAN
PELAPORAN
DATA
PENANGGUNG Bagian Umum
JAWAB
13)KEPUASAN PASIEN
JUDUL INDIKATOR Kepuasan Pasien

Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi No. 14 Tahun 2017 mengenai Pedoman
DASAR PEMIKIRAN
Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit
Oenyelenggara Pelayanan Publik
DIMENSI MUTU Beroirentasi pada pasien
TUJUAN Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar upaya-
upaya peningkatan mutu dan terselenggaranya pelayanan di
semua unit yang mampu memberikan kepuasan pasien
DEFINISI 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian
OPERASIONAL pasien terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh
fasilitas pelayanan Kesehatan
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei
sedang berada di lokasi unit pelayanan, atau yang
pernah menerima pelayanan
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan
sampel dari Krejcie dan Morgan
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan pengukuran
secara komprehensi tentang tingkat kepuasan pasien
terhadap kualitas layanan yang diberikan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan kepada pasien
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang
terdapat dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai
variable penyusunan survei kepuasan untuk
mengetahui kinerja unit pelayanan
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan meliputi
:
a. Perayaratan
b. Sistem, Mekanisme dan Prosedur
c. Waktu Penyelesaian
d. Biaya/Tarif
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan
f. Kompetensi Pelaksana
g. Perilaku Pelaksana
h. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan
i. Sarana dan prasarana
7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari
kegiatan survei kepuasa berupa angka
Input Proses  Output
Output
SATUAN Indeks
PENGUKURAN
NUMERATOR
Tidak ada
(PEMBILANG)
DENOMINATOR Tidak ada
(PENYEBUT)
TARGET ≥ 76,61
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien
KRITERIA Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuisioner dan/
EKSKLUSI atau tidak ada keluarga yang mendampingi
FORMULA Total nilai persepsi seluruh responden
x 25
total unsur yang terisi dari seluruh responden
METODE
PENGUMPULAN Survei
DATA
SUMBER DATA Hasil survei
INSTRUMEN
PENGAMBILAN Kuesioner Kepuasan Pasien
DATA
BESAR SAMPEL Sesuai tabel Krejcie dan Morgan
CARA
PENGAMBILAN Stratified Random Sampling
SAMPEL
PERIODE
PENGUMPULAN Semesteran
DATA
 Run chart
PERIODE ANALISIS Semesteran, Tahunan
DAN PELAPORAN
DATA
PENANGGUNG Bagian Umum
JAWAB
URAIAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS
1) WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT RACIKAN RAWAT JALAN PASIEN

JIWA
Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan Rawat Jalan Pasien

JUDUL INDIKATOR
Jiwa
1. Undang-undang RI No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI No
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
DASAR PEMIKIRAN
Minimal Rumah Sakit
3. Permenkes No 72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Rumah Sakit
DIMENSI MUTU Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi kepada pasien rawat

jalan jiwa
DEFINISI
OPERASIONAL Waktu tunggu pelayanan obat racikan rawat jalan pasien jiwa
adalah tenggang waktu yang dimulai sejak pasien rawat jalan jiwa
menyerahkan resep obat racikan sampai dengan pasien rawat jalan
jiwa menerima obat racikan
Output
SATUAN Waktu (menit)
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien rawat
(PEMBILANG) jalan jiwa yang diamati
DENOMINATOR Total jumlah pasien rawat jalan jiwa dengan obat racikan yang
(PENYEBUT) diamati
TARGET ≤ 60 menit
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI Waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien rawat jalan jiwa
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA Numerator
Denominator
METODE
DATA
SUMBER DATA Hasil survey pengamatan
INSTRUMEN
Formulir Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
PENGAMBILAN DATA
CARA PENGAMBILAN Probability sampling – Simple Random Sampling / Systematic
SAMPEL Random Sampling
PERIODE
PENGUMPULAN Bulanan
DATA
DAN PELAPORAN
DATA
PENANGGUNG Kepala Unit Farmasi
JAWAB
2) ANGKA KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (PASIEN BUNUH DIRI DAN PASIEN

LARI) DI RAWAT INAP JIWA
Angka Kejadian Tidak Diharapkan (Pasien Bunuh Diri dan

JUDUL INDIKATOR
Pasien Lari) di Rawat Inap Jiwa
DASAR PEMIKIRAN SNARS Ed. 1.1
TUJUAN Mengukur angka kejadian tidak diharapkan berupa kejadian pasien

bunuh diri dan pasien lari di rawat inap jiwa
DEFINISI
OPERASIONAL Angka kejadian tidak diharapkan berupa jumlah kejadian pasien
bunuh diri dan jumlah pasien lari saat menerima perawatan di rawat
inap jiwa
Input Proses Outcome 
Output
SATUAN Kejadian
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah pasien jiwa yang bunuh diri dan lari di ruang rawat inap jiwa
(PEMBILANG) selama sebulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap jiwa dalam bulan tersebut
(PENYEBUT)
TARGET 0
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI Pasien rawat inap jiwa
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA Numerator
Denominator
METODE
DATA
SUMBER DATA Rawat inap jiwa
INSTRUMEN Form angka kejadian tidak diharapkan (pasien bunuh diri dan lari) di
PENGAMBILAN DATA rawat inap jiwa
BESAR DAN CARA Total Sampling
PENGAMBILAN
SAMPEL
PERIODE
PENGUMPULAN Bulanan
DATA
DAN PELAPORAN
DATA
PENANGGUNG PIC Instalasi Rawat Inap Jiwa
JAWAB
3) ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN RM PASIEN ≤ 24 JAM DI RAWAT INAP
Angka Kelengkapan Pengisian Rekam Medik ≤ 24 jam di Rawat

JUDUL INDIKATOR
Inap
DASAR PEMIKIRAN
rumah sakit
DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dan PPA lainnya dalam
kelengkapan informasi rekam medik
DEFINISI Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi
OPERASIONAL lengkap oleh dokter dan PPA lainnya dalam waktu ≤24 jam setelah
selesai pelayanan rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi
identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan,
tindak lanjut dan resume.
Outcome
NUMERATOR Jumlah rekam medik pasien rawat inap yang lengkap diisi dalam 24
jam
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat
inap
TARGET 100%
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI Rekam medik pasien rawat inap
KRITERIA -
EKSKLUSI
FORMULA Numerator
x 100%
Denominator
PENGUMPULAN
DATA
CARA Concurrent
PENGUMPULAN
DATA
ANALISIS
DATA
4) ANGKA INSIDEN KEJADIAN JATUH DI SELASAR RUMAH SAKIT
JUDUL INDIKATOR Angka Insiden Kejadian Jatuh di Selasar Rumah Sakit

Peraturan Menteri Kesehatan No 11 tahun 2017 tentang
DASAR PEMIKIRAN
Keselamatan Pasien
TUJUAN Mengukur angka kejadian jatuh di selasar Rumah Sakit
DEFINISI Angka kejadian jatuh di selasar Rumah Sakit adalah kejadian
OPERASIONAL ketika individu jatuh di selasar Rumah Sakit, baik pengunjung
maupun pegawai Rumah Sakit
JENIS INDIKATOR Outcom Proses &
Input Proses 
e Output
SATUAN Kejadian
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah kumulatif kejadian jatuh pengunjung/pegawai di
(PEMBILANG) selasar Rumah Sakit
DENOMINATOR -
(PENYEBUT)
TARGET 0
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI Pengunjung/pegawai yang jatuh di selasar Rumah Sakit
KRITERIA -
EKSKLUSI
FORMULA Numerator
METODE
DATA
SUMBER DATA Dokumen
INSTRUMEN Formulir kejadian jatuh di selasar Rumah Sakit
PENGAMBILAN
DATA
BESAR DAN CARA
PENGAMBILAN Total sampling
SAMPEL
PERIODE
PENGUMPULAN Bulanan
DATA
DAN PELAPORAN
DATA
PENANGGUNG Subtim Keselamatan Pasien
JAWAB
5) KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

DASAR PEMIKIRAN
proses pelayanan.
DEFINISI
tenaga Kesehatan
identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan
dengan menggunakan minimal dua penanda
identitas seperti : Nama lengkap, tanggal lahir,
nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang
ditetapkan di Rumah Sakit
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat)
dan atau verbal (lisan)
intervensi pasien seperti:
 Pemberian pengobatan: Pemberian obat,
pemberian cairan intravena, pemberian darah
dan produk darah, radioterapi, dan nutrisi
 Prosedur tindakan : tindakan operasi atau
tindakan invasive lainnya sesuai kebijakan
yang ditetapkan rumah sakit
pungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi
jantung, pemeriksaan radiologi, dan lain-lain
berkomunikasi (dengan ventilator), pasien
bayi, pasien tidak sadar, bayi kembar
SATUAN Persentase
PENGUKURAN
TARGET 100 %
PENCAPAIAN
kesehatan
KRITERIA Tidak ada
EKSKLUSI
x 100 %
METODE
DATA
INSTRUMEN
DATA
PENGAMBILAN
SAMPEL
PERIODE
PENGUMPULAN Bulanan
DATA
 Run chart
DAN PELAPORAN
DATA
JAWAB

SK Penetapan Indikator Mutu RSUD Madani

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Penetapan Indikator Mutu RSUD Madani

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPUTUSAN DIREKTUR UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MADANI

PROVINSI SULAWESI TENGAH

DIREKTUR UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MADANI,

Menimban : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSUD

Menginga : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KESATU : Kebijakan indikator mutu unit, indikator mutu nasional dan

KEDUA : Penyelenggaraan indikator mutu unit, indikator mutu

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya

Direktur UPT RSUD MADANI

dr. Nirwansyah Parampasi, Sp. PA

INDIKATOR MUTU UNIT, INDIKATOR MUTU NASIONAL DAN INDIKATOR MUTU

INDIKATOR MUTU UNIT

No Unit Indikator Target

INDIKATOR MUTU NASIONAL

INDIKATOR MUTU PRIORITAS

Direktur UPT RSUD MADANI

dr. Nirwansyah Parampasi, Sp. PA

1) KEPEGAWAIAN DAN UMUM

JUDUL INDIKATOR Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Pangkat

DIMENSI MUTU Eefktifitas, Efisiensi, Kenyamanan

RENCANA Laporan berupa tabel

JUDUL INDIKATOR Karyawan yang Mendapat Pelatihan 20 jam/tahun

DIMENSI MUTU Kompetensi teknis

RENCANA Laporan berupa tabel

3) KEPEGAWAIAN DAN KEUANGAN

JUDUL INDIKATOR Ketepatan Waktu Pengurusan Gaji Berkala

DIMENSI MUTU Efektifitas, Kenyamanan

RENCANA Laporan berupa tabel

Pemberi Pelayanan Gawat Darurat yang Bersertifikat yang Masih

DIMENSI MUTU Kompetensi Teknis

Total Populasi tiap bulan Jumlah sampel tiap bulan

RENCANA Laporan triwulan berupa Grafik Garis (Run Chart)

JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Operasi Elektif

RENCANA Laporan triwulan berupa Grafik Garis (Run Chart)

JUDUL INDIKATOR Pemberi Pelayanan Unit Intensif

Total Populasi tiap bulan Jumlah sampel tiap bulan

RENCANA Laporan triwulan berupa Grafik Garis (Run Chart)

7) INSTALASI RAWAT JALAN

JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Rawat Jalan

8) INSTALASI RAWAT INAP

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Identifikasi Pasien

JUDUL INDIKATOR Kemampuan Menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr

Total Populasi tiap bulan Jumlah sampel tiap bulan

RENCANA Laporan triwulan berupa Grafik Garis (Run Chart)

11)INSTALASI RAWAT INAP JIWA

JUDUL INDIKATOR Lama Hari Perawatan Pasien Gangguan Jiwa

JENIS INDIKATOR Proses &

SUMBER DATA Rekam Medik

Total Populasi tiap bulan Jumlah sampel tiap bulan

RENCANA Laporan triwulan berupa Grafik Garis (Run Chart)

JUDUL INDIKATOR Penulisan Resep Sesuai Formularium

Total Populasi tiap bulan Jumlah sampel tiap bulan

RENCANA Laporan triwulan berupa Grafik Garis (Run Chart)

13)INSTALASI REKAM MEDIS

Angka Kelengkapan Pengisian Rekam Medik ≤ 24 jam di Rawat

Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi

JUDUL INDIKATOR Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

JUDUL INDIKATOR Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Transfusi

Total Populasi tiap bulan Jumlah sampel tiap bulan

RENCANA Laporan triwulan berupa Grafik Garis (Run Chart)

JUDUL INDIKATOR Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan

Total Populasi tiap bulan Jumlah sampel tiap bulan

RENCANA Laporan triwulan berupa Grafik Garis (Run Chart)