KLINIK MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Jl. KH Ahmad Dahlan No.26 Lamongan 62217

( (0322) 321056 / (0322) 321156
Email : klinikmuhammadiyahlamongan@gmail.com

KEPUTUSAN
PENANGGUNG JAWAB KLINIK MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Nomor: 020/KEP/IV.6.AU/A/2023

Tentang:
INDIKATOR MUTU
KLINIK MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Penanggung Jawab Klinik Muhammadiyah Lamongan:

Menimbang : a. Bahwa untuk melakukan penilaian terhadap pencapaian peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di Klinik Muhammadiyah Lamongan
diperlukan indikator mutu.
b. Bahwa untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target yang harus
dicapai untuk tiap-tiap indikator mutu yang dipilih dengan acuan yang
jelas.
c. Bahwa diperlukan penetapan indikator mutu beserta target
pencapaiannya di Klinik Muhammadiyah Lamongan.
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir
(a), (b), dan (c) diatas, perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Penanggung Jawab Klinik Muhammadiyah Lamongan tentang Indikator
Mutu Klinik Muhammadiyah Lamongan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten Kota;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2019 tentang
Penerapan Manajemen Risiko di Lingkungan Kemenkes RI;
11. Pedoman Teknis PPI di FKTP Kemenkes RI 2020;
12. Pedoman Tata Kelola Mutu Puskesmas Kemenkes RI 2021;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2022 tentang
Indokator Nasional Mutu;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi
 Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
15. Kepmenkes RI No. HK.01.07/MENKES/1983/2022 Tentang Standar
Akreditasi Klinik;
16. Kepdirjen Yankes No. HK.02.02/I/3991/2022 Tentang Juknis Survei
Akreditasi Puskesmas, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi
Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
17. Kepdirjen Yankes No. HK.02.02/I/105/2023 Tentang Instrumen Survei
Akreditasi Klinik;
18. Pedoman Pimpinan Pusat Muhammadiyah Nomor 01/PED/I.0/B/2011
tentang Amal Usaha Kesehatan Muhammadiyah.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : INDIKATOR MUTU KLINIK MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Pertama : Menetapkan indikator mutu Klinik Muhammadiyah Lamongan

sebagaimana tercantum dalam lampiran surat keputusan.
Kedua : Mengamanatkan kepada Kepala Unit untuk melakukan kegiatan
pengumpulan data dan melaporkannya secara periodik.
Ketiga : Mengamanatkan kepada Kepala Bidang untuk melakukan analisis,
penetapan strategi, dan penyusunan rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan adanya
pencabutan kembali.
Kelima : Apabila dikemudian hari ditemukan kekeliruan dalam surat keputusan ini,
maka akan ditinjau kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lamongan
Pada Tanggal : 12 Jumada Tsani 1444 H
Bertepatan : 05 Januari 2022

Penanggung Jawab,
Klinik Muhammadiyah Lamongan

dr. Fitriya Hariani

NIK. 0120 0019
Lampiran : Keputusan Penanggung Jawab Klinik Muhammadiyah Lamongan
Nomor : 020/KEP/IV.6.AU/A/2023
Tentang : Indikator Mutu Klinik Muhammadiyah Lamongan Tahun 2023

INDIKATOR MUTU
KLINIK MUHAMMADIYAH LAMONGAN TAHUN 2023

A. Daftar Indikator Mutu Klinik Muhammadiyah Lamongan Tahun 2023

NO. JENIS INDIKATOR MUTU INDIKATOR MUTU TARGET

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥ 85%
2. INM (Indikator Nasional Kepatuhan Penggunaan APD 100%
3. Mutu) Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%
4. Kepuasan Pasien ≥ 76,61

IMP (Indikator Mutu Capaian Skrining Riwayat

5. 100%
Prioritas) - Klinik Kesehatan Pasien BPJS

UGD
6. Ketepatan Waktu Tanggap
100%
Pelayanan Dokter di UGD
Rawat Jalan
7. Ketepatan Waktu Tunggu
≥ 95%
Konsultasi Umum
Rawat Inap
8.
Phlebitis ≤ 5%
Farmasi
IMP (Indikator Mutu
9. Ketepatan Waktu Tunggu
Prioritas) -Unit ≥ 98%
Pelayanan Obat Racikan
Laboratorium
10. Pelaporan Hasil Laboratorium
100%
Kritis
Rekam Medis
11.
Duplikasi Nomer Rekam Medis ≤ 1%
Administrasi & Keuangan
12. Ketepatan Waktu Penyusunan
100%
Laporan Keuangan
 Sarana dan Prasarana
13. Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat
100%
Medis
Kebersihan
14.
Kepatuhan Kebersihan Bulanan 100%
Keamanan
Tidak Adanya Barang Milik
15.
Pasien, Pengunjung, Karyawan 100%
yang Hilang.
B. Profil Indikator Mutu Klinik Muhammadiyah Lamongan Tahun 2023

PROFIL INDIKATOR NASIONAL MUTU KLINIK

MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Judul Indikator : Kepatuhan Kebersihan Tangan

1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pencegahan dan
Dasar Pemikiran : Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Klinik harus memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi
pelayanan dalam melakukan kebersihan tangan sesuai
dengan ketentuan WHO.
Dimensi Mutu Keselamatan
Mengukur kepatuhan pemberi layanan Kesehatan sebagai
dasar untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan
Tujuan : agar dapat menjamin keselamatan petugas dan
pasien/pengguna layanan dengan cara mengurangi risiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak
kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan
alkohol (alcohol based handrubs) dengan kandungan
alkohol 60-80% bila tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar
adalah kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah
kebersihantangan sesuai rekomendasi WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan
Definisi Operasional : dilakukan pada saat tertentu sebagai upaya untuk
menghentikan penularan mikroba selama perawatan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri
dari:
a) Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum
menyentuhtubuh/permukaan tubuh pasien.
b) Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah
menyentuhtubuh/permukaan tubuh pasien.
c) Sebelum melakukan prosedur aseptik yaitu kebersihan
tangan yang dilakukan sebelum melakukan tindakan
 steril atau aseptik, seperti: pemasangan intra vena
kateter (infus), perawatan luka, pemasangan kateter
urin, suctioning, pemberian suntikan dan lain-lain.
d) Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
seperti muntah, darah, nanah, urin, feses, produksi
drain, setelahmelepas sarung tangan steril dan setelah
melepas APD.
e) Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien yaitu
melakukan kebersihan tangan setelah tangan petugas
menyentuh permukaan, sarana prasarana, dan alat
kesehatan yang ada di lingkungan pasien, seperti:
menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang
di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau
peralatan lainyang digunakan pasien.
5. Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan
terpapar kuman setelah menyentuh permukaan
(lingkunganatau pasien) atau tangan menyentuh zat yang
terdapat padapermukaan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah
kebersihan tangan yang dilakukan sesuai peluang yang
diindikasikan.
7. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah
penilaiankepatuhan pemberi pelayanan yang melakukan
kebersihantangan dengan benar.
8. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau
penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.
9. Periode observasi adalah kurun waktu yang digunakan
untuk mendapatkan minimal 200 peluang kebersihan
tangan sesuai dengan waktu yang ditentukan untuk
melakukan observasi dalam satu bulan.
10. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan
observasi maksimal 20 menit (rerata 10 menit).
11. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
adalah jumlahpemberi pelayanan yang diobservasi dalam
satu periode observasi.
12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada
waktu observasi tidak boleh lebih dari 3 orang agar dapat
mencatat semua indikasi kegiatan yang dilakukan.
Jenis Indikator : Proses
Satuan pengukuran : Presentase
Numerator : Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan

Denominator : Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya

dilakukan dalam periode observasi
Target Pencapaian : ≥85 %
Inklusi : Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi
pelayanan terindikasi harus melakukan
Kriteria
kebersihan tangan
Ekslusi : -
Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
-------------------------------------------------------------------- x 100%
Formula
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
dilakukan dalam periode observasi
Metode
: Observasi
pengumpulan data
Sumber data : Hasil observasi
Instrument
: Formular kepatuhan kebersihan tangan
pengambilan data
Besar sampel : Minimal 200 peluang
Cara pengambilan
:
sampel Non Probability Sampling – Consecutive Sampling

Periode
:
pengumpulan data Bulanan

1. Tabel
Penyajian data :
2. Run chart

Periode analisis dan

Bulanan, Triwulan, Dan Tahunan
pengumpulan data

Penanggung jawab PJ Mutu

 PROFIL INDIKATOR NASIONAL MUTU KLINIK
MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Judul Indikator : Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD)

1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Keselamatan Pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai
Penanggulangan Penyakit yang Dapat
MenimbulkanWabah atau Kedaruratan Kesehatan
Masyarakat.
Dasar Pemikiran :
4. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
5. Pedoman Teknis Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama.
6. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri(APD).
7. Klinik harus memperhatikan kepatuhan pemberi
pelayanan dalam menggunakan APD sesuai
dengan prosedur
Dimensi Mutu : Keselamatan
1. Mengukur kepatuhan petugas dalam
menggunakan APD.
Tujuan :
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna
layanan dengancara mengurangi risiko infeksi.
1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang
dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat,
partikel padat, cair, atau udara untuk melindungi
pemakainya dari cedera atau transmisi infeksi atau
penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas
dalam menggunakan APD dengan tepat sesuai dengan
Definisi Operasional :
indikasi ketika melakukan tindakan yang memungkinkan
tubuh atau membran mukosa terkena atau terpercik darah
atau cairan tubuh atau cairan infeksius lainnya
berdasarkan jenis risiko transmisi (kontak, droplet dan
airborne).
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian
petugas dalam menggunakan APD sesuai indikasi.
 4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi
menggunakan APD, contoh dokter, dokter gigi, bidan,
perawat, dan petugas laboratorium.
5. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau
penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.
6. Periode observasi adalah waktu yang digunakan untuk
melakukan pengamatan
Jenis Indikator : Proses
Satuan pengukuran : Presentase
Target : 100 %
Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai
Numerator :
indikasi dalam periode observasi
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD
Denominator :
dalam periode observasi
Inklusi: Semua petugas yang terindikasi harus
Kriteria menggunakan APD
Ekslusi : -
Jumlah petugas yang patuh menggunakan
APD sesuai indikasi dalam periode
Formula ------------------------------------------------------------ x 100%
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi
menggunakan APD dalam periode observasi
Metode
: Observasi
pengumpulan data
Sumber data : Hasil observasi
Instrument
: Formulir observasi kepatuhan penggunaan APD
pengambilan data
1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Besar sampel :
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara pengambilan
:
sampel Non Probability Sampling – Consecutive Sampling

Periode
:
pengumpulan data Bulanan

3. Tabel
Penyajian data :
4. Run chart

Periode analisis dan

Bulanan, Triwulan, Dan Tahunan
pengumpulan data

Penanggung jawab PJ Mutu

 PROFIL INDIKATOR NASIONAL MUTU KLINIK
MUHAMMADIYAH LAMONGAN

JuduL Indikator : Kepatuhan Identifikasi Pasien

1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pasien.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk
menjamin keselamatan pasien selama proses pelayanan
dan mencegah insiden keselamatan pasien.
Dasar Pemikiran : 3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka
diperlukan indikator yang mengukur dan memonitor tingkat
kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan proses
identifikasi. Dengan adanya indikator tersebut diharapkan
pemberi pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai
proses rutin dalam proses pelayanan.
Dimensi Mutu : Keselamatan
Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan
Tujuan :
identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan.
1.Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pasien.
2.Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk
menjamin keselamatan pasien selama proses pelayanan
dan mencegah insiden keselamatan pasien.
Dasar Pemikiran : 3.Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka
diperlukan indikator yang mengukur dan memonitor tingkat
kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan proses
identifikasi. Dengan adanya indikator tersebut diharapkan
pemberi pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai
proses rutin dalam proses pelayanan.
1.Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
kesehatan.
2.Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi
yang dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan
minimal dua penanda identitas seperti: nama lengkap,
Definisi Operasional : tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang
ditetapkan di Klinik.
3.Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan atau
verbal (lisan).
4.Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara
benar pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi
 pasien seperti :
a) Pemberian pengobatan: pemberian obat, pemberian
cairan intravena.
b) Prosedur tindakan: pencabutan gigi, imunisasi,
pemasangan alat kontrasepsi, persalinan, dan tindakan
kegawatdaruratan.
c) Prosedur diagnostik: pengambilan sampel.
5.Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan
melakukan identifikasi seluruh tindakan intervensi yang
dilakukan dengan benar.
Jenis Indikator : Proses
Satuan pengukuran : Presentase
Target : 100 %
Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi
Numerator :
pasien secara benar dalam periode observasi
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode
Denominator :
observasi
Inklusi : semua pemberi pelayanan yang memberikan
Kriteria pelayanan kesehatan
Ekslusi : -
Metode
: Observasi
pengumpulan data
Sumber data : Hasil observasi
Instrument
: Formulir observasi kepatuhan identifikasi pasien
pengambilan data
1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Besar sampel :
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara pengambilan
:
sampel Non Probability Sampling – Consecutive Sampling

Periode
:
pengumpulan data Bulanan

1. Tabel
Penyajian data :
2. Run chart

Periode analisis dan

Bulanan, Triwulan, Dan Tahunan
pengumpulan data

Penanggung jawab PJ Mutu

 PROFIL INDIKATOR NASIONAL MUTU KLINIK
MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Judul Indikator : Kepuasan Pasien

1. Undang-Undang mengenai pelayanan publik.
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi mengenai Pedoman Penyusunan Survei
Dasar Pemikiran :
Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan
Publik.
3. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Klinik.
Dimensi Mutu : Berorientasi kepada pasien
Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar
upaya-upaya peningkatan mutu dan terselenggaranya
Tujuan :
pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pasien.
1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian
pasien terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh
fasilitas pelayanan kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei sedang
berada di lokasi unit pelayanan, atau yang pernah menerima
pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan sampel
dari Krejcie dan Morgan.
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan pengukuran
secara komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien
terhadap kualitas layanan yang diberikan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan kepada pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek
Definisi Operasional :
yang terdapat dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai
variabel penyusunan survei kepuasan untuk mengetahui
kinerja unit pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan ini
meliputi:
a. Persyaratan.
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
c. Waktu Penyelesaian.
d. Biaya/Tarif.
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
f. Kompetensi Pelaksana.
g. Perilaku Pelaksana.
h. Penanganan Pengaduan, Saran dan
 Masukan.
i. Sarana dan prasarana.
j. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari kegiatan
Survei Kepuasan berupa angka.
Jenis Indikator : Outcome
Satuan pengukuran : Indeks
Target : ≥ 76.61
Numerator : Tidak ada
Denominator : Tidak ada
Inklusi : Seluruh pasien
Kriteria Ekslusi: Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi
kuesioner dan/ atau tidak ada keluarga yang mendampingi.
Total nilai persepsi seluruh responden
Formula : ------------------------------------------------------------- x 25
Total unsur yang terisi dari seluruh responden
Metode
: Survei
pengumpulan data
Sumber data : Hasil survei
Instrument
: Kuisioner
pengambilan data
Besar sampel : Sesuai tabel Sampel Krejcie dan Morgan
Cara pengambilan Stratified Random Sampling
:
sampel
Periode
:
pengumpulan data Semesteran

Tabel
Penyajian data :
Run chart

Periode analisis dan

Semesteran, Tahunan
pengumpulan data

Penanggung jawab PJ Mutu

 PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS KLINIK
MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Judul Indikator : Capian Skrining Riwayat Kesehatan Pasien BPJS

1. Semua FKTP yang bekerjasama dengan BPJS harus
memenuhi capaian skrining Riwayat kesehatan pasien BPJS
tahunan
Dasar Pemikiran :
2. Pemenuhan skrining riwayat kesehatan menjadi
persyaratan pendaftaran pelayanan pasien BPJS di FKTP
pilihan yakni Klinik Muhammadiyah Lamongan
Tepat waktu (timely), efisien (efficient), fokus pada pasien
Dimensi Mutu :
(person centered).
Memenuhi target pendataan riwayat kesehatan seluruh
Tujuan : pasien BPJS dalam upaya mendeteksi potensi risiko
penyakit penyakit kronis.
1. Skrining riwayat kesehatan adalah pengisian pertanyaan
tentang riwayat kesehatan diri
2. Skrining riwayat kesehatan BPJS berisikan pertanyaan
terkait potensi risiko empat penyakit yaitu diabetes militus,
Definisi Operasional :
hipertensi, ginjal kronis, dan jantung koroner dan ini dilakukan
satu kali dalam setahun
3. Pengisian skrining dapat melalui Website BPJS dan
Aplikasi Mobile JKN
Jenis Indikator : Outcome
Satuan pengukuran : Presentase
Target : 100%
Jumlah pasien BPJS yang telah dilakukan skrining pada
Numerator :
tahun 2023
Jumlah target pasien BPJS yang diminta untuk
Denominator :
menyelesaikan skrining riwayat kesehatan oleh BPJS
Inklusi: Seluruh pasien BPJS yang terdaftar sebagai
anggota faskes Klinik Muhammadiyah Lamongan
Kriteria
dengan usia ≥ 15 tahun
Ekslusi: -
Formula Jumlah pasien BPJS yang telah
dilakukan skrining pada tahun 2023
----------------------------------------------- x 100%
Jumlah target pasien BPJS yang diminta untuk
menyelesaikan skrining riwayat kesehatan oleh
BPJS
Metode
: Retrospektif
pengumpulan data
Data sekunder dari laporan capaian skrining kesehatan oleh
Sumber data :
BPJS
Instrumen
: Form capaian skrining riwayat kesehatan pasien BPJS
pengambilan data
Besar sampel : Total sampel
Cara pengambilan
:
sampel Total sampel

Periode
:
pengumpulan data Bulanan

• Tabel
Penyajian data :
• Run chart

Periode analisis dan

Bulanan, Triwulan, Dan Tahunan
pengumpulan data

Penanggung jawab Kepala Unit Rawat Jalan

 PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT
MUHAMMADIYAH LAMONGAN

UGD
Indikator : Ketepatan waktu tanggap pelayanan dokter di UGD
Fasilitas Layanan Kesehatan harus menjamin ketepatan
Dasar Pemikiran :
pelayanan kesehatan terutama dalam kondisi gawat.
Tepat waktu (timely), efektif, keselamatan (safe), fokus pada
Dimensi Mutu :
pasien (person centered).
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan
Tujuan :
mampu menangani pasien gawat darurat.
Ketepatan waktu tanggap pelayanan dokter di UGD adalah
Definisi Operasional : waktu yang dibutuhkan mulai pasien datang ke UGD sampai
mendapat pelayanan dokter, yaitu sesuai standar ≤ 5 menit.
Jenis Indikator : Proses
Satuan pengukuran : Presentase
Target : 100 %
Jumlah pasien pelayanan gawat darurat dengan waktu
Numerator :
tanggap ≤ 5 menit, yang disampling dalam satu bulan.
Jumlah pasien pelayanan gawat darurat yang disampling
Denominator :
dalam bulan tersebut.
Inklusi: Seluruh pasien pelayanan gawat darurat
Kriteria
Ekslusi: -
Jumlah pasien pelayanan gawat darurat dengan waktu
tanggap ≤ 5 menit dalam satu bulan
Formula
-------------------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah pasien pelayanan gawat darurat dalam satu bulan
Metode
: Retrospektif
pengumpulan data
Sumber data : Data sekunder dari rekam medik, laporan hasil sampling
Instrumen
: Formulir ketepatan waktu tanggap layanan gawat darurat
pengambilan data
Besar sampel : Total sampel
Cara pengambilan
:
sampel Total sampel
Periode
:
pengumpulan data Bulanan
 • Tabel
Penyajian data :
• Run chart

Periode analisis dan

Bulanan, Triwulan, Dan Tahunan
pengumpulan data

Penanggung jawab Kepala Unit Gawat Darurat

 PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT
MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Rawat Jalan
Judul Indikator : Ketepatan waktu tunggu konsultasi umum
Fasilitas layanan kesehatan harus menjamin ketepatan
pelayanan kesehatan termasuk di unit rawat jalan. Walaupun
tidak dalam kondisi gawat maupun darurat namun tetap
harus dilayani dalam waktu yang ditetapkan. Hal ini untuk
Dasar Pemikiran :
menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien akan rencana
diagnosis dan pengobatan. Waktu tunggu yang lama dapat
menyebabkan ketidakpuasan pasien dan keterlambatan
diagnosis maupun pengobatan pasien.
Tepat waktu (timely), efektif, keselamatan (safe), fokus pada
Dimensi Mutu :
pasien (person centered).
Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan
konsultasi umum sebagai dasar untuk perbaikan proses
Tujuan :
pelayanan konsultasi umum agar lebih tepat waktu dan
efisien sehingga meningkatkan kepuasan pasien.
1. Waktu tunggu konsultasi umum adalah waktu yang
dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan petugas
pendaftaran sampai mendapat pelayanan dokter.
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses saat
petugas pendaftaran menanyakan dan mencatat/ menginput
data sebagai pasien atau pada saat pasien melakukan
konfirmasi kehadiran untuk pendaftaran online.
a. pasien datang langsung, maka dihitung sejak pasien kontak
Definisi Operasional : dengan petugas pendaftaran sampai mendapat pelayanan
dokter.
b. pasien mendaftar online, maka dihitung sejak pasien
melakukan konfirmasi kehadiran kepada petugas pendaftaran
sesuai jam pelayanan pada pendaftaran online sampai
mendapat pelayanan dokter.
c. Pasien kunjungan mandiri, maka dihitung sejak bukti
pendaftaran tercetak pada kunjungan mandiri sampai
mendapat pelayanan dokter.
Jenis Indikator : Proses
Satuan pengukuran : Presentase
Target pencapaian : ≥ 95%
 Jumlah pasien pelayanan konsultasi umum dengan waktu
Numerator :
tunggu ≤ 60 menit, yang disampling dalam satu bulan.
Jumlah pasien pelayanan konsultasi umum yang disampling
Denominator :
dalam bulan tersebut.
Inklusi: Pasien pelayanan konsultasi umum
Ekslusi:
a. Pasien yang mendaftar online atau anjungan
Kriteria
mandiri datang lebih dari 60 menit dari waktu
yang sudah ditentukan
b. Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
Jumlah pasien konsultasi umum
dengan waktu tunggu ≤ 60 menit
Formula
--------------------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah pasien konsultasi umum yang diobservasi
Metode
: Retrospektif
pengumpulan data
Sumber data sekunder antara lain dari:
1. Catatan Pendaftaran Pasien Konsultasi Umum
Sumber data :
2. Rekam Medik Pasien Konsultasi Umum
3. Formulir Waktu Tunggu Layanan Konsultasi Umum
Instrumen
: Formulir waktu tunggu layanan konsultasi umum
pengambilan data
Besar sampel : Rumus Slovin (jumlah populasi > 30)
Cara pengambilan
:
sampel Stratified Random Sampling
Periode
:
pengumpulan data Bulanan

• Tabel
Penyajian data :
• Run chart

Periode analisis dan

Bulanan, Triwulan, Dan Tahunan
pengumpulan data

Penanggung jawab Kepala Unit Rawat Jalan

 PROFIL INDIKATOR PRIORITAS UNIT KLINIK
MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Rawat Inap
Judul Indikator : Phlebitis
1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Dasar Pemikiran :
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pasien.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan : Tidak terjadi phlebitis.
Phlebitis adalah peradangan akut lapisan internal vena yang
Definisi Operasional : ditandai oleh rasa sakit dan nyeri di sepanjang vena,
kemerahan, bengkak, dan hangat dapat dirasakan di sekitar
daerah penusukan.
Jenis Indikator : Observasi
Satuan pengukuran : Presentase
Numerator : Jumlah pasien rawat inap yang phlebitis dalam satu bulan.
Denominator : Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam bulan tersebut.
Target Pencapaian : ≥ 5%
Inklusi : Seluruh pasien rawat inap yang diberikan tindakan
pemasangan infus
Kriteria
Ekslusi : Pasien rawat inap yang tidak diberikan tindakan
pemasangan infus
Jumlah pasien rawat inap yang phlebitis
dalam satu bulan
Formula
-------------------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam bulan tersebut
Metode
: Observasi
pengumpulan data
Sumber data : Laporan Kepala Unit Rawat Inap
Instrument
: Form pemantauan kejadian phlebitis
pengambilan data
Besar sampel : Total sampel
Cara pengambilan
:
sampel Probability Sampling – Stratified Random Sampling
Periode
:
pengumpulan data Bulanan

5. Tabel
Penyajian data :
6. Run chart

Periode analisis dan

Bulanan, Triwulan, Dan Tahunan
pengumpulan data

Penanggung jawab Kepala Unit Rawat Inap

 PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT
MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Farmasi
Indikator : Ketepatan waktu tunggu pelayanan obat racikan.
Fasilitas layanan kesehatan harus menjamin ketepatan
pelayanan kesehatan. Walaupun tidak dalam kondisi gawat
maupun darurat namun tetap harus dilayani dalam waktu
Dasar Pemikiran : yang ditetapkan. Hal ini untuk menjamin terpenuhinya
kebutuhan pasien akan pengobatan. Waktu tunggu yang
lama dapat menyebabkan ketidakpuasan pasien dan
keterlambatan pengobatan pasien.
Tepat waktu (timely), efektif, fokus pada pasien (person
Dimensi Mutu :
centered).
Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi sebagai dasar
untuk perbaikan proses pelayanan konsultasi umum agar
Tujuan :
lebih tepat waktu dan efisien sehingga meningkatkan
kepuasan pasien.
Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu
mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima
Definisi Operasional : obat racikan. Ketepatan waktu tunggu pelayanan obat racikan
adalah waktu tunggu pelayanan obat racikan sesuai standar
yaitu ≤ 45 menit.
Jenis Indikator : Proses
Satuan pengukuran : Presentase
Target : 98 %
Jumlah pasien dengan waktu tunggu pelayanan obat racikan
Numerator :
≤ 45 menit, yang disurvey dalam satu bulan.
Jumlah pasien pelayanan farmasi yang mendapatkan resep
Denominator :
obat racikan yang disurvey dalam bulan tersebut.
Inklusi: Seluruh pasien yang mendapatkan resep obat
Kriteria racikan
Ekslusi: -
Jumlah pasien dengan waktu tunggu pelayanan obat
racikan ≤ 45 menit, yang disurvey dalam satu
bulan.
Formula -------------------------------------------------------------------- 100%
Jumlah pasien pelayanan farmasi yang mendapatkan
resep obat racikan yang disurvey dalam bulan
tersebut.
Metode
: Retrospektif
pengumpulan data
Sumber data : Survey
Instrumen
: Formulir respon time
pengambilan data
Besar sampel : Total sampel
Cara pengambilan
:
sampel Total sampel

Periode
:
pengumpulan data Bulanan

• Tabel
Penyajian data :
• Run chart

Periode analisis dan

Bulanan, Triwulan, Dan Tahunan
pengumpulan data

Penanggung jawab Kepala Unit Penunjang

 PROFIL INDIKATOR PRIORITAS UNIT KLINIK
MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Laboratorium
Judul Indikator : Pelaporan Hasil Laboratorium Kritis
1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pasien.
2. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil laboratorium
Dasar Pemikiran : kritis sangat penting dalam kelanjutan tata laksana pasien.
Hasil kritis menunjukkan kondisi pasien yang membutuhkan
keputusan klinis yang segera untuk upaya pertolongan
pasien dan mencegah komplikasi akibat keterlambatan.
Dimensi Mutu Keselamatan, tepat waktu
1. Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium.
2. Tergambarnya sistem yang menunjukkan bagaimana
Tujuan :
nilai kritis dilaporkan dan didokumentasikan untuk
menurunkan risiko keselamatan pasien.
1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk
kategori kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan memerlukan
penatalaksanaan segera.
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang
dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah dibaca
Definisi Operasional : oleh dokter/analis yang diberi kewenangan hingga
dilaporkan hasilnya kepada dokter yang meminta
pemeriksaan.
3. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu
pelaporan ≤ 30 menit.
Jenis Indikator : Proses
Satuan pengukuran : Persentase
Numerator : Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30 menit
Denominator : Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
Target Pencapaian : 100%
Inklusi : Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang
memenuhi kategori hasil kritis.
Kriteria Ekslusi : -
 Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan
≤ 30 menit
Formula
-------------------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
Metode
: Retrospektif
pengumpulan data
Data sekunder dari:
Sumber data :
Catatan Data Laporan Hasil Tes Kritis Laboratorium
Instrument
: Formulir Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
pengambilan data
1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Besar sampel :
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling /
:
sampel Systematic Random Sampling

Periode
:
pengumpulan data Bulanan

- Tabel
Penyajian data :
- Run chart

Periode analisis dan

Bulanan, Triwulan, Dan Tahunan
pengumpulan data

Penanggung jawab Kepala Unit Penunjang

 PROFIL INDIKATOR PRIORITAS UNIT KLINIK
MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Rekam Medis
Judul Indikator : Duplikasi Nomer Rekam Medis.
Duplikasi nomer rekam medis menyebabkan terputusnya
informasi yang terdapat pada pelayanan kepada pasien.
Dasar Pemikiran :
Upaya pencegahan perlu dilakukan untuk menjamin
keselamatan pasien.
Dimensi Mutu : Efektifitas (effectiveness), keselamatan (safe).
Tujuan : Tergambarnya ketelitian pelayanan rekam medis.
Duplikasi nomer rekam medis adalah didapatkannya lebih
Definisi Operasional : dari satu nomer rekam medis untuk satu pasien atau satu
nomer rekam medis untuk lebih dari satu pasien.
Frekuensi
: Setiap bulan.
Pengumpulan Data
Periode Analisa : Setiap tiga bulan.
Jumlah kejadian duplikasi nomer rekam medis dalam satu
Numerator :
bulan
Denominator : Jumlah seluruh pasien yang didaftar dalam bulan tersebut
Inklusi: Selururuh rekam medis baru yang didaftar pada
Kriteria : bulan tersebut
Ekslusi: -
Jumlah kejadian duplikasi nomer rekam medis dalam satu
bulan
Formula :
-------------------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah seluruh pasien yang didaftar dalam bulan tersebut
Program registrasi pasien, catatan nomer rekam medis
Sumber Data :
rangkap.
Target Pencapaian : ≤ 1%
Penanggung Jawab
: Kepala Unit Tata Usaha dan Rekam Medis.
Pengumpulan Data
 PROFIL INDIKATOR PRIORITAS UNIT KLINIK
MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Administrasi dan Keuangan

Judul Indikator : Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan
Pelaporan keuangan sangat penting untuk menentukan
Dasar Pemikiran :
keputusan penyelenggaraan program bulanan klinik.
Dimensi Mutu : Tepat waktu (timely).
Tergambarnya kedisiplinan dalam penyusunan laporan
Tujuan :
keuangan.
Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas.
Definisi Operasional : Laporan keuangan harus dilaporkan setiap bulan paling lambat
tanggal 10 bulan berikutnya.
Frekuensi
: Setiap bulan.
Pengumpulan Data
Periode Analisa : Setiap tiga bulan.
Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal
Numerator :
10.
Jumlah seluruh laporan keuangan yang harus diselesaikan
Denominator :
setiap bulannya.
Inklusi: Seluruh laporan keuangan yang harus diselesaikan
Kriteria : setiap bulannya
Ekslusi: -
Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal
10
Formula : -------------------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah seluruh laporan keuangan yang harus diselesaikan
pada bulan tersebut
Sumber Data : Laporan keuangan.
Nilai Standar : 100%
Target : 100%
Penanggung Jawab
: Kepala Unit Keuangan
Pengumpulan Data
 PROFIL INDIKATOR PRIORITAS UNIT KLINIK
MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Sarana Prasarana
Indikator : Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat
Peraturan Menteri Kesehatan No 54 tahun 2019 tentang
Dasar Pemikiran :
pengujian dan kalibrasi alat kesehatan
Tepat waktu (timely), keselamatan (safe), efektivitas
Dimensi Mutu :
(effectiveness)
Tergambarnya akurasi alat yang digunakan untuk pelayanan
Tujuan :
medis maupun pelayanan penunjang medis.
Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan
peralatan oleh lembaga kalibrasi yang sah. Ketepatan waktu
Definisi Operasional :
kalibrasi alat adalah pelaksanaan kalibrasi alat sesuai dengan
jadwal kalibrasi alat yang telah ditentukan.
Frekuensi
: Setiap satu tahun.
Pengumpulan Data
Periode Analisa : Setiap satu tahun.
Jumlah alat yang dilakukan kalibrasi tepat waktu dalam satu
Numerator :
tahun.
Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan kalibrasi
Denominator :
dalam satu tahun.
Inklusi: Seluruh alat medis yang wajib dilakukan kalibrasi
Kriteria menurut PMK No 54 tahun 2015
Ekslusi: -
Jumlah alat yang dilakukan kalibrasi tepat waktu dalam satu
tahun.
Formula ----------------------------------------------------------------------- x100%
Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan kalibrasi
dalam satu tahun.
Buku register alat, jadwal kalibrasi alat, dokumen bukti
Sumber Data :
kalibrasi.
Nilai Standar : 100%
Target : 100%
Penanggung Jawab
: Kepala Unit Rumah Tangga.
Pengumpulan Data
 PROFIL INDIKATOR PRIORITAS UNIT KLINIK
MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Kebersihan
Judul Indikator : Tercapainya Pelayanan Kebersihan Bulanan
Meningkatkan kebersihan lingkungan klinik dapat mengurangi
Dasar Pemikiran : pencemaran lingkungan dan risiko penularan infeksi terkait
layanan kesehatan.
Dimensi Mutu : Keselamatan (safe), fokus pada pasien (person centered).
Semua area dilakukan kegiatan pelayanan kebersihan
Tujuan : bulanan sesuai standar operasional prosedur (SOP) yang
berlaku.
Pelayanan kebersihan bulanan adalah pelayanan kebersihan
oleh petugas kebersihan di semua area Klinik yang dilakukan
setiap satu bulan sekali sesuai dengan standar operasional
Definisi Operasional :
prosedur yang berlaku.
Area Klinik yang dimaksut mencakup pembersihan prasarana
AC, Kipas angin, dan exhaust fan.
Frekuensi
: Setiap hari.
Pengumpulan Data
Periode Analisa : Setiap tiga bulan.
Jumlah area yang memenuhi target pelayanan kebersihan
Numerator :
bulanan dalam satu bulan.
Jumlah semua area yang seharusnya mendapatkan
Denominator :
pelayanan kebersihan bulanan dalam bulan tersebut.
Inklusi: Seluruh area yang terdapat prasarana AC, Kipas
Kriteria angin, dan exhaust fan
Ekslusi: -
Jumlah area yang memenuhi target pelayanan kebersihan
bulanan dalam satu bulan.
Formula ---------------------------------------------------------------------- x100%
Jumlah semua area yang seharusnya mendapatkan
pelayanan kebersihan bulanan dalam bulan tersebut.
Sumber Data : Ceklis pelayanan kebersihan bulanan.
Nilai Standar : 100%
Target : 100%
Penanggung Jawab
: Kepala Unit Rumah Tangga.
Pengumpulan Data
 PROFIL INDIKATOR PRIORITAS UNIT KLINIK
MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Keamanan
Tidak Adanya Barang Milik Pasien, Pengunjung,
Indikator :
Karyawan yang Hilang
Dimensi Mutu : Keselamatan (safe), fokus pada pasien (person centered).
Terciptanya rasa aman dan nyaman bagi pasien, pengunjung
Tujuan :
dan karyawan Klinik.
Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan
Definisi Operasional : yang hilang adalah semua barang milik pasien, pengunjung
dan karyawan tetap terjaga dan tidak hilang.
Frekuensi
: Setiap bulan.
Pengumpulan Data
Periode Analisa : Setiap tiga bulan.
Jumlah hari tidak didapatkannya laporan kehilangan barang
Numerator :
milik pasien/pengunjung/karyawan dalam satu bulan.
Denominator : Jumlah hari dalam bulan tersebut.
Inklusi: Seluruh hari dalam satu bulan
Kriteria
Ekslusi: -
Jumlah hari tidak didapatkannya laporan kehilangan barang
milik pasien/pengunjung/karyawan dalam satu bulan
Formula
----------------------------------------------------------------------- x100%
Jumlah hari dalam bulan tersebut
Sumber Data : Buku laporan petugas keamanan.
Nilai Standar : 100%
Target : 100%
Penanggung Jawab
: Kepala Unit Rumah Tangga.
Pengumpulan Data

Penangggung Jawab,
Klinik Muhammadiyah Lamongan

dr. Fitriya Hariani

NIK. 0120 0019