KLINIK PRATAMA ‘Aisyiyah Sine

JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan

Kecamatan Sine Kabupaten Ngawi kode pos 63264
Email : klinikaisyiyahsine@gmail.com

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP ‘Aisyiyah Sine
DENGAN RUMAH SAKIT UMUM IBNU SINA SUKOWATI
TENTANG
RUJUKAN PASIEN

Nomor : 001/PKS-KPRIAS/X/2023

Pada hari ini, Rabu tanggal Empat, bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga, PIHAK yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : dr. Rhea Auliya Anggareni
Jabatan : Kepala Klinik Pratama Rawat Inap ‘Aisyiyah Sine
Alamat : Jl. Sine-Ketanggung KM 04 Tulakan, Sine, Ngawi

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Pratama Rawat Inap
‘Aisyiyah Sine selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. Juan Kusuma Dias Pratana

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Saras Ibnu Umum Sina
Sukowati
Alamat : JL. Jatayu RT 03/02 Taman Agung, Nglorog,
Sragen

Dalan hal ini bertindak untuk dan atas nama nama Rumah Sakit Umum
Saras Ibnu Sina Sukowati selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa “PIHAK PERTAMA” dan “PIHAK KEDUA” secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Klinik Pratama Rawat Inap ‘Aisyiyah
Sine yang memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama
 2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Rumah Sakit Saras Ibnu Sina Sukowati
dengan status kelas D yang memberikan pelayanan kesehatan lanjutan
3. Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama
pelayanan pasien yang memerlukan pelayanan rujukan

Bahwa PIHAK Pertama dan PIHAK Kedua sepakat mengadakan perjanjian

kerjasama (Selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan sebagaimana
diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini

Pasal 1
Definisi dan Pengertian
1. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien PIHAK PERTAMA ke PIHAK
KEDUA sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana, serta
kompetensi PIHAK PERTAMA
2. Surat rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang berisi
data nama, umur, jenis kelamin, alamat, diagnose penyakit, tetapi yang
telah diberikan kepada pasin, dan tanggal rujukan, yang ditujukan kepada
PIHAK KEDUA. Surat rujukan harus ditanda tangani oleh dokter yang
memeriksa disertai nama jelas dokter tersebut
3. Pasien adalah semua orang yang memerlukan fasilitas pelayanan
kesehatan baik di PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA
4. Surat rujukan balik adalah surat pemberitahuan dari PIHAK KEDUA ke
PIHAK PERTAMA atas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien yang
dirujuk dan mengembalikan pada PIHAK PERTAMA
5. Surat keterangan masih dalam perawatan adalah surat yang dikeluarkan
oleh PIHAK KEDUA yang ditunjukkan kepada PIHAK PERTAMA, yang
berisi keterangan bahwa pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA masih
memerlukan perawatan PIHAK KEDUA untuk diagnosis yang sama,
sehingga pasien tidak harus meminta surat rujukan lagi dari PIHAK
PERTAMA
6. Program rujuk balik (PRB) adalah program pelayanan penyakit kronis bagi
peserta jaminan kesehatan nasional (JKN)
7. Surat Eligibitas peserta (SEP) adalah surat yang dikeluarkan oleh BPJS
atau BPJS senter yang ada di rumah sakit bagi peserta JKN yang berobat
di rumah sakit
 Penilaian kinerja adalah evaluasi atas pelayanan yang telah diberikan dan
diterima dalam proses rujukan oleh PARA PIHAK dalam kurun waktu
tertentu, dengan tujuan memperbaiki mutu pelayanan PARA PIHAK

Pasal 2
Maksud dan Tujuan
PARA PIHAK sepakat melakukan kerjasama dalam pelayanan rujukan bagi
pasien penjaminan maupun pasien umum

Pasal 3
Lingkup Layanan Kesehatan
Rujukan pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA
merupakan rujukan penunjang yang dilaksanakan apabila pada PIHAK
PERTAMA tidak terdapat sarana peralatan tenaga medis spesialis yang
dibutuhkan oleh PIHAK PERTAMA
Lingkup pelayanan kesehatan yang dimaksud adalah :
1. Gawat Darurat
2. Rawat Inap
3. Rawat Jalan
4. Tindakan medis operatif/pembedahan
5. Tindakan medis non operatif
6. Pemeriksaan tindakan penunjang medis
7. Obat-obatan yang diperlukan pasien sesuai dengan kebutuhan medis
8. Perawatan Intensif (ICU)
9. Pelayanan Obstetric Neonatal Emergency Komprehensif (PONEK)
10. Peminjaman mobil ambulan dan timnya apabila terjadi disaster
11. Pelayanan rujukan penanganan pasien program-program kesehatan,
diantaranya HIV/AID, TB DOTS, dan program lain yang memerlukan
rujukan

Pasal 4
Prosedur Pelayanan Kesehatan Rujukan
1. Prosedur Rujukan Rawat Jalan bagi pasien tidak dalam keadaan gawat
darurat: PIHAK KEDUA menerima pasien dari PIHAK PERTMA dengan
pasien membawa surat rijukam dari Pihak Pertama kemudian pasien akan
diberikan pelayanan kesehatan sesuai klinik rawat jalan yang dituju dalam
 surat rujukan. Apabila diperlukan rawat inap maka dilakukan sesuai dengan
alur yang ada di PIHAK KEDUA
2. Prosedur Rujukan Gawat Darurat
Dalam keadaan gawat darurat/emergency pasien dapat langsung masuk
Instalansi Gawat Darurat (IGD) dengan atau tanpa membawa surat rujukan
dari PIHAK PERTAMA
3. Kebutuhan informasi dalam surat rujukan dan prosedur persiapan rujukan
mengacu pada peraturan yang berlaku Kebutuhan informasi dalam surat
rujukan dan prosedur persiapan rujukan mengacu pada peraturan yang
berlaku Kebutuhan informasi dalam surat rujukan dan prosedur persiapan
rujukan mengacu pada peraturan yang berlaku

Pasal 5
Jangka Waktu Perjanjian
1. Perjanjian ini berlaku untuk 3 (Tiga) tahun terhitung sejak tanggal 4
Oktober 2023 ini sampai dengan tanggal 4 oktober 2026
2. Selama perjanjian ini sedang berjalan, kemudian salah satu pihak
memutuskan perjanjian ini maka harus memberitahukan kepada pihak
lainnya secara tertulis paling lambat 2 (dua) bulan sebelumnya dengan
disertai alasan-alasannya.
3. Perjanjian dapat diperpanjang kembali apabila disetujui oleh PARA PIHAK
dengan ketentuan sebelum berakhirnya perjanjian kerjasama ini maka
PIHAK PERTAMA harus mengajukan permohonan secara tertulis pada
PIHAK KEDUA tentang perpanjangan perjanjian kerjasama tersebut
selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelumnya.

Pasal 6
Keadaan Memaksa (Force Majeure)
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah: Suatu keadaan yang
terjadi di luar kemampuan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang
menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau
terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini.
2. Keadaan Memaksa (Force Majeur) tersebut meliputi bencana alam, banjir,
wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan),
pemberontakan, huru hara, pemogokan umum, kebakaran dan
 kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan kerjasama ini.

3. Dalam hal terjadi Force Majeur, maka pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain.
4. PIHAK yang terkena Force Majeur wajib memberitahukan adanya peristiwa
Force Majeur tersebut kepada PIHAK lain secara tertulis paling lambat 7
(tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeur, yang
dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang
menerangkan adanya peristiwa tersebut.
5. PIHAK yang terkena Force Majeur wajib mengupayakan sebaik-baiknya
untuk tetap melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam kerjasama
ini segera setelah peristiwa Force Majeur berakhir. Apabila peristiwa Force
Majeur tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh PIHAK
yang mengalami Force Majeur akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka
waktu kerjasama ini. Semua kerugian dari biaya yang diderita oleh salah
satu PIHAK sebagai akibat terjadinya Force Majeur bukan merupakan
tanggungjawab PIHAK lain.

Pasal 7
Penyelesaian Perselisihan
1. Dalam hal terjadi perselisihan akibat perjanjian kerjasama ini, maka PARA
PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan tersebut dengan jalan
musyawarah.
2. Apabila dengan jalan musyawarah tidak dapat tercapai kata sepakat, maka
PARA PIHAK telah setuju dan sepakat untuk melaksanakan dan memilih
domisili hokum tetap dan umum di kantor kepaniteraan Pengadilan Negeri
Sragen

Pasal 8
Addendum
Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK merasa
perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan
atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian
Kerjasama ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkandari
perjanjian ini.
 Pasal 9
Penutup
1. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur
kemudian oleh PARA PIHAK berdasarkan musyawarah dan kemudian

mencantumkannya dalam addendum (perjanjian tambahan) yang

merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
2. Segala perubahan, pencabutan atau pembatalan baik untuk sebagian atau
keseluruhan terhadap hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya
dilakukan atas persetujuan tertulis dari PARA PIHAK.
3. Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hokum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA KLINIK PRATAMA RUMAH SAKIT SARAS UMUM IBNU
RAWAT INAP ‘AISYIYAH SINE SINA SUKOWATI SRAGEN

dr. RHEA AULIYA ANGGARENI dr. JUAN KUSUMA DIAS PRATANA