KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN UTARA

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TARAKAN

LAPORAN PENGUKURAN DAN ANALISA INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TARAKAN
PERIODE AGUSTUS-OKTOBER 2022

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TARAKAN

Jalan Karya Bersama RT 18, Tarakan Utara, Kota Tarakan, Kalimantan Utara 77116
Telp. 0821-4879-1119 Email: rumkitbhayangkaratrk@gmail.com
 DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ....................................................................................................................... 1
BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................................... 2
A. LATAR BELAKANG ..................................................................................................................2
B. TUJUAN......................................................................................................................................2
BAB II PELAKSANAAN KEGIATAN ................................................................................. 4
A. KEGIATAN POKOK ..................................................................................................................4
B. RINCIAN KEGIATAN ................................................................................................................6
C. JADWAL KEGIATAN ................................................................................................................7
D. PENCATATAN DAN PELAPORAN ........................................................................................7
BAB III HASIL PENGUKURAN MUTU .............................................................................. 8
BAB IV ANALISA HASIL................................................................................................. 13
BAB V PENUTUP ............................................................................................................ 49

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Sesuai dengan misi Rumah Sakit Bayangkara Tarakan yaitu menyelenggarakan
pelayanan kedokteran kepolisian dan pelayanan kesehatan umum dengan pelayanan
yang terbaik secara paripurna serta terstandarisasi, untuk itu Rumah Sakit Bayangkara
Tarakan melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai
dengan standar akreditasi Kementerian Kesehatan RI. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit
kerja atau instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen
kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Bayangkara
Tarakan meliputi pengukuran indikator termasuk indikator nasional mutu (INM), indikator
mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS), dan indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit). Selain
pengukuran yang dilakukan oleh instalasi atau unit kerja masing – masing, pengukuran
juga dilakukan melalui program validasi data. Validasi data merupakan alat penting untuk
memahami data indikator mutu dan untuk mencapai tingkat dimana data tersebut cukup
meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan
membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua
harus ≥ 90% dari hasil orang pertama untuk dikatakan sebagai data valid.
Di samping melakukan pengukuran dan pemantauan mutu, program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Bhayangkara Tarakan juga meliputi
mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK/algoritme/protocol dan
melakukan pengukuran dengan clinical pathway.
Laporan ini dibuat untuk mengevaluasi hasil pemantauan indikator mutu yang diambil
oleh instalasi atau unit kerja pada periode Agustus-Oktober 2022. Hasil evaluasi ini
diharapkan dapat menjadi dasar dalam menyusun program perbaikan yang berkelanjutan.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui capaian mutu layanan rumah sakit dan kepatuhan profesi
pemberi asuhan (PPA) dalam pelayanan klinis

2
2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya program peningkatan mutu melalui pemantauan INM, IMP-
RS, dan IMP-Unit;
b. Secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi dalam
pelayanan klinis;
c. Memperoleh rekomendasi untuk program perbaikan mutu prioritas yang
berkelanjutan; dan
d. Mencapai dan mempertahankan perbaikan mutu.

3
 BAB II
PELAKSANAAN KEGIATAN

A. KEGIATAN POKOK
Kegiatan pengukuran indikator mutu dilakukan pada bulan Agustus-Oktober
2022 terhadap sejumlah indikator mutu sebagai berikut:

INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)

1 Kepatuhan Kebersihan Tangan

2 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

3 Kepatuhan Identifikasi Pasien

4 Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

5 Waktu Tunggu Rawat Jalan

6 Penundaan Operasi Elektif

7 Kepatuhan Waktu Visite Dokter

8 Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

9 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

10 Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

11 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

12 Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

13 Kepuasan Pasien

INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP-RS)

NO JENIS INDIKATOR INDIKATOR

1 Sasaran Keselamatan Pasien Kepatuhan Identifikasi Pasien

2 Sasaran Keselamatan Pasien Kepatuhan Timbang Terima (Hand Over)

Perawat

3 Sasaran Keselamatan Pasien Insiden Keamanan Obat yang Perlu

Diwaspadai

4
4 Sasaran Keselamatan Pasien Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi (Site
Marking)

5 Sasaran Keselamatan Pasien Kepatuhan Kebersihan Tangan

6 Sasaran Keselamatan Pasien Kepatuhan Pelaksanaan Assesmen Awal

Risiko Jatuh Pasien Geriatri

7 Pelayanan Klinis Prioritas Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan

Laboratorium

8 Tujuan Strategis RS Kepuasan Pelanggan

9 Perbaikan Sistem Kelengkapan Pengisian Rekam Medis

10 Manajemen Risiko Kepatuhan Penggunaan APD

INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-UNIT)

INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien

2 Kepatuhan Response Time

INSTALASI RAWAT JALAN (IRJA)

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien

2 Waktu Tunggu Rawat Jalan

INSTALASI RAWAT INAP (IRNA)

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien

2 Kepatuhan Jam Visite Dokter

KAMAR BERSALIN (VK)

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien

2 Kepatuhan Pelaksanaan Inisiasi Menyusui Dini (IMD)

UNIT RADIOLOGI

1 Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Toraks

5
 INSTALASI LABORATORIUM

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien

2 Kepatuhan Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

3 Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Laboratorium

INSTALASI FARMASI

1 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

2 Waktu Tunggu Pelayanan Resep

3 Ketepatan Pemberian Dosis Obat

UNIT FISIOTERAPI

1 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

UNIT GIZI

1 Ketepatan Waktu Pemberian Makan

2 Ketepatan Pemberian Diet Pasien

B. RINCIAN KEGIATAN
1. Menetapkan program dan rencana kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berdasarkan Keputusan Kepala Rumah Sakit.
2. Melakukan in house training kepada penanggungjawab data unit.
3. Melakukan pengukuran indikator mutu secara berkesinambungan.
4. Melakukan validasi data pengukuran indikator mutu sesuai ketentuan.
5. Membuat tabulasi dan rekapitulasi hasil pengukuran indikator mutu.
6. Melakukan perbandingan eksternal (benchmarking) dengan rumah sakit setara
lainnya.
7. Melakukan analisa terhadap hasil pengukuran indikator mutu.
8. Menyusun program perbaikan mutu dengan metode PDSA.
9. Melakukan upaya perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan mutu
secara berkelanjutan.
10. Menyusun laporan hasil pengukuran indikator mutu dan melaporkannya kepada
pimpinan.

6
C. JADWAL KEGIATAN
1. Melakukan pengumpulan data pengukuran indikator mutu oleh masing-masing
unit setiap bulan.
2. Membuat tabulasi terhadap data hasil pengukuran indikator mutu setiap bulan.
3. Membuat rekapitulasi hasil pegukuran indikator mutu dan validasi data mutu
setiap tiga bulan.
4. Membuat analisa hasil pengukuran indikator mutu dan menyusun program
perbaikan mutu dengan metode PDSA setiap tiga bulan.
5. Menyusun laporan hasil pengukuran dan analisa indikator mutu setiap tiga
bulan untuk dilaporkan kepada pimpinan.

D. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan atau pengumpulan data dilakukan oleh penanggung jawab data
unit, kemudian dilakukan rekapitulasi oleh penanggung jawab unit peningkatan mutu
dan analisa oleh ketua tim penyelenggara mutu. Hasil analisa tersebut kemudian
dibahas pada rapat triwulan tim penyelenggara mutu. Hasil pengolahan dan analisa
data dituangkan dalam laporan tertulis yang dilaporkan kepada Kepala Rumah Sakit
dan Kepala Bidang Kedokteran dan Kesehatan Polda Kalimantan Utara setiap tiga
bulan.
Di samping itu, evaluasi tahunan juga dilakukan guna merangkum hasil
pencapaian indikator mutu setiap unit selama satu tahun. Evaluasi tahunan
menghasilkan laporan tahunan yang dilaporkan kepada Kepa Kepala Rumah Sakit
dan Kepala Bidang Kedokteran dan Kesehatan Polda Kalimantan Utara.

7
 BAB III
HASIL PENGUKURAN MUTU

1. Indikator Nasional Mutu

Tabel 1. Hasil Pengukuran Indikator Nasional Mutu RS Bhayangkara Tarakan Periode Agustus-Oktober 2022

PENCAPAIAN
NO INDIKATOR RATA-RATA TARGET
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER

1 Kepatuhan Kebersihan Tangan TDD 50% 65% 57,5% ≥85%

2 Kepatuhan Penggunaan Alat

TDD 50% 65% 57,5% 100%
Pelindung Diri (APD)

3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 92,6% 97,2% 100% 96,6% 100%

4 Waktu Tanggap Operasi Seksio

TDD TDD TDD TDD ≤30 menit
Sesarea Emergensi

5 Waktu Tunggu Rawat Jalan 86% 91% 100% 92,3% ≥80%

6 Penundaan Operasi Elektif TDD TDD TDD TDD ≤5%

7 Kepatuhan Waktu Visite Dokter 67% 80% 76% 78% ≥80%

8 Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium TDD TDD 0% 0% 100%

9 Kepatuhan Penggunaan Formularium

100% 100% 100% 100% ≥80%
Nasional

8
 10 Kepatuhan Terhadap Alur Klinis
TDD TDD TDD TDD ≥80%
(Clinical Pathway)

11 Kepatuhan Upaya Pencegahan

TDD TDD 100% 100% 100%
Risiko Pasien Jatuh

12 Kecepatan Waktu Tanggap Komplain TDD TDD 100% 100% ≥80%

13 Kepuasan Pasien 77,1% 77,1% 73,46% 75,89% ≥76,61%

Keterangan:
*TDD = tidak dapat dinilai

2. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Tabel 2. Hasil Pengukuran Indikator Mutu Prioritas RS Bhayangkara Tarakan Periode Agustus-Oktober 2022

PENCAPAIAN
RATA- TARGET
NO JENIS INDIKATOR INDIKATOR
RATA
AGUS SEPT OKT

1 Sasaran Keselamatan Pasien Kepatuhan Identifikasi Pasien 92,6% 97,2% 100% 96,6% 100%

2 Sasaran Keselamatan Pasien Kepatuhan Timbang Terima (Hand

66,6% 100% 100% 88,87% 100%
Over) Perawat

3 Sasaran Keselamatan Pasien Insiden Keamanan Obat yang Perlu

0 0 0 0 0
Diwaspadai

9
 4 Sasaran Keselamatan Pasien Kepatuhan Penandaan Lokasi
TDD TDD TDD TDD 100%
Operasi (Site Marking)

5 Sasaran Keselamatan Pasien Kepatuhan Kebersihan Tangan TDD* 50% 65% 57,5% ≥85%

6 Sasaran Keselamatan Pasien Kepatuhan Pelaksanaan Assesmen

83,3% 50% 65% 57,5% 100%
Awal Risiko Jatuh Pasien Geriatri

7 Pelayanan Klinis Prioritas Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan 15 121 24,5 53,79 ≤60
Laboratorium menit menit menit menit menit

8 Tujuan Strategis RS Kepuasan Pelanggan 77,1% 77,1% 65,5% 71,3% ≥76,61%

9 Perbaikan Sistem Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 69,9% 75,0% 73,8% 72,9% 100%

10 Manajemen Risiko Kepatuhan Penggunaan APD TDD 50% 65% 57,5% 100%
Keterangan:
*TDD = tidak dapat dinilai

3. Indikator Mutu Prioritas Unit

Tabel 1. Hasil Pengukuran Indikator Mutu Prioritas Unit RS Bhayangkara Tarakan Periode Agustus-Oktober 2022

PENCAPAIAN
NO INDIKATOR RATA-RATA TARGET
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER

INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 98,4% 100% 99,47% 100%

10
2 Kepatuhan Response Time 8,3 menit 10,3 menit 11,3 menit 10 menit <5 menit

INSTALASI RAWAT JALAN (IRJA)

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien TDD 87,5% 100% 93,75% 100%

2 Waktu Tunggu Rawat Jalan 86% 91% 100% 92,33% ≥80%

INSTALASI RAWAT INAP (IRNA)

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien TDD 87,5% 100% 93,75% 100%

2 Kepatuhan Jam Visite Dokter 66,6% 80% 72% 72,87% ≥80%

KAMAR BERSALIN (VK)

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 100% 100% 100% 100%

2 Kepatuhan Pelaksanaan Inisiasi

100% 100% 100% 100% 100%
Menyusui Dini (IMD)

UNIT RADIOLOGI

1 Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan

100% 100% 100% 100% 100%
Toraks

INSTALASI LABORATORIUM

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 77,78% 100% 100% 92,60% 100%

2 Kepatuhan Pelaporan Hasil Kritis

TDD TDD 0 0 100%
Laboratorium

11
 3 Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan
15,78 menit 121,09 menit 100 menit 78,96 menit <60 menit
Laboratorium

INSTALASI FARMASI

1 Kepatuhan Penggunaan Formularium

100% 100% 100% 100% ≥80%
Nasional

2 Waktu Tunggu Pelayanan Resep 8,11 menit 11,8 menit 5,5 menit 8,47 menit ≤60 menit

3 Ketepatan Pemberian Dosis Obat 100% 100% 100% 100% 100%

UNIT FISIOTERAPI

1 Kepatuhan Upaya Pencegahan

TDD TDD 100% 100% 100%
Risiko Pasien Jatuh

UNIT GIZI

1 Ketepatan Waktu Pemberian Makan 100% 100% 100% 100% ≥90%

2 Ketepatan Pemberian Diet Pasien 100% 100% 100% 100% 100%

Keterangan:
*TDD = tidak dapat dinilai

12
 BAB IV
ANALISA HASIL

A. INDIKATOR NASIONAL MUTU

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Grafik 1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

100%
85%
80%
65%
60% 57,50% Capaian
50%
40% Rata-rata
Target
20%

0% 0%
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan capaian kepatuhan kebersihan tangan petugas ≥85%

Do Berkoordinasi dengan Komite PPI dalam melakukan pemantauan
berkelanjutan di unit kerja terkait kepatuhan kebersihan tangan
petugas
Study - Pengukuran kepatuhan kebersihan tangan baru dilakukan pada
bulan September 2022 setelah Komite PPI memberikan edukasi
terkait kebersihan tangan
- Capaian kepatuhan kebersihan tangan pada bulan September
dan Oktober 2022 masih jauh di bawah target yang diinginkan
dengan capaian rata-rata 57,50%
- Kesadaran dan kepatuhan petugas akan kebersihan tangan
masih bervariasi
- Sarana dan prasarana cuci tangan terbatas/kurang
- Penambahan sarana dan prasarana cuci tangan akan berdampak
terhadap meningkatnya pengeluaran rumah sakit
Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Melakukan re-edukasi kebersihan tangan
- Meningkatkan monitoring dan evaluasi kepatuhan kebersihan
tangan oleh IPCN

13
 - Meningkatkan motivasi petugas untuk mematuhi prosedur
- Melengkapi sarana dan prasarana kebersihan tangan
- Melakukan pengajuan anggaran untuk penambahan sarana dan
prasarana cuci tangan

2. Kepatuhan Penggunaan APD

Grafik 2. Kepatuhan Penggunaan APD

120%
100% 100%
80%
Capaian
60% 65%
58% Rata-rata
50%
40%
Target
20%
0% 0%
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan kepatuhan penggunaan APD oleh petugas 100%

Do Berkoordinasi dengan Komite PPI dalam melakukan pemantauan
berkelanjutan di unit kerja terkait kepatuhan penggunaan APD oleh
petugas
Study - Pengukuran kepatuhan penggunaan APD baru dilakukan pada
bulan September 2022 setelah Komite PPI memberikan edukasi
terkait penggunaan APD
- Capaian kepatuhan penggunaan APD pada bulan September dan
Oktober 2022 masih jauh di bawah target yang diinginkan, yaitu
50% dan 65%
- Kesadaran dan kepatuhan petugas akan kepatuhan penggunaan
APD masih bervariasi
Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Meningkatkan capaian melalui monitoring dan supervisi oleh
kepala unit
- Meningkatkan motivasi petugas untuk mematuhi prosedur
penggunaan APD
- Memastikan ketersediaan APD sesuai standar di unit kerja

14
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Grafik 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

102,00%

100,00% 100,00%
98,00%
97,20%
96,60% Capaian
96,00%

94,00% Rata-rata
92,60% Target
92,00%

90,00%

88,00%
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan capaian kepatuhan identifikasi pasien 100%

Do - Melakukan pemantauan berkelanjutan di unit kerja terkait
kepatuhan identifikasi pasien
- Berkoordinasi dengan pokja SKP terkait penerapan SOP
identifikasi pasien
Study Capaian kepatuhan identifikasi pasien pada bulan Agustus-Oktober
2022 sudah cukup baik dengan capaian rata-rata 96,6% namun
masih di bawah target yang diharapkan (100%)
Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Mempertahankan dan meningkatkan capaian kepatuhan
identifikasi pasien hingga 100%
- Meningkatkan monitoring dan supervisi oleh kepala unit
- Memastikan ketersediaan gelang identifikasi pasien

4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

Indikator mutu terkait waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
tidak dapat dinilai karena Rumah Sakit Bhayangkara belum memiliki sarana
kamar operasi.

15
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Grafik 4. Waktu Tunggu Rawat Jalan

120%

100% 100%
91% 92%
86%
80% 80%
Capaian
60%
Rata-rata
40% Target

20%

0%
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan capaian waktu tunggu rawat jalan 100%

Do - Melakukan pemantauan berkelanjutan di unit kerja terkait waktu
tunggu rawat jalan
- Memastikan kelengkapan rekam medis mencakup informasi
waktu pasien/keluarga kontak dengan petugas pendaftaran
sampai mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis
Study - Capaian waktu tunggu rawat jalan pada bulan Agustus-Oktober
2022 melebihi target yang diinginkan dengan capaian rata-rata
92% (target ≥80%). Capaian waktu tunggu rawat jalan terus
meningkat setiap bulannya
- Jumlah pasien rawat jalan relatif sedikit
Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Mempertahankan hasil yang telah dicapai melalui pemantauan
setiap bulan
- Apabila hasil dapat dipertahankan selama satu tahun, maka unit
dapat melakukan redesain indikator mutu

6. Penundaan Operasi Elektif

Indikator mutu penundaan operasi elektif tidak dapat dinilai karena Rumah
Sakit Bhayangkara Tarakan belum memiliki sarana kamar operasi.

16
7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Grafik 5. Kepatuhan Waktu Visite Dokter

85%

80% 80% 80%

78%
76%
75% Capaian
Rata-rata
70%
Target
67%
65%

60%
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan kepatuhan waktu visite dokter ≥80%

Do - Melakukan pemantauan berkelanjutan di Instalasi Rawat Inap
terkait waktu tunggu rawat jalan
- Memastikan kelengkapan rekam medis mencakup informasi
waktu visite dokter
Study - Capaian kepatuhan waktu visite dokter pada bulan Agustus-
Oktober 2022 sangat bervariasi dengan capaian rata-rata 78%.
Capaian terendah terjadi pada bulan Agustus 2022 dengan hasil
67% dan tertinggi pada bulan September 2022 dengan hasil 80%.
- Meskipun capaian rata-rata kepatuhan waktu visite dokter cukup
baik, hasil tersebut masih sedikit di bawah target yang diinginkan
yaitu 80%
- Penyebab ketidakpatuhan waktu visite dokter di antaranya adalah
keterbatasan jumlah dokter, dokter jaga tidak standby dan/atau
memiliki tanggung jawab lain, dan rendahnya kesadaran dokter
untuk melakukan visite terhadap pasien
- Jumlah dokter saat ini belum efisien untuk mencapai kepatuhan
visite dokter ≥80%. Keterbatasan jumlah dokter disebabkan oleh
keterbatasan anggaran rumah sakit T.A. 2022

17
 - Penambahan jumlah dokter akan berdampak terhadap
meningkatnya pengeluaran rumah sakit untuk membayar honor
dokter
Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Membuat sistem pengingat/reminder kepada dokter untuk
melakukan visite
- Melakukan pengajuan penambahan SDM dokter
- Melakukan pengajuan anggaran untuk honor dokter

8. Kepatuhan Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Grafik 6. Kepatuhan Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

120%
100% 100% 100% 100%
80%
60% Capaian

40% Target

20%
0% 0% 0% 0%
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan kepatuhan pelaporan hasil kritis laboratorium 100%

Do - Melakukan pemantauan berkelanjutan di instalasi laboratorium
terkait pelaporan hasil kritis laboratorium
- Kepala Instalasi Laboratorium senantiasa melaporkan petugas
laboratorium untuk segera melapor apabila mendapat hasil kritis
laboratorium dalam waktu <30 menit
Study - Pada bulan Agustus dan September 2022, kepatuhan pelaporan
hasil kritis laboratorium tidak dapat dinilai karena rumah sakit
belum menetapkan definisi hasil kritis laboratorium
- Pada bulan Oktober 2022 hanya terdapat 1 kejadian hasil
laboratorium yang kritis. Hasil kritis tersebut dilaporkan kepada
DPJP >30 menit sehingga capaian pada bulan Oktober dilaporkan
0%
- Kejadian hasil laboratorium kritis belum banyak

18
 Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Segera membuat Keputusan Kepala Rumah Sakit tentang hasil
kritis laboratorium
- Meningkatkan pemantauan terkait pelaporan hasil kritis
laboratorium oleh Kepala Instalasi Laboratorium

9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Grafik 7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

120%

100% 100% 100% 100%

80% 80% 80% 80%

60% Capaian
Target
40%

20%

0%
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan kepatuhan penggunaan formularium nasional 100%

Do Melakukan pemantauan berkelanjutan di Instalasi Farmasi terkait
kepatuhan penggunaan formularium nasional
Study Pada bulan Agustus-Oktober 2022, capaian kepatuhan penggunaan
formularium nasional konsisten dengan hasil 100%. Capaian ini
melebihi target yang diharapkan yaitu 80%
Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Mempertahankan hasil yang telah dicapai melalui pemantauan
setiap bulan
- Apabila hasil dapat dipertahankan selama satu tahun, maka unit
dapat melakukan redesain indikator mutu

10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis

Indikator mutu terkait kepatuhan terhadap alur klinis tidak dapat dinilai
karena jumlah pasien Rumah Sakit Bhayangkara Tarakan masih sedikit
sehingga jumlah sampel minimal yang dibutuhkan tidak tercapai.

19
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Grafik 8. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien

Jatuh
120%

100% 100% 100% 100%

80%

60% Capaian
Target
40%

20%

0% 0% 0%
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh

100%
Do - Melakukan pemantauan berkelanjutan di Instalasi Rawat Inap
terkait kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
- Berkoordinasi dengan pokja SKP terkait pelaksanaan upaya
pencegahan risiko pasien jatuh
- Menyediakan kelengkapan rekam medis untuk asesmen awal
risiko jatuh, asesmen ulang risiko jatuh, dan intervensi
pencegahan risiko jatuh
Study - Pada bulan Agustus dan September 2022, kepatuhan upaya
pencegahan risiko pasien jatuh tidak dapat dinilai karena pasien
rawat inap RS Bhayangkara Tarakan pada kedua bulan tersebut
nihil.
- Pada bulan Oktober 2022, capaian kepatuhan upaya pencegahan
risiko pasien jatuh adalah 100%
- Jumlah pasien rawat inap RS Bhayangkara Tarakan masih relatif
sedikit
- Penerapan upaya pencegahan risiko pasien jatuh akan
mengurangi angka insiden pasien jatuh. Dengan demikian, angka
kesakitan, waktu perawatan, dan biaya yang dikeluarkan akibat
pasien jatuh dapat ditekan.

20
 Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Mempertahankan hasil yang telah dicapai melalui pemantauan
setiap bulan

12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Grafik 9. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

120%

100% 100%

80% 80% 80% 80%

60% Capaian
Target
40%

20%

0% 0% 0%
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan kecepatan waktu tanggap komplain ≥80%

Do - Melakukan pemantauan berkelanjutan di unit kerja terkait
kecepatan waktu tanggap komplain
- Menyediakan kotak saran di lokasi-lokasi strategis
Study - Indikator kecepatan waktu tanggap komplain pada bulan Agustus
dan September 2022 tidak ada komplain dari pasien maupun
keluarga pasien pada dua bulan tersebut.
- Capaian waktu tanggap komplain pada bulan Oktober 2022
adalah 100%. Terdapat satu komplain dari keluarga pasien terkait
air tidak mengalir di kamar mandi ruang perawatan dan langsung
ditindaklanjuti oleh tim Subbidjangmedum dalam kurun waktu
kurang dari 7 hari.
- Jumlah komplain dari pasien maupun keluarga pasien belum
banyak.
Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Mempertahankan hasil yang telah dicapai melalui pemantauan
setiap bulan
- Meningkatkan sarana komunikasi bagi pasien maupun keluarga

21
 untuk menyampaikan komplain atau aspirasi lainnya kepada
pihak rumah sakit

13. Kepuasan Pasien

Grafik 10. Kepuasan Pasien

78,00%

77,00% 77,10% 77,10%

76,61% 76,61% 76,61%
76,00% 75,89% 75,89% 75,89%
75,00% Capaian

74,00% Rata-rata
73,46% Target
73,00%

72,00%

71,00%
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan kepuasan pasien ≥77,10%

Do - Melakukan pemantauan berkelanjutan di unit kerja terkait
kepuasan pasien
- Menyediakan kuesioner survei kepuasan pasien di unit kerja
Study - Capaian kepuasan pasien pada bulan Agustus-Oktober 2022
bervariasi dengan capaian rata-rata 75,89%. Hasil tersebut
berada sedikit di bawah target yang diharapkan yaitu 76,61%
- Capaian kepuasan pasien terendah terjadi pada bulan Oktober
2022 dengan hasil 73,56%
- Berdasarkan survei kepuasan layanan kesehatan yang telah
dilakukan, pertanyaan dengan jumlah skor terendah berhubungan
dengan kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan. Sebagaian besar
responden menjawab biaya/tarif dalam pelayanan di RS
Bhayangkara Tarakan terjangkau/cukup (skor 1 = tidak
terjangkau/mahal, skor 2 = terjangkau/cukup, skor 3 = murah,
skor 4 = gratis)
- Sebagian besar pasien yang dirawat di RS Bhayangkara Tarakan
adalah pasien umum

22
 Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Melakukan akselerasi kerjasama dengan BPJS Kesehatan
- Meningkatkan kualitas layanan kesehatan di RS Bhayangkara
Tarakan

B. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Grafik 11. Kepatuhan Identifikasi Pasien

102,00%
100,00% 100,00%
98,00%
97,20%
96,00% 96,60% Capaian
94,00% Rata-rata
92,00% 92,60% Target
90,00%
88,00%
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan capaian kepatuhan identifikasi pasien 100%

Do - Melakukan pemantauan berkelanjutan di unit kerja terkait
kepatuhan identifikasi pasien
- Berkoordinasi dengan pokja SKP terkait penerapan SOP
identifikasi pasien
Study Capaian kepatuhan identifikasi pasien pada bulan Agustus-Oktober
2022 sudah cukup baik dengan capaian rata-rata 96,6% namun
masih di bawah target yang diharapkan (100%)
Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Mempertahankan dan meningkatkan capaian kepatuhan
identifikasi pasien hingga 100%
- Meningkatkan monitoring dan supervisi oleh kepala unit
- Memastikan ketersediaan gelang identifikasi pasien

23
2. Kepatuhan Timbang Terima (Hand Over) Perawat

Grafik 12. Kepatuhan Timbang Terima (Hand Over) Perawat

120,00%
100,00% 100,00% 100,00%
88,87%
80,00%
Capaian
66,60%
60,00%
Rata-rata
40,00%
Target
20,00%
0,00%
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan capaian kepatuhan timbang terima (hand over)

perawat 100%
Do - Melakukan pemantauan berkelanjutan di unit kerja terkait
kepatuhan timbang terima (hand over) perawat menggunakan
metode SBAR saat pergantian shift
- Melakukan sosialisasi kepada perawat mengenai timbang terima
menggunakan metode SBAR
- Menyediakan blanko timbang terima menggunakan metode SBAR
Study Rata-rata capaian kepatuhan timbang terima (hand over) perawat
pada bulan Agustus-Oktober 2022 berada di bawah target yang
diharapkan. Namun terlihat peningkat pada bulan September dan
Oktober 2022 dengan capaian 100%, dari capaian sebelumnya
66,6% pada bulan Agustus 2022.
Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Mempertahankan dan meningkatkan capaian kepatuhan timbang
terima (hand over) perawat hingga 100%
- Meningkatkan monitoring dan supervisi oleh kepala unit
- Memastikan ketersediaan blanko timbang terima

24
3. Insiden Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai

Grafik 13. Insiden Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai

1

0,8

0,6
Capaian
0,4 Target
0,2

0 0 0 0
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan tidak terjadi insiden keamanan obat yang perlu

diwaspadai (0%)
Do Melakukan pemantauan berkelanjutan di unit kerja terkait insiden
keselamatan obat yang perlu diwasapadai
Study - Pada bulan Agustus-Oktober 2022, tidak terjadi insiden
keamanan obat yang perlu diwaspadai. Capaian ini sesuai
dengan target yang diharapkan
- Penggunaan obat yang perlu diwaspadai masih jarang
Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Mempertahankan hasil yang telah dicapai melalui pemantauan
setiap bulan
- Apabila hasil dapat dipertahankan selama satu tahun, maka unit
dapat melakukan redesain indikator mutu

4. Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi (Site Marking)

Indikator mutu terkait kepatuhan penandaan lokasi operasi tidak dapat
dinilai karena Rumah Sakit Bhayangkara belum memiliki sarana kamar operasi.

25
5. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Grafik 14. Kepatuhan Kebersihan Tangan

100%
85%
80%
65%
60% 57,50% Capaian
50%
40% Rata-rata
Target
20%

0% 0%
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan capaian kepatuhan kebersihan tangan petugas ≥85%

Do Berkoordinasi dengan Komite PPI dalam melakukan pemantauan
berkelanjutan di unit kerja terkait kepatuhan kebersihan tangan
petugas
Study - Pengukuran kepatuhan kebersihan tangan baru dilakukan pada
bulan September 2022 setelah Komite PPI memberikan edukasi
terkait kebersihan tangan
- Capaian kepatuhan kebersihan tangan pada bulan September
dan Oktober 2022 masih jauh di bawah target yang diinginkan
dengan capaian rata-rata 57,50%
- Kesadaran dan kepatuhan petugas akan kebersihan tangan
masih bervariasi
- Sarana dan prasarana cuci tangan terbatas/kurang
- Penambahan sarana dan prasarana cuci tangan akan berdampak
terhadap meningkatnya pengeluaran rumah sakit
Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Melakukan re-edukasi kebersihan tangan
- Meningkatkan monitoring dan evaluasi kepatuhan kebersihan
tangan oleh IPCN
- Meningkatkan motivasi petugas untuk mematuhi prosedur
- Melengkapi sarana dan prasarana kebersihan tangan
- Melakukan pengajuan anggaran untuk penambahan sarana dan
prasarana cuci tangan

26
6. Kepatuhan Pelaksanaan Asesmen Awal Risiko Jatuh Pada Pasien Geriatri

Grafik 15. Kepatuhan Pelaksanaan Asesmen Awal Risiko Jatuh

Pada Pasien Geriatri
120%

100% 100%

80% 83%
Capaian
65%
60% 58% Rata-rata
50%
40% Target

20%

0%
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan capaian kepatuhan pelaksanaan asesmen awal risiko

jatuh pada pasien geriatri (rawat jalan) 100%
Do - Melakukan pemantauan berkelanjutan di unit kerja terkait
kepatuhan kepatuhan pelaksanaan asesmen awal risiko jatuh
pada pasien geriatri (rawat jalan)
- Mengadakan/memperbaiki blanko asesmen awal risiko jatuh
Study - Capaian kepatuhan pelaksanaan asesmen awal risiko jatuh pada
pasien geriatri pada bulan Agustus-Oktober 2022 masih rendah
dengan nilai rata-rata 58%
- Pada bulan Agustus-Oktober 2022, capaian kepatuhan
pelaksanaan asesmen awal risiko jatuh pada pasien geriatri
bervariasi dengan hasil paling rendah 50% pada bulan September
dan paling tinggi 83% pada bulan Agustus
- Petugas sering lupa melakukan asesmen terhadap pasien
Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Melakukan re-edukasi asesmen risiko jatuh
- Meningkatkan monitoring dan evaluasi kepatuhan pelaksanaan
asesmen awal risiko jatuh oleh Kepala Unit

27
7. Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Grafik 16. Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Laboratorium

(menit)
140
120 121,09
100
80 Capaian
60 60 60 60 Rata-rata
53,79 53,79 53,79
40 Target
20 24,5
15,78
0
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium

≤60 menit
Do Melakukan pemantauan berkelanjutan di instalasi laboratorium
terkait waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
Study - Capaian waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pada
bulan Agustus-Oktober 2022 bervariasi dengan nilai rata rata
54,79 menit. Capaian ini sesuai dengan target yang diharapkan
yaitu ≤60 menit
- Pada bulan September, capaian waktu tunggu hasil pemeriksaan
laboratorium melebihi target yang diharapkan yaitu 121 menit
dikarenakan item yang diperiksa membutuhkan waktu
pemeriksaaan yang lebih lama
- Jumlah petugas laboratorium sudah cukup efisien untuk
mencapai waktu tunggu hasil pemeriksaaan laboratorium
≤60 menit
Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Mengubah target capaian menjadi 120 menit
- Meningkatkan pemantauan terkait waktu tunggu hasil
pemeriksaan laboratorium oleh Kepala Instalasi Laboratorium

28
8. Kepuasan Pasien

Grafik 17. Kepuasan Pasien

80,00%
77,10% 77,10% 76,61%
75,00%
73,23%
70,00% Capaian

65,00% 65,50% Rata-Rata

Target
60,00%

55,00%
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan kepuasan pasien ≥77,10%

Do - Melakukan pemantauan berkelanjutan di unit kerja terkait
kepuasan pasien
- Menyediakan kuesioner survei kepuasan pasien di unit kerja
Study - Capaian kepuasan pasien pada bulan Agustus-Oktober 2022
bervariasi dengan capaian rata-rata 75,89%. Hasil tersebut
berada sedikit di bawah target yang diharapkan yaitu 76,61%
- Capaian kepuasan pasien terendah terjadi pada bulan Oktober
2022 dengan hasil 73,56%
- Berdasarkan survei kepuasan layanan kesehatan yang telah
dilakukan, pertanyaan dengan jumlah skor terendah berhubungan
dengan kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan. Sebagaian besar
responden menjawab biaya/tarif dalam pelayanan di RS
Bhayangkara Tarakan terjangkau/cukup (skor 1 = tidak
terjangkau/mahal, skor 2 = terjangkau/cukup, skor 3 = murah,
skor 4 = gratis)
- Sebagian besar pasien yang dirawat di RS Bhayangkara Tarakan
adalah pasien umum
Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Melakukan akselerasi kerjasama dengan BPJS Kesehatan
- Meningkatkan kualitas layanan kesehatan di RS Bhayangkara
Tarakan

29
9. Kelengkapan Pengisian Rekam Medis

Grafik 18. Kelengkapan Pengisian Rekam Medis

120,0%
100,0% 100% 100% 100%
80,0%
75,0% 73,8%
72,9% Capaian
69,9%
60,0%
Rata-rata
40,0%
Target
20,0%
0,0%
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan kelengkapan pengisian rekam medis 100%

Do Berkoordinasi dengan kepala unit dan ketua pokja MRMIK dalam
melakukan pemantauan berkelanjutan di unit kerja terkait
kelengkapan pengisian rekam medis oleh petugas
Study - Capaian kelengkapan pengisian rekam medis bulan Agustus-
Oktober 2022 berada di bawah target yang diinginkan, dengan
capaian rata-rata 72,9%
- Kesadaran dan kepatuhan petugas akan kelengkapan pengisian
rekam medis masih bervariasi
- Blanko rekam medis yang tidak diisi lengkap bervariasi mulai dari
blanko pendaftaran, blanko selama perawatan, sampai blanko
resume pulang
- Rumah sakit sedang dalam masa peralihan dari penggunaan
rekam medis manual ke rekam medis elektronik
Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Meningkatkan capaian melalui monitoring dan supervisi oleh
kepala unit
- Meningkatkan motivasi petugas untuk mengisi rekam medis
dengan lengkap
- Memastikan ketersediaan blanko rekam medis di tiap unit

30
10. Kepatuhan Penggunaan APD

Grafik 19. Kepatuhan Penggunaan APD

120%
100% 100%
80%
Capaian
60% 65%
58% Rata-rata
50%
40%
Target
20%
0% 0%
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan kepatuhan penggunaan APD oleh petugas 100%

Do Berkoordinasi dengan Komite PPI dalam melakukan pemantauan
berkelanjutan di unit kerja terkait kepatuhan penggunaan APD oleh
petugas
Study - Pengukuran kepatuhan penggunaan APD baru dilakukan pada
bulan September 2022 setelah Komite PPI memberikan edukasi
terkait penggunaan APD
- Capaian kepatuhan penggunaan APD pada bulan September dan
Oktober 2022 masih jauh di bawah target yang diinginkan, yaitu
50% dan 65%
- Kesadaran dan kepatuhan petugas akan kepatuhan penggunaan
APD masih bervariasi
Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Meningkatkan capaian melalui monitoring dan supervisi oleh
kepala unit
- Meningkatkan motivasi petugas untuk mematuhi prosedur
penggunaan APD
- Memastikan ketersediaan APD sesuai standar di unit kerja

31
C. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT
1. IGD
a. Kepatuhan Identifkasi Pasien

Grafik 20. Kepatuhan Identifikasi Pasien IGD

100% 100%
99,47% 100%
99,47%
98,40% 100%
99,47%

80%

60% Capaian

40% Rata-rata
Target
20%

0%
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan capaian kepatuhan identifikasi pasien di IGD

100%
Do - Melakukan pemantauan berkelanjutan di IGD terkait
kepatuhan identifikasi pasien
- Berkoordinasi dengan pokja SKP terkait penerapan SOP
identifikasi pasien
Study Capaian kepatuhan identifikasi pasien pada bulan Agustus-
Oktober 2022 sudah cukup baik dengan capaian rata-rata
99,47% namun masih di bawah target yang diharapkan (100%)
Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Mempertahankan dan meningkatkan capaian kepatuhan
identifikasi pasien hingga 100%
- Meningkatkan monitoring dan supervisi oleh kepala IGD
- Memastikan ketersediaan gelang identifikasi pasien

32
b. Kepatuhan Response Time IGD

Grafik 21. Kepatuhan Response Time IGD (menit)

12
11,3
10 10 10,3
10 10

8 8,3
Capaian
6
5 5 5 Rata-rata
4 Target
2

0
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan capaian kepatuhan response time IGD ≤5 menit

Do - Melakukan pemantauan berkelanjutan di IGD terkait
kepatuhan response time IGD
- Mengadakan/memperbaiki blanko triage IGD
Study - Capaian kepatuhan response time IGD pada bulan Agustus-
Oktober 2022 tidak mencapai target yang diharapkan. Rata-
rata capaian adalah 10 menit, sedangkan target yang
diharpkan adalah ≤5 menit
- Salah satu penyebab kepatuhan response time IGD tidak
tercapai adalah jumlah dokter jaga IGD terbatas dan/atau
memiliki tanggungjawab ganda sehingga tidak selalu
standby di IGD.
- Jumlah dokter jaga IGD saat ini belum efisien untuk
mencapai kepatuhan kepatuhan response time IGD
≤5 menit. Keterbatasan jumlah dokter disebabkan oleh
keterbatasan anggaran rumah sakit T.A. 2022
- Penambahan jumlah dokter akan berdampak terhadap
meningkatnya pengeluaran rumah sakit untuk membayar
honor dokter
Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Melakukan pengajuan penambahan SDM dokter
- Melakukan pengajuan anggaran untuk honor dokter

33
2. Instalasi Rawat Jalan
a. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Grafik 22. Kepatuhan Identifikasi Pasien IRJA

120%
100% 100% 100% 100%
93,75% 93,75% 93,75%
88%
80%
Capaian
60%
Rata-rata
40%
Target
20%
0% 0%
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan capaian kepatuhan identifikasi pasien rawat

jalan 100%
Do - Melakukan pemantauan berkelanjutan di IGD terkait
kepatuhan identifikasi pasien
- Berkoordinasi dengan pokja SKP terkait penerapan SOP
identifikasi pasien
Study - Capaian kepatuhan identifikasi pasien rawat jalan pada
bulan Agustus-Oktober 2022 sudah cukup baik dengan
capaian rata-rata 93,75% namun masih di bawah target
yang diharapkan (100%)
- Pada bulan Agustus 2022, kepatuhan identifikasi pasien
rawat jalan tidak dapat dinilai dikarenakan petugas belum
siap dan belum memahami penerapan SOP identifikasi
pasien rawat jalan
Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Re-edukasi tentang penerapan SOP identifikasi pasien
rawat jalan kepada petugas
- Mempertahankan dan meningkatkan capaian kepatuhan
identifikasi pasien hingga 100%
- Meningkatkan monitoring dan supervisi oleh kepala IRJA

34
b. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Grafik 23. Waktu Tunggu Rawat Jalan

120%
100% 100%
91% 92%
80% 86%
80%
Capaian
60%
Rata-rata
40%
Target
20%
0%
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan capaian waktu tunggu rawat jalan 100%

Do - Melakukan pemantauan berkelanjutan di unit kerja terkait
waktu tunggu rawat jalan
- Memastikan kelengkapan rekam medis mencakup informasi
waktu pasien/keluarga kontak dengan petugas pendaftaran
sampai mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis
Study Capaian waktu tunggu rawat jalan pada bulan Agustus-Oktober
2022 melebihi target yang diinginkan dengan capaian rata-rata
92% (target ≥80%). Capaian waktu tunggu rawat jalan terus
meningkat setiap bulannya.
Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Mempertahankan hasil yang telah dicapai melalui
pemantauan setiap bulan
- Apabila hasil dapat dipertahankan selama satu tahun, maka
unit dapat melakukan redesain indikator mutu

35
3. Instalasi Rawat Inap
a. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Grafik Kepatuhan 24. Identifikasi Pasien (Ranap)

120%
100% 100% 100% 100%
93,75% 93,75% 93,75%
88%
80%
Capaian
60%
Rata-rata
40%
Target
20%
0% 0%
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan capaian kepatuhan identifikasi pasien rawat

inap 100%
Do - Melakukan pemantauan berkelanjutan di ruang perawatan
terkait kepatuhan identifikasi pasien
- Berkoordinasi dengan pokja SKP terkait penerapan SOP
identifikasi pasien
Study - Capaian kepatuhan identifikasi pasien rawat inap pada
bulan Agustus-Oktober 2022 sudah cukup baik dengan
capaian rata-rata 93,75% namun masih di bawah target
yang diharapkan (100%)
- Capaian kepatuhan identifikasi pasien rawat inap pada
bulan Agustus 2022 tidak dapat dinilai karena pasien rawat
inap nihil
- Jumlah pasien rawat inap relatif sedikit
Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Mempertahankan dan meningkatkan capaian kepatuhan
identifikasi pasien hingga 100%
- Meningkatkan monitoring dan supervisi oleh kepala IRNA
- Memastikan ketersediaan gelang identifikasi pasien

36
b. Kepatuhan Jam Visite Dokter

Grafik 25. Kepatuhan Waktu Visite Dokter

85%

80% 80% 80%

78%
75% 76% Capaian

70% Rata-rata
67% Target
65%

60%
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan kepatuhan waktu visite dokter ≥80%

Do - Melakukan pemantauan berkelanjutan di Instalasi Rawat Inap
terkait waktu tunggu rawat jalan
- Memastikan kelengkapan rekam medis mencakup informasi
waktu visite dokter
Study - Capaian kepatuhan waktu visite dokter pada bulan Agustus-
Oktober 2022 sangat bervariasi dengan capaian rata-rata 78%.
Capaian terendah terjadi pada bulan Agustus 2022 dengan hasil
67% dan tertinggi pada bulan September 2022 dengan hasil 80%.
- Meskipun capaian rata-rata kepatuhan waktu visite dokter cukup
baik, hasil tersebut masih sedikit di bawah target yang diinginkan
yaitu 80%
- Penyebab ketidakpatuhan waktu visite dokter di antaranya adalah
keterbatasan jumlah dokter, dokter jaga tidak standby dan/atau
memiliki tanggung jawab lain, dan rendahnya kesadaran dokter
untuk melakukan visite terhadap pasien
- Jumlah dokter saat ini belum efisien untuk mencapai kepatuhan
visite dokter ≥80%. Keterbatasan jumlah dokter disebabkan oleh
keterbatasan anggaran rumah sakit T.A. 2022
- Penambahan jumlah dokter akan berdampak terhadap
meningkatnya pengeluaran rumah sakit untuk membayar honor
dokter

37
 Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Membuat sistem pengingat/reminder kepada dokter untuk
melakukan visite
- Melakukan pengajuan penambahan SDM dokter
- Melakukan pengajuan anggaran untuk honor dokter

4. Kamar Bersalin
a. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Grafik 26. Kepatuhan Identifikasi Pasien (Kamar Bersalin)

120%
100% 100% 100% 100%
80%
Capaian
60%
Rata-rata
40%
Target
20%
0% 0%
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan kepatuhan identifikasi pasien bersalin 100%

Do - Melakukan pemantauan berkelanjutan di kamar bersalin(VK)
terkait kepatuhan identifikasi pasien
- Berkoordinasi dengan pokja SKP terkait penerapan SOP
identifikasi pasien
Study - Capaian kepatuhan identifikasi pasien pada bulan Agustus-
Oktober 2022 konsisten dengan hasil 100%. Capaian ini
sesuai dengan target yang diharapkan yaitu 100%
- Persalinan di RS Bhayangkara Tarakan masih relatif sedikit
Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Mempertahankan hasil yang telah dicapai melalui
pemantauan setiap bulan
- Apabila hasil dapat dipertahankan selama satu tahun, maka
unit dapat melakukan redesain indikator mutu

38
b. Kepatuhan Pelaksanaan Inisiasi Menusui Dini (IMD)

Grafik 27. Kepatuhan Pelaksanaan Insisiasi Menyusui Dini

120%
100% 100% 100% 100%
80%
Capaian
60%
Rata-rata
40%
Target
20%
0%
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan kepatuhan pelaksnanaan inisasi menyusui dini

100%
Do Melakukan pemantauan berkelanjutan di kamar bersalin(VK)
terkait waktu tunggu hasil pemeriksaan toraks
Study - Capaian kepatuhan pelaksanaan inisiasi menyusui dini pada
bulan Agustus-Oktober 2022 konsisten dengan hasil 100%.
Capaian ini sesuai dengan target yang diharapkan yaitu
100%
- Persalinan di RS Bhayangkara Tarakan masih relatif sedikit
Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Mempertahankan hasil yang telah dicapai melalui
pemantauan setiap bulan
- Apabila hasil dapat dipertahankan selama satu tahun, maka
unit dapat melakukan redesain indikator mutu

39
5. Unit Radiologi

Grafik 28. Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Toraks

120%
100% 100% 100% 100%
80%
Capaian
60%
Rata-rata
40%
Target
20%
0%
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan waktu tunggu hasil pemeriksaan toraks 100%

Do Melakukan pemantauan berkelanjutan di unit radiologi terkait waktu
tunggu hasil pemeriksaan toraks
Study - Capaian waktu tunggu hasil pemeriksaan toraks pada bulan
Agustus-Oktober 2022 konsisten dengan hasil 100%. Capaian ini
sesuai dengan target yang diharapkan yaitu 100%
- Permintaan pemeriksaan toraks masih relatif sedikit
Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Mempertahankan hasil yang telah dicapai melalui pemantauan
setiap bulan
- Apabila hasil dapat dipertahankan selama satu tahun, maka unit
dapat melakukan redesain indikator mutu

6. Instalasi Laboratorium
a. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Grafik 29. Kepatuhan Identifikasi Pasien (Laboratorium)
120%
100% 100% 100% 100%
92,60% 92,60% 92,60%
80% 78%
Capaian
60%
Rata-rata
40%
Target
20%
0%
Agustus September Oktober

40
 Plan Mengupayakan capaian kepatuhan identifikasi pasien instalasi
laboratorium 100%
Do - Melakukan pemantauan berkelanjutan di instalasi
laboratorium terkait kepatuhan identifikasi pasien
- Berkoordinasi dengan pokja SKP terkait penerapan SOP
identifikasi pasien
Study Capaian kepatuhan identifikasi pasien instalasi laboratorium
pada bulan Agustus-Oktober 2022 sudah cukup baik dengan
capaian rata-rata 92,60% namun masih di bawah target yang
diharapkan (100%)
Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Mempertahankan dan meningkatkan capaian kepatuhan
identifikasi pasien hingga 100%
- Meningkatkan monitoring dan supervisi oleh kepala Instalasi
Laboratorium

b. Kepatuhan Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Grafik 30. Kepatuhan Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
120%
100% 100% 100% 100%
80%
60% Capaian

40% Target

20%
0% 0% 0% 0%
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan kepatuhan pelaporan hasil kritis laboratorium

100%
Do - Melakukan pemantauan berkelanjutan di instalasi
laboratorium terkait pelaporan hasil kritis laboratorium
- Kepala Instalasi Laboratorium senantiasa melaporkan
petugas laboratorium untuk segera melapor apabila
mendapat hasil kritis laboratorium dalam waktu <30 menit
Study - Pada bulan Agustus dan September 2022, kepatuhan

41
 pelaporan hasil kritis laboratorium tidak dapat dinilai karena
rumah sakit belum menetapkan definisi hasil kritis
laboratorium
- Pada bulan Oktober 2022 hanya terdapat 1 kejadian hasil
laboratorium yang kritis. Hasil kritis tersebut dilaporkan
kepada DPJP >30 menit sehingga capaian pada bulan
Oktober dilaporkan 0%
- Kejadian hasil laboratorium kritis belum banyak
Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Segera membuat Keputusan Kepala Rumah Sakit tentang
hasil kritis laboratorium
- Meningkatkan pemantauan terkait pelaporan hasil kritis
laboratorium oleh Kepala Instalasi Laboratorium

c. Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Grafik 31. Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Laboratorium
(menit)
140
120 121,09
100
80 Capaian
60 60 60 60 Rata-rata
53,79 53,79 53,79
40 Target
20 24,5
15,78
0
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium

≤60 menit
Do Melakukan pemantauan berkelanjutan di instalasi laboratorium
terkait waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
Study - Capaian waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pada
bulan Agustus-Oktober 2022 bervariasi dengan nilai rata rata
54,79 menit. Capaian ini sesuai dengan target yang diharapkan
yaitu ≤60 menit
- Pada bulan September, capaian waktu tunggu hasil pemeriksaan
laboratorium melebihi target yang diharapkan yaitu 121 menit

42
 dikarenakan item yang diperiksa membutuhkan waktu
pemeriksaaan yang lebih lama
- Jumlah petugas laboratorium sudah cukup efisien untuk
mencapai waktu tunggu hasil pemeriksaaan laboratorium
≤60 menit
Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Mengubah target capaian menjadi 120 menit
- Meningkatkan pemantauan terkait waktu tunggu hasil
pemeriksaan laboratorium oleh Kepala Instalasi Laboratorium

7. Instalasi Farmasi
a. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Grafik 32. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

120%
100% 100% 100% 100%
80% 80% 80% 80%
60% Capaian
40% Standar
20%
0%
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan kepatuhan penggunaan formularium nasional

100%
Do Melakukan pemantauan berkelanjutan di Instalasi Farmasi
terkait kepatuhan penggunaan formularium nasional
Study Pada bulan Agustus-Oktober 2022, capaian kepatuhan
penggunaan formularium nasional konsisten dengan hasil
100%. Capaian ini melebihi target yang diharapkan yaitu 80%
Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Mempertahankan hasil yang telah dicapai melalui
pemantauan setiap bulan
- Apabila hasil dapat dipertahankan selama satu tahun, maka
unit dapat melakukan redesain indikator mutu

43
b. Waktu Tunggu Pelayanan Resep

Grafik 33. Waktu Tunggu Pelayanan Resep

70
60 60 60 60
50
40 Capaian

30 Rata-rata

20 Target
10 11,8
8,47
8,11 8,47 8,47
5,5
0
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan waktu tunggu pelayanan resep ≤60 menit

Do Melakukan pemantauan berkelanjutan di Instalasi Farmasi
terkait waktu tunggu pelayanan resep
Study - Capaian rata-rata waktu tunngu pelayanan resep pada
bulan Agustus-Oktober 2022 adalah 8,47 menit. Capaian ini
sesuai dengan target yang diharapkan yaitu ≤60 menit
- Jumlah pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Tarakan masih
relatif sedikit
- Jumlah petugas farmasi sudah cukup efisien untuk
mencapai waktu tunggu pelayanan resep ≤60 menit
Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Mempertahankan hasil yang telah dicapai melalui
pemantauan setiap bulan
- Apabila hasil dapat dipertahankan selama satu tahun, maka
unit dapat melakukan redesain indikator mutu

44
c. Ketepatan Pemberian Dosis Obat

Grafik 34. Ketepatan Pemberian Dosis Obat

120%
100% 100% 100% 100%
80%
Capaian
60%
Rata-rata
40%
Target
20%
0%
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan ketepatan pemberian dosis obat 100%

Do Melakukan pemantauan berkelanjutan di Instalasi Farmasi
terkait ketepatan pemberian dosis obat
Study - Pada bulan Agustus-Oktober 2022, capaian ketepatan
pemberian dosis obat konsisten dengan hasil 100%.
Capaian ini sesuai dengan target yang diharapkan yaitu
80%
- Jumlah pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Tarakan masih
relatif sedikit
Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Mempertahankan hasil yang telah dicapai melalui
pemantauan setiap bulan
- Apabila hasil dapat dipertahankan selama satu tahun, maka
unit dapat melakukan redesain indikator mutu

45
8. Unit Fisioterapi

Grafik 35. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien

Jatuh
120%
100% 100% 100% 100%
80%
60% Capaian
40% Target
20%
0% 0% 0%
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh

100%
Do - Melakukan pemantauan berkelanjutan di Instalasi Rawat Inap
terkait kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
- Berkoordinasi dengan pokja SKP terkait pelaksanaan upaya
pencegahan risiko pasien jatuh
- Menyediakan kelengkapan rekam medis untuk asesmen awal
risiko jatuh, asesmen ulang risiko jatuh, dan intervensi
pencegahan risiko jatuh
Study - Pada bulan Agustus dan September 2022, kepatuhan upaya
pencegahan risiko pasien jatuh tidak dapat dinilai karena pasien
rawat inap RS Bhayangkara Tarakan pada kedua bulan tersebut
nihil.
- Pada bulan Oktober 2022, capaian kepatuhan upaya
pencegahan risiko pasien jatuh adalah 100%
- Jumlah pasien rawat inap RS Bhayangkara Tarakan masih
terbatas
Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Mempertahankan hasil yang telah dicapai melalui pemantauan
setiap bulan

46
9. Unit Gizi
a. Ketepatan Waktu Pemberian Makan

Grafik 36. Ketepatan Waktu Pemberian Makan

120%
100% 100% 100% 100%
80%
Capaian
60%
Rata-rata
40%
Target
20%
0%
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan ketepatan waktu pemberian makan100%

Do Melakukan pemantauan berkelanjutan di Instalasi Gizi terkait
ketepatan waktu pemberian obat
Study - Pada bulan Agustus-Oktober 2022, capaian waktu
pemberian makan konsisten dengan hasil 100%. Capaian ini
sesuai dengan target yang diharapkan yaitu 100%
- Jumlah pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Tarakan masih
relatif sedikit
Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Mempertahankan hasil yang telah dicapai melalui
pemantauan setiap bulan
- Apabila hasil dapat dipertahankan selama satu tahun, maka
unit dapat melakukan redesain indikator mutu

47
b. Ketepatan Pemberian Diet Pasien

Grafik 37. Ketepatan Pemberian Diet Pasien

120%
100% 100% 100% 100%
80%
Capaian
60%
Rata-rata
40%
Target
20%
0%
Agustus September Oktober

Plan Mengupayakan ketepatan pemberian diet pasien100%

Do Melakukan pemantauan berkelanjutan di Instalasi Gizi terkait
ketepatan pemberian diet pasien 100%
Study - Capaian ketepatan pemberian diet pasien dapat
dipertahankan pada angka 100% pada bulan Agustus-
Oktober 2022. Capaian ini sesuai dengan target yang
diharapkan yaitu ≤60 100%
- Jumlah pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Tarakan masih
relatif sedikit
Action Rekomendasi yang diusulkan:
- Mempertahankan hasil yang telah dicapai melalui
pemantauan setiap bulan
- Apabila hasil dapat dipertahankan selama satu tahun, maka
unit dapat melakukan redesain indikator mutu

48
 BAB V
PENUTUP

Demikian Laporan Pengukuran dan Analisa Indikator Mutu Rumah Sakit

Bhayangkara Tarakan Periode Agustus-Oktober 2022 dibuat sebagai bentuk
pertanggungjawaban kepada pimpinan.

Tarakan, November 2022

Mengetahui
PLH KARUMKIT BHAYANGKARA TARAKAN KATIM PENYELENGGARA MUTU

dr. DWI MULIAWATI PUTRI dr. DWI MULIAWATI PUTRI

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 93071070 INSPEKTUR POLISI SATU NRP 93071070

49