SURGICAL SAFETY CHECKLIST

KodeDokumen : YANMED/IKO/SOP/060 Ditetapkan Oleh

WaktuTerbit :30 Maret 2019 Direktur RS Surya
No. Revisi :0 Medika PKU
SOP Tgl. Mulai Berlaku :30 Maret 2019 Muhammadiyah
Halaman : 6 Halaman Sumbawa

dr Yogi Triatmakusuma

1. Pengertian Suatu alat/langkah-langkah yang digunakan untuk meningkatkan

keselamatan pasien operasi/mengurangi kematian, mengecek kembali
identitas pasien, lokasi pembedahan dan prosedur yang akan dilakukan.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memastikan

keselamatan pasien, kebenaran identitas pasien, kebenaran lokasi
pembedahan, kebenaran prosedur yang akan dilakukan.

3. Kebijakan 1. Keputusan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor :

129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit
2. Permenkes No.43 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentangRumahsakit
5. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2014 tentang Praktek
Kedokteran
6. Undang-UndangNomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1996
tentang Tenaga Kesehatan
8. Kemenkes tahun 2012 tentang Pedoman teknis Ruang Operasi RS

SOP RS SURYA MEDIKA PKU MUHAMMADIYAH SUMBAWA

4. Referensi 1. Undang-Undang kesehatan RI No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang-undang no.44 pasal 32 tahun 2009 tentang perlindungan terhadap
hak-hak pasien
3. Menteri kesehatan RI tahun 2011 tentang standar akreditasi Rumah Sakit

5. AlatdanBahan 1. Alat:
1. Pulpen
2. Bahan :
1. Form Surgical Safety Checklist

6. Langkah-Langkah BaganAlur

SOP RS SURYA MEDIKA PKU MUHAMMADIYAH SUMBAWA

SIGN IN:
1. Pelaksanaan SIGN IN dilakukan Pelaksanaan SIGN IN
sebelum tindakan induksi, dilakukan sebelum
pimpinan oleh dokter anestesi. tindakan induksi.
Dilakukan diruang persiapan
minimal dihadiri oleh dokter
anestesi danp erawat Siapkan checklist sefety surgery dan dilengkapi
sebelum induksi dimulai
2. Siapkan checklist safety surgery
dan dilengkapi sebelum induksi Konfirmasi identitas dengan mencocokkan
dimulai. pada gelang (nama pasien, tanggal lahir,
a. Pastikan pasien sudah nomor RM)
dikonfirmasi indentitas
dengan mencocokannya pada
Pastikan pasien sudah dikonfirmasi area
gelang menanyakan nama
operasi, prosedur yang akan dilakukan dan
pasien, tanggal lahir, dan
adanya persetujuan operasi
mencocokkan nomor RM pada
RM pasien.
b. Pastikan pasien sudah Pastikan apakah site operasi sudah ditandai
dikonfirmasi area operasi,
prosedur yang akan dilakukan
Tanyakan jenis pembiusan yang akan
dan adanya persetujuan
digunakan
operasi
c. Pastikan apakah site operasi
sudah ditandai Tanyakan kesiapan mesin dan obat anestesi
d. Tanyakan jenis pembiusan
yang akan digunakan
e. Tanyakan kesiapan mesin dan Tanyakan apakah pulse oximeter berfungsi
obat anestesi dengan baik
f. Tanyakan apakah pulse
oximeter berfungsi dan pasien Tanyakan pada pasien apakah memiliki alergi
dengan nilai normal
g. Tanyakan pada pasien apakah
memilik ialergi Pastikan adakah kemungkinan resiko kesulitan
h. Pastikan adakah kemungkinan jalan nafas dan aspirasi
resiko kesulitan jalan nafas
dana spirasi, bilaya pastikan Pastikan adakah kemungkinan kehilangan
alat/alat bantu tersedia darah> 500 ml (pada anak: 7 ml/kg BB)

SOP RS SURYA MEDIKA PKU MUHAMMADIYAH SUMBAWA

 i. Pastikan adakah kemungkinan
kehilangan darah> 500 ml
(pada anak: 7 ml/kg BB), bila Tanyakan apakah ada perhatian khusus
ya pastikan kesiapan akses IV/ mengenai pembiusan pada pasien tersebut
central line dan kesiapan
darah atau komponen cairan
yang dibutuhkan.
j. Tanyakan apakan ada
perhatian khusus mengenai
pembiusan pada pasien
tersebut

TIME OUT
1. Pelaksanaan TIME OUT dilakukan
sebelum Insisi area operasi, Pelaksanaan TIME OUT
dipimpin oleh okter operator dilakukan sebelum Insisi
dilakukan di kamar operasi. area operasi
Minimal dihadiri oleh dokter
bedah, dokter anasthesi
danperawat. melengkapi checklist safety surgey sebelum
2. Lanjutkan melengkapi checklist dilakukan insisi pada pasien
safety surgey sebelum dilakukan
insisi pada pasien.
Sampaikan pada semua tim untuk
a. Sampaikan pada semua tim
memperkenalkan diri dengan menyebutkan
untuk memperkenalkan diri
nama dan perannya
dengan menyebutkan nama
dan perannya
b. Konfirmasi pada semua tim Konfirmasi pada semua tim nama pasien,
nama pasien, prosedur dan prosedur dan area yang akan dilakukan operasi
area yang akan dilakukan
operasi
c. Pastikan apakah antibiotic
profilaxis sudah diberikan Pastikan apakah antibiotic profilaxis sudah
dalam 60 menit terakhir diberikan dalam 60 menit terakhir
d. Antisipasi adanya kejadian
kritis:
1) Dokter bedah Antisipasi adanya kejadian kritis
menyampaikan:

SOP RS SURYA MEDIKA PKU MUHAMMADIYAH SUMBAWA

 a) Apakah ada tindakan
kritis atau tahapan
tindakan yang tidak Apakah ada tindakan kritis atau tahapan
biasa yang mungkin tindakan yang tidak biasa yang mungkin
dilakukan dilakukan
b) Waktu penyelesaian
tindakan
Waktu penyelesaian tindakan
c) Kemungkinan
kehilangan darah pada
pasien Kemungkinan kehilangan darah pada
2) Dokter anestesi pasien
menyampaikan:
a) Kemungkinan ada
Kemungkinan ada perhatian khusus pada
perhatian khusus pada
saat operasi
saat operasi
3) Tim perawa
tmenyampaikan: Kesterilan ala tdan bahan yang dipakai
a) Ke sterilan alat dan
bahan yang dipakai
Adakah masalah pada alat yang akan
b) Adakah masalah pada
dipakai atau hal lain yang perlu
alat yang akan dipakai
diperhatikan
atau hal lain yang perlu
diperhatikan
e. Pastikan apakah dibutuhkan Pastikan apakah dibutuhkan “display
imaging” (hasil radiologi yang perlu
“display imaging” (hasil
dipajang).
radiologi yang perlu dipajang).
3. Insisi dimulai

Insisi dimulai
SIGN OUT:
1. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan
sebelum dilakukan tindakan
penutupan luka operasi, dipimpin Pelaksanaan SIGN OUT
oleh dokter operator didalam dilakukan sebelum dilakukan
kamar operasi. Minimal dihadiri tindakan penutupan luka
oleh dokter, operator dokter operasi
anestesi dan instrumen.
2. Lanjutkan mengisi checklist safety
surgery sesaat sebelum penutupan

SOP RS SURYA MEDIKA PKU MUHAMMADIYAH SUMBAWA

 luka operasi dengan:
Lanjutka nmengisi checklist safety surgery
a. Perawat menyampaikan: sesaat sebelum penutupan luka operasi
1) Nama prosedur yang
dilakukan
2) Jumlah instrumen, kassa,
Nama prosedur yang dilakukan
jarum, kasa dan alat lain
sama (sebutkan jumlah
angka untuk tiap alat/bahan) Jumlahinstrumen, gass, jarumdanalat lain
sebelum dan sesudah sama (sebukan jumlah angka untuk tiap
pembedahan. alat/bahan) sebelum dan sesudah
3) Spesimen-bahan PA (baca pembedahan
label specimen dan nama
pasien)
Spesimen-bahan PA (baca label
4) Bila ada masalah pada alat
specimen dan nama pasien)
yang harus ditekankan
selama periode operasi
b. Dokter bedah, dokter anestesi Bila ada masalah pada alat yang harus
dan perawat: menyampaikan ditekankan selama periode operasi
bila ada perhatian khusus yang
harus dilakukan untuk recovery
maupun perawatan pada pasien Dokterbedah, dokter anestesi
danperawat: menyampaikan bila ada
ini.
perhatian khusus yang harus dilakukan
3. Dokter Bedah, dokter anestesi dan
untuk recovery maupun perawatan.
perawat menandatangani checklist
safety surgery untuk pasien ini.
4. Pasien dikirim ke RR
DokterBedah, dokter anestesi dan
perawat menandatangani checklist
safety surgery untuk pasien ini

Pasien dikirim ke RR

7. Hal-hal yang perlu  Kelengkapan kassa yang di perlukan dan dipakai

diperhatikan  Instrumen yang dipakai setelah di gunakan

SOP RS SURYA MEDIKA PKU MUHAMMADIYAH SUMBAWA

8. Unit terkait IKO

9. Dokumenterkait FORM SURGICAL SAFETY CHECKLIST

SOP RS SURYA MEDIKA PKU MUHAMMADIYAH SUMBAWA