BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Rumah sakit yang mampu bersaing dalam pasar adalah rumah sakit yang mampu
menyediakan produk atau jasa berkualitas. Oleh karena itu, rumah sakit dituntut untuk
terus melakukan perbaikan terutama pada kualitas pelayanannya. Hal ini dimaksudkan
agar seluruh barang atau jasa yang ditawarkan akan mendapat tempat yang baik di mata
masyarakat selaku konsumen dan calon konsumen.

Mutu adalah faktor yang mendasar dari pelanggan. Mutu adalah penentuan
pelanggan, bukan ketetapan dokter, pasar atau ketetapan manajemen. Ia berdasarkan
atas pengalaman nyata pelanggan terhadap produk dan jasa pelayanan, mengukurnya,
mengharapkannya, dijanjikan atau tidak, sadar atau hanya dirasakan, operasional teknik
atau subyektif sama sekali dan selalu menggambarkan target yang bergerak dalam pasar
yang kompetitif (Wiyono, 1999).

Crosby mendefinisikan mutu adalah conformance to requirement, yaitu sesuai

dengan yang disyaratkan atau distandarkan. Definisi ini dianggap paling sesuai dengan
mutu pelayanan rumah sakit. Hal ini karena peraturan dan perundangan di bidang
pelayanan kesehatan khususnya rumah sakit telah mengatur hingga aspek teknis. Selain
itu, pelayanan kesehatan yang baik harus terstandarisasi dan terukur.

Mengukur mutu pelayanan kesehatan dimaksudkan untuk dapat menjawab

pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut: dapatkah mutu jasa pelayanan kesehatan diukur?
Apanya yang diukur ? Bagaimana mutu jasa pelayanan diukur ? Untuk dapat memahami
hal tersebut diatas perlu diketahui tentang pengertian indikator, kriteria, dan standar.

Indikator adalah petunjuk atau tolak ukur, contoh : petunjuk indikator atau tolok
ukur status kesehatan antara lain adalah angka kematian ibu, angka kematian bayi, status
gizi. Petunjuk atau indikator ini (angka kematian ibu) dapat diukur. Jadi indikator adalah
fenomena yang dapat diukur.

Indikator mutu asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat mengacu pada
indikator yang relevan berkaitan dengan struktur, proses, dan outcomes. Selain itu

1
indikator yang baik harus memenuhi beberapa persyaratan yang biasanya disebut
“SMART” berikut ini :
1. Spesific : indikator mutu harus menggambarkan hasil spesifik yangdiinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Indikator mutu harus memberikan arah dan tolok ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan
kegiatanyang spesifik pula.
2. Measurable : indikator haruslah sesuatu yang terukur dan dapatdipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Untuk itu metodologi untuk mengukur
pencapaian target indikator harus ditetapkan sebelum indikator diukur.
3. Aggresive but Attainable : Apabila indikator dijadikan ukurankeberhasilan suatu
unit kerja atau program, maka pemilihan indikator dan target harus menantang
namun tetap layak dan rasional. Sebagai contoh, mentapkan indikator tingkat
kematian pasien di IGD tentu tidak rasional ketika targetnya adalah meniadakan
kematian.
4. Result oriented : sedapat mungkin indikator harus menspesifikan hasilyang ingnin
dicapai.
5. Time bound : indikator sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatifpendek,
muai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan. Paling lama 1 tahun.

B. PEMILIHAN INDIKATOR

Banyaknya pelayanan dan proses lain yang terjadi di rumah sakit akan berdampak
pada begitu banyaknya ukuran mutu yang harus diamati. Hal ini secara teknis tentu
bukanlah hal yang mudah karena sumber daya yang terbatas khusunya dalam proses
pengumpulan datanya. Untuk itu rumah sakit harus melakukan pemilihan indikator
prioritas yang dapat memberikan gambaran terhadap proses dan hasil pelayanan klinik
maupun manajemen dan aspek keselamatan pasien.
Proses penetapan prioritas indikator difokuskan pada proses yang berisiko tinggi,
diberikan dalam volume besar, dan cenderung menimbulkan masalah. Pada akhirnya
pimpinan rumah sakit atau direktur rumah sakit yang menentukan pilihan terkahir dari
indikator kunci yang digunakan dalam kegiatan mutu rumah sakit.

2
 BAB II
KATEGORI INDIKATOR

Kategori indikator yang digunakan sebagai instrumen pengukuran kinerja atau mutu
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak terdiri dari :

1. INDIKATOR MUTU AREA KLINIK

Kode Jenis Indikator Judul Indikator Unit

IAK 1 Asesmen pasien kepatuhan pengisian Rawat inap

assesment ulang (cppt)
IAK 2 Pelayanan laboratorium jumlah kerusakan sampel Laboratorium

IAK 3 Penggunaan Antibiotika Jumlah pemakaian penggunaan Farmasi

dan Obat Lain Antibiotika lebih dari satu
macam dalam resep
IAK 4 Kesalahan medikasi dan pengecekan ganda obat Farmasi
kejadian nyaris cedera high alert dan elektrolit
konsentrat
IAK 5 Ketersediaan, isi dan jumlah kelengkapan Rawat Inap
penggunaan catatan medic pengisian dokumen
RM
IAK 6 Pencegahan dan kepatuhan pengisian data Rawat Inap
Pengendalian Infeksi, surveilans
Surveilans dan Pelaporan

2. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

Kode Jenis Indikator Judul Indikator

IAM 1 Harapan dan kepuasan staf Angka kepuasan staf berdasar
survey kepuasan staf SDM dan
Diklat

IAM 2 Manajemen keuangan Jumlah kecepatan Bendahara

pelayanan perhitungan dan

3
 keuangan Keuangan

IAM 3 Manajemen Rekam waktu tunggu penyediaan

Medis dokumen RM di instalasi Rekam
rekam medis Medik

3. INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN

Kode Jenis Indikator Judul Indikator Unit

SKP 1 Mengidentifikasi pasien Jumlah ketepatan pemasangan SKP
dengan benar gelang identitas 1/IGD
SKP 2 Meningkatkan ketepatan melakukan CABAK saat SKP 2/
komunikasi yang efektif menerima instruksi verbal melalui semua
telepon unit
SKP 3 Meningkatkan keamanan Ketepatan penyimpanan dan SKP 3/
obat yang perlu diwaspadai pelabelan obat high alert di RSIA Farmasi
(high alert medications) Samudra Husada
SKP 4 Memastikan lokasi Kepatuhan dalam pengisian SKP 4/
pembedahan yang benar, surgical safety checklist secara Bedah
prosedur yang benar, lisan
pembedahan pada pasien
yang benar
SKP 5 Mengurangi risiko infeksi Ketepatan melakukan hand hygiene SKP 5/
terkait pelayanan kesehatan PPI
SKP 6 Mengurangi risiko cedera kepatuhan pengisian assesmen SKP6/
pasien akibat terjatuh pasien resiko jatuh Rawat
Inap

4
 4. INDIKATOR PENGUKURAN MUTU NASIONAL

Kode Jenis Indikator Judul Indikator Unit

1 Kepatuhan Kepatuhan pengisian identitas pasien Laboratorium
identifikasi pasien

2 Emergency respon Keterlambatan pelayanan dokter gawat IGD

time
darurat

3 Penundaan operasi Waktu tunggu operasi elektif Bedah

elektif

4 Kepatuhan jam visite Jumlah keterlambatan pelayanan Rawat Inap

dokter
dokter diruang rawat inap

5 Waktu lapor hasil tes Ketepatan waktu pelaporan nilai kritis Laboratorium
kritis laboratorium

6 Kepatuhan cuci Kepatuhan melakukan hand hygiene di Rawat Inap

tangan
unit rawat inap

7 Kepatuhan upaya Kepatuhan pengisian assesmen risiko Rawat Inap

pencegahan resiko
cidera akibat pasien jatuh pasien rawat inap
jatuh

8 Kepuasan pasien dan Jumlah kepuasan pelanggan pada Rawat Jalan dan
keluarga Rawat Inap
pelayanan instalasi rawat jalan dan
rawat inap

9 Kecepatan respon Respon time penyelesaian complain Rawat Inap

terhadap complain
instalasi rawat inap

5
 BAB III

PROFIL INIDIKATOR

Profil indikator terlampir dalam lampiran naskah indikator ini

6
 BAB IV

SISTEM MANAJEMEN DATA

Sistem manajemen data indikator distrukturisasi sebagai berikut :

Gambar 1. Sistem Manajemen Data Indikator

Gambar 1 sebagaimana ditampilkan di atas dapat dijelaskan sebagai berikut :

1. Indikator yang telah dipilih dilakukan pengumpulan data dikoordinir oleh
manajer/supervisor terkait dibantu oleh beberapa staf yang ditunjuk.
2. Data dikumpulkan dengan formulir pengumpulan data indikator.
3. Hasil capaian indikator setiap periode waktu (mingguan/bulanan) dilaporkan ke
Komite PMKP dengan formulir monitoring
4. Komite PMKP melakukan pembahasan dan analisa data indikator
5. Komite PMKP melakukan validasi data untuk indikator klinik dengan
menunjuk petugas validasi.
6. Petugas validasi melaporkan hasil validasi data kepada Komite PMKP
7. Komite PMKP menyusun laporan kepada Direktur Utama.
8. Hasil pengukuran indikator yang sudah dianaliss dipublikasikan melalui
Rapat, Poster di area rumah sakit dan web rumah sakit

7
A. VALIDASI DATA
1. Pengertian
Validasi adalah suatu tindakan pembuktian dengan cara yang sesuai bahwa
setiap bahan, proses, prosedur, kegiatan, sistem, perlengkapan atau mekanisme
yang digunakan dalam produksi dan pengawasan akan senantiasa mencapai hasil
yang diinginkan.

2. Tujuan
a. Monitoring akurasi data yg dikumpulkan
b. Verifikasi bahwa pengambilan data adalah konsisten dan reproducible
c. Verifikasi ekspektasi tentang volume data yang dikumpulkan

3. Mekanisme
a. Pedoman Umum :
1) Data hasil pemantauan indikator ditetapkan melalui proses verifikasi
2) Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi
data.
3) Validasi data hanya dapat dilakukan pada data sekunder (rekam medis)
4) Penyahihan/validasi data dilakukan ketika:
a) Suatu ukuran baru diterapkan (khususnya, ukuran klinis yang
dimaksudkan untuk membantu rumah sakit mengevaluasi dan
meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting);
b. Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs Website rumah
sakit atau cara lain;
c. Suatu perubahan telah dibuat pada suatu ukuran indikator yang telah
ada,
d. Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien
yang diubah ke format elektronik sehingga sumber datanya menjadi
elektronik dan kertas; atau
e. Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur
pasien rata-rata, perubahan protokol, penerapan pedoman praktik
klinis baru, atau pemakaian teknologi dan metodologi perawatan
baru.

b. Prosedur :
1) Nilai kebutuhan validasi

8
 2) Tentukan jumlah sampel untuk validasi data mutu. Sampel untuk validasi
sama dengan jumlah sampel untuk penilaian indikator mutu.
3) Pastikan alat ukur validasi yang sesuai
4) Lakukan pengumpulan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat
dalam pengumpulan data orisinil dengan menggunakan objek data yang
sama dan cara ukur yang sama.
5) Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang
pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari
hasil data orang petama untuk dikatakan sebagai data valid.
6) Lakukan koreksi apabila unsur datanya tidak sama, alasan-alasannya
(misalnya, definisi data yang tidak jelas) harus dicatat dan tindakan
korektif harus didokumentasikan.
7) Identifikasi tindakan korektif dengan mereview kembali teknis
pengukuran yang telah dilaksanakan.

B. PELAPORAN DATA
1. Pengertian
Pelaporan data mutu adalah penyusunan dan distribusi laporan ke unit yang lebih
tinggi sebagai bahan pertanggung jawaban data dan bahan informasi ke unit yang
membutuhkan.

2. Tujuan
a. Sebagai acuan dalam melaksanakan analisis, pelaporan dan analisis data mutu.
b. Tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar menejemen
rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pemantauan,
evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap
kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.
c. Memberikan kepercayaan publik mengenai mutu pelayanan yang diberikan
di Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak.

3. Prosedur
a. Sajikan data yang telah dilakukan analisis dan validasi data ke dalam format
laporan resmi Rumah Sakit
b. Sampaikan hasil kepada direksi
c. Mohon rekomendasi dari direksi setelah penyampaian hasil
d. Laksanakan pelaporan resmi setiap 3 bulan
e. Distribusi laporan kepada direksi

9
 f. Meminta feedback dan tindak lanjut laporan yang telah didistribusikan.

C. Analisa Data Mutu

1. Pengertian
Analisis data mutu adalah proses penguraian suatu hasil data atas berbagai
bagiannya dan penelaahan bagian itu sendiri serta hubungan antar bagian untuk
memperoleh pengertian yang tepat dan pemahaman arti keseluruhan data.

2. Tujuan
a. Sebagai acuan dalam melaksanakan Analisis Data Mutu.
b. Tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar
menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam
perencanaan,pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan
peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa yang
cepat dan tepat.

3. Prosedur
a. Pastikan jumlah sampel sesuai teknik yang telah ditentukan dan diverifikasi
Lakukan entri data ke dalam program entri untuk membuat master table
sebagai data record dalam proses input hard copy menjadi soft copy
b. Lakukan distribusi data ke dalam grafik distribusi (control chart) untuk
mendapatkan intrepetasi data secara umum dan setiap bagiannya
c. Sajikan penguraian hasil data atas berbagai bagiannya dan menelaahbagian
itu sendiri serta hubungan antarbagian untuk memperolehpengertian yang
tepat dan pemahaman arti keseluruhan data.
d. Bandingkan data dengan rumah sakit lain dan standar- standar
nasional/internasional yang ada (Bechmarking).
e. Proses analisis data dilakukan setiap bulan setelah data terkumpul

D. Publikasi Data
1. Pengertian
Publikasi data adalah proses penerbitan laporan dengan media publikasi secara
internal ataupun eksternal ke luar rumah sakit setelah mendapatkan
persetujuan dari Direktur.

10
2. Tujuan
a. Sebagai acuan dalam melaksanakan analisis data mutu.
b. Tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar menejemen
rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan,pelaksanaan,
pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon
terhadap kejadian luar biasa yang cepat dantepat.
c. Memberikan kepercayaan publik mengenai mutu pelayanan yang diberikan
di Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Arvita Bunda.

3. Prosedur
a. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data
sebelum melaksanakan pelaporan dan publikasi
b. Publikasi internal dilakukan dengan presentasi / laporan hasil data setiap 3bulan
sesuai kebutuhan dan menggunggah hasil data ke Intranet rumah sakit yang
dapat dilihat oleh seluruh unit yang membutuhkan.
c. Publikasi eksternal dilakukan dengan bekerjasama unit humas danPemasaran,
dan/atau sekretariat untuk menyiarkan data ke media masyarakat sesuai dengan
persetujuan Direksi dan kesiapan data.

11
 BAB V
PENUTUP

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Arvita Bunda maka pelaksanaan program
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit ini sangatlah penting. Melalui
kegiatan ini diharapkan data yang dibuat dapat dipertanggung jawabkan dan dapat
bersifat informative dan bisa dibuat perbandingan oleh rumah sakit lain.

Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 12 September 20199
Direktur RSKIA Arvita Bunda

dr. Noor Vita

12
LAMPIRAN

13
 PROFIL INDIKATOR
INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

IAK 1. KEPATUHAN PENGISIAN ASSESMENT ULANG (CPPT)

Indikator formulir assesmen ulang(cppt) terisi

lengkap
Dimensi mutu Efektifitas
Tujuan Terselenggaranya kinerja rawat inap secara
optimal
Rasionalisasi Rekam medis rawat inap terisi lengkap
terutama format RM assesment ulang (cppt)
Definisi operasional Assesment ulang pasien rawat inap adalah:
suatu proses pengkajian dan penyampaian
informasi tentng pasien yang di rawat inap
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah rekam medis pasien yang tidak terisi
format assesment ulang
Denominator 100% dari jumlah pasien rawat inap rata-
rata per bulan
Sumber data Rekam medisdan checklist
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Ruang Rawat Inap

IAK 2. JUMLAH KERUSAKAN SAMPEL

Indikator Jumlah kerusakan sampel

Dimensi Mutu Efisiensi,Mutu pelayanan laboratorium dan
Keselamatan pasien
Tujuan Meningkatkan ketrampilan petugas saat

14
 pengambilan darah dan penanganan sampel pada
saat akan diperiksa
Rasionalisasi Jumlah pemeriksaan sampel di laboratorium
Definisi Oprasional Sampel darah yang rusak adalah sampel darah
yang lisis , beku, atau kurang untuk pemeriksaan
Frekuensi pengumpulan data 1 minggu
Periode analisis 1 bulan
Numerator Jumlah kerusakan sampel pada periode 1 bulan
Denomerator Jumlah sampel laboratorium pada periode
tersebut
Sumber data Survey sampling
Standart 0%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium

IAK 3. JUMLAH PEMAKAIAN OBAT ANTIBIOTIKA LEBIH DARI SATU

MACAM DALAM SATU RESEP

Indikator Pemakaian obat Antibiotika lebih dari satu

macam dalam satu resep
Dimensi mutu Terapi
Tujuan Mengukur penggunaan antibiotika secara
berlebihan
Rasionalisasi Pengobatan secara rasional
Definisi operasional Antibiotika adalah suatu obat yang
digunakan untuk mengobati infeksi yang
disebabkan oleh kuman. Pemakaian
antibiotika lebih dari 1 macam dalam satu
resep merupakan pemakaian yang kurang
rasional
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah resep yang terdapat antibiotika
lebih dari macam
Denominator Jumlah total resep yang diamati dalam

15
 waktu yang sama
Sumber data Survey sampling
Standar 80%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi

IAK 4 . PENGECEKAN GANDA OBAT HIGH ALERT DAN ELEKTROLIT

KONSENTRAT

Indikator Ketepatan pengecekkan ganda obat High

Alert dan elektrolit konsentrat di RSIA
Samudra Husada
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketepatan pengecekkan
ganda obat High Alert dan elektrolit
konsentrat di RSIA Samudra Husada
Rasionalisasi Peningkatan kontrol pengecekkan ganda
obat high alert dan keselamatan pasien di
rumah sakit
Definisi operasional Ketepatan dilakukannya pengecekkan
ganda obat High Alert sebelum obat high
alert dan elektrolit konsentrat diberikan
kepada pasien rawat inap di bangsal
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Petugas yang patuh melakukan
pengecekkan ganda obat high alert
dengan tepat
Denominator Seluruh petugas yang melakukan
pengecekkan ganda obat high alert dan
elektrolit konsentrat dengan tepat
Sumber data Buku verifikasi High Alert

Standar 100%
Penanggung Jawab kepala bagian Farmasi

16
IAK 5. JUMLAH KELENGKAPAN PENGISIAN DOKUMEN RM

Indikator Jumlah ketidak tepatan pengisian dokumen

RM
Dimensi mutu Efektifitas
Tujuan Menjamin ketepatan pengisian dokumen
RM di raawat inap
Rasionalisasi Terlengkapi dokumen RM dengan tepat
tepat
Definisi operasional Dokumen RM adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lainnya yang telah diberikan
kepada pasien
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah ketidaklengkapan pengisian
dokumen RM di rawat inap dalam satu
bulan
Denominator Jumlah kunjungan pasien rawat inap dalam
waktu yang sama
Sumber data RM
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Ruang Rawat inap

IAK 6. KEPATUHAN PENGISIAN DATA SURVEILLANCE

Indikator Data Survailen terisi lengkap

Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang bermutu
Rasionalisasi Tidak terjadi infeki di Rumah Sakit
Definisi operasional Infeksi di rumah sakit adalah infeksi yang
penularannya di dapat ketika berada di

17
 rumah sakit, termasuk juga infeksi yg terjadi
di rumah sakit dengan gejala yang baru
muncul saat pasien pulang kerumah,dan
infeki yang terjai oada pekerja di rumah
sakit
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang terkena infeksi di
rumah sakit
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di survey
Sumber data Rekam Medis
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala ruang RawatInap

18
 PROFIL INDIKATOR
INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

IAM 1. ANGKA KEPUASAN STAF BERDASARKAN SURVEY KEPUASAN STAF

Judul Angka kepuasan pegawai berdasarkan

survey kepuasan pegawai
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan staf
Dimensi mutu Kenyamanan, hubungan antar manusia
Tujuan Mengetahui tingkat kepuasan karyawan
terhadap berbagai faktor pendukung kinerja
di rumah sakit
Definisi operasional Prosentase karyawan yang menyatakan puas
terhadap berbagai faktor pendukung kinerja
di rumah sakit berdasarkan hasil survey
Frekuensi pengumpulan data 6 bulan
Periode analisis 1 tahun
Numerator Jumlah staf yang disurvei yang menyatakan
puas

Denominator Jumlah total staf yang disurvei

Sumber data Survey kepuasan pegawai
Standar ≥ 80 %
Penanggung jawab pengumpul data Manager SDM

IAM 2. JUMLAH KECEPATAN PELAYANAN PERHITUNGAN KEUANGAN

Indikator Jumlah kecepatan perhitungan keuangan

Efekifitas,Efisiensi dan kelangsungan
Dimensi mutu
dalam transaksi
Mewujudkan kecepatan dan ketepatan
Tujuan dalm perhitungan administrasi keuangan
pasien

19
 Semua laporan pembayaran pasien rawat
Rasionalisasi jalan dan pasien rawat inap yang tepat
waktu
Pengelolaan keuangan yang dikelola
dengan baik akan berdampak baik pula
Definisi operasional
pada hasil kegiatan operasional Rumah
Sakit secara keseluruhan.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kecepatan pengelolaan keuangan
Denominator Jumlah system pengelolaan keuangan
Pembukuan dan data keuangan
Sumber data
administrasi
Standar 100%
Penanggung jawab Kabag Bendahara dan Keuangan

IAM 3. WAKTU TUNGGU PENYEDIAAN DOKUMEN RM DI INSTALASI

REKAM MEDIS

Indikator Waktu tunggu pelayanan di Instalasi Rekam

Medis
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat dan
responsive
Rasionalisasi Semua dokumen RM yang harus disediakan
pada setiap kunjungan pasien
Definisi Operasional Kecepatan pelayanan petugas rekam medis
di Instalasi Rekam Medis adalah kecepatan
pasien dilayani sejak pasien datang sampai
penyediaan dokumen RM (5 menit)
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah keterlambatan penyediaan dokumen
rekam medis

20
Denomerator Jumlah seluruh dokumen RM pasien yang
berkunjung(minimal n = 50) pada waktu
yang sama
Sumber Data Buku kunjungan
Standar 80 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medis

21
 PROFIL INDIKATOR

INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN

SKP 1. JUMLAH KETEPATAN PEMASANGAN GELANG IDENTITAS

Indikator Ketepatan memasang gelang identitas

Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Pemasangan gelang identitas pasien sesuai
dengan SPO.
Rasionalisasi Pasien yang belum terpasang gelang
identitas.
Definisi operasional Ketepatan pemasangan gelang meliputi :
 Tepat Warna
 Tepat isi identitas
 Tepat Lokasi
 Tepat Fungsi
 Tepat Posisi
Frekuensi pengumpulan data 1 minggu
Periode analisis 1 bulan
Numerator Jumlah total pasien yang terpasang gelang
dengan tepat yang disurvey pada periode
Agustus 2018
Denominator Jumlah total pasien terpasang gelang yang
disurvey pada periode tersebut
Sumber data Survey Sampling
Standar 100%
Penanggung jawab UPMKP

22
SKP 2. KETEPATAN MELAKUKAN CABAK SAAT MENERIMA INSTRUKSI
VERBAL MELALUI TELEPON

Indikator Komunikasi Efektif

Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan pasien
Tujuan Komunikasi efektif, yang tepat waktu,
akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami
oleh resipien/penerima, akan mengurangi
kesalahan, dan menghasilkan peningkatan
keselamatan pasien.
Rasionalisasi Rumah sakit menerapkan konsultasi via
telepon dari petugas medis ke konsulan
dengan pencatatan agar tidak terjadi
kekeliruan data yang di informasikan.
Definisi Operasional Penulisan perintah secara lengkap atau hasil
pemeriksaan oleh penerima informasi;
penerima membacakan kembali (read back)
perintah atau hasil pemeriksaan; dan
mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah
dituliskan dan dibacakan ulang dengan
akurat.untuk obat-obat yang termasuk obat
NORUM/LASA dilakukan eja ulang dan di
tulis pada lembar komunikasi efektif
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisis Setiap3 bulan
Numerator Jumlah Rekam Medis Pasien yang di
konsulkan mengunakan lembar konsultasi
periode januari 2018
Denominator Jumlah seluruh pasien unit rawat inap yang
di konsulkan pada periode tersebut
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Survey Rekam Medis.
Standar 100 %
Penanggung Jawab / PIC TKPRS

23
SKP 3. KETEPATAN PENYIMPANAN DAN PELABELAN OBAT HIGH ALERT
DI RSIA SAMUDRA HUSADA

Indikator Ketepatan penyimpanan dan penandaan obat

High Alert di Farmasi RSIA Samudra
Husada
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketepatan dalam melakukan
penyimpanan dan penandaan obat High
Alert di Farmasi RSIA Samudra Husada
Rasionalisasi Peningkatan kontrol persediaan obat high
alert dan keselamatan pasien di rumah sakit
Definisi operasional Kepatuhan penyimpanan dan penandaan
obat High Alert di Farmasi RSIA Samudra
Husada meliputi :
 Pemberian label high alert pada
kemasan ditempat yang ditentukan
 Penyimpanan obat high alert dengan
metode FIFO FEFO
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Petugas yang patuh melakukan penandaan
dan penyimpanan obat high alert dengan
tepat
Denominator Seluruh petugas yang melakukan
penandaan dan penyimpanan obat high alert
dengan tepat
Sumber data Buku pengelolaan High Alert
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Bagian Farmasi

24
SKP 4. KEPATUHAN DALAM PENGISIAN SURGICAL SAFETY CHECKLIST
SECARA LISAN

Indikator Surgical Safety Cheklist

Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan tercapainya kepatuhan dan kelengkapan pengisian lebar
surgical safety checklist di kamar operasi
Rasionalisasi terciptanya keselamatan pasien melalui surgical safety
checklist di kamar operasi
Definisi operasional Surgical safety checklist atau ceklist keselamatan bedah
merupakan lembar ceklis yang digunakan oleh tim operasi
dalam melakukan prosedur bedah di kamar operasi untuk
meningkatkan keselamatan pasien bedah, meliputi :
 Ketepatan pengisian lembar ceklist keselamatan bedah
 Kelengkapan pengisian lembar ceklist keselamatan
bedah
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah ceklist keselamatan bedah yang diisi dan
dikonfirmasi ulang secara lisan
Denominator Jumlah ceklist keselamatan bedah yang disurvey
Sumber data RM dan lembar survey
Standar 100%
Penanggung jawab Panitia TKPRS

SKP 5. KETEPATAN MELAKUKAN HAND HYGIENE

Indikator Ketepatan melakukan Hand Hygiene

Dimensi mutu Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Tujuan Semua karyawan baik medis dan Non medis
dapat melakukan Hand Hygiene dengan

25
 benar dan beraturan
Rasionalisasi Semua karyawan medis dan non medis yang
sudah mendapatkan sosialisasi Hand
Hygiene
Definisi operasional Ketepatan karyawan dalam melakukan 6
langkah hand hygiene
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah karyawan yang di audit hand
hygiene
Denominator Jumlah total karyawan audit melakukan
Hand Hygiene benar dan berurutan, benar
dan tidak berurutan, tidak benar dan tidak
berurutan
Sumber data Survey Sampling
Standar 100%
Penanggung jawab Tim PPI

SKP 6. KEPATUHAN PENGISIAN ASSESMEN PASIEN RESIKO JATUH

Indikator Kepatuhan pengisian assesmen resiko jatuh

Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Megurangi kejadian resiko pasien jatuh
Rasionalisasi Petugas mengisi form resiko jatuh dengan
lengkap.
Definisi operasional Kepatuhan petugas dalam pengisian
assesmen resiko jatuh pada form resiko
jatuh di dalam Rekam Medis.
Frekuensi pengumpulan data 1 minggu
Periode analisis 1 bulan
Numerator Jumlah form assesmenresiko jatuh yang
terisi lengkap pada periode Januari 2018.
Denominator Jumlah total form resiko jatuh yang
disurvey pada periode tersebut
Sumber data Status RM.
Standar 100%

26
Penanggung jawab Panitia TKPRS
PROFIL INDIKATOR
INDIKATOR PENGUKURAN MUTU NASIONAL

1. KEPATUHAN PENGISIAN IDENTITAS PASIEN LABORATORIUM

Indikator Kepatuhan pengisian identitas pasien

laboratorium
Dimensi Mutu Kepatuhan petugas dalam pengisian
identitas pasien laboratorium
Tujuan Pengisian identitas pasien dengan lengkap
Rasionalisasi berkas pasien yang masuk di laboratorium
Definisi oprasional Kepatuhan petugas dalam pengisian
identitas pasien laboratorium seperti tanggal
lahir,jenis kelamin,no laboratrorium,nomer
rekam medis,dokter yang meminta serta
tanggal dan waktu pemeriksaan
Frekuansi pengumpulan data 1 minggu
Periode analisis 1 bulan
Numerator Jumlah pasien laboratorium yang
identitasnya terisi dengan lengkap pada
periode 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di survey
identitasnya pada periode tersebut
Sumber Data Buku regristrasi pasien laboratorium
Standart 100 %
Penanggung Jawab Kepala instalasi laboratorium

2. JUMLAH KETERLAMBATAN PELAYANAN DOKTER GAWAT

DARURAT

Judul Jumlah keterlambatan pelayanan dokter

gawat darurat
Dimensi Mutu Akses dan keselamatan

27
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat,
responsif dan mampu menyelamatkan
pasien
gawat darurat
Rasionalisasi Semua kedatangan dokter jaga sesuai jadwal
jaga
Definisi Operasional Keterlambatan kedatangan dokter untuk
memberikan pelayanan di IGD > 10 menit
dari kedatangan pasien
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah keterlambatan penanganan pasien
IGD > 10 menit
Denominator Jumlah pasien yang ditangani pada waktu
yang sama
Sumber Data Buku kunjungan IGD
Standar < 30 %
Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi Gawat Darurat

3. WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF

Judul Waktu tunggu pelayanan operasi elektif

Definisi Operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang
waktu mulai dokter memutuskan operasi sampai
dengan dilaksanakan tindakan operasi
Tujuan dan DimensiMutu Tujuannya supaya diketahui kecepatan antrian
pelayanan bedah
Dimensi mutu : Efektifitas, Efisiensi dan
Kesinambungan pelayanan bedah
Dasar Pemikiran / Alasan Ketepatan dan kecepatan penanganan
pemilihan indikator mengindikasikan keefektifan dan efisiensi waktu
tunggu operasi
Formula Jumlah kumulatif waktu operasi yang terencana
dari pasien yang dioperasi dengan waktu kurang
dari 48 jam dalam sebulan : jumlah pasien yang
dioperasi dalam satu bulan
Numerator Jumlah pasien operasi elektif dengan waktu tunggu
kurang dari 48 jam
Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Target Kurang dari 48 jam
Sampling Pengumpulan data dengan total sampling

28
 Metode Prospektif
Pencatatan Pencatatan oleh kepala rang operasi
Analisa dan laporan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan
oleh kepala ruang operasi, kemudian dilaporkan
pada tim mutu keselamatan pasien (TMKPRS).
Data akandievaluasiselama 3 bulan yang
dikoordinasikan oleh tim mutu keselamatan pasien
(TMKPRS)
Area Kamar operasi
Penanggung Jawan Ka Instalasi kamar operasi

4. JUMLAH KETERLAMBATAN PELAYANAN DOKTER DI RUANG

RAWAT INAP

Indikator Jumlah keterlambatan dokter visite dirawat

inap
Dimensi mutu Akses dan keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif
dan mampu mengidentifikasi sehingga dapat
menyelamatkan pasien
Rasionalisasi Dokter spesialis di Ruang rawat inap datang
tepat waktu sesuai dengan jadwal yang
ditentukan.( Jam 08-14-00)
Definisi operasional Keterlambatan kedatangan dokter untuk
Melaksanakan pemeriksaan/visite di rawat
inap
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah keterlambatan dokter yang datang
visite terlambat lebih dari 15 menit dari
jadwal Jam 0800-12.00
Denominator Jumlah visite dokter di Ruang rawat inap
pada waktu yang sama
Sumber data Survey Sampling atau buku vicite
Standar 5%
Penanggung jawab Kepala Ruang Rawat Inap

29
 5. KETEPATAN WAKTU PELAPORAN NILAI KRITIS

Indikator Ketepatan waktu pelaporan nilai kritis

Dimensi Mutu a. Peningkatan Keselamatan Pasien dengan
ketepatan waktu pelaporan hasil nilai kritis

b. Efisiensi,efektifitas dan kesinambungan

pelayanan

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Rasionalisasi Semua pemeriksaan laboratorium dengan hasil
kritis
Definisi oprasional Ketepatan waktu Pelaporan nilai kritis adalah
proses penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium dengan nilai kritis dalam waktu
kurang dari 30 menit
Frekuansi pengumpulan data 1 minggu
Periode analisis 1 bulan
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang
dilaporkan kurang dari 30 menit periode 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dengan
nilai kritis yang disurvay pada peroide tersebut
Sumber Data Lembar evaluasi nilai kritis
Standart 100%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratroium

6. KEPATUHAN MELAKUKAN HAND HYGIENE DI INSTALASI RAWAT

INAP

Indikator Kepatuhan melakukan Hand Hygiene di

instalasi rawat inap
Dimensi mutu Keselamatan pasien dan petugas
Tujuan Tidak menularkan infeksi silang pada pasien
lain
Rasionalisasi Semua karyawan Ruang Rawat inap yang

30
 sudah mendapatkan sosialisasi Hand
Hygiene
Definisi operasional Hand hygiene adalah prosedur cuci tangan
sesuai dengan ketentuan 6 langkah cuci
tangan dan sesuai dengan 5 momen Hand
Hygiene
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah karyawan rawat inap yang
mematuhi prosedur Hand Hygiene
Denominator Jumlah total karyawan yang diamati
Sumber data Survey Sampling
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Ruang Rawat inap

7. KEPATUHAN PENGISIAN PENGISIAN ASSESMENT PASIEN RESIKO

JATUH DI INSTALASI RAWAT INAP

Indikator Assesment pasien resiko jatuh terisi lengkap

di instalasi rawat inap
Dimensi mutu Efektifitas
Tujuan Terselenggaranya kinerja rawat inap secara
optimal
Rasionalisasi Keamanan pasien terdeteksi dengan baik
Definisi operasional Pasien jatuh adalah jatuhya pasien di
Rumah sakit yang lalai memperkirakan dan
berampak cidera bahkan kematian
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah status RM Format Assesmen Resiko
Jatuh tidak terisi lengakp
Denominator 100% dari jumlah pasien rawat inap rata-
rata per bulan
Sumber data Rekam medisdan checklist
Standar 100%

31
Penanggung jawab Kepala Ruang Rawat Inap
8. JUMLAH KEPUASAN PELANGGAN PADA PELAYANAN INSTALASI
RAWAT JALAN

Judul Jumlah Kepuasan Pelanggan di Instalasi

Rawat Jalan
Dimensi Mutu Kepuasan pasien
Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan di Instalasi
rawat jalan
Rasionalisasi Jumlah kuosioner kepuasan pelanggan di
Instalasi rawat jalan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang
persepsi
pelanggan terhadap pelayanan yang di
berikan di rumah sakit
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan
>75% pasien Rawat Jalan yang di survey
Denominator Jumlah seluruh kuosioner pasien Rawat
Jalan yang disurvey (minimal n = 50) pada
waktu yang sama
Sumber Data Kuisioner
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi Rawat Jalan

9. KEPUASAN PELANGGAN PADA PELAYANAN RUANG RAWAT INAP

Judul Kepuasan Pelanggan pada Ruang Rawat

inap
Dimensi Mutu Kepuasan pasien
Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan di ruang
rawat inap

Rasionalisasi Tidak ada komplain di ruang rawat inap

Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang

32
 persepsipelanggan terhadap pelayanan
yang di berikan di rumah sakit
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian
kepuasan> 75% pasien Rawat inap yang
di survey
Denominator Jumlah seluruh pasien Rawat inap yang
disurvey (minimal n = 50) pada waktu
yang sama
Sumber Data Kuisioner
Standar 90 %
Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Ruang Rawat inap

10. RESPON TIME PENANGANAN KOMPLAI DI INSTALASI RAWAT INAP

Indikator Respon Time Penyelesaian Komplain

Dimensi mutu Kepuasan pasien
Tujuan Meningkatkan pelayanan pasien di Rumah
Sakit
Rasionalisasi Komplain yang masuk di rawat inap
Definisi operasional Komplain adalah keluhan pasien terhadap
pelayanan di rumah sakit
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah komplain yang ada di Ruang rawat
inap yang tertangtani
Denominator Komplain yang masuk pada waktu yang
sama
Sumber data Dari buku complain
Standar 5%
Penanggung jawab Kepala Ruang Rawat Inap

33
34