PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PUSKE

AKREDITASI
BAB 3, 6 DAN 9 DAN STANDAR BAB 5
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

STANDAR TERKAIT UPAYA PENINGKATAN M

PUSKESMAS PMK 46/2015
BAB III
PENINGKATAN MUTU & KINERJA PUSKESMAS
AN MUTU PELAYANAN PUSKESMAS STANDAR

N 9 DAN STANDAR BAB 5

AN MUTU PUSKESMAS

R TERKAIT UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

MAS PMK 46/2015
BAB VI
SASARAN KINERJA UKM
PUSKESMAS STANDAR

B5
S

KATAN MUTU PELAYANAN

BAB IX
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
2
 STANDAR TERKAIT UPAYA PENINGKATAN MUTU PE
46/2015
BAB III BAB VI
PENINGKATAN MUTU & KINERJA PUSKESMAS SASARAN KINERJA UKM

BAB 5 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PROGRAM PENINGKATAN MUTU TERMASUK MANAJEMEN

PENGUKURAN INDIKATOR RISIKO
MUTU

BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

5 STANDAR, 19 KRITERIA, 47 ELEMEN PENILAIAN
 PROGRAM PENINGKATAN M
PENGUKURAN INDIKATOR M

PENINGKATAN MUTU
PUSKESMAS

MANAJEMEN RISI

SASARAN KESELA

PELAPORAN INSIDEN KESEL

2 KRITERIA, 4 EP

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (

DRAFT REVISI STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS

A PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PUSKESMAS PMK

BAB VI BAB IX
SASARAN KINERJA UKM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

INGKATAN MUTU PUSKESMAS

SASARAN KESELAMATAN PELAPORAN IKP PENCEGAHAN &

PASIEN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

DAR, 19 KRITERIA, 47 ELEMEN PENILAIAN
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU TERMASUK
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU 4 KRITERIA, 12 EP

MANAJEMEN RISIKO 2 KRITERIA, 6 EP

SASARAN KESELAMATAN PASIEN 5 KRITERIA, 12 EP

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

2 KRITERIA, 4 EP

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) 6 KRITERIA, 13 EP

REDITASI PUSKESMAS
 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan
secara berkesinambungan
5.1.1 Tim dan Program Peningkatan
Mutu Puskesmas

5.1.2 Indikator
mutu

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB
Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas

5.1.1 Kepala
Pokok Pikiran:
• Penetapan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab terhadap Peningkatan M
Manajemen Risiko.
• Persyaratan kompetensi: sarjana kesehatan, mempunyai kapasitas terkait pengelo
selamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di P
• Uraian Tugas: melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, dan membudayakan k
pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi. Para tim tersebu
kegiatan dilakukan secara konsisten dan ber kelanjutan.
• Kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai acuan Kepala Puskesmas, penang
dan koordinator dan pelaksana kegiatan Puskesmas dalam hal 1) pe ningkatan mutu,
risiko, 4) dan pencegahan dan pengendal ian infeksi.
• Kepala Puskesmas memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya
• Program Mutu dan Keselamatan, Program Manajemen Risiko, Program PPI
• Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan berkes
gkatan Mutu dilaksanakan
ra berkesinambungan
5.1.3 analisis
validasi
dan

5.1.4 peningkatan
mutu dicapai & dipertahankan

PUSKESMAS REVISI
PUSKESMAS REVISI BAB 5
gkatan Mutu Puskesmas

g jawab terhadap Peningkatan Mutu, Keselam atan Pasien, PPI, dan

punyai kapasitas terkait pengelolaan mutu, ke

empunyai pengalaman kerja di Puskesmas.
mantauan, dan membudayakan kegiatan penin gkatan mutu, keselamatan
endalian infeksi. Para tim tersebut juga harus menjamin pelaksanaan
n.
cuan Kepala Puskesmas, penanggung jawab u paya pelayanan Puskesmas
alam hal 1) pe ningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen

dan menyediakan sumber daya

men Risiko, Program PPI
jut, dan upaya perbaikan berkesinambungan
 5.1.1 DRAFT STANDAR
Kepala AKREDITASI
Puskesmas menetapkan PUSKESMAS
program peningkatan mutu dan tim REVISI BAB
atau petugas dibe
keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan komp
01
dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing. (R, D, W)

ELEMEN PENILAIAN
02
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut,
dan upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu, keselamatan pasie
(D,O,W)
SKESMAS
an mutu dan tim REVISI BAB
atau petugas diberi5 tanggung jawab untuk peningkatan mutu,
yang memenuhi persyaratan kompetensi yang
ng. (R, D, W)

ELEMEN PENILAIAN

eningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI.
 SK TENTANG TIM MUTU
URAIAN TUGAS TIM MUTU
PROGRAM MUTU, KP, MANAJEMEN
RISIKO

1
2
DITETAPKAN REGULASI

5.1.1
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5
5.1.2 Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningka
berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui peng
Pokok Pikiran:
• Penetapan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah
• Indikator Mutu:
 Indikator Mutu Prioritas Tingkat Puskesmas (IMPP)
 Indikator mutu prioritas Program :
– Indikator Mutu Nasional
– Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP)
• Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun berjalan dapat digan
dengan indikator mutu yang baru. Indikator mutu yang belum mencapai target dapat tetap menjad
HASIL PEMANTAUAN DILAKUKAN PENILAIAN KESESUAIAN
DENGAN TARGET UNTUK DISUSUN RTL PERBAIKAN MUTU. BUKTI
PERTEMUAN EVALUSI YANG DAPAT DILAKUKAN PADA PERTEMUAN
RTM
MAUPUN LOKMIN LP
ESMAS REVISI BAB 5
diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien
secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.

mutu sesuai prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas

hankan selama tahun berjalan dapat diganti

elum mencapai target dapat tetap menjadi prioritas untuk tahun berikutnya
 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS MELALUI PENGUKURAN
INDIKATOR MUTU

INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS (IMPP)

Adalah indikator mutu yang ditetapkan berdasarkan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prio

PUSKESMAS

INDIKATOR MUTU PUSKESMAS

INGKATAN MUTU PUSKESMAS MELALUI PENGUKURAN
INDIKATOR MUTU

INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS (IMPP)

asarkan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas

INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)

Adalah indikator mutu yang ditetapkan oleh Kemenkes untuk dilakukan pengukuran oleh
seluruh Puskesmas di Indonesia (mandatori)
INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN
PASIEN (SKP)
Adalah Indikator mutu SKP yang ditetapkan oleh Puskesmas berdasarkan masalah
keselamatan pasien di Puskesmas di luar dari indikator mutu SKP yang telah ditetapkan
dalam INM

KESMAS
 BERDASARKAN REGULASI
BERDASARKAN TUJUAN

INDIKATOR MUTU PELAYANAN

KESEHATAN DI PUSKESMAS
 INDIKATOR YANG BERSIFAT
MANDATORI ( REGULASI)
INDIKATOR NON MANDATORI (REGULASI)

INDIKATOR UNTUK MEREPRESENTASI MUTU

INDIKATOR UNTUK UPAYA PERBAIKAN
 6 INM
INDIKATOR DI
MANDATORI PUSKESMAS

INDIKATOR MUTU
BERDASARKAN
REGULASI INDIKATOR INI ADALAH
INDIKATOR YANG
INDIKATOR NON DISUSUN BERDASARKAN
MANDATORI PERMASALAHAN YANG
ADA/DIHADAPI DI
MASING-MASING
PUSKESMAS

1. INDIKATOR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

2. INDIKATOR KKT
3. INDIKATOR KEPATUAHAN PENGGUNAAN APD
4. INDIKATOR IBUHAMIL
5. INDIKATOR TB
6. INDIKATOR KEPUASAAN PASIEN

1. INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS (IMPP) .

Adalah indikator mutu yang ditetapkan berdasarkan area prioritas
Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah
kerja Puskesmas
2. Indikator mutu di masing-masing unit Puskesmas.
Contoh : 1) Indikator Mutu yang merupakan representasi
mutu unit kerja/pelayanan tersebut, 2) Indikator Mutu masing-
masing unit kerja/program yang capaiannya tidak tercapai
(atau berpeluang untuk ditingkatkan), dan 3 ) Indikator
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) yang sesuai untuk
pelayanan tersebut
 INDIKATOR YANG
MEREPRESENTASIKAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN/PRODUK
LAYANAN KESEHATAN.
      
DENGAN KATA LAIN
INDIKATOR INI DIGUNAKAN
UNTUK MENILAI APAKAH
SUATU LAYANAN YANG
DITERIMA BERMUTU ATAU
TIDAK

1. Indikator Nasional Mutu Puskesmas

2. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

INDIKATOR UNTUK
MEREPRESENTASI
MUTU

INDIKATOR MUTU
BERDASARKAN
TUJUAN

UNTUK MELAKUKAN INDIKATOR YANG MENGGAMBARKAN

UPAYA PERBAIKAN UPAYA YANG HARUS DILAKUKAN
KARENA TARGET/CAPAIAN INDIKATOR
TIDAK TERCAPAI SESUAI STANDAR
Upaya Perbaikan karena :
1. Capaian yang tidak tercapai terhadap
standar
2. Capaian yang lebih rendah dari mitra kaji
banding
3. Capaian yang tidak sesuai harapan pengguna
4. Capaian yang lebih berpeluang untuk
ditingkatkan
 5.1.2 Terdapa
1 4 penge

Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan,

dan pencapaian sasaran keselamatan pasien, dan PPI. (R)
Dilakukan pengumpu
analisis capaian Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan
Pasien. (D,W)

ELEMEN
PENILAIAN
2
lan dan

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5
5.1.3 Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai infor
pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas .
POKOK PIKIRAN:
• Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator akurat/sahih, agar dapat digunakan untuk dasar penga
eputusan, perubahan kebijakan, perbaikan dan memberikan informasi pada masyarakat
• Kapan Validasi dilakukan, jika:
– terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu pelayanan
– terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang ditet
an
– terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain: perubahan numerator atau denomi
sumber data, perubahan subjek pengumpulan data, per ubahan definisi operasional dari indikator.
• Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan, d
dan diubah menjadi informasi yang berguna
• Dalam menetapkan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan
• Analisis data dapat dilakukan membandingkan data-data Puskesmas melalui kaji banding dalam empa
lihat kecenderungan (trend), membandingkan dengan Puskesmas lain , membandingkan dengan standar,
praktik yang diinginkan yang dalam literatur (best practise)
 Terdapat rencana peningkatan
4 pengetahuan dan keterampilan

staf yang terlibat dalam perncanaan dan

perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-
masing. (D,W)
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan
mutu Puskesmas berdasarkan hasil analisis
capaian
Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)

USKESMAS REVISI BAB 5

AS REVISI BAB 5
data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam

ar dapat digunakan untuk dasar pengambilan k

asi pada masyarakat

yanan
kat melalui media informasi yang ditetapk

in: perubahan numerator atau denomina tor, perubahan metode pengumpulan, perubahan
nisi operasional dari indikator.
tusan maka data harus digabungkan, dianalisis

harus mempertimbangkan kebutuhan untuk perbaikan mutu kegiatan pelayanan

mas melalui kaji banding dalam empat hal :me
in , membandingkan dengan standar, jika memungkinkan, membandingkan dengan
 5.1.3
1

Dilakukan pengumpulan data hasil

pengukuran indikator mutu
menggunakan metode dan teknik
statistik sesuai kebutuhan (D,W)

2
Dilakukan validasi data hasil
pengumpulan pengukuran
indikator sebagaimana diminta pada pokok
pikiran. (D, O, W)

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB

 ELEMEN PENILAIAN

2
Dilakukan validasi data hasil
pengumpulan pengukuran
indikator sebagaimana diminta pada pokok
pikiran. (D, O, W)

R AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

 3
Terdapat analisis data yang
dilakukan melalui kaji banding
seperti yang disebutkan dalam pokok
pikiran dan hasilnya disampaikan
kepada Kepala Puskesmas untuk tindak
lanjut perbaikan. (D,W)

VISI BAB 5
 5.1.3

2
3

BUKTI VALIDASI DATA DILAKUKAN SESUAI KETENTUAN

BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN
PENGUMPULAN DATA BAIK MELALUI
APLIKASI ATAUPUN MANUAL

BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN ANALISIS CONTOHNYA

MELIHAT TREND DARI WAKTU KE WAKTU
1.3

2
3
 5.2 Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa
cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas
terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan
lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan
penatalaksanaannya

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan
lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya

.
POKOK PIKIRAN:
• Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen-komponen pentingnya meliputi:
– identifikasi risiko,
– prioritas risiko,
– pelaporan risiko,
– manajemen risiko
– investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas keluarga dan pengunjun
– manajemen terkait tuntutan (klaim)
• Identifikasi Risiko terhadap kejadian /Insiden yang sudah terjadi didokumentasikan dalam Register R
berpotensi menimbulkan kejadian/ insiden didokumentasikan pada Identifikasi Daftar Potensi Risiko
• Kategori risiko di Puskesmas adalah Risiko yang mungkin ataupun telah terjadi terkait dengan KMP
• Register Risiko dan Identifikasi Daftar Potensi Risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan Progr
Puskesmas mengenal dan mewaspadai kemungkinan risiko & akibatnya
melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi

KM serta masyarakat
5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya
Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan yang telah diidentifikasi
dianalisis dan ditindak lanjuti

KESMAS REVISI

REVISI BAB 5
as terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan
nnya

komponen pentingnya meliputi:

n, petugas keluarga dan pengunjung

dokumentasikan dalam Register Risiko. Sedang kan risiko yang belum terjadi dan
ntifikasi Daftar Potensi Risiko
telah terjadi terkait dengan KMP, UKPP, & UKM
sebagai dasar penyusunan Program Manajemen r isiko, & untuk membantu petugas
 5.2.1 DRAFT STANDAR
Dilakukan AKREDITASI
identifikasi PUSKESMAS
dan analisis risiko yang sudah terjadiREVISI BAB
dalam area KM
register risiko. (D,W)
01

ELEMEN PENILAIAN
02
Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum terjadi dalam area KMP, UKM, dan UK
Potensi Risiko.
(D,W)
 SKESMAS
ang sudah terjadiREVISI BAB
dalam area 5 UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam
KMP,

ELEMEN PENILAIAN

di dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam Identifikasi Daftar
 2

5.2.1

BUKTI
DILAKUKAN
IDENTIFIKASI
DAN ANALISIS
RISIKO DAN
POTENSI RISIKO

5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan
masyarakat, petugas, dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti.
.
POKOK PIKIRAN:
• Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi atau mem
dalam perencanaan Puskesmas
• Pelaksanaan program manajemen risiko yang terdiri dari proses manajemen risiko berupa iden
monitor perbaikannya untuk menentukan strategi reduksi dan mitigasi risiko
• Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mod
analysis (analisis efek modus kegagalan) untuk menganalisis minimal satu proses kritis atau berisi

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB

mas terhadap pengguna layanan, keluarga,
analisis dan ditindak lanjuti.
 giatan untuk mereduksi atau memitigasi risiko, disusun setiap tahun, terintegrasi

ses manajemen risiko berupa identifikasi, analisis, penatalaksanaaan risiko dan

mitigasi risiko
erisiko tinggi adalah failure mode effect
nimal satu proses kritis atau berisiko tinggi yang dipilih setiap tahun

USKESMAS REVISI BAB 5

 5.2.2 Ada bu
1 4 melak

Program manajemen risiko disusun

berdasar analisis kejadian yang
sudah terjadi dan hasil identifikasi
proses berisiko tinggi dan menjadi
bagian terintegrasi dalam
perencanaan Puskesmas (D, W

ELEMEN PENILAIAN
2 3
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi
reduksi dan mitigasi risiko dan pemantauan pelaksanaan
tata laksana terkait kesehatan dan keselamatan kerja,
sarana prasarana, dan infeksi (D,W)

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB

 Ada bukti Puskesmas telah
4 melakukan dan menindak

lanjuti failure mode effect analysis

(analisis efek modus kegagalan) setahun
sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D,W)

3
Dilakukan pelaporan hasil program manajemen
risiko, dan rencana tindak lanjut risiko yang telah
diidentifikasi. (D, W)

KESMAS REVISI BAB 5

1
2 3
ANALISIS & IDENTIFIKASI
KEJADIAN  PROGRAM
MR  RUK PUSKESMAS

4
BUKTI FMEA
BUKTI HASIL PROGRAM MR DAN TL

5.2.2
 3
MITIGASI, REDUKSI & PEMANTAUAN

BUKTI FMEA
BUKTI HASIL PROGRAM MR DAN TL
 5.3 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
5.3.1 IDENTIFIKASI PASIEN
5.3.3
KEAMANAN OBAT
5.3.2
KOMUNIKASI EFEKTIF

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI

5.3.1 Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar .

POKOK PIKIRAN:
• Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik pada proses pelayanan sebagai akibat
pasien, perpindahan tempat tidur, dan kondisi lain yang menye babkan terjadinya salah identitas
• Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk identifikasi pasien pada kon
menyebutkan identitas, penurunan kesadaran, koma, ganggua n jiwa, datang tanpa identitas yang j
yang sama atau mirip.
• Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak berubah, antara lain: n
dan nomor induk kependudukan, dan tidak boleh meng gunakan nomor kamar atau lokasi pasien d
• Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari skrining, pada saat pendaftaran. se
akan melakukan prosedur diagnostik, prosedur tindakan, pemberian obat, dan pemberian diit.

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB

AMATAN PASIEN

5.3.4
TEPAT PASIEN, TEPAT PROSEDUR,
TEPAT POSISI
5.3.5
PASIEN JATUH

ESMAS REVISI

ses pelayanan sebagai akibat dari kelalaian petugas, kondisi kesadaran

n terjadinya salah identitas
k identifikasi pasien pada kondisi tertentu, misalnya pasien tidak dapat
datang tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama

tidak berubah, antara lain: nama lengkap tanggal lahir, nomor rekam medis,
or kamar atau lokasi pasien dirawat.
ng, pada saat pendaftaran. setiap
obat, dan pemberian diit.

ESMAS REVISI BAB 5

5.3.1 DRAFTDilakukan
STANDAR AKREDITASI
identifikasi PUSKESMAS
pasien sebelum dilakukan REVISI BAB
prosedur diagno
imunisasi, dan pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur y
01
ditetapkan. (D,O,W

ELEMEN PENILAIAN
02
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi
khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)

5.3.1
 SKESMAS
um dilakukan REVISI BAB 5 tindakan, pemberian obat, pemberian
prosedur diagnostik,
engan kebijakan dan prosedur yang

ELEMEN PENILAIAN

dentifikasi pada kondisi

pada pokok pikiran (D,O,W)

5.3.1
BUKTI IDENTIFIKASI TERMASUK PENGUKURAN INM KE
PATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Bukti dilakukan identifikasi sesuai prosedur

Bukti dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi k husus

 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB

5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan dit
dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
• Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yan
• Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain : 1) terjadi pada saat pemberian perintah secara
telpon, 3) penyampaian hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnosis, 4) serah terima antar shift, dan 5) p
lain
• Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian p
penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnosis, serah terima pasien pada serah terima ja
yang lain, misalnya untuk pemeriksaan penunjang, dan p emindahan pasien ke unit lain.
• Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewal telpon antara lain dapat dilakukan dgn m
Background, Asessment, Recommendation )
• Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telpon ditulis lengkap (T), dibaca ulang oleh peneri
& dikonfirmasi kepada pemberi perintah(K).
• Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara mencolok h
dan segera dilaporkan oleh tenaga kesehatan yang bertanggung jawab dalam pelayanan penunjang kepad
enanggung jawab pasien sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
SMAS REVISI BAB 5

pemberian asuhan ditetapkan dan

rjadi akibat komunikasi yang tidak efektif dalam proses asuhan pasien
pemberian perintah secara verbal, 2) pemb erian perintah verbal melalui
h terima antar shift, dan 5) pemindahan pasien dari unit yang satu ke unit yang

kan dalam penyampaian pesan verbal, pesan verbal lewat telpon,

pasien pada serah terima jaga maupun serah terima dari unit yang satu ke unit
e unit lain.
a lain dapat dilakukan dgn menggunakan tehnik SBAR (Situation,

T), dibaca ulang oleh penerima perintah (B),

a normal secara mencolok harus ditetapkan

pelayanan penunjang kepada dokter p
Puskesmas
 5.3.2 ELEMEN PENILAIAN
1

Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang

oleh penerima perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi perintah.
(D,W)
2

Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratoriu
penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan
dalam rekam medis termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksa

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB

JANGAN LUPA BUKTI DILAKUKAN KOMUNIKASI EFEKTIF DALAM PEMBERIA
5.3.2
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB

5.3.3 Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspada
ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
• Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya ke
obat-obat yang perlu diwaspadai dapat menimbulkan cedera pada pasien.
• Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam penggu
dan/ atau kejadian sentinel, berisiko tinggi untuk penyalahgunaan, antara l
yang sempit, insulin, anti koagulan, kemoterapi, obat-obatan psikoterapi, narkot
rupa mirip
• Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nam
rupa obat mirip (look alike sound alike)
AIAN

3
Proses komunikasi serah terima
pasien yang memuat hal-hal kritial dilakukan
secara konsisten sesuai dengan prosedur, metoda,
dan menggunakan form yang dibakukan
(D,O,W,S)

il pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh

kukan sesuai prosedur, dan dicatat
nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)

SMAS REVISI BAB 5

TIF DALAM PEMBERIAN ASUHAN
SMAS REVISI BAB 5

at yang perlu diwaspadai

n baik dalam upaya keselamatan pasien. Kesalahan penggunaan

dera pada pasien.
obat yang dalam penggunaannya sering menyebabkan kesalahan
enyalahgunaan, antara lain: obat-obatan dengan rentang terapi
atan psikoterapi, narkotika, dan obat-obatan denga n nama dan

danya obat dengan nama dan

5.3.3 DRAFTDisusun
STANDAR AKREDITASI
daftar obat PUSKESMAS
yang perlu diwaspadai dan obat REVISI BAB
dengan nama atau
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa
01 mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusu

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PE

02
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan
obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain ya
 5.3.3

BUKTI DILAKUKAN SESUAI DENGAN KEBIJAKAN

 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB

5.3.4 Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalan
dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
• Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah orang, sal
invasif atau tindakan pada pasien.
• Puskesmas harus menetapkan tindakan operatif, tindakan invasif dan prosedurnya, y
sayatan/ insisi atau tusukan, pengambilan jaringan, pencabutan gigi, pemasangan implan, d
yang menjadi kewenangan puskes mas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertam
• Puskesmas harus mengembangkan suatu sistim untuk memastikan benar pasien, b
tindakan dengan menerapkan Protokol Umum (Universal Protocol), yang meliputi:
• Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;
• Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / prosedur; dan
• Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur.
KESMAS
ai dan obat REVISI BAB
dengan nama atau5rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
obat dengan nama atau rupa
dan prosedur yang disusun.(D,O,W)

ELEMEN PENILAIAN

engendalian penggunaan
kotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert). (D, W)
KESMAS REVISI BAB 5

sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan

 akibatkan oleh salah orang, salah prosedur, salah sisi pada pemberian tindakan

n invasif dan prosedurnya, yang meliputi semua tindakan yang meliputi

an gigi, pemasangan implan, dan tindakan atau prosedur invasif yang lain
yanan kesehatan tingkat pertama.
memastikan benar pasien, benar prosedur, benar sisi jika melakukan
Protocol), yang meliputi:

an
edur.
 5.3.4
1

Dilakukan penandaan sisi operasi/

tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (O,W)

2
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan
medis untuk
memastikan prosedur telah dilakukan
dengan benar. (D, O, W
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB
BUKTI PROSES VERIFIKASI SEBELUM TINDAKAN DILAKUKAN SESUAI KEBIJA
5.3.4
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5
5.3.5 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanaka
POKOK PIKIRAN
• Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh pe
sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)
• Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan dengan mempertimbangka
1. kondisi pasien, contoh : pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan keseimbanga
sedasi, status kesadaran dan atau kejiwaan, konsumsi alkohol
2. diagnosis, contoh pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson
3. situasi : Pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah b
pemeriksaan penunjang dari ambulans, perubahan posisi akan meningkatkan risiko j
4. lokasi : hasil identifikasi area-area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien
kendala penerangan atau mempunyai barrier/penghalang yang lain, misalnya tem
 ELEMEN PENILAIAN

2
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan
medis untuk
memastikan prosedur telah dilakukan
dengan benar. (D, O, W
AR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5
I SEBELUM TINDAKAN DILAKUKAN SESUAI KEBIJAKAN
DITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5
angi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan
dur yang ditetapkan. (O,W)
lakukan pada pasien di rawat jalan dengan mempertimbangkan :
h : pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, penggunaan obat,
n dan atau kejiwaan, konsumsi alkohol
ien dengan diagnosis penyakit Parkinson
g mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah baring lama yang akan dipindahkan untuk
dari ambulans, perubahan posisi akan meningkatkan risiko jatuh
ikasi area-area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien jatuh, antara lain lokasi yang dengan
tau mempunyai barrier/penghalang yang lain, misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga.
 3
Dilakukan time-out sebelum
operasi/ tindakan medis, untuk memastikan
semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan. (D, W)

dilakukan
,W
REVISI BAB 5
SESUAI KEBIJAKAN
BAB 5
an dilaksanakan
onsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan

mempertimbangkan :
uan keseimbangan, gangguan penglihatan, penggunaan obat,

n riwayat tirah baring lama yang akan dipindahkan untuk

ingkatkan risiko jatuh
ko terjadi pasien jatuh, antara lain lokasi yang dengan
lain, misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga.
5.3.5 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur ser
tersebut (O,W,S)
01

ELEMEN PENILAIAN
02
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi
risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi beri

5.3.5
BUKTI PROSES MENGURANGI PASIEN JATUH
SKESMAS REVISI BAB 5
dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko

ELEMEN PENILAIAN

dak lanjut untuk mengurangi

n lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).

5.3.5
 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan ins
keselamatan pasien dan pengembangan budaya kes

Pelaporan
IKP
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB

5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan penyusunan rencana penyelesaian masa
keselamatan pasien

POKOK PIKIRAN
• Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan ko
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
• Insiden keselamatan pasien terdiri atas : 1) Kejadian tidak diharapkan (KTD), 2) Kej
cedera, 4) kondisi potensial cedera (KPC), dan 5) Kejadian sentinel (KS)
• Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan inside
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien. Pelaporan insiden terdiri da
Eksternal.
• Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko y
insiden yang dilakukan setelah Laporan insiden internal. Investigasi terdiri dari In
• Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan
netapkan sistem pelaporan insiden
n pengembangan budaya keselamatan

Budaya mutu dan

budaya keselamatan
USKESMAS REVISI BAB 5

USKESMAS REVISI BAB 5

yusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden

dian yang tidak disengaja dan kondisi yang

a yang dapat dicegah pada pasien.
ian tidak diharapkan (KTD), 2) Kejadian nyaris cedera (KNC), 3) Kejadian tidak
5) Kejadian sentinel (KS)
lanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk
pasien. Pelaporan insiden terdiri dari Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden

nggunakan matriks grading risiko yang akan menentukan jenis investigasi

internal. Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana Root Cause Analysis (RCA)
orkan sesuai dengan ketentuan peraturan
5.4.1 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BA
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepad
analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
01 terhadap insiden. (D,W)

ELEMEN PENILAIAN
02
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan
pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut s

5.4.1 EP 1 dan 2
 Aplikasi Laporan IKP
Puskesmas

RCA
Formulir Pelaporan IKP
Internal
Investigasi
Sederhana
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB
5.4.2 Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pem
mutu dan budaya keselamatan
POKOK PIKIRAN
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenag
kesehatan yang memberikan asuhan pasien
• Perilaku terkait budaya keselamatan berupa:
a. penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan bersama;
b. bekerjasama dengan pasien atau klien
c. bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain
d. bekerjasama dalam sistem layanan kesehatan
e. meminimalisir risiko
f. mempertahankan kinerja profesional
g. perilaku profesional dan beretika
h. memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar
i. upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut insid
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku
pemberian pelayanan. Tenaga kesehatan perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian
pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya pe

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BA

5.4.2
Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan/ "ti
(D,O,W)
01
PUSKESMAS REVISI BAB 5
an prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang disertai dengan

ELEMEN PENILAIAN

omite Nasional Keselamatan

nsiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D)

1 dan 2
USKESMAS REVISI BAB 5
m memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya

enjadi tanggung jawab seluruh tenaga

rsama;

am pelaporan dan tindak lanjut insiden

nan yang ada, tetapi juga perilaku dalam
terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik
n budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan

PUSKESMAS REVISI BAB 5

endukung budaya keselamatan/ "tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya

ELEMEN PENILAIAN
02
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan. (D,W)
 ELEMEN PENILAIAN

mutu klinis dan keselamatan

kesehatan pemberi asuhan. (D,W)
SK tentang Standar Perilaku

K tentang Standar Perilaku

Form Pelaporan Perilaku Yang

Tidak Sesuai

Tindak Lanjut Laporan Perilaku Yang Tida Sesuai

S
yang Mendukung Budaya
Keselamatan, Perilaku yang
Tidak Boleh

Bukti penyusunan Standar

Perilaku
5.4.2 EP 1
 SOP tentang Pelaporan jika Mengalami Perlakuan Yang Tidak Sesuai

r
Perilaku tidak mendukung budaya keselamatan pasien
 Bukti pelaksanaan Diklat atau Workshop Mutu
dan Keselamatan Pasien
Edukasi kepada tenaga kesehatan pemberi asuhan

Kerangka Acuan Kegiatan Diklat/Workshop

Mutu dan Keselamatan Pasien

5.4.2 EP 2
Perilaku yang semestinya dilakukan:
(1) Sikap, perilaku, ucapan yang menghargai pasien
dan rekan kerja, (2) Kerjasama dengan rekan kerja,
(3) Menghargai dan menghormati hak-hak pasien,
(4) Berkerjasama untuk menyelesaikan konflik
secara musyawarah, (5) Melayani pasien tanpa
membedakan suku, ras, agama, keyakinan, (6)
Berkerja secara professional sesuai dengan standard
dan kode etik profesi, (7) Menjaga kerahasiaan
pasien, (8) Sikap dan perilaku yang mematuhi
peraturan perundangan dan tata tertib, (9)
Melaporkan jika melakukan tindakan yang berakibat
terjadinya insiden keselamatan,
(10) Melaporkan jika menjumpai kejadian atau
kondisi yang berisiko terjadi insiden keselamatan,
(11) Lengkap mengisi rekam medis (untuk PPA =
Profesional Pemberi Asuhan).

Kerangka Acuan Kegiatan tentang

Pendidikan dan Pelatihan atau
Workshop Mutu dan Keselamatan
 Kerangka Acuan Kegiatan tentang
Pendidikan dan Pelatihan atau
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB
Workshop Mutu dan Keselamatan
Pasien

5.1 Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan mem
pelayanan kesehatan
5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluru
untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan keseh
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi implementasi kewaspadaan isolasi yang terdi
berdasar transmisi, pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau workshop) baik bagi p
masyarakat, penyusunan dan penerapan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan, monitoring pelaksan
infeksi terkait pelayanan kesehatan, serta penggunaan anti mikroba secara bijak
• Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelay
Puskesmas, tingkat risiko dan cakupan populasi yang dilayani, geografis, jumlah pasien, dan jumlah
dengan Program Peningkatan Mutu
• Untuk memantau dan manilai pelaksanaan program PPI disusun indikator-indikator sebag
direncanakan

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB

5.5.1
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI secara komprehensif dal
puskesmas. (R, D, O)
01
Bukti pelaksanaan Diklat atau Workshop Mutu
dan Keselamatan Pasien
Edukasi kepada tenaga kesehatan pemberi asuhan
n tentang
n atau
elamatan
n tentang
n atau
NDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5
elamatan

n pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan

pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehens
lkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan

ogram PPI yang meliputi implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan
an pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau workshop) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta
rapan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan, monitoring pelaksanaan kewaspadaan isolasi, surveilans penyakit
n, serta penggunaan anti mikroba secara bijak
m program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan Puskesmas, besar kecilnya area
akupan populasi yang dilayani, geografis, jumlah pasien, dan jumlah pegawai dan merupakan bagian terintegrasi
u
ilai pelaksanaan program PPI disusun indikator-indikator sebagai bukti dilaksanakannya kegiatan-kegiatan ya

NDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

ana dan melaksanakan program PPI secara komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di
 Cara pelaporan insiden
 Budaya-perilaku keselamatan pasien
VISI BAB 5

ah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan

n oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif

ayanan kesehatan

asi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan

p) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta
oring pelaksanaan kewaspadaan isolasi, surveilans penyakit

inis dan pelayanan Puskesmas, besar kecilnya area

n, dan jumlah pegawai dan merupakan bagian terintegrasi

ikator sebagai bukti dilaksanakannya kegiatan-kegiatan yang

VISI BAB 5

rehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di

 ELEMEN PENILAIAN
02
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program PPI dengan men

5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai da

untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi baik dalam penyelenggaraa
maupun upaya kesehatan masyarakat yang mungkin atau pernah terjadi terhadap pasien, p
masyarakat
• Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian
dari dua lapis yaitu kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan
bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan, antara lain infeksi aliran darah primer, infeksi
pemasangan kateter, dan
infeksi-infeksi lain yang mungkin terjadi akibat pelayanan kesehatan.

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB

 ELEMEN PENILAIAN

evaluasi dan tindak lanjut

program PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W)

elenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi

eksi baik dalam penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perseorangan

ernah terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga, dan

m pencegahan dan pengendalian infeksi melalui kewaspadaan isolasi yang terdiri

berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan pelaksanaan
eksi aliran darah primer, infeksi daerah operasi, infeksi saluran kemih akibat

ehatan.

SKESMAS REVISI BAB 5

 5.5.2 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan
01

ELEMEN PENILAIAN
02
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan
risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan kete
(D,W)

5.5.3 Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas,
POKOK PIKIRAN
• Program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas adalah
tertular dan menularkan infeksi di antara pasien, petugas, keluarga dan masyarakat
kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar t
dan bundles untuk infeksi terkait pelayanan kesehatan.
• Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus menerus untuk men
penerapan yang konsisten
• Penerapan kewaspadaan standar perlu dipantau oleh tim PPI atau petugas ya
secara periodik dalam penyelenggaraan kegiatan pelayanan Puskesmas

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB

SKESMAS REVISI BAB 5
engan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (O,W)

ELEMEN PENILAIAN

di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam pokok pikiran.

it dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan

nfeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, dan lingkungan
feksi di Puskesmas adalah untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko
petugas, keluarga dan masyarakat dan lingkungan melalui penerapan
andar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak,
n.
ecara terus menerus untuk menjamin

oleh tim PPI atau petugas yang diberi tanggung jawab agar dilaksanakan
elayanan Puskesmas

SKESMAS REVISI BAB 5

 5.5.3 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspadaan standar sesua
huruf i sesuai prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)
01

ELEMEN PENILAIAN
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan 02 huru
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak keti
ketentuan peraturan perundang-undangan. (D,W)

5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang te

pelayanan kesehatan
POKOK PIKIRAN
• Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta ditempel
medis, tenaga kesehatan, dan karyawan Puskesmas perlu diedukasi tentang kebersiha
juga dilakukan untuk pasien, dan keluarga pasien
• Setiap karyawan Puskesmas harus memahami 6 (enam) langkah dan 5 (lima) kesem
benar.
• Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan keber
tangan antara lain:
a. fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sek
b. hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB

SKESMAS REVISI BAB 5
nsip kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai dengan

ELEMEN PENILAIAN

huruf f sampai dengan 02 huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,

tu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
D,W)

unkan risiko infeksi yang terkait dengan

 disosialisasikan, serta ditempel pada tempat yang mudah dibaca. Tenaga
erlu diedukasi tentang kebersihan tangan. Sosialisasi kebersihan tangan perlu

enam) langkah dan 5 (lima) kesempatan melakukan kebersihan tangan dengan

peralatan untuk melakukan kebersihan

tisu pengering tangan/handuk sekali pakai; dan/atau

ya harus terjamin di Puskesmas

SKESMAS REVISI BAB 5

 5.5.4 ELEMEN PENILAIAN
1

Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga

medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas,
pasien dan keluarga pasien. (D,W)
2

Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di tempa

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB

5.5.5 Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspada
penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
POKOK PIKIRAN
• Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan kewas
berdasar transmisi meliputi kewaspadaan terhadap penularan melalui kontak, droplet dan air bo
• Penularan penyakit air borne disease termasuk penularan yang diakibatkan oleh pros
aerosolisasi merupakan salah satu risiko yang perlu diwaspadai dan mendapat perhatian khusus
• Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease diantaranya dengan menggunak
penempatan pasien, maupun transfer pasien dilakukan sesuai dengan prinsip PPI.
• Untuk mencegah penularan airborne disease perlu melakukan identifikasi pasien yan
menempatkan pasien di tempat tersendiri atau kohorting dan mengajarkan etika batuk.
• Untuk pencegahan penularan transmisi airborne ditetapkan alur dan SOP pengelolaan
sesuai ketentuan

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB

AIAN

3
Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
kebersihan tangan. (D, W)

an tangan tersedia di tempat pelayanan. (D,O)

SMAS REVISI BAB 5

an penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam proses
lalui transmisi air borne

adaan standar dan kewaspadaan berdasarkan transmisi. Kewaspadaan

i kontak, droplet dan air borne.
ang diakibatkan oleh prosedur atau tindakan yang menimbulkan
mendapat perhatian khusus di Puskesmas.
aranya dengan menggunakan APD, penataan ruang periksa,
ngan prinsip PPI.
an identifikasi pasien yang berisiko dengan memberikan masker,
ngajarkan etika batuk.
alur dan SOP pengelolaan pasien

SMAS REVISI BAB 5

 DRAFT5.5.5
STANDAR
DilakukanAKREDITASI PUSKESMAS
identifikasi penyakit REVISI
infeksi yang ditularkan BAB
melalui tran
01 menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta upaya penc
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempata
dengan
regulasi yang disusun. (D,O,W)

ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan 02 terha
penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah
infeksi (D.O.W)

5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Pus
wilayah kerja Puskesmas
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak bagaimana penanggulangan
menjamin perlindungan kepada petugas, pengunjung dan lingkungan pasien
• Kriteria outbreak infeksi terkait pelayanan kesehatan di Puskesmas adalah:
a) terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak p
pelayanan kesehatan yang berdampak risiko infeksi baik di Puskesmas atau di wilay
b) peningkatan kejadian 2 kali lipat atau lebih dibanding periode sebelumnya.
c) kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama
d) kejadian infeksi yang ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah.
• Dalam keadaan outbreak disusun dan diterapkan panduan, protokol-protokol keseh
prosedur yang sesuai untuk mencegah penularan penyakit infeksi

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB

 SKESMAS
nfeksi REVISI
yang ditularkan BAB
melalui 5 airborne dan prosedur atau tindakan yang
transmisi
ayani di Puskesmas serta upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien, sesuai

ELEMEN PENILAIAN

adap hasil pemantauan 02 terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,

ansfer pasien untuk mencegah transmisi

i outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di

 reak bagaimana penanggulangan sesuai dengan wewenangnya, untuk
ng dan lingkungan pasien
hatan di Puskesmas adalah:
ak ada atau sejak lama tidak pernah muncul yang diakibatkan oleh kegiatan
si baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas.
nding periode sebelumnya.
n waktu yang sama
k oleh pemerintah.
panduan, protokol-protokol kesehatan dan
yakit infeksi

SKESMAS REVISI BAB 5

5.5.6 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi di
Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W)
01

ELEMEN PENILAIAN
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai denga
dan prosedur 02
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun
(D.W)

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB

 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB

5.1 Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan mem
pelayanan kesehatan
5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluru
untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan keseh
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi implementasi kewaspadaan isolasi yang terdi
berdasar transmisi, pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau workshop) baik bagi p
masyarakat, penyusunan dan penerapan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan, monitoring pelaksan
infeksi terkait pelayanan kesehatan, serta penggunaan anti mikroba secara bijak
• Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelay
tingkat risiko dan cakupan populasi yang dilayani, geografis, jumlah jenis pelayanan pasien, dan ju
dengan Program Peningkatan Mutu
• Untuk memantau dan manilai pelaksanaan program PPI disusun indikator-indikator sebag
dilaksanakannya kegiatan-kegiatan yang direncanakan

SUMB

1
SKESMAS REVISI BAB 5
eksi baik yang terjadi di

ELEMEN PENILAIAN

n penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan,

an tindak lanjut terhadap

n regulasi yang disusun

SKESMAS REVISI BAB 5

SKESMAS REVISI BAB 5

akan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan

infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif

ng terkait dengan pelayanan kesehatan

ntasi kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan
pelatihan atau workshop) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta
anan kesehatan, monitoring pelaksanaan kewaspadaan isolasi, surveilans penyakit
ecara bijak
mpleksitas kegiatan klinis dan pelayanan Puskesmas, besar kecilnya area Puskesmas,
mlah jenis pelayanan pasien, dan jumlah pegawai dan merupakan bagian terintegrasi

disusun indikator-indikator sebagai bukti

SUMBER RUJUKAN UTAMA

2
 FRAMEWORK PENERAPAN PPI DI FKTP
a
HAIs
PENERAPAN PPI SESUAI
STANDAR DI FKTP :
• DALAM GEDUNG
• LUAR GEDUNG

DITUANGKAN DALAM
RENCANA KERJA
TAHUNAN PPI FKTP

UNTUK MENCEGAH, DAN

MENGENDALIKAN KEJADIAN
INFEKSI

INFEKSI YG BERSUMBER DARI

MASYARAKAT

b
c
PI
RESISTENSI ANTIMIKROBA

KETERANGAN: PENERAPAN PPI DI

FKTP DITUANGKAN DALAM
RENCANA KERJA TAHUNAN FKTP
(P1), DILAKSANAKAN (P2),
MONITORING DAN PENILAIAN (P3).

SURVEILANS
P2
AUDIT

DETEKSI DINI DAN CEGAH KLB

P3
SETIAP FKTP:
• Membuat regulasinya : SK tim, struktur organisasi, dll
• Kebijakan PPI: menambahkan PPI pada Pedoman Internal
dan Renstra FKTP.
• Membuat Pedoman/Panduan PPI
• Membuat/melengkapi SOP setiap pelayanan nya sesuai
dengan Juknis PPI

MONITORING DAN EVALUASI KEBERHASILAN PROGRAM PPI

INDIKATOR KINERJA PPI

Insiden rate (Kamus Indikator)

STRUKTUR DAN TIM PPI PUSKESM

*) Berlaku untuk kawasan perkotaan dan pedesaan
AN PPI DI FKTP

ICRA
PUSKESMAS
5.5.1 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI secara komprehensif dal
puskesmas. (R, D, O)
01

ELEMEN PENILAIAN
02
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program PPI dengan men

GAMBARAN IMPLEMENTASI PENCAPAIAN STANDAR A

SKESMAS REVISI BAB 5
m PPI secara komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di

ELEMEN PENILAIAN

evaluasi dan tindak lanjut

program PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W)

NCAPAIAN STANDAR AKREDITASI 5.5 ( PPI)

ANALISIS SITUASI

PROSES PERENCANAAN SD PENYUSUNAN RUK, RPK PPI (5.5) MENJADI B

DENGAN PERENCANAAN PUSKESMAS

LAKUKAN KOMUNIKASI & KOORDINASI DALAM PELAKSANAAN DENGAN

SASARAN PELAYANAN
 MANAJEMEN DAN SUMBER D
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIA
 RENCANA LIMA TAHUNAN
RUK RPK

N SD PENYUSUNAN RUK, RPK PPI (5.5) MENJADI BAGIAN YANG TERINTEGRASI

DENGAN PERENCANAAN PUSKESMAS

MUNIKASI & KOORDINASI DALAM PELAKSANAAN DENGAN LP, LS, MASYARAKAT,

SASARAN PELAYANAN
ANAJEMEN DAN SUMBER DAYA
GAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
 PERHATIKAN SD
 SDM
 SARPRAS
 PERALATAN
 KEFARMASIAN
 LAB

NJADI BAGIAN YANG TERINTEGRASI

SMAS

DENGAN LP, LS, MASYARAKAT,

ER DAYA
ALIAN INFEKSI
 1. PERSIAPAN ( MEMPELAJARI RENSTRA DAN KEBIJAKAN,
REGULASI TERKAIT
2. ANALISIS SITUASI PPI DI WILKER PUSKESMAS
3. PERUMUSAN MASALAH PPI
4. PENYUSUNAN RENCANA 5 TAHUN DAN TAHUNAN
5. PENGUSULAN RENCANA KEGIATAN PPI
P2

KEBIAJAKAN DAN
PENGORGANISASIAN
(STRUKTUR DAN
TUPOKASI) P1 1. ADANYA KEGIATAN IDENTIFIKASI DAN PRIORITAS MASALAH TERKAIT
2. ADANYA PERTEMUAN TIM PPI YANG RUTIN
3. PELAKSANAAN SURVEILANS
4. ADANYA RENCANA UPAYA PERBAIKAN PROGRAM PPI SETIAP
BULAN
5. TERLAKSANANYA UPAYA TINDAK LANJUT PROGRAM PPI
 1. MONEV KEGIATAN PPI (AUDIT, ICRA)
2. ANALISIS TERHADAP CAPAIAN INDIKATOR PPI
P3

N PRIORITAS MASALAH TERKAIT DENGAN KEGIATAN PPI

AM PPI SETIAP

AM PPI
 INDIKATOR PPI DI FKTP
INDIKATOR :
TOLOK UKUR YANG DIGUNAKAN UNTUK MENILAI TINGKAT
KEBERHASILAN PROGRAM PPI FKTP

KEPENTINGAN TRANSPARANSI
INDI TU
KAT J
OR
U PPI
AN

INFEKSI SALURAN KEMIH

(ISK)

PLEBITIS

INFEKSI DAERAH
OPERASI (IDO)

ABSES GIGI

KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI

(KIPI)
INDIKATOR TARGET CAPAIAN GAP ANALISIS PEMECAHAN MASALAH
1

DOKUMEN 1. DOKUMEN
PERENCANAAN
PROGRAM PPI
1. DOKUMEN
PERENCANAAN
PROGRAM PPI DI
PUSKESMAS
2. BUKTI PELAKSANAAN
PROGRAM PPI DI
PUSKESMAS
3. DOKUMEN BUKTI
MONEV DAN RTL
PROGRAM PPI
ATOR PPI DI FKTP

KEPENTINGAN TRANSPARANSI
CONTOH
Matriks Perencanaan
NO KEGIATAN VOLUME WAKTU

A. Sumber Daya Manusia

1 Pelatihan Dasar PPI 2 orang Maret
2021
2 Sosialisasi PPI 2 kali Juni – Juli
kepada petugas pertemuan 2021
3 dst
B. Sarana dan Prasarana
1 Penyediaan
handrubs
2 dst
C. Alat Kesehatan
1 Alat Sterilsator
2 APD
3 dst
D. Pelaksanan/penerapan PPI
1 Audit Program PPI
2 dst
E. Monitoring dan Evaluasi
erencanaan
PIC BIAYA SUMBER
(Rp) BIAYA

dr.Anita 10.000.000 JKN/Kapitas

i
Bidan 500.000 BOK
Yunita
 Contoh
MENYUSUN RENCANA <EauTunaN BAHAN DAN ALAT UNTUK PEHCEGAHA

NO. TINDAKAN BAHAN DAN ALAT

1 CUCI TANGAN Sabun / Cair

Sikat halus untuk tangan
Larutan antiseptik
Lap tangan
2 ALAT PELINDUNG Sarung tangan bersih
Sarung tangan steril
Sarung tangan rumah tangga
Masker sekali pakai
Masker cuci ulang (ba han linen)
Ga un pelindung (bahan linen)
Pelindung mata / google
Visor
3 DEKONTAMINASI Larutan Chlorin 0,5%
ALAT Larutan Chlorin O,O5%

- Ernber plastik
- Stop watch
- Wadah ke GSSD
4 PENGELOLAAN - Wadah tahan tusuk
ALAT TAJAM
5 PENGELOLAAN - Wadah sampart ”no touch”
SAMPAH - Kantong sampah kuning
6 ANTI SEPTIK - Alkohol
- Bethadine

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIA

• Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari
(jadwal ) kegiatan.
• Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berap
tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pe
penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehi
secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis adalah kapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa ya
• Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan e
pelaksanaan kegiatan;

PELAPORANNYA
• Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evalua
tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi ya
adalah kegiatan yang dilaksanakan, capaian pelaksanaan kegi
langkah perbaikan yang dilakukan cara atau bagaimana m
waktu pelaporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada s
• Contoh :
 Laporan hasil audit PPI dibuat setiap bulan oleh Tim PPI Pus
 Laporan surveilance dibuat setiapbulan.
 Contoh
NCANA <EauTunaN BAHAN DAN ALAT UNTUK PEHCEGAHAN OAN PENGENDALIAN INFEKSI

JUMLAH KEBUTUHAN KETERANGAN

Jlh. tenaga x 1 bh / 150 cc 1 bulan

1 bh 1 bulan
Jlh. tenaga x 150 cc 1 bulan
Jlh. tenaga x 5 lbr 6 bulan
Jlh. tenaga pemberi layanan x 3 3 bulan
Jlh. tenaga pemberi layanan x 3 3 bulan
Jlh. tenaga pemberi layanan x 1 6 bulan
Jlh. tenaga pemberi layanan x 3 1 bulan
Jlh. tenaga pemberi layanan x 2 3 bulan
Jlh. tenaga pemberi layanan x 3 3 tahun
3 bh / R.lnap/R.JaIan 5 tahun
1 bh / R.Inap/R.JaIan 5 tahun
Jlh. Pemakaian TT x 500 cc 1 bulan
Jlh TT, meja pasien, meja perawat,
meja lab, brankart x 250 cc 1 bulan

3 bh 6 bulan
1 bh 6 bulan
1 bh / ruangan 6 bulan
15 bh / R.Inap/R.Jalan 1 bulan

Jlh. Kamar x 1 3 tahun

Jlh. Ruongan x 30 tindakon 1 bulan
Jlh. pemakaia n TT x 15 cc 1 bulan
Jlh. pemakaia n TT x 15 cc 1 bulan

ASI PELAKSANAAN KEGIATAN

n kegiatan adalah evaluasi dari skedul

ebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu

la dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program
rena itu, yang ditulis adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
aan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Setiap bulan Tim melakukan evaluasi

PELAPORANNYA
agaimana membuat laporan evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan
poran tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam program
aksanakan, capaian pelaksanaan kegiatan, kendala yang didapatkan dan
g dilakukan cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
t harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

I dibuat setiap bulan oleh Tim PPI Puskesmas

ibuat setiapbulan.
 EVALUASI KEBERHASILAN BER
N
RENCANA TAHUNAN
A. Sumber Daya Manusia
Pelatihan 2 Ma dr 10.0 JKN/
Dasar PPI orang ret .A 00.0 Kapi
20 ni 00 tasi
21 ta
Sosialisasi 2 kali Jun Bi 500 BOK
PPI kepada perte i– d 000
petugas muan Juli a
20 n
21 Y
u
ni
ta
dst
B. Sa rana dan Prasarana

dst
C. Ala t Kesehatan

dst
D. Pelaksanan/penerapan PPI

Capaian kegiat
rencana?
A. SDM :
B. Sarana Pra
C. Alkes
D. Penerapan
E. Monev
5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai da
untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi baik dalam penyelenggaraa
maupun upaya kesehatan masyarakat yang mungkin atau pernah terjadi terhadap pasien, p
masyarakat
• Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian
program PPI yang terdiri dari kewaspadaan isolasi yang terdiri dari dua lapis yaitu kewaspad
transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan pelaksanaan bundles infeksi terkait pe
darah primer, infeksi daerah operasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter, dan
akibat
pelayanan kesehatan.

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB

RHASILAN BERDASARKAN
NAN

Capaian kegiatan sesuai

rencana?
A. SDM :
B. Sarana Prasarana:
C. Alkes
D. Penerapan
E. Monev
yelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi

feksi baik dalam penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perseorangan

pernah terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga, dan

m pencegahan dan pengendalian infeksi melalui dengan menerapkan

erdiri dari dua lapis yaitu kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar
sanaan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan, antara lain infeksi aliran
h akibat pemasangan kateter, dan infeksi-infeksi lain yang mungkin terjadi

USKESMAS REVISI BAB 5

 5.5.2 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan
01

ELEMEN PENILAIAN
02
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan
risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan kete
(D,W)

ICRA
Infection Control Risk Assessment
ICRA PROGRAM
Penilaian Risiko Pengendalian Infeksi melalui proses multidis
dari infeksi ke pasien, dg perencanaan fasilitas, desain, dan k
ICRA PROGRAM
1. Kajian risiko infeksi mencakup:
2. Risiko terkait prosedur pelayanan
3. Risiko terkait data hasil surveilans Hais
4. Risiko terkait data hasil audit kepatuhan
5. Risiko terkait pelayanan penunjang
6. dan lain lain
SKESMAS REVISI BAB 5
engan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (O,W)

ELEMEN PENILAIAN

di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam pokok pikiran.

an Infeksi melalui proses multidisiplin yang berfokus pada pengurangan risiko

rencanaan fasilitas, desain, dan kegiatan konstruksi.
si mencakup:
edur pelayanan
hasil surveilans Hais
hasil audit kepatuhan
yanan penunjang
 INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT
No issue Probabilitas Dampak System yg Ada

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2

ICRA HAIs

5
ENT
System yg Ada Skore Rangking
Resiko risiko

3 4 5
 PROGRESS /
ANALISIS
EVALUASI
STRATEGI

TUJUAN KHUSUS

TUJUAN UMUM

PRIORITAS

SKOR

POTENSIAL
RISIKO/MASALAH

JNS KELOMPOK
RISIKO
NO
5.5.3 Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas,

POKOK PIKIRAN
• Program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas adalah
risiko tertular dan menularkan infeksi di antara pasien, petugas, keluarga dan masy
kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar t
bijak, dan bundles untuk infeksi terkait pelayanan kesehatan, pendidikan dan p
• Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus menerus untuk men
kepatuhan pelaksanaan program PPI Misalnya : Audit kepatuhan Kebersihan tangan
• Pemantauan pelaksanaan program dilakukan oleh tim PPI atau petugas yang
secara periodik dalam penyelenggaraan kegiatan pelayanan Puskesmas

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB

ang terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan
ngi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, dan lingkungan

alian infeksi di Puskesmas adalah untuk mengidentifikasi dan mengurangi

antara pasien, petugas, keluarga dan masyarakat dan lingkungan melalui penerapan
padaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara
it pelayanan kesehatan, pendidikan dan pelatihan dan Surveilans HAIs
dipantau secara terus menerus untuk menjamin penerapan yang konsisten melalui
alnya : Audit kepatuhan Kebersihan tangan , audit bundles HAis dll
akukan oleh tim PPI atau petugas yang diberi tanggung jawab agar dilaksanakan
kegiatan pelayanan Puskesmas

TASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.5.3 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspadaan standar sesua
huruf i sesuai prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)
01

ELEMEN PENILAIAN
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan 02 huru
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak keti
ketentuan peraturan perundang-undangan. (D,W)
 KEWASPADAAN
STANDAR

Kebersihan
tangan

Alat Pelindung
Diri

Penyuntikan yang
aman

Kebersihan
pernafasan/etika batuk

Kesehatan
petugas
SKESMAS REVISI BAB 5
nsip kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai dengan

ELEMEN PENILAIAN

huruf f sampai dengan 02 huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,

tu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
D,W)
 KEWASPADAAN
STANDAR
Pengendalia
an n
Lingkungan
ndung Pengendalian
Limbah

n yang Manajemen
Linen

Penempatan
tika batuk
pasien

Pengelolaan
an
alkes
REGULASI PPI di
Puskesmas

5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang te

pelayanan kesehatan

POKOK PIKIRAN
• Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta media ed
dibaca. Tenaga medis, tenaga kesehatan, dan karyawan Puskesmas harus dilatih
tangan. Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga dilakukan untuk pasien, dan keluarga p
• Setiap karyawan Puskesmas harus memahami mampu menerapkan 6 (enam) langka
kebersihan tangan dengan benar.
• Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan keber
tangan antara lain:
a. fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/hand
b. hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB

 a. SK tentang penerapan kewaspadaan standar
b. KAK Program PPI
c. SOP kebersihan tangan
d. SOP penggunaan APD
e. SOP penyuntikan yang aman
f. SOP penggunaan peralatan perawatan pasien
g. S0P Pengendalian kesehatan lingkungan
h. SOP Penangan limbah infeksius dan non infeksius ; benda tajam & jarum, darah dan komponen da
i. SOP pemrosesan peralatan pasien & penatalaksanaan linen dan laundry
j. SOP kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan
k. SPO penempatan pasien
l. SOP hygiene respirasi/etika batuk
m. SOP Tertusuk Jarum
n. SOP single use reuse
NOTE
Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun regulasi, wajib mengacu Pedoman Pencegahan dan Pengendalia
Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer dan pedoman PPI lainnya yang dikeluarkan oleh Kementeria
Kesehatan RI serta harus sesuai dengan pelaksanaan kegiatan yang di lakukan di Puskesmas

tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan

an

RAN
kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta media edukasi ditempel pada tempat yang
ga medis, tenaga kesehatan, dan karyawan Puskesmas harus dilatih dalam penerapan tentang kebe
lisasi kebersihan tangan perlu juga dilakukan untuk pasien, dan keluarga pasien
ryawan Puskesmas harus memahami mampu menerapkan 6 (enam) langkah dan 5 (lima) kesempatan melakuk
ngan dengan benar.
as wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan kebersihan
lain:
cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali pakai; dan/atau
s berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas

STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

 yang mudah
kebersihan

lakukan
 5.5.4 ELEMEN PENILAIAN
1

Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga 3

medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, D
pasien dan keluarga pasien. (D,W) la
2 k

Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di tempa

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB

1. SOP Kebersihan Tangan

2. Tersedia Banner/Poster/ Leaflet tentang edukasi kebersihan
tangan
3. Instrumen Audit Kepatuhan kebersihan tangan
4. Instrumen Monitoring Kelengkapan fasilitas Kebersihan Cuci
tangan
5. Bukti pelaksaaan edukasi kebersihan tangan yang dilakukan di Puskesmas
dan wilayah kerja Puskesmas
6. Bukti hasil audit kepatuhan kebersihan tangan

DOKUMEN
SARANA DAN
PRASARNA
N

3
Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
kebersihan tangan. (D, W)

ngan tersedia di tempat pelayanan. (D,O)

AS REVISI BAB 5
 Instrumen penilaian kebersihan tangan lima momen

Elements penilaian Ya Tidak

Sebelum menyentuh pasien √

Setelah menyentuh pasien √

Sebelum tindakan aseptik √

Setelah kontak cairan tubuh pasien √

Setelah meninggalkan lingkungan pasien √

Total 4 1

Keterangan :
Ya = dilakukan sesuai standar Tidak = tidak dilakukan
NA = tidak bisa diukur (tidak berlaku)

INSTRUMEN MONITORING KELENGKAPAN FASILITAS KEBERSI

Bila tangan tidak terlihat kotor, untuk sementara waktu atau jika tidak ada sarana cuci tang
tangan dapat dilakukan dengan cairan berbasis alkohol
5.5.5 Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspada
penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
POKOK PIKIRAN
• Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan kewas
berdasar transmisi meliputi kewaspadaan terhadap penularan melalui kontak, droplet dan air bo
• Penularan penyakit air borne disease termasuk penularan yang diakibatkan oleh pros
aerosolisasi merupakan salah satu risiko yang perlu diwaspadai dan mendapat perhatian khusus
• Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease diantaranya dengan menggunak
penempatan pasien, maupun transfer pasien dilakukan sesuai dengan prinsip PPI.
• Untuk mencegah penularan airborne disease perlu melakukan identifikasi pasien yan
menempatkan pasien di tempat tersendiri atau kohorting dan mengajarkan etika batuk.
• Untuk pencegahan penularan transmisi airborne ditetapkan alur dan SOP pengelolaan
sesuai ketentuan

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB

ebersihan tangan lima momen

NA

Tidak = tidak dilakukan sesuai standar

rlaku)

GKAPAN FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

jika tidak ada sarana cuci tangan, membersihkan

ngan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam proses
melalui transmisi air borne

aspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan transmisi. Kewaspadaan

alui kontak, droplet dan air borne.
yang diakibatkan oleh prosedur atau tindakan yang menimbulkan
an mendapat perhatian khusus di Puskesmas.
antaranya dengan menggunakan APD, penataan ruang periksa,
dengan prinsip PPI.
ukan identifikasi pasien yang berisiko dengan memberikan masker,
mengajarkan etika batuk.
n alur dan SOP pengelolaan pasien

ESMAS REVISI BAB 5

DRAFT5.5.5
STANDAR
DilakukanAKREDITASI PUSKESMAS
identifikasi penyakit REVISI
infeksi yang ditularkan BAB
melalui tran
01 menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta upaya penc
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempata
dengan
regulasi yang disusun. (D,O,W)

ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan 02 terha
penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah
infeksi (D.O.W)
 1. Bukti Identifikasi
penyakit saat
penerimaan
infeksi terutamapasien di
Puskesmas
2. Alur Penatalaksanaan Pasien
Infeksius
3. Bukti Monitoring dan
tindaklanjut dari pemantauan
pencegahan transmisi Infeksi

CONTOH
5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Pus
wilayah kerja Puskesmas
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak bagaimana penanggulangan
menjamin perlindungan kepada petugas, pengunjung dan lingkungan pasien
• Kriteria outbreak infeksi terkait pelayanan kesehatan di Puskesmas adalah:
a) terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak p
pelayanan kesehatan yang berdampak risiko infeksi baik di Puskesmas atau di wilay
b) peningkatan kejadian 2 kali lipat atau lebih dibanding periode sebelumnya.
c) kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama
d) kejadian infeksi yang ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah.
• Dalam keadaan outbreak disusun dan diterapkan panduan, protokol-protokol keseh
prosedur yang sesuai untuk mencegah penularan penyakit infeksi

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB

 SKESMAS
nfeksi REVISI
yang ditularkan BAB
melalui 5 airborne dan prosedur atau tindakan yang
transmisi
ayani di Puskesmas serta upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien, sesuai

ELEMEN PENILAIAN

adap hasil pemantauan 02 terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,

ansfer pasien untuk mencegah transmisi
 saat
di

an Pasien

g dan
tauan
eksi

i outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di

 reak bagaimana penanggulangan sesuai dengan wewenangnya, untuk
ng dan lingkungan pasien
hatan di Puskesmas adalah:
ak ada atau sejak lama tidak pernah muncul yang diakibatkan oleh kegiatan
si baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas.
nding periode sebelumnya.
n waktu yang sama
k oleh pemerintah.
panduan, protokol-protokol kesehatan dan
yakit infeksi

SKESMAS REVISI BAB 5

5.5.6 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi di
Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W)
01

ELEMEN PENILAIAN
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai denga
dan prosedur 02
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun
(D.W)
SKESMAS REVISI BAB 5
eksi baik yang terjadi di

ELEMEN PENILAIAN

n penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan,

an tindak lanjut terhadap

n regulasi yang disusun
 Etiologi agent
 Modus penularan
 Cara penularan
 Sumber kontaminasi
 Populasi berisiko
 Sumber paparan

 Profilaksis
 Isolasi
 Peringatan publik
 Tindakan higiene

Gambar 38. Skema penetapan diagnosis KLB

DOKUMEN
“
Gambar 38. Skema penetapan diagnosis KLB
1. Dokumen Identifikasi
outbreak infeksi di Puskesmas
kejadian
atau di wilayah kerja Puskesmas
2. Bukti penetalaksanaan kejadian
outbreak infeksi
3. Bukti Monitoring dan
tindaklanjut dari
penanggulangan kejadian
outbreak infeksi

99