PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

PUSKESMAS STANDAR
AKREDITASI
BAB 3, 6 DAN 9
DAN STANDAR
BAB 5
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
 STANDAR TERKAIT UPAYA
PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
PUSKESMAS PMK 46/2015

BAB III BAB VI BAB IX

PENINGKATAN MUTU & SASARAN KINERJA PENINGKATAN MUTU
KINERJA PUSKESMAS
UKM DAN
2
KESELAMATAN
PASIEN
 STANDAR TERKAIT UPAYA PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN PUSKESMAS PMK
46/2015
BAB III BAB VI BAB IX
PENINGKATAN MUTU & SASARAN KINERJA PENINGKATAN MUTU
KINERJA PUSKESMAS UKM DAN KESELAMATAN
PASIEN

BAB 5
PENINGKATAN MUTU
PUSKESMAS

PROGRAM MANAJEM SASARAN PELAPORAN

PENINGKATAN
PENCEGAHA
EN KESELAMA IKP
MUTU TERMASUK N&
RISIKO TAN
PENGUKURAN PENGENDALI
PASIEN
INDIKATOR MUTU AN INFEKSI
(PPI)

3
 DRAFT REVISI STANDAR AKREDITASI
PUSKESMAS
BAB V PENINGKATAN MUTU
PUSKESMAS
5 STANDAR, 19 KRITERIA, 47 ELEMEN
PENILAIAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU
TERMASUK
PENINGKATAN MUTU PENGUKURAN INDIKATOR
PUSKESMAS MUTU 4 KRITERIA, 12 EP

MANAJEMEN
RISIKO 2
KRITERIA, 6 EP

SASARAN KESELAMATAN
PASIEN 5 KRITERIA, 12 EP

PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
2 KRITERIA, 4 EP

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN

INFEKSI (PPI) 6 KRITERIA, 13 EP
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI
5.1 Peningkatan Mutu
dilaksanakan
secara berkesinambungan

5.1.1 Tim dan 5.1.3 analisis

Program dan
Peningkatan validasi
Mutu
Puskesmas 5.1.2 5.1.4
Indikator peningkatan
mutu mutu dicapai
&
dipertahanka
n
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas

Pokok Pikiran:
• Penetapan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab terhadap Peningkatan
Mutu, Keselam atan Pasien, PPI, dan Manajemen Risiko.
• Persyaratan kompetensi: sarjana kesehatan, mempunyai kapasitas terkait
pengelolaan mutu, ke
selamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman
kerja di Puskesmas.
• Uraian Tugas: melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, dan membudayakan
kegiatan penin gkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan
pencegahan dan pengendalian infeksi. Para tim tersebut juga harus menjamin
pelaksanaan kegiatan dilakukan secara konsisten dan ber kelanjutan.
• Kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai acuan Kepala Puskesmas,
penanggung jawab u paya pelayanan Puskesmas dan koordinator dan
pelaksana kegiatan Puskesmas dalam hal 1) pe ningkatan mutu, 2) keselamatan
pasien, 3) manajemen risiko, 4) dan pencegahan dan pengendal ian infeksi.
• Kepala Puskesmas memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber
daya
• Program Mutu dan Keselamatan, Program Manajemen Risiko, Program PPI
• Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan
berkesinambungan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan program
peningkatan mutu dan tim atau petugas diberi
tanggung jawab untuk peningkatan mutu,
keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI
01 yang memenuhi persyaratan kompetensi yang
dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing.
(R, D, W)

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian,
tindak lanjut, dan upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap pelaksanaan program
peningkatan mutu, keselamatan pasien, program
manajemen risiko, dan program PPI. (D,O,W)
 5.1.1

SK TENTANG TIM MUTU

1 2
URAIAN TUGAS TIM MUTU
PROGRAM MUTU, KP, MANAJEMEN
RISIKO

HASIL PEMANTAUAN DILAKUKAN PENILAIAN

DITETAPKAN REGULASI KESESUAIAN DENGAN TARGET UNTUK DISUSUN
RTL PERBAIKAN MUTU. BUKTI PERTEMUAN EVALUSI
YANG DAPAT DILAKUKAN PADA PERTEMUAN RTM
MAUPUN LOKMIN LP
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
2. Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan
melalui pengelolaan indikator mutu.

Pokok Pikiran:
• Penetapan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas masalah
di wilayah kerja Puskesmas
• Indikator Mutu:
⮚ Indikator Mutu Prioritas Tingkat Puskesmas (IMPP)
⮚ Indikator mutu prioritas Program :
– Indikator Mutu Nasional
– Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP)
• Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun
berjalan dapat diganti dengan indikator mutu yang baru. Indikator mutu yang
belum mencapai target dapat tetap menjadi prioritas untuk tahun berikutnya
 INDIKATOR MUTU PUSKESMAS
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS MELALUI
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU

INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS (IMPP)

Adalah indikator mutu yang ditetapkan
berdasarkan area prioritas Puskesmas untuk
perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di
wilayah kerja Puskesmas

INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)

Adalah indikator mutu yang
ditetapkan oleh Kemenkes untuk
dilakukan pengukuran oleh seluruh
PUSKESMA Puskesmas di Indonesia (mandatori)

S
INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN
PASIEN (SKP)
Adalah Indikator mutu SKP yang ditetapkan
oleh Puskesmas berdasarkan masalah
keselamatan pasien di Puskesmas di luar
dari indikator mutu SKP yang telah
ditetapkan dalam INM
 INDIKATOR YANG
BERSIFAT
MANDATORI
BERDASARKAN ( REGULASI)
REGULASI
INDIKATOR NON
MANDATORI
INDIKATOR MUTU (REGULASI)
PELAYANAN
KESEHATAN DI
PUSKESMAS INDIKATOR
UNTUK
BERDASARK MEREPRESENTASI
AN
MUTU
TUJUAN INDIKATOR UNTUK
UPAYA
PERBAIKAN
 1. INDIKATOR KEPATUHAN IDENTIFIKASI
PASIEN
6 INM 2. INDIKATOR KKT
INDIKATOR 3. INDIKATOR KEPATUAHAN PENGGUNAAN
MANDATORI DI APD
4. INDIKATOR IBUHAMIL
PUSKESMA 5. INDIKATOR TB
6. INDIKATOR KEPUASAAN PASIEN
INDIKATOR MUTU S
BERDASARKAN
REGULASI INDIKATOR INI ADALAH 1. INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS
INDIKATOR YANG (IMPP) . Adalah indikator mutu yang
INDIKATOR DISUSUN ditetapkan berdasarkan area prioritas
BERDASARKAN Puskesmas untuk perbaikan mutu
NON PERMASALAHAN YANG sesuai prioritas masalah di wilayah kerja
MANDATORI ADA/DIHADAPI DI Puskesmas
MASING-MASING 2. Indikator mutu di masing-masing
PUSKESMAS unit Puskesmas.
Contoh : 1) Indikator Mutu yang merupakan
representasi mutu unit kerja/pelayanan tersebut, 2)
Indikator Mutu masing-masing unit kerja/program
yang capaiannya tidak tercapai (atau berpeluang
untuk ditingkatkan), dan 3 ) Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien (SKP) yang sesuai untuk
pelayanan tersebut
 INDIKATOR YANG
MEREPRESENTASIKAN
MUTU LAYANAN
1. Indikator Nasional Mutu Puskesmas
KESEHATAN/PRODUK
2. Indikator Sasaran Keselamatan
INDIKATOR LAYANAN KESEHATAN.
Pasien (SKP)
UNTUK DENGAN KATA LAIN
MEREPRESENTA INDIKATOR INI DIGUNAKAN
SI MUTU UNTUK MENILAI APAKAH
SUATU LAYANAN YANG
INDIKATOR MUTU DITERIMA BERMUTU ATAU
BERDASARKAN TIDAK
TUJUAN
Upaya Perbaikan karena :
1. Capaian yang tidak tercapai terhadap
standar
UNTUK INDIKATOR YANG 2. Capaian yang lebih rendah dari mitra kaji
MELAKUKAN MENGGAMBARKAN UPAYA YANG banding
UPAYA PERBAIKAN HARUS DILAKUKAN KARENA
3. Capaian yang tidak sesuai
TARGET/CAPAIAN INDIKATOR
TIDAK TERCAPAI SESUAI
harapan pengguna
STANDAR 4. Capaian yang lebih berpeluang untuk
ditingkatkan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5

5.1.2 Terdapat rencana

1 4
peningkatan
Terdapat kebijakan pengetahuan dan
tentang prioritas keterampilan staf yang
peningkatan mutu terlibat dalam
pelayanan,
sasaran dan
keselamatan perncanaan dan
pencapaian
pasien, dan PPI. (R) perbaikan mutu sesuai
dengan peran masing-
masing. (D,W)
ELEMEN
PENILAIAN
2
Dilakukan 3
pengumpulan dancapaian
analisis Dilakukan evaluasi
Indikator Mutu dan efektivitas upaya
Sasaran Keselamatan peningkatan hasil
berdasarkan mutu analisis
Pasien. (D,W) Puskesmas
capaian
Indikator Mutu Puskesmas.
(D,W)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai
informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk
peningkatan mutu Puskesmas .

POKOK PIKIRAN:
• Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator akurat/sahih, agar dapat digunakan untuk
dasar pengambilan k
eputusan, perubahan kebijakan, perbaikan dan memberikan informasi pada masyarakat
• Kapan Validasi dilakukan, jika:
– terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu pelayanan
– terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media
informasi yang ditetapk
an
– terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain: perubahan
numerator atau denomina tor, perubahan metode pengumpulan, perubahan sumber
data, perubahan subjek pengumpulan data, per ubahan definisi operasional dari
indikator.
• Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus
digabungkan, dianalisis
dan diubah menjadi informasi yang berguna
• Dalam menetapkan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus
mempertimbangkan kebutuhan untuk perbaikan mutu kegiatan pelayanan
• Analisis data dapat dilakukan membandingkan data-data Puskesmas melalui kaji banding
dalam empat hal :me lihat kecenderungan (trend), membandingkan dengan Puskesmas
lain , membandingkan dengan standar, jika memungkinkan, membandingkan dengan
praktik yang diinginkan yang dalam literatur (best practise)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
5.1.3
ELEMEN
PENILAIAN

1
Dilakukan 3
pengumpulan data Terdapat analisis
hasil pengukuran data yang
indikator mutu dilakukan
banding melalui
seperti yan
menggunakan metode kaji
disebutkan g
dan teknik statistik dalam pikiran hasiln
poko
sesuai kebutuhan dan
disampaikan yak
kepada
(D,W) 2 Kepala
Puskesmas untuk
tindak lanjut
Dilakukan validasi data perbaikan. (D,W)
hasil pengumpulan
pengukuran indikator
sebagaimana diminta
pada pokok pikiran. (D,
O, W)
 5.1.3

1 2

BUKTI VALIDASI DATA DILAKUKAN SESUAI KETENTUAN

BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN ANALISIS

PENGUMPULAN DATA BAIK MELALUI CONTOHNYA MELIHAT TREND DARI WAKTU KE
APLIKASI ATAUPUN MANUAL WAKTU
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI

5.2 Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi,

analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan
mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat

5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan

5.2. Risiko dalam
berbagai upaya Puskesmas
2 penyelenggaraan
berbagai upaya
terhadap pengguna layanan,
Puskesmas terhadap
keluarga, masyarakat, petugas,
pengguna masyarakat,
keluarga, layanan,
dan lingkungan diidentifikasi,
petugas, dan
lingkungan yang telah
dianalisis dan dilakukan
diidentifikasi dianalisis dan
penatalaksanaannya
ditindak lanjuti
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
1. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
.
POKOK PIKIRAN:
• Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen-komponen pentingnya
meliputi:
– identifikasi risiko,
– prioritas risiko,
– pelaporan risiko,
– manajemen risiko
– investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas keluarga
dan pengunjung
– manajemen terkait tuntutan (klaim)
• Identifikasi Risiko terhadap kejadian /Insiden yang sudah terjadi didokumentasikan dalam
Register Risiko. Sedang kan risiko yang belum terjadi dan berpotensi menimbulkan
kejadian/ insiden didokumentasikan pada Identifikasi Daftar Potensi Risiko
• Kategori risiko di Puskesmas adalah Risiko yang mungkin ataupun telah terjadi terkait
dengan KMP, UKPP, & UKM
• Register Risiko dan Identifikasi Daftar Potensi Risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan
Program Manajemen r isiko, & untuk membantu petugas Puskesmas mengenal dan
mewaspadai kemungkinan risiko & akibatnya
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
5.2.1
Dilakukan identifikasi dan analisis risiko
yang sudah terjadi dalam area KMP,
UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam
register risiko. (D,W)
01

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Dilakukan identifikasi dan analisis potensi
risiko yang belum terjadi dalam area KMP,
UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam
Identifikasi Daftar Potensi Risiko. (D,W)
 5.2.1

BUKTI
DILAKUKAN
IDENTIFIKASI
DAN ANALISIS
2 RISIKO DAN
POTENSI
RISIKO
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5

2. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti.
.

POKOK PIKIRAN:
• Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan untuk
mereduksi atau memitigasi risiko, disusun setiap tahun, terintegrasi dalam
perencanaan Puskesmas
• Pelaksanaan program manajemen risiko yang terdiri dari proses manajemen
risiko berupa identifikasi, analisis, penatalaksanaaan risiko dan monitor
perbaikannya untuk menentukan strategi reduksi dan mitigasi risiko
• Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi
adalah failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) untuk
menganalisis minimal satu proses kritis atau berisiko tinggi yang dipilih setiap
tahun
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5

5.2.2
Ada bukti
1 4 Puskesmas
melakukan telah
dan
Progra manajemen lanjuti
menindak failure mode
m
disus risiko analysis
effect (analisis efek
un
kejadian berdasar
yang sudah modus kegagalan)
analisis
dan terjadi
hasil identifikasi setahun sekali pada
proses berisiko tinggi proses berisiko tinggi
dan menjadi bagian yang diprioritaskan
terintegrasi dalam (D,W)
ELEMEN
perencanaan PENILAIAN
Puskesmas (D, W
2
Dilakukan penatalaksanaan
3
risiko berupa strategi Dilakukan pelaporan
reduksi dan mitigasi risiko hasil program
dan pemantauan lanjut
manajemen
risiko risiko,
yang telah
dan
pelaksanaan tata laksana rencana tindak
diidentifikasi.
terkait kesehatan dan (D, W)
keselamatan kerja, sarana
prasarana, dan infeksi (D,W)
 5.2.2

1
2 3

ANALISIS & MITIGASI, REDUKSI

IDENTIFIKASI &
KEJADIAN 🡪 PEMANTAUAN
PROGRAM MR 🡪 RUK
PUSKESMAS 4
4

BUKTI
FMEA
BUKTI HASIL PROGRAM MR
DAN TL
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI
5.3 SASARAN KESELAMATAN
PASIEN

5.3.1 IDENTIFIKASI
PASIEN

5.3.4
5.3.3
TEPAT PASIEN,
KEAMANAN TEPAT
OBAT PROSEDUR,
5.3.2 5.3.5
TEPAT POSISI
KOMUNIKASI PASIEN
EFEKTIF JATUH
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5

1. Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar .

POKOK PIKIRAN:
• Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik pada proses
pelayanan sebagai akibat dari kelalaian petugas, kondisi kesadaran pasien,
perpindahan tempat tidur, dan kondisi lain yang menye babkan terjadinya salah
identitas
• Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk identifikasi
pasien pada kondisi tertentu, misalnya pasien tidak dapat menyebutkan
identitas, penurunan kesadaran, koma, ganggua n jiwa, datang tanpa identitas
yang jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau mirip.
• Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak
berubah, antara lain: nama lengkap tanggal lahir, nomor rekam medis, dan
nomor induk kependudukan, dan tidak boleh meng gunakan nomor kamar atau
lokasi pasien dirawat.
• Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari skrining, pada saat
pendaftaran. setiap
akan melakukan prosedur diagnostik, prosedur tindakan, pemberian obat, dan
pemberian diit.
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
5.3.1
Dilakukan identifikasi pasien sebelum
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian diit,
obat,sesuai
pemberian
dengan
imunisasi,
kebijakan
dan
dan
01 prosedur yang
ditetapkan. (D,O,W

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada
kondisi
khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran
(D,O,W)
 5.3.1

BUKTI IDENTIFIKASI TERMASUK PENGUKURAN INM KE

PATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Bukti dilakukan identifikasi sesuai prosedur

Bukti dilakukan prosedur tepat identifikasi

pada kondisi k husus
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan
dan
dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
• Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan dapat terjadi akibat
komunikasi yang tidak efektif dalam proses asuhan pasien
• Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain : 1) terjadi pada saat pemberian
perintah secara verbal, 2) pemb erian perintah verbal melalui telpon, 3) penyampaian hasil
kritis pemeriksaan penunjang diagnosis, 4) serah terima antar shift, dan 5) pemindahan pasien
dari unit yang satu ke unit yang lain
• Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian
pesan verbal, pesan verbal lewat telpon, penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan
penunjang diagnosis, serah terima pasien pada serah terima jaga maupun serah terima dari
unit yang satu ke unit yang lain, misalnya untuk pemeriksaan penunjang, dan p emindahan
pasien ke unit lain.
• Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewal telpon antara lain dapat
dilakukan dgn menggunakan tehnik SBAR (Situation, Background, Asessment, Recommendation)
• Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telpon ditulis lengkap (T), dibaca ulang oleh
penerima perintah (B),
& dikonfirmasi kepada pemberi perintah(K).
• Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara
mencolok harus ditetapkan dan segera dilaporkan oleh tenaga kesehatan yang bertanggung
jawab dalam pelayanan penunjang kepada dokter p enanggung jawab pasien sesuai dengan
ketentuan waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
5.3.2
ELEMEN
PENILAIAN

1
Pemberian perintah 3
secara Proses komunikasi serah
verbal ditulis lengkap terima pasien yang
dan dibaca ulang oleh memuat hal-hal kritial
penerima perintah dilakukan secara
serta dikonfirmasi konsisten sesuai dengan
oleh pemberi perintah. prosedur, metoda, dan
menggunakan form yang
(D,W) 2 dibakukan (D,O,W,S)
Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi
pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam
rekam medis termasuk identifikasi kepada siapa nilai
kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan.
(D,O,W,S)
 5.3.2

JANGAN LUPA BUKTI DILAKUKAN KOMUNIKASI EFEKTIF DALAM PEMBERIAN ASUHAN

 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
3. Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai
ditetapkan dan dilaksanakan

POKOK PIKIRAN:
• Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya
keselamatan pasien. Kesalahan penggunaan obat-obat yang perlu
diwaspadai dapat menimbulkan cedera pada pasien.
• Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam
penggunaannya sering menyebabkan kesalahan dan/ atau kejadian
sentinel, berisiko tinggi untuk penyalahgunaan, antara lain: obat-
obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin, anti koagulan,
kemoterapi, obat-obatan psikoterapi, narkotika, dan obat-obatan
denga n nama dan rupa mirip
• Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat
dengan nama dan
rupa obat mirip (look alike sound alike)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
5.3.3
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan
pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai
01 dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang disusun.
(D,O,W)

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Dilakukan pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang perlu diwaspadai (high alert). (D, W)
 5.3.3

BUKTI DILAKUKAN SESUAI DENGAN KEBIJAKAN

 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
4. Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang
menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan

POKOK PIKIRAN:
• Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah
orang, salah prosedur, salah sisi pada pemberian tindakan invasif atau tindakan
pada pasien.
• Puskesmas harus menetapkan tindakan operatif, tindakan invasif dan
prosedurnya, yang meliputi semua tindakan yang meliputi sayatan/ insisi atau
tusukan, pengambilan jaringan, pencabutan gigi, pemasangan implan, dan
tindakan atau prosedur invasif yang lain yang menjadi kewenangan puskes mas
sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.
• Puskesmas harus mengembangkan suatu sistim untuk memastikan benar pasien,
benar prosedur, benar sisi jika melakukan tindakan dengan menerapkan
Protokol Umum (Universal Protocol), yang meliputi:
• Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;
• Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / prosedur; dan
• Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur.
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
5.3.4
ELEMEN
PENILAIAN

1
Dilakuk 3
penandaan
an Dilakukan time-out sebelum
operasi/ sisi
operasi/ tindakan medis,
secara tindakan yan
pemberi untuk memastikan semua
medis
pelayananmelakukang
akan pertanyaan sudah
konsisten
tindakan kebijakan
sesuai terjawab atau meluruskan
oleh
prosed dan
yang kerancuan. (D, W)
ur ditetapkan.
(O,W) 2
Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk
memastikan prosedur telah
dilakukan dengan benar. (D,
O, W
 5.3.4

BUKTI PROSES VERIFIKASI SEBELUM TINDAKAN DILAKUKAN SESUAI

KEBIJAKAN
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
5. Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan
dilaksanakan

POKOK PIKIRAN
• Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh
pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (O,W)
• Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan dengan
mempertimbangkan :
1. kondisi pasien, contoh : pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan
keseimbangan, gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi,
status kesadaran dan atau kejiwaan, konsumsi alkohol
2. diagnosis, contoh pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson
3. situasi : Pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan
riwayat tirah baring lama yang akan dipindahkan untuk pemeriksaan
penunjang dari ambulans, perubahan posisi akan meningkatkan
risiko jatuh
4. lokasi : hasil identifikasi area-area di Puskesmas yang berisiko
terjadi pasien jatuh, antara lain lokasi yang dengan kendala
penerangan atau mempunyai barrier/penghalang yang lain, misalnya
tempat pelayanan fisioterapi, tangga.
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
5.3.5
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta
dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut
(O,W,S)
01

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan
lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh (D, O, W).
 5.3.5

BUKTI PROSES MENGURANGI PASIEN JATUH

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5

5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan

insiden
keselamatan pasien dan pengembangan
budaya keselamatan

Pelapor Budaya mutu

an dan
IKP budaya
keselamatan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
1. Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan penyusunan rencana
penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden
keselamatan pasien

POKOK PIKIRAN
• Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja
dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah
pada pasien.
• Insiden keselamatan pasien terdiri atas : 1) Kejadian tidak diharapkan
(KTD), 2) Kejadian nyaris cedera (KNC), 3) Kejadian tidak cedera, 4)
kondisi potensial cedera (KPC), dan 5) Kejadian sentinel (KS)
• Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan
insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden
keselamatan pasien. Pelaporan insiden terdiri dari Laporan Insiden
Internal dan Laporan Insiden Eksternal.
• Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks
grading risiko yang akan menentukan jenis investigasi insiden yang
dilakukan setelah Laporan insiden internal. Investigasi terdiri dari
Investigasi sederhana Root Cause Analysis (RCA)
• Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan
peraturan
perundang-undangan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
5.4.1
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada
tim keselamatan pasien yang disertai dengan
01 analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden. (D,W)

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional
Keselamatan pasien (KNKP) terhadap
insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai
kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
5.4.1 EP 1 dan 2

Investigasi &
Analisis

Hasil
Aplikasi Laporan IKP
Puskesmas

Formulir RCA
Pelaporan IKP
Internal

Investigasi
Sederhana
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
2. Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam
pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
POKOK PIKIRAN
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung
jawab seluruh tenaga
kesehatan yang memberikan asuhan pasien
• Perilaku terkait budaya keselamatan
berupa:
a. penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan bersama;
b. bekerjasama dengan pasien atau klien
c. bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain
d. bekerjasama dalam sistem layanan kesehatan
e. meminimalisir risiko
f. mempertahankan kinerja profesional
g. perilaku profesional dan beretika
h. memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar
i. upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam
pelaporan dan tindak lanjut insiden
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi
juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga kesehatan perlu melakukan
evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya
perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang
mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang
berkelanjutan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
5.4.2
Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku
yang tidak mendukung budaya keselamatan/
"tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya
(D,O,W)
01

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien pada semua tenaga
kesehatan pemberi asuhan. (D,W)
 5.4.2 EP 1

SK tentang Standar Perilaku

Perilaku tidak mendukung budaya keselamatan pasien

Form Pelaporan
Tindak Lanjut Laporan Perilaku Yang Tida Sesuai
Perilaku Yang Tidak
Sesuai
SK tentang Standar Perilaku SOP tentang
yang Mendukung Budaya Pelaporan jika
Keselamatan, Perilaku Mengalami Perlakuan
yang Tidak Boleh Yang Tidak Sesuai

Bukti penyusunan
Standar Perilaku
 5.4.2 EP 2

❖ Cara pelaporan insiden

❖ Budaya-perilaku keselamatan
pasien
Perilaku yang semestinya dilakukan:
Kerangka Acuan Kegiatan
Diklat/Workshop
Mutu dan Keselamatan Pasien (1) Sikap, perilaku, ucapan yang
menghargai pasien dan rekan kerja, (2)
Kerjasama dengan rekan kerja, (3)
Bukti pelaksanaan Diklat
Menghargai dan menghormati hak-hak
atau Workshop Mutu dan pasien, (4) Berkerjasama untuk
Keselamatan Pasien menyelesaikan konflik secara
musyawarah, (5) Melayani pasien
tanpa membedakan suku, ras, agama,
Edukasi kepada tenaga kesehatan pemberi asuhan keyakinan, (6) Berkerja secara
professional sesuai dengan standard
dan kode etik profesi, (7) Menjaga
Kerangka Acuan Kegiatan kerahasiaan pasien, (8) Sikap dan
tentang Pendidikan dan perilaku yang mematuhi peraturan
perundangan dan tata tertib, (9)
Pelatihan atau Workshop Mutu Melaporkan jika melakukan tindakan
dan Keselamatan Pasien yang berakibat terjadinya insiden
keselamatan,
(10) Melaporkan jika menjumpai
kejadian atau kondisi yang berisiko
terjadi insiden keselamatan, (11)
Lengkap mengisi rekam medis (untuk
PPA = Profesional Pemberi Asuhan).
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
5.1 Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan
meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan

1. Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh

seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan
meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan
kesehatan

POKOK PIKIRAN
• Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi implementasi kewaspadaan
isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi,
pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau workshop) baik bagi
petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, penyusunan dan penerapan
bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan, monitoring pelaksanaan kewaspadaan
isolasi, surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan, serta penggunaan
anti mikroba secara bijak
• Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan
klinis dan pelayanan Puskesmas, besar kecilnya area Puskesmas, tingkat risiko dan
cakupan populasi yang dilayani, geografis, jumlah pasien, dan jumlah pegawai dan
merupakan bagian terintegrasi dengan Program Peningkatan Mutu
• Untuk memantau dan manilai pelaksanaan program PPI disusun indikator-indikator
sebagai bukti dilaksanakannya kegiatan-kegiatan yang direncanakan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
5.5.1
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan
program PPI secara komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. (R, D, O)
01

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program PPI
dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan. (D, W)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
2. Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk
menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi baik dalam
penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perseorangan maupun
upaya kesehatan masyarakat yang mungkin atau pernah terjadi terhadap
pasien, pengunjung, petugas, keluarga, dan masyarakat
• Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan
dan pengendalian infeksi melalui kewaspadaan isolasi yang terdiri dari
dua lapis yaitu kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar
transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan pelaksanaan
bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan, antara lain infeksi aliran
darah primer, infeksi daerah operasi, infeksi saluran kemih akibat
pemasangan kateter, dan infeksi-infeksi lain yang mungkin terjadi akibat
pelayanan kesehatan.
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
5.5.2
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi
terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas. (O,W)

01

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk
meminimalkan
risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
dan dipastikan ketersediaan a) sampai g) di
dalam pokok pikiran. (D,W)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
3. Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan perlu
melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi
pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, dan lingkungan

POKOK PIKIRAN
• Program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas adalah
untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko tertular dan menularkan
infeksi di antara pasien, petugas, keluarga dan masyarakat dan
lingkungan melalui penerapan kewaspadaan isolasi yang terdiri dari
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan
antimikroba secara bijak, dan bundles untuk infeksi terkait pelayanan
kesehatan.
• Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus menerus untuk
menjamin
penerapan yang konsisten
• Penerapan kewaspadaan standar perlu dipantau oleh tim PPI atau
petugas yang diberi tanggung jawab agar dilaksanakan secara periodik
dalam penyelenggaraan kegiatan pelayanan Puskesmas
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
5.5.3
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-
prinsip kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran
huruf a sampai dengan huruf i sesuai prosedur yang
ditetapkan . (D,O,W)
01

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f
sampai dengan huruf h yang dilaksanakan oleh pihak
ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5

4. Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang

terkait dengan
pelayanan kesehatan

POKOK PIKIRAN
• Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta ditempel pada
tempat yang mudah dibaca. Tenaga medis, tenaga kesehatan, dan karyawan Puskesmas
perlu diedukasi tentang kebersihan tangan. Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga
dilakukan untuk pasien, dan keluarga pasien
• Setiap karyawan Puskesmas harus memahami 6 (enam) langkah dan 5 (lima)
kesempatan melakukan kebersihan tangan dengan benar.
• Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan kebersihan
tangan antara lain:
a. fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk
sekali pakai; dan/atau
b. hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
5.5.4
ELEMEN
PENILAIAN

1
Dilakukan 3
eduka
kebersihan tangan Dilakukan evaluasi
pada si
tenaga medis, dan tindak
lanjut terhadap
kesehatan, seluruh
tenaga pelaksanaan
kebersihan tangan.
Puskesmas, pasien
karyawan (D, W)
dan
keluarga pasien. (D,W)

2
Perlengkapan dan peralatan
untuk kebersihan tangan
tersedia di tempat
pelayanan. (D,O)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5

5. Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan

kewaspadaan berdasar transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan
pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
POKOK PIKIRAN
• Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasarkan transmisi. Kewaspadaan berdasar transmisi
meliputi kewaspadaan terhadap penularan melalui kontak, droplet dan air
borne.
• Penularan penyakit air borne disease termasuk penularan yang diakibatkan oleh
prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi merupakan salah satu
risiko yang perlu diwaspadai dan mendapat perhatian khusus di Puskesmas.
• Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease diantaranya dengan
menggunakan APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun
transfer pasien dilakukan sesuai dengan prinsip PPI.
• Untuk mencegah penularan airborne disease perlu melakukan identifikasi pasien
yang berisiko
dengan memberikan masker, menempatkan pasien di tempat tersendiri atau
kohorting dan
mengajarkan etika batuk.
• Untuk pencegahan penularan transmisi airborne ditetapkan alur dan SOP
pengelolaan pasien
sesuai ketentuan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
5.5.5
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi
airborne dan prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi
yang dilayani di Puskesmas serta upaya pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang
01 periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien, sesuai dengan
regulasi yang disusun. (D,O,W)

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang
periksa, penggunaan APD, penempatan pasien,
transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi
(D.O.W)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5

6. Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di
wilayah kerja Puskesmas

POKOK PIKIRAN
• Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak bagaimana penanggulangan sesuai
dengan wewenangnya, untuk menjamin perlindungan kepada petugas, pengunjung dan
lingkungan pasien
• Kriteria outbreak infeksi terkait pelayanan kesehatan di Puskesmas adalah:
a) terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah
muncul yang diakibatkan oleh kegiatan pelayanan kesehatan yang berdampak risiko
infeksi baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas.
b) peningkatan kejadian 2 kali lipat atau lebih dibanding periode sebelumnya.
c) kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama
d) kejadian infeksi yang ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah.
• Dalam keadaan outbreak disusun dan diterapkan panduan, protokol-protokol kesehatan dan
prosedur yang sesuai untuk mencegah penularan penyakit infeksi
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
5.5.6

Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi

baik yang terjadi di
Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W)
01

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan

sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol 02
kesehatan, dan prosedur yang disusun serta dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun
(D.W)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
5.1 Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan
meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan

1. Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh

seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan
meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan
kesehatan

POKOK PIKIRAN
• Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi implementasi kewaspadaan
isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi,
pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau workshop) baik bagi
petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, penyusunan dan penerapan
bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan, monitoring pelaksanaan kewaspadaan
isolasi, surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan, serta penggunaan
anti mikroba secara bijak
• Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan
klinis dan pelayanan Puskesmas, besar kecilnya area Puskesmas, tingkat risiko dan
cakupan populasi yang dilayani, geografis, jumlah jenis pelayanan pasien, dan jumlah
pegawai dan merupakan bagian terintegrasi dengan Program Peningkatan Mutu
• Untuk memantau dan manilai pelaksanaan program PPI disusun indikator-indikator
sebagai bukti
dilaksanakannya kegiatan-kegiatan yang direncanakan
SUMBER RUJUKAN
UTAMA 2
1
 FRAMEWORK PENERAPAN PPI DI FKTP
a
HAIs
PENERAPAN PPI
SESUAI DITUANGKAN UNTUK

STANDAR DI FKTP : DALAM

MENCEGAH,
DAN
b INFEKSI YG
RENCANA MENGENDALIKA BERSUMBER DARI
• DALAM GEDUNG N KEJADIAN MASYARAKAT
• LUAR GEDUNG KERJA TAHUNAN INFEKSI
PPI FKTP c
KETERANGAN: RESISTENSI
PENERAPAN PPI DI P ANTIMIKROBA
FKTP DITUANGKAN I
DALAM RENCANA SURVEILANS
KERJA TAHUNAN
FKTP (P1), P
DILAKSANAKAN (P2),
AUDI ICR
MONITORING DAN
2 T A DETEKSI DINI DAN CEGAH
PENILAIAN (P3). KLB
P3
SETIAP FKTP:
• Membuat regulasinya : SK tim,
struktur organisasi, dll
MONITORING DAN EVALUASI KEBERHASILAN PROGRAM PPI
• Kebijakan PPI: menambahkan PPI
pada Pedoman Internal dan Renstra
FKTP.
• Membuat Pedoman/Panduan PPI INDIKATOR KINERJA PPI
• Membuat/melengkapi SOP setiap Insiden rate (Kamus
pelayanan nya sesuai dengan Juknis PPI
Indikator)
 STRUKTUR DAN TIM PPI
PUSKESMAS

*) Berlaku untuk kawasan perkotaan dan pedesaan

 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
5.5.1
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan
program PPI secara komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. (R, D, O)
01

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program PPI
dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan. (D, W)
 GAMBARAN IMPLEMENTASI PENCAPAIAN STANDAR
AKREDITASI 5.5 ( PPI)
RENCANA LIMA
TAHUNAN
ANALISIS PERHATIKA
N SD
SITUASI ✔ SDM
✔ SARPRAS
✔ PERALATAN
✔ KEFARMASIA
RU RP N
✔ LAB
KLIBATKAN LP, LS,
K MASY
DALAM PENYUSUNAN
RUK, RPK
PROSES PERENCANAAN SD PENYUSUNAN RUK, RPK PPI (5.5) MENJADI BAGIAN YANG
TERINTEGRASI
DENGAN PERENCANAAN PUSKESMAS

LAKUKAN
KOMUNIKASI &
KOORDINASI
DALAM
PELAKSANAAN
DENGAN LP, LS,
MASYARAKAT,
SASARAN
PELAYANAN
 MANAJEMEN DAN SUMBER
DAYA PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI 1. MONEV KEGIATAN
PPI (AUDIT, ICRA)
1. PERSIAPAN ( MEMPELAJARI RENSTRA
2. ANALISIS
DAN KEBIJAKAN, REGULASI TERKAIT TERHADAP
2. ANALISIS SITUASI PPI DI WILKER CAPAIAN
PUSKESMAS INDIKATOR PPI
3. PERUMUSAN MASALAH PPI
4. PENYUSUNAN RENCANA 5 TAHUN
DAN TAHUNAN
5. PENGUSULAN RENCANA KEGIATAN P
KEBIAJAKAN DAN PPI 3
PENGORGANISASIA P2
N (STRUKTUR DAN
TUPOKASI) P 1. ADANYA KEGIATAN IDENTIFIKASI DAN PRIORITAS
MASALAH TERKAIT DENGAN KEGIATAN PPI
1
2. ADANYA PERTEMUAN TIM PPI YANG RUTIN
3. PELAKSANAAN SURVEILANS
4. ADANYA RENCANA UPAYA PERBAIKAN PROGRAM
PPI SETIAP
BULAN
5. TERLAKSANANYA UPAYA TINDAK LANJUT PROGRAM
PPI
 INDIKATOR PPI DI
INDIKATOR :
TOLOK UKUR YANG DIGUNAKAN UNTUK
FKTP
MENILAI TINGKAT KEBERHASILAN PROGRAM
PPI FKTP
KEPENTINGAN TRANSPARANSI
T UNTUK MENILAI APAKAH UPAYA
PUBLIK
YANG TELAH DILAKUKAN DAPAT
MENINGKATKAN KELUARAN
I U INFEKSI SALURAN INFEKSI DAERAH
PELAYANAN KESEHATAN;
PLEBITIS
N KEMIH (ISK) OPERASI (IDO)
D MEMBERIKAN UMPAN
I
J BALIK KEPADA FASYANKES

UP
K
KEJADIAN IKUTAN PASCA ABSES GIGI
A PI IMUNISASI
UNTUK(KIPI)
PEMBELAJARAN MENGGUNAKAN
PRAKTIK TERBAIK YANG DIPEROLEH
T MELALUI PROSES KAJI BANDING
A
O

R
N
INDIKATOR TARGE CAPAIAN GAP ANALISI PEMECAHAN
T S MASALAH
1.

2.
DOKUMEN 1. DOKUMEN
PERENCANAAN
PROGRAM PPI
PUSKESMAS
DI
2. BUKTI
PELAKSANAAN
PROGRAM PPI DI
PUSKESMAS
3. DOKUMEN BUKTI
MONEV DAN RTL
PROGRAM PPI
 CONTO Matriks
H BIAYA SUMBE
NO KEGIATAN Perencanaan
VOLUME WAKTU PIC
(Rp) R
BIAYA
A. Sumber Daya Manusia
1 Pelatihan Dasar 2 orang Maret dr.Anita 10.000.000 JKN/
PPI 2021 Kapitas
i
2 Sosialisasi PPI 2 kali Juni – Juli Bidan 500.000 BOK
kepada petugas pertemuan 2021 Yunita
3 dst
B. Sarana dan Prasarana
1 Penyediaan
handrubs
2 dst
C. Alat Kesehatan
1 Alat Sterilsator
2 APD
3 dst
D. Pelaksanan/penerapan PPI
1 Audit Program PPI
2 dst
E. Monitoring dan Evaluasi
Komisi Akreditasi Rumah
Sakit
 EVALUASI PELAKSANAAN
KEGIATAN
• Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari
skedul
(jadwal ) kegiatan.
• Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program
secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.
• Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi
pelaksanaan kegiatan;
 PELAPORANNY
A
• Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam program adalah kegiatan
yang dilaksanakan, capaian pelaksanaan kegiatan, kendala yang
didapatkan dan langkah perbaikan yang dilakukan cara atau
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan waktu pelaporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
• Contoh :
▪ Laporan hasil audit PPI dibuat setiap bulan oleh Tim PPI
Puskesmas
▪ Laporan surveilance dibuat setiapbulan.
 EVALUASI KEBERHASILAN
BERDASARKAN
RENCANA TAHUNAN
N

A. Sumber Daya Manusia

Capaian kegiatan
Pelatihan
Dasar PPI
2
orang
Ma
ret
dr
.A
10.0
00.0
JKN/
Kapi
sesuai
20 ni 00 tasi

Sosialisasi 2 kali
21
Jun
ta
Bi 500. BOK
rencana?
PPI
kepada
perte
muan
i–
Juli
d
a
000
A. SDM :
petugas
20
21
n
Y B. Sarana
u
ni Prasarana:
ta
dst
B. Sa rana dan Prasarana
C. Alkes
dst D. Penerapan
C. Ala t Kesehatan

E. Monev
dst
D. Pelaksanan/penerapan PPI
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
2. Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk
menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi baik dalam
penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perseorangan maupun
upaya kesehatan masyarakat yang mungkin atau pernah terjadi terhadap
pasien, pengunjung, petugas, keluarga, dan masyarakat
• Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan
dan pengendalian infeksi melalui dengan menerapkan program PPI yang
terdiri dari kewaspadaan isolasi yang terdiri dari dua lapis yaitu
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi,
penggunaan antimikroba secara bijak, dan pelaksanaan bundles infeksi
terkait pelayanan kesehatan, antara lain infeksi aliran darah primer,
infeksi daerah operasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan
kateter, dan infeksi-infeksi lain yang mungkin terjadi akibat pelayanan
kesehatan.
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
5.5.2
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi
terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas. (O,W)

01

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk
meminimalkan
risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
dan dipastikan ketersediaan a) sampai g) di
dalam pokok pikiran. (D,W)
 ICRA
Infection Control Risk Assessment

ICRA PROGRAM
Penilaian Risiko Pengendalian Infeksi melalui proses multidisiplin
yang berfokus pada pengurangan risiko dari infeksi ke pasien, dg
perencanaan fasilitas, desain, dan kegiatan konstruksi.

ICRA PROGRAM
1. Kajian risiko infeksi mencakup:
2. Risiko terkait prosedur pelayanan
3. Risiko terkait data hasil surveilans Hais
4. Risiko terkait data hasil audit kepatuhan
5. Risiko terkait pelayanan penunjang
6. dan lain lain
 INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT

No issue Probabilitas Dampak System yg Ada Skore Rangking

risiko
Resik
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 o

ICRA HAIs

5
 PROGRES

ANALISIS
S/
EVALUA
SI
STRATE
GI

TUJUAN
KHUSUS

TUJUAN
UMUM

PRIORITAS

SKOR
PLAN OF
ACTION

POTENSI

AL
RISIKO/
MASALAH

JNS
KELOMPOK
RISIKO
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
3. Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan perlu
melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi
pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, dan lingkungan

POKOK PIKIRAN
• Program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas adalah
untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko tertular dan menularkan
infeksi di antara pasien, petugas, keluarga dan masyarakat dan
lingkungan melalui penerapan kewaspadaan isolasi yang terdiri dari
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan
antimikroba secara bijak, dan bundles untuk infeksi terkait pelayanan
kesehatan, pendidikan dan pelatihan dan Surveilans HAIs
• Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus menerus
untuk menjamin penerapan yang konsisten melalui kepatuhan
pelaksanaan program PPI Misalnya : Audit kepatuhan Kebersihan tangan
, audit bundles HAis dll
• Pemantauan pelaksanaan program dilakukan oleh tim PPI atau petugas
yang diberi tanggung jawab agar dilaksanakan secara periodik dalam
penyelenggaraan kegiatan pelayanan Puskesmas
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
5.5.3
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-
prinsip kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran
huruf a sampai dengan huruf i sesuai prosedur yang
ditetapkan . (D,O,W)
01

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f
sampai dengan huruf h yang dilaksanakan oleh pihak
ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
 KEWASPADAAN STANDAR

Pengendalian
Kebersihan
tangan Lingkungan

Alat Pelindung Pengendalian Limbah

Diri

Penyuntikan yang Manajemen

aman Linen

Kebersihan
Penempatan
pernafasan/etik
a batuk pasien

Pengelolaan
Kesehatan
alkes
petugas
REGULASI PPI a. SK tentang penerapan kewaspadaan
b standar KAK Program PPI
di . SOP kebersihan tangan
Puskesmas c. SOP penggunaan APD
d SOP penyuntikan yang aman
. SOP penggunaan peralatan perawatan pasien
e. S0P Pengendalian kesehatan lingkungan
f. SOP Penangan limbah infeksius dan non infeksius ; benda tajam & jarum,
g darah dan komponen darah
i.
. SOP pemrosesan peralatan pasien & penatalaksanaan linen dan laundry
j.
h SOP kesehatan karyawan/perlindungan petugas
k.
. kesehatan SPO penempatan pasien
l. SOP hygiene respirasi/etika batuk
m. SOP Tertusuk Jarum
n. SOP single use reuse

NOTE
Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun regulasi, wajib mengacu Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer dan
pedoman PPI lainnya yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan RI serta harus
sesuai dengan pelaksanaan kegiatan yang di lakukan di Puskesmas
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5

4. Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang

terkait dengan
pelayanan kesehatan

POKOK PIKIRAN
• Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta media edukasi
ditempel pada tempat yang mudah dibaca. Tenaga medis, tenaga kesehatan, dan
karyawan Puskesmas harus dilatih dalam penerapan tentang kebersihan tangan.
Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga dilakukan untuk pasien, dan keluarga pasien
• Setiap karyawan Puskesmas harus memahami mampu menerapkan 6 (enam) langkah dan
5 (lima) kesempatan melakukan kebersihan tangan dengan benar.
• Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan kebersihan
tangan antara lain:
a. fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali
pakai; dan/atau
b. hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
5.5.4
ELEMEN
PENILAIAN

1
Dilakukan 3
eduka
kebersihan tangan Dilakukan evaluasi
pada si
tenaga medis, dan tindak
lanjut terhadap
kesehatan, seluruh
tenaga pelaksanaan
kebersihan tangan.
Puskesmas, pasien
karyawan (D, W)
dan
keluarga pasien. (D,W)

2
Perlengkapan dan peralatan
untuk kebersihan tangan
tersedia di tempat
pelayanan. (D,O)
 1. SOP Kebersihan Tangan
DOKUMEN 2. Tersedia Banner/Poster/ Leaflet tentang edukasi
kebersihan
tangan
3. Instrumen Audit Kepatuhan kebersihan tangan
4. Instrumen Monitoring Kelengkapan fasilitas
Kebersihan Cuci
tangan
5. Bukti pelaksaaan edukasi kebersihan tangan yang
dilakukan di Puskesmas dan wilayah kerja
Puskesmas
6. Bukti hasil audit kepatuhan kebersihan tangan

SARANA
DAN
PRASARNA
 Instrumen penilaian kebersihan tangan lima momen

Elements penilaian Ya Tidak NA

Sebelum menyentuh pasien √

Setelah menyentuh pasien √

Sebelum tindakan aseptik √

Setelah kontak cairan tubuh pasien √

Setelah meninggalkan lingkungan pasien √

Total 4 1

Keterangan :
Ya = dilakukan sesuai standar
Tidak = tidak dilakukan sesuai
standar
NA = tidak bisa diukur (tidak
berlaku)
INSTRUMEN MONITORING KELENGKAPAN FASILITAS
KEBERSIHAN TANGAN
Bila tangan tidak terlihat kotor, untuk sementara waktu
atau jika tidak ada sarana cuci tangan, membersihkan
tangan dapat dilakukan dengan cairan berbasis alkohol
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5

5. Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan

kewaspadaan berdasar transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan
pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
POKOK PIKIRAN
• Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasarkan transmisi. Kewaspadaan berdasar transmisi
meliputi kewaspadaan terhadap penularan melalui kontak, droplet dan air
borne.
• Penularan penyakit air borne disease termasuk penularan yang diakibatkan oleh
prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi merupakan salah satu
risiko yang perlu diwaspadai dan mendapat perhatian khusus di Puskesmas.
• Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease diantaranya dengan
menggunakan APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun
transfer pasien dilakukan sesuai dengan prinsip PPI.
• Untuk mencegah penularan airborne disease perlu melakukan identifikasi pasien
yang berisiko
dengan memberikan masker, menempatkan pasien di tempat tersendiri atau
kohorting dan
mengajarkan etika batuk.
• Untuk pencegahan penularan transmisi airborne ditetapkan alur dan SOP
pengelolaan pasien
sesuai ketentuan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
5.5.5
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi
airborne dan prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi
yang dilayani di Puskesmas serta upaya pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang
01 periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien, sesuai dengan
regulasi yang disusun. (D,O,W)

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang
periksa, penggunaan APD, penempatan pasien,
transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi
(D.O.W)
1. Bukti Identifikasi
penyakit
infeksi sa
at penerimaan
terutama
pasien
Puskesmas di
2. Alur Penatalaksanaan
Pasien Infeksius
3. Bukti Monitoring dan
tindaklanjut dari
pemantauan
pencegahan transmisi
Infeksi
CONTO
H
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5

6. Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di
wilayah kerja Puskesmas

POKOK PIKIRAN
• Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak bagaimana penanggulangan sesuai
dengan wewenangnya, untuk menjamin perlindungan kepada petugas, pengunjung dan
lingkungan pasien
• Kriteria outbreak infeksi terkait pelayanan kesehatan di Puskesmas adalah:
a) terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah
muncul yang diakibatkan oleh kegiatan pelayanan kesehatan yang berdampak risiko
infeksi baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas.
b) peningkatan kejadian 2 kali lipat atau lebih dibanding periode sebelumnya.
c) kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama
d) kejadian infeksi yang ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah.
• Dalam keadaan outbreak disusun dan diterapkan panduan, protokol-protokol kesehatan dan
prosedur yang sesuai untuk mencegah penularan penyakit infeksi
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
REVISI BAB 5
5.5.6

Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi

baik yang terjadi di
Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W)
01

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan

sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol 02
kesehatan, dan prosedur yang disusun serta dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun
(D.W)
 ✔ Etiologi agent
✔ Profilaksis ✔ Modus penularan
✔ Isolasi ✔ Cara penularan
✔ Peringatan publik ✔ Sumber kontaminasi
✔ Tindakan higiene ✔ Populasi berisiko
✔ Sumber paparan

Gambar 38. Skema penetapan diagnosis KLB

DOKUMEN
1. Dokumen Identifikasi
kejadian outbreak infeksi di
Puskesmas atau di
wilayah kerja Puskesmas
2.
3. Bukti penetalaksanaan
Bukti Monitoring da
kejadian
tindaklan n dari
jut
outbreak infeksi
penanggulan
gan kejadi
an
outbreak
infeksi
“

99