PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PUSKESMAS

STANDAR AKREDITASI
BAB 3, 6 DAN 9
DAN STANDAR BAB 5
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
 STANDAR TERKAIT UPAYA PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN PUSKESMAS PMK 46/2015

BAB III
BAB VI BAB IX
PENINGKATAN MUTU &
KINERJA PUSKESMAS SASARAN KINERJA PENINGKATAN MUTU DAN
UKM KESELAMATAN PASIEN
2
 STANDAR TERKAIT UPAYA PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN PUSKESMAS PMK 46/2015

BAB III BAB VI BAB

PENINGKATAN MUTU & SASARAN KINERJA IX
KINERJA PUSKESMAS
UKM PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN
PASIEN

BAB 5
PENINGKATAN MUTU
PUSKESMAS

PROGRAM PENINGKATAN
MUTU TERMASUK MANAJEMEN SASARAN PELAPORAN IKP
KESELAMATAN PENCEGAHAN &
PENGUKURAN INDIKATOR RISIKO PENGENDALIAN
MUTU PASIEN
INFEKSI (PPI)
3
DRAFT REVISI STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS

BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

5 STANDAR, 19 KRITERIA, 47 ELEMEN PENILAIAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU TERMASUK

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU
PENINGKATAN 4 KRITERIA, 12 EP
MUTU
MANAJEMEN RISIKO
2 KRITERIA, 6 EP

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

5 KRITERIA, 12 EP

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN
2 KRITERIA, 4 EP

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

6 KRITERIA, 13 EP
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI

5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan

secara berkesinambungan

5.1.1 Tim dan Program

Peningkatan Mutu 5.1.3 analisis da
Puskesmas validasi

5.1.2 Indikator 5.1.4 peningkatan

mutu mutu dicapai &
dipertahankan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5
Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas

5.1.1 Kepala

Pokok Pikiran:
• Penetapan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab terhadap Peningkatan Mutu, Keselam
atan Pasien, PPI, dan Manajemen Risiko.
• Persyaratan kompetensi: sarjana kesehatan, mempunyai kapasitas terkait pengelolaan mutu, ke
selamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di Puskesmas.
• Uraian Tugas: melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, dan membudayakan kegiatan penin
gkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Para tim tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan secara konsisten dan ber
kelanjutan.
• Kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai acuan Kepala Puskesmas, penanggung jawab u
paya pelayanan Puskesmas dan koordinator dan pelaksana kegiatan Puskesmas dalam hal 1) pe
ningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen risiko, 4) dan pencegahan dan pengendal
ian infeksi.
• Kepala Puskesmas memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya
• Program Mutu dan Keselamatan, Program Manajemen Risiko, Program PPI
• Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan
tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu,
keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI yang
memenuhi persyaratan kompetensi yang
01 dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing. (R, D, W)

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan
upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program
peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan
program PPI. (D,O,W)
 5.1.1

1 SK TENTANG TIM MUTU 2

URAIAN TUGAS TIM MUTU
PROGRAM MUTU, KP, MANAJEMEN
RISIKO

HASIL PEMANTAUAN DILAKUKAN PENILAIAN

DITETAPKAN REGULASI KESESUAIAN DENGAN TARGET UNTUK DISUSUN RTL
PERBAIKAN MUTU. BUKTI PERTEMUAN EVALUSI
YANG DAPAT DILAKUKAN PADA PERTEMUAN RTM
MAUPUN LOKMIN LP
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB
5
5.1.2 Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien
berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.

Pokok Pikiran:
• Penetapan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah kerja
Puskesmas
• Indikator Mutu:
 Indikator Mutu Prioritas Tingkat Puskesmas (IMPP)
 Indikator mutu prioritas Program :
– Indikator Mutu Nasional
– Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP)
• Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun berjalan dapat diganti dengan
indikator mutu yang baru. Indikator mutu yang belum mencapai target dapat tetap menjadi prioritas untuk
tahun berikutnya
INDIKATOR MUTU PUSKESMAS

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS MELALUI PENGUKURAN

INDIKATOR MUTU

INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS (IMPP)

Adalah indikator mutu yang ditetapkan berdasarkan area
prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas
masalah di wilayah kerja Puskesmas

INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)

Adalah indikator mutu yang ditetapkan oleh
Kemenkes untuk dilakukan pengukuran oleh
seluruh Puskesmas di Indonesia (mandatori)
PUSKESMAS

INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN

PASIEN (SKP)
Adalah Indikator mutu SKP yang ditetapkan oleh
Puskesmas berdasarkan masalah keselamatan pasien di
Puskesmas di luar dari indikator mutu SKP yang telah
ditetapkan dalam INM
 INDIKATOR YANG BERSIFAT
MANDATORI ( REGULASI)
BERDASARKAN REGULASI

INDIKATOR NON MANDATORI

(REGULASI)

INDIKATOR MUTU PELAYANAN

INDIKATOR UNTUK
KESEHATAN DI PUSKESMAS BERDASARKAN MEREPRESENTASI MUTU
TUJUAN

INDIKATOR UNTUK UPAYA

PERBAIKAN
 1. INDIKATOR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
2. INDIKATOR KKT
6 INM 3. INDIKATOR KEPATUAHAN PENGGUNAAN APD
INDIKATOR 4. INDIKATOR IBUHAMIL
DI 5. INDIKATOR TB
MANDATORI 6. INDIKATOR KEPUASAAN PASIEN
INDIKATOR MUTU PUSKESMAS
BERDASARKAN
REGULASI
INDIKATOR INI ADALAH
INDIKATOR YANG
INDIKATOR DISUSUN 1.INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS
NON BERDASARKAN
(IMPP) . Adalah indikator mutu yang ditetapkan berdasarkan a
PERMASALAHAN YANG
MANDATORI ADA/DIHADAPI DI
MASING-MASING
PUSKESMAS

2. Indikator Puskesmas.
mutudimasing-masingunit

Contoh : 1) Indikator Mutu yang merupakan representasi mutu

HATAN/PRODUK LAYANAN KESEHATAN. DENGAN KATA LAIN INDIKATOR INI DIGUNAKAN UNTUK MENILAI APAKAH SUATU LAYANAN

Indikator Nasional Mutu Puskesmas

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
INDIKATOR UNTUK MEREPRESENTASI MUTU

OR MUTU BERDASARKAN TUJUAN

Upaya Perbaikan karena :

Capaian yang tidak tercapai terhadap
standar
UNTUK MELAKUKAN UPAYA PERBAIKAN
ATOR YANG MENGGAMBARKAN UPAYA YANG HARUS DILAKUKAN KARENA TARGET/CAPAIANCapaian yang
INDIKATOR TIDAKlebih rendah
TERCAPAI dari
SESUAI mitra kaji
STANDAR
banding
Capaian yang tidak sesuai harapan pengguna
Capaian yang lebih berpeluang untuk
ditingkatkan
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.1.2 Terdapat rencana peningkatan

1 pengetahuan dan keterampilan
Terdapat kebijakan tentang
4 staf yang terlibat dalam
prioritas peningkatan mutu perncanaan dan perbaikan mutu
pelayanan, dan pencapaian sesuai dengan peran masing-
sasaran keselamatan masing. (D,W)
pasien, dan PPI. (R)

ELEMEN PENILAIAN

Dilakukan pengumpu 2
analisis capaian Indikator Mutu
landan 3 Dilakukan evaluasi efektivitas upaya
dan Sasaran Keselamatan Pasien. peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan
(D,W) hasil analisis capaian Indikator Mutu
Puskesmas. (D,W)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB
5
5.1.3 Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan
pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas .

POKOK PIKIRAN:
• Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator akurat/sahih, agar dapat digunakan untuk dasar pengambilan k
eputusan, perubahan kebijakan, perbaikan dan memberikan informasi pada masyarakat
• Kapan Validasi dilakukan, jika:
– terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu pelayanan
– terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang ditetapk
an
– terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain: perubahan numerator atau denomina tor,
perubahan metode pengumpulan, perubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan data, per ubahan definisi
operasional dari indikator.
• Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan, dianalisis
dan diubah menjadi informasi yang berguna
• Dalam menetapkan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk perbaikan
mutu kegiatan pelayanan
• Analisis data dapat dilakukan membandingkan data-data Puskesmas melalui kaji banding dalam empat hal :me lihat
kecenderungan (trend), membandingkan dengan Puskesmas lain , membandingkan dengan standar, jika memungkinkan,
membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang dalam literatur (best practise)
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.1.3
ELEMEN PENILAIAN

1
Dilakukan pengumpulan data
hasil pengukuran indikator 3
mutu menggunakan metode dan Terdapat analisis data yang
teknik statistik sesuai kebutuhan dilakukan melalui kaji banding
(D,W) seperti yang disebutkan dalam
pokok pikiran dan hasilnya
disampaikan kepada Kepala
Puskesmas untuk tindak lanjut
2 perbaikan. (D,W)
Dilakukan validasi data hasil
pengumpulan pengukuran
indikator sebagaimana diminta
pada pokok pikiran. (D, O, W)
 5.1.
1 2

BUKTI VALIDASI DATA DILAKUKAN SESUAI KETENTUAN

BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN ANALISIS

PENGUMPULAN DATA BAIK MELALUI CONTOHNYA MELIHAT TREND DARI WAKTU KE
APLIKASI ATAUPUN MANUAL WAKTU
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI

5.2 Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan
penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat

5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya

Puskesmas terhadap pengguna layanan, 5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan
keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan berbagai upaya Puskesmas terhadap
diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan pengguna layanan, keluarga,
penatalaksanaannya masyarakat, petugas, dan lingkungan
yang telah diidentifikasi dianalisis dan
ditindak lanjuti
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB
5
5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat,
petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
.
POKOK PIKIRAN:
• Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen-komponen pentingnya meliputi:
– identifikasi risiko,
– prioritas risiko,
– pelaporan risiko,
– manajemen risiko
– investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas keluarga dan pengunjung
– manajemen terkait tuntutan (klaim)
• Identifikasi Risiko terhadap kejadian /Insiden yang sudah terjadi didokumentasikan dalam Register Risiko. Sedang kan risiko
yang belum terjadi dan berpotensi menimbulkan kejadian/ insiden didokumentasikan pada Identifikasi Daftar Potensi Risiko
• Kategori risiko di Puskesmas adalah Risiko yang mungkin ataupun telah terjadi terkait dengan KMP, UKPP, & UKM
• Register Risiko dan Identifikasi Daftar Potensi Risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen r isiko, &
untuk membantu petugas Puskesmas mengenal dan mewaspadai kemungkinan risiko & akibatnya
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.2.1
Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah
terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang
dituangkan dalam register risiko. (D,W)
01

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum
terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan
dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko. (D,W)
 5.2.1

1 BUKTI
DILAKUKAN
IDENTIFIKASI
DAN
2 ANALISIS
RISIKO DAN
POTENSI
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti.
.
POKOK PIKIRAN:
• Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi risiko,
disusun setiap tahun, terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas
• Pelaksanaan program manajemen risiko yang terdiri dari proses manajemen risiko berupa identifikasi, analisis,
penatalaksanaaan risiko dan monitor perbaikannya untuk menentukan strategi reduksi dan mitigasi risiko
• Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) untuk menganalisis minimal satu proses kritis atau berisiko tinggi yang dipilih
setiap tahun
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.2.2
Ada bukti Puskesmas telah
1
4 melakukan dan menindak
Program manajemen risiko lanjuti failure mode effect
disusun berdasar analisis kejadian analysis (analisis efek modus
yang sudah terjadi dan hasil kegagalan) setahun sekali pada
identifikasi proses berisiko tinggi proses berisiko tinggi yang
dan menjadi bagian terintegrasi diprioritaskan (D,W)
dalam perencanaan Puskesmas
(D, W
ELEMEN PENILAIAN

2
Dilakukan penatalaksanaan risiko
berupa strategi reduksi dan mitigasi
risiko dan pemantauan pelaksanaan
tata laksana terkait kesehatan dan
keselamatan kerja, sarana prasarana,
dan infeksi (D,W)
3
Dilakukan pelaporan hasil program
manajemen risiko, dan rencana tindak
lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D,
W)
 5.2.2

1
2 3

ANALISIS &
IDENTIFIKASI MITIGASI, REDUKSI &
KEJADIAN  PEMANTAUAN
PROGRAM MR  RUK
PUSKESMAS

4
4

BUKTI FMEA
BUKTI HASIL PROGRAM MR DAN TL
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI

5.3 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

5.3.1 IDENTIFIKASI PASIEN

5.3.4
5.3.3 TEPAT PASIEN,
KEAMANAN TEPAT PROSEDUR,
5.3.2 OBAT TEPAT POSISI 5.3.5
KOMUNIKASI PASIEN
EFEKTIF JATUH
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.3.1 Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar .

POKOK PIKIRAN:
• Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik pada proses pelayanan sebagai akibat dari kelalaian
petugas, kondisi kesadaran pasien, perpindahan tempat tidur, dan kondisi lain yang menye babkan terjadinya
salah identitas
• Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk identifikasi pasien pada kondisi tertentu,
misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan kesadaran, koma, ganggua n jiwa, datang
tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau mirip.
• Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak berubah, antara lain: nama lengkap
tanggal lahir, nomor rekam medis, dan nomor induk kependudukan, dan tidak boleh meng gunakan nomor
kamar atau lokasi pasien dirawat.
• Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari skrining, pada saat pendaftaran. setiap
akan melakukan prosedur diagnostik, prosedur tindakan, pemberian obat, dan pemberian diit.
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.3.1
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik,
tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diit,
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
01 ditetapkan. (D,O,W

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi
khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)
 5.3.1

BUKTI IDENTIFIKASI TERMASUK PENGUKURAN INM KE

PATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Bukti dilakukan identifikasi sesuai prosedur

Bukti dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi k husus

 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan
dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
• Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak efektif dalam
proses asuhan pasien
• Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain : 1) terjadi pada saat pemberian perintah secara verbal, 2) pemb erian
perintah verbal melalui telpon, 3) penyampaian hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnosis, 4) serah terima antar shift, dan 5)
pemindahan pasien dari unit yang satu ke unit yang lain
• Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesan verbal lewat
telpon, penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnosis, serah terima pasien pada serah terima jaga maupun
serah terima dari unit yang satu ke unit yang lain, misalnya untuk pemeriksaan penunjang, dan p emindahan pasien ke unit lain.
• Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewal telpon antara lain dapat dilakukan dgn menggunakan tehnik
SBAR (Situation, Background, Asessment, Recommendation)
• Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telpon ditulis lengkap (T), dibaca ulang oleh penerima perintah (B),
& dikonfirmasi kepada pemberi perintah(K).
• Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara mencolok harus ditetapkan dan segera
dilaporkan oleh tenaga kesehatan yang bertanggung jawab dalam pelayanan penunjang kepada dokter p enanggung jawab
pasien sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.3.2
ELEMEN PENILAIAN

1
Pemberian perintah secara verbal
ditulis lengkap dan dibaca ulang 3
oleh penerima perintah serta Proses komunikasi serah terima
dikonfirmasi oleh pemberi pasien yang memuat hal-hal kritial
perintah. (D,W) dilakukan secara konsisten sesuai
dengan prosedur, metoda, dan
menggunakan form yang dibakukan
(D,O,W,S)
2
Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam
rekam medis termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)
 5.3.2

JANGAN LUPA BUKTI DILAKUKAN KOMUNIKASI EFEKTIF DALAM PEMBERIAN ASUHAN

 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.3.3 Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai
ditetapkan dan dilaksanakan

POKOK PIKIRAN:
• Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya keselamatan pasien.
Kesalahan penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai dapat menimbulkan cedera pada
pasien.
• Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam penggunaannya sering
menyebabkan kesalahan dan/ atau kejadian sentinel, berisiko tinggi untuk penyalahgunaan,
antara lain: obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin, anti koagulan, kemoterapi,
obat-obatan psikoterapi, narkotika, dan obat-obatan denga n nama dan rupa mirip
• Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan
rupa obat mirip (look alike sound alike)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.3.3
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa
01 mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun.(D,O,W)

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-
obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang
perlu diwaspadai (high alert). (D, W)
 5.3.3

BUKTI DILAKUKAN SESUAI DENGAN KEBIJAKAN

 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.3.4 Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani
operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan

POKOK PIKIRAN:
• Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah orang, salah prosedur, salah sisi
pada pemberian tindakan invasif atau tindakan pada pasien.
• Puskesmas harus menetapkan tindakan operatif, tindakan invasif dan prosedurnya, yang meliputi semua
tindakan yang meliputi sayatan/ insisi atau tusukan, pengambilan jaringan, pencabutan gigi, pemasangan
implan, dan tindakan atau prosedur invasif yang lain yang menjadi kewenangan puskes mas sebagai fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama.
• Puskesmas harus mengembangkan suatu sistim untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, benar sisi jika
melakukan tindakan dengan menerapkan Protokol Umum (Universal Protocol), yang meliputi:
• Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;
• Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / prosedur; dan
• Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur.
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.3.4
ELEMEN PENILAIAN

1
Dilakukan penandaan sisi
operasi/ tindakan medis secara 3
konsisten oleh pemberi Dilakukan time-out sebelum
pelayanan yang akan operasi/ tindakan medis, untuk
melakukan tindakan sesuai memastikan semua pertanyaan
kebijakan dan prosedur yang sudah terjawab atau meluruskan
ditetapkan. (O,W) kerancuan. (D, W)

2
Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk
memastikan prosedur telah dilakukan
dengan benar. (D, O, W
5.3.4
BUKTI PROSES VERIFIKASI SEBELUM TINDAKAN DILAKUKAN SESUAI KEBIJAKAN
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB
5
5.3.5 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan

POKOK PIKIRAN
• Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang
akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)
• Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan dengan mempertimbangkan :
1. kondisi pasien, contoh : pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan keseimbangan, gangguan
penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status kesadaran dan atau kejiwaan, konsumsi alkohol
2. diagnosis, contoh pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson
3. situasi : Pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah baring lama yang
akan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans, perubahan posisi akan
meningkatkan risiko jatuh
4. lokasi : hasil identifikasi area-area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien jatuh, antara lain
lokasi yang dengan kendala penerangan atau mempunyai barrier/penghalang yang lain,
misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga.
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.3.5
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan
kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko
tersebut (O,W,S)
01

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi
risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh (D, O, W).
 5.3.5

BUKTI PROSES MENGURANGI PASIEN JATUH

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden

keselamatan pasien dan pengembangan budaya
keselamatan

Pelaporan Budaya mutu dan

IKP budaya keselamatan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya
perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien

POKOK PIKIRAN
• Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
• Insiden keselamatan pasien terdiri atas : 1) Kejadian tidak diharapkan (KTD), 2) Kejadian nyaris
cedera (KNC), 3) Kejadian tidak cedera, 4) kondisi potensial cedera (KPC), dan 5) Kejadian sentinel
(KS)
• Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem
untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien. Pelaporan insiden terdiri dari Laporan
Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal.
• Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang akan
menentukan jenis investigasi insiden yang dilakukan setelah Laporan insiden internal. Investigasi
terdiri dari Investigasi sederhana Root Cause Analysis (RCA)
• Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.4.1
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang disertai dengan
analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
01 terhadap insiden. (D,W)

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien
(KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai
kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
5.4.1 EP 1 dan 2

Investigasi
& Analisis

Hasil
Aplikasi Laporan IKP
Puskesmas

Formulir
Pelaporan
RCA
IKP Internal

Investigasi
Sederhana
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.4.2 Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
POKOK PIKIRAN
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga
kesehatan yang memberikan asuhan pasien
• Perilaku terkait budaya keselamatan berupa:
a. penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan bersama;
b. bekerjasama dengan pasien atau klien
c. bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain
d. bekerjasama dalam sistem layanan kesehatan
e. meminimalisir risiko
f. mempertahankan kinerja profesional
g. perilaku profesional dan beretika
h. memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar
i. upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut insiden
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian
pelayanan. Tenaga kesehatan perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan
upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan,
dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.4.2
Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan/ "tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya
(D,O,W)
01

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien
pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan. (D,W)
5.4.2 EP 1

SK tentang Standar Perilaku

Perilaku tidak mendukung budaya keselamatan pasien

Form Pelaporan
Perilaku Yang
Tidak Sesuai
Tindak Lanjut Laporan Perilaku Yang Tida Sesuai

SK tentang Standar Perilaku SOP tentang

yang Mendukung Budaya Pelaporan jika
Keselamatan, Perilaku yang Mengalami Perlakuan
Tidak Boleh Yang Tidak Sesuai

Bukti penyusunan Standar

Perilaku
 5.4.2 EP 2
Kerangka Acuan Kegiatan Diklat/Workshop
Mutu dan Keselamatan Pasien
ng Pendidikan dan Pelatihan
 Cara pelaporan insiden
 Budaya-perilaku keselamatan pasien
Perilaku yang semestinya dilakukan:
(1) Sikap, perilaku, ucapan yang
menghargai pasien dan rekan kerja, (2)
Bukti pelaksanaan Diklat Kerjasama dengan rekan kerja, (3)
atau Workshop Mutu Menghargai dan menghormati hak-hak
dan Keselamatan Pasien pasien, (4) Berkerjasama untuk
menyelesaikan konflik secara
Edukasi kepada tenaga kesehatan pemberi asuhan musyawarah, (5) Melayani pasien tanpa
membedakan suku, ras, agama,
keyakinan, (6) Berkerja secara professional
atau Workshop Mutu dan Keselamatan Pasien sesuai dengan standard dan kode etik
profesi, (7) Menjaga kerahasiaan pasien,
(8) Sikap dan perilaku yang mematuhi
peraturan perundangan dan tata tertib,
(9) Melaporkan jika melakukan tindakan
yang berakibat terjadinya insiden
keselamatan,
(10) Melaporkan jika menjumpai kejadian
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.1 Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya
infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan

5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas
secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan
pelayanan kesehatan

POKOK PIKIRAN
• Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri dari
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
workshop) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, penyusunan dan penerapan bundles
infeksi terkait pelayanan kesehatan, monitoring pelaksanaan kewaspadaan isolasi, surveilans penyakit infeksi terkait
pelayanan kesehatan, serta penggunaan anti mikroba secara bijak
• Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan Puskesmas,
besar kecilnya area Puskesmas, tingkat risiko dan cakupan populasi yang dilayani, geografis, jumlah pasien, dan
jumlah pegawai dan merupakan bagian terintegrasi dengan Program Peningkatan Mutu
• Untuk memantau dan manilai pelaksanaan program PPI disusun indikator-indikator sebagai bukti dilaksanakannya
kegiatan-kegiatan yang direncanakan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.5.1
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI secara
komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. (R, D,
O)
01

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator
yang ditetapkan. (D, W)
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk
menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi baik dalam penyelenggaraan pelayanan
upaya kesehatan perseorangan maupun upaya kesehatan masyarakat yang mungkin atau pernah
terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga, dan masyarakat
• Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi
melalui kewaspadaan isolasi yang terdiri dari dua lapis yaitu kewaspadaan standar dan kewaspadaan
berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan pelaksanaan bundles infeksi terkait
pelayanan kesehatan, antara lain infeksi aliran darah primer, infeksi daerah operasi, infeksi saluran
kemih akibat pemasangan kateter, dan infeksi-infeksi lain yang mungkin terjadi akibat pelayanan
kesehatan.
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.5.2
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (O,W)

01

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan
risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam
pokok pikiran. (D,W)
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.5.3 Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan
mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga
pasien, masyarakat, dan lingkungan

POKOK PIKIRAN
• Program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas adalah untuk mengidentifikasi dan
mengurangi risiko tertular dan menularkan infeksi di antara pasien, petugas, keluarga dan
masyarakat dan lingkungan melalui penerapan kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan
standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan bundles
untuk infeksi terkait pelayanan kesehatan.
• Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus menerus untuk menjamin
penerapan yang konsisten
• Penerapan kewaspadaan standar perlu dipantau oleh tim PPI atau petugas yang diberi tanggung
jawab agar dilaksanakan secara periodik dalam penyelenggaraan kegiatan pelayanan Puskesmas
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.5.3
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspadaan
standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf i sesuai
prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)
01

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan
huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan
standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan. (D,W)
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan
pelayanan kesehatan

POKOK PIKIRAN
• Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta ditempel pada tempat yang
mudah dibaca. Tenaga medis, tenaga kesehatan, dan karyawan Puskesmas perlu diedukasi tentang
kebersihan tangan. Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga dilakukan untuk pasien, dan keluarga
pasien
• Setiap karyawan Puskesmas harus memahami 6 (enam) langkah dan 5 (lima) kesempatan
melakukan kebersihan tangan dengan benar.
• Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan kebersihan
tangan antara lain:
a. fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali pakai;
dan/atau
b. hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.5.4
ELEMEN PENILAIAN

1
Dilakukan edukasi
kebersihan tangan pada tenaga 3
medis, tenaga kesehatan, Dilakukan evaluasi dan tindak
seluruh karyawan Puskesmas, lanjut terhadap pelaksanaan
pasien dan keluarga pasien. kebersihan tangan. (D, W)
(D,W)

2
Perlengkapan dan peralatan untuk
kebersihan tangan tersedia di tempat
pelayanan. (D,O)
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.5.5 Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam
proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
POKOK PIKIRAN
• Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan
transmisi. Kewaspadaan berdasar transmisi meliputi kewaspadaan terhadap penularan melalui kontak,
droplet dan air borne.
• Penularan penyakit air borne disease termasuk penularan yang diakibatkan oleh prosedur atau tindakan
yang menimbulkan aerosolisasi merupakan salah satu risiko yang perlu diwaspadai dan mendapat perhatian
khusus di Puskesmas.
• Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease diantaranya dengan menggunakan APD, penataan
ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien dilakukan sesuai dengan prinsip PPI.
• Untuk mencegah penularan airborne disease perlu melakukan identifikasi pasien yang berisiko dengan
memberikan masker, menempatkan pasien di tempat tersendiri atau kohorting dan mengajarkan etika batuk.
• Untuk pencegahan penularan transmisi airborne ditetapkan alur dan SOP pengelolaan pasien
sesuai ketentuan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.5.5
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne dan prosedur
atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta upaya pencegahan
penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, maupun transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun. (D,O,W)
01

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan
pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi
infeksi (D.O.W)
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di
wilayah kerja Puskesmas

POKOK PIKIRAN
• Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak bagaimana penanggulangan sesuai dengan
wewenangnya, untuk menjamin perlindungan kepada petugas, pengunjung dan lingkungan pasien
• Kriteria outbreak infeksi terkait pelayanan kesehatan di Puskesmas adalah:
a) terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah muncul yang
diakibatkan oleh kegiatan pelayanan kesehatan yang berdampak risiko infeksi baik di Puskesmas
atau di wilayah kerja Puskesmas.
b) peningkatan kejadian 2 kali lipat atau lebih dibanding periode sebelumnya.
c) kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama
d) kejadian infeksi yang ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah.
• Dalam keadaan outbreak disusun dan diterapkan panduan, protokol-protokol kesehatan dan
prosedur yang sesuai untuk mencegah penularan penyakit infeksi
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.5.6

Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi di

Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W)
01

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan

kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur 02
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun
(D.W)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.1 Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya
infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan

5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas
secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan
pelayanan kesehatan

POKOK PIKIRAN
• Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri dari
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
workshop) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, penyusunan dan penerapan bundles
infeksi terkait pelayanan kesehatan, monitoring pelaksanaan kewaspadaan isolasi, surveilans penyakit infeksi terkait
pelayanan kesehatan, serta penggunaan anti mikroba secara bijak
• Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan Puskesmas,
besar kecilnya area Puskesmas, tingkat risiko dan cakupan populasi yang dilayani, geografis, jumlah jenis pelayanan
pasien, dan jumlah pegawai dan merupakan bagian terintegrasi dengan Program Peningkatan Mutu
• Untuk memantau dan manilai pelaksanaan program PPI disusun indikator-indikator sebagai bukti
dilaksanakannya kegiatan-kegiatan yang direncanakan
SUMBER RUJUKAN UTAMA
2
1
 FRAMEWORK PENERAPAN PPI DI
a
PENERAPAN PPI SESUAI HAIs
STANDAR DI FKTP :
DITUANGKAN DALAM RENCANA KERJA TAHUNAN PPI FKTP
UNTUK
DALAM GEDUNG MENCEGAH, DAN b INFEKSI YG BERSUMBER
MENGENDALIKAN
DARI MASYARAKAT
LUAR GEDUNG KEJADIAN

c
KETERANGAN: RESISTENSI ANTIMIKROBA
PENERAPAN PPI DI FKTP P
DITUANGKAN DALAM
RENCANA KERJA SURVEILANS
TAHUNAN FKTP (P1),
DILAKSANAKAN
(P2), MONITORING DAN P2 AUDIT ICRA
PENILAIAN (P3). DETEKSI DINI DAN CEGAH KLB

P3
SETIAP FKTP:
• Membuat regulasinya : SK tim, MONITORING DAN EVALUASI KEBERHASILAN PROGRAM PPI
struktur organisasi, dll
• Kebijakan PPI: menambahkan PPI
pada Pedoman Internal dan Renstra
FKTP.
• Membuat Pedoman/Panduan PPI INDIKATOR KINERJA PPI
• Membuat/melengkapi SOP setiap Insiden rate (Kamus
 STRUKTUR DAN TIM PPI PUSKESMAS

*) Berlaku untuk kawasan perkotaan dan pedesaan

 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.5.1
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI secara
komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. (R, D,
O)
01

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator
yang ditetapkan. (D, W)
GAMBARAN IMPLEMENTASI PENCAPAIAN STANDAR AKREDITASI 5.5 ( PPI)
RENCANA LIMA TAHUNAN
ANALISIS SITUASI PERHATIKAN SD
 SDM
 SARPRAS
 PERALATAN
 KEFARMASIAN
 LAB
RUK RPK
LIBATKAN LP, LS, MASY
DALAM PENYUSUNAN
PROSES PERENCANAAN SD PENYUSUNAN RUK, RPK PPI (5.5) MENJADI BAGIAN YANG
TERINTEGRASI
DENGAN PERENCANAAN PUSKESMAS

LAKUKAN
KOMUNIKASI &
KOORDINASI DALAM
PELAKSANAAN
DENGAN LP, LS,
MASYARAKAT,
SASARAN
PELAYANAN
 MANAJEMEN DAN SUMBER DAYA
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI

1. MONEV KEGIATAN
PPI (AUDIT, ICRA)
1. PERSIAPAN ( MEMPELAJARI RENSTRA
2. ANALISIS
DAN KEBIJAKAN, REGULASI TERKAIT TERHADAP
2. ANALISIS SITUASI PPI DI CAPAIAN
WILKER PUSKESMAS INDIKATOR PPI
3. PERUMUSAN MASALAH PPI
4. PENYUSUNAN RENCANA 5 TAHUN
DAN TAHUNAN
5. PENGUSULAN RENCANA KEGIATAN P3
KEBIAJAKAN DAN PPI
PENGORGANISASIAN P2
(STRUKTUR DAN
TUPOKASI) P1 1. ADANYA KEGIATAN IDENTIFIKASI DAN PRIORITAS MASALAH
TERKAIT DENGAN KEGIATAN PPI
2. ADANYA PERTEMUAN TIM PPI YANG RUTIN
3. PELAKSANAAN SURVEILANS
4. ADANYA RENCANA UPAYA PERBAIKAN PROGRAM PPI SETIAP
BULAN
5. TERLAKSANANYA UPAYA TINDAK LANJUT PROGRAM PPI
 INDIKATOR PPI DI FKTP
INDIKATOR :
TOLOK UKUR YANG DIGUNAKAN UNTUK
MENILAI TINGKAT KEBERHASILAN PROGRAM
PPI FKTP
KEPENTINGAN TRANSPARANSI
T UNTUK MENILAI APAKAH UPAYA
PUBLIK
YANG TELAH DILAKUKAN DAPAT
U MENINGKATKAN KELUARAN
PELAYANAN KESEHATAN;
I INFEKSI SALURAN INFEKSI DAERAH
N
KEMIH (ISK) PLEBITIS OPERASI (IDO)
D J
I
PPI MEMBERIKAN UMPAN
K U
A BALIK KEPADA
T A FASYANKES
O
KEJADIAN IKUTAN PASCA
R
IMUNISASI (KIPI) ABSES GIGI
N
UNTUK PEMBELAJARAN MENGGUNAKAN

INDIKATOR TARGET CAPAIAN GAP ANALISIS PEMECAHAN MASALAH

1.

2.
DOKUMEN 1. DOKUMEN PERENCANAAN PROGR

DI
PUSKESMAS
BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM PPI
DOKUMEN BUKTI MONEV DAN RTL P
CONTOH
Matriks Perencanaan
BIAYA SUMBER
NO KEGIATAN VOLUME WAKTU PIC
(Rp) BIAYA
A. Sumber Daya Manusia
1 Pelatihan Dasar PPI 2 orang Maret dr.Anita 10.000.000 JKN/Kapitas
2021 i
2 Sosialisasi PPI 2 kali Juni – Juli Bidan 500.000 BOK
kepada petugas pertemuan 2021 Yunita
3 dst
B. Sarana dan Prasarana
1 Penyediaan
handrubs
2 dst
C. Alat Kesehatan
1 Alat Sterilsator
2 APD
3 dst
D. Pelaksanan/penerapan PPI
1 Audit Program PPI
2 dst
E. Monitoring dan Evaluasi
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

• Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul

(jadwal ) kegiatan.

• Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan

sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal
maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.

• Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi

pelaksanaan kegiatan;
 PELAPORANNYA

• Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi hasil

pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam program adalah kegiatan
yang dilaksanakan, capaian pelaksanaan kegiatan, kendala yang
didapatkan dan langkah perbaikan yang dilakukan cara atau
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan waktu pelaporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

• Contoh :

 Laporan hasil audit PPI dibuat setiap bulan oleh Tim PPI Puskesmas

 Laporan surveilance dibuat setiapbulan.

 EVALUASI KEBERHASILAN
BERDASARKAN RENCANA
TAHUNAN
N
Capaian kegiatan sesuai
A.Sumber Daya Manusia
Pelatihan
Dasar PPI
2
orang
Ma
ret
dr
.A
10.0
00.0
JKN/
Kapi
rencana?
A. SDM :
20 ni 00 tasi
21 ta
Sosialisasi 2 kali Jun Bi 500. BOK
PPI kepada perte i– d 000
petugas muan Juli
20
a
n
B. Sarana Prasarana:
21 Y
u
ni
C. Alkes
ta
dst
B. Sarana dan Prasarana
D. Penerapan
dst E. Monev
C. Alat Kesehatan

dst
D. Pelaksanan/penerapan PPI
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk
menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi baik dalam penyelenggaraan pelayanan
upaya kesehatan perseorangan maupun upaya kesehatan masyarakat yang mungkin atau pernah
terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga, dan masyarakat
• Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi
melalui dengan menerapkan program PPI yang terdiri dari kewaspadaan isolasi yang terdiri dari
dua lapis yaitu kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba
secara bijak, dan pelaksanaan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan, antara lain infeksi aliran
darah primer, infeksi daerah operasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter, dan infeksi-
infeksi lain yang mungkin terjadi akibat pelayanan kesehatan.
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.5.2
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (O,W)

01

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan
risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam
pokok pikiran. (D,W)
 ICRA
Infection Control Risk Assessment

ICRA PROGRAM
Penilaian Risiko Pengendalian Infeksi melalui proses multidisiplin yang
berfokus pada pengurangan risiko dari infeksi ke pasien, dg perencanaan
fasilitas, desain, dan kegiatan konstruksi.

ICRA PROGRAM
1. Kajian risiko infeksi mencakup:
2. Risiko terkait prosedur pelayanan
3. Risiko terkait data hasil surveilans Hais
4. Risiko terkait data hasil audit kepatuhan
5. Risiko terkait pelayanan penunjang
6. dan lain lain
 INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT

No issue Probabilitas Dampak System yg Ada Skore Rangking

Resiko risiko

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

ICRA HAIs

5
 PROGRESS
/ EVALUA
STRATE

TUJUAN KHUSUS

TUJUAN UMUM

PRIORITAS

SKOR
PLAN OF

POTENSIAL
RISIKO/MASALAH

JNS KELOMPOK
RISIKO

NO
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.5.3 Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan
mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga
pasien, masyarakat, dan lingkungan

POKOK PIKIRAN
• Program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas adalah untuk mengidentifikasi dan
mengurangi risiko tertular dan menularkan infeksi di antara pasien, petugas, keluarga dan
masyarakat dan lingkungan melalui penerapan kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan
standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan bundles
untuk infeksi terkait pelayanan kesehatan, pendidikan dan pelatihan dan Surveilans HAIs
• Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus menerus untuk menjamin penerapan yang
konsisten melalui kepatuhan pelaksanaan program PPI Misalnya : Audit kepatuhan Kebersihan
tangan , audit bundles HAis dll
• Pemantauan pelaksanaan program dilakukan oleh tim PPI atau petugas yang diberi tanggung jawab
agar dilaksanakan secara periodik dalam penyelenggaraan kegiatan pelayanan Puskesmas
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.5.3
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspadaan
standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf i sesuai
prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)
01

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan
huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan
standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan. (D,W)
 KEWASPADAAN STANDAR

Pengendalian
Kebersihan tangan Lingkungan

Alat Pelindung Diri Pengendalian Limbah

Penyuntikan yang aman Manajemen Linen

Kebersihan pernafasan/etika batuk

Penempatan pasien

Pengelolaan alkes
Kesehatan petugas
REGULASI PPI di
a. SK tentang penerapan kewaspadaan standar
Puskesmas b. KAK Program PPI
c. SOP kebersihan tangan
d. SOP penggunaan APD
e. SOP penyuntikan yang aman
f. SOP penggunaan peralatan perawatan pasien
g. S0P Pengendalian kesehatan lingkungan
h. SOP Penangan limbah infeksius dan non infeksius ; benda tajam & jarum, darah dan
komponen darah
i. SOP pemrosesan peralatan pasien & penatalaksanaan linen dan laundry
j. SOP kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan
k. SPO penempatan pasien
l. SOP hygiene respirasi/etika batuk
m. SOP Tertusuk Jarum
n. SOP single use reuse

NOTE
Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun regulasi, wajib mengacu Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer dan pedoman PPI lainnya yang
dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan RI serta harus sesuai dengan pelaksanaan kegiatan yang
di lakukan di Puskesmas
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan
pelayanan kesehatan

POKOK PIKIRAN
• Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta media edukasi ditempel pada
tempat yang mudah dibaca. Tenaga medis, tenaga kesehatan, dan karyawan Puskesmas harus dilatih
dalam penerapan tentang kebersihan tangan. Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga dilakukan
untuk pasien, dan keluarga pasien
• Setiap karyawan Puskesmas harus memahami mampu menerapkan 6 (enam) langkah dan 5 (lima)
kesempatan melakukan kebersihan tangan dengan benar.
• Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan kebersihan
tangan antara lain:
a. fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali pakai;
dan/atau
b. hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.5.4
ELEMEN PENILAIAN

1
Dilakukan edukasi
kebersihan tangan pada tenaga 3
medis, tenaga kesehatan, Dilakukan evaluasi dan tindak
seluruh karyawan Puskesmas, lanjut terhadap pelaksanaan
pasien dan keluarga pasien. kebersihan tangan. (D, W)
(D,W)

2
Perlengkapan dan peralatan untuk
kebersihan tangan tersedia di tempat
pelayanan. (D,O)
 1. SOP Kebersihan Tangan
2. Tersedia Banner/Poster/ Leaflet tentang edukasi kebersihan
DOKUMEN tangan
3. Instrumen Audit Kepatuhan kebersihan tangan
4. Instrumen Monitoring Kelengkapan fasilitas Kebersihan Cuci
tangan
5. Bukti pelaksaaan edukasi kebersihan tangan yang dilakukan di
Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas
6. Bukti hasil audit kepatuhan kebersihan tangan

SARANA

DAN
PRASARNA
 Instrumen penilaian kebersihan tangan lima momen

Elements penilaian Ya Tidak NA

Sebelum menyentuh pasien √

Setelah menyentuh pasien √

Sebelum tindakan aseptik √

Setelah kontak cairan tubuh pasien √

Setelah meninggalkan lingkungan pasien √

Total 4 1

Keterangan :
Ya = dilakukan sesuai standar
Tidak = tidak dilakukan sesuai standar
NA = tidak bisa diukur (tidak berlaku)
INSTRUMEN MONITORING KELENGKAPAN FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
Bila tangan tidak terlihat kotor, untuk sementara waktu atau
jika tidak ada sarana cuci tangan, membersihkan tangan
dapat dilakukan dengan cairan berbasis alkohol
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.5.5 Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam
proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
POKOK PIKIRAN
• Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan
transmisi. Kewaspadaan berdasar transmisi meliputi kewaspadaan terhadap penularan melalui kontak,
droplet dan air borne.
• Penularan penyakit air borne disease termasuk penularan yang diakibatkan oleh prosedur atau tindakan
yang menimbulkan aerosolisasi merupakan salah satu risiko yang perlu diwaspadai dan mendapat perhatian
khusus di Puskesmas.
• Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease diantaranya dengan menggunakan APD, penataan
ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien dilakukan sesuai dengan prinsip PPI.
• Untuk mencegah penularan airborne disease perlu melakukan identifikasi pasien yang berisiko dengan
memberikan masker, menempatkan pasien di tempat tersendiri atau kohorting dan mengajarkan etika batuk.
• Untuk pencegahan penularan transmisi airborne ditetapkan alur dan SOP pengelolaan pasien
sesuai ketentuan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.5.5
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne dan prosedur
atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta upaya pencegahan
penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, maupun transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun. (D,O,W)
01

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

02
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan
pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi
infeksi (D.O.W)
1. BuktiIdentifikasipenyakit
infeksiterutama saat
penerimaanpasien di
Puskesmas
AlurPenatalaksanaanPasien
Infeksius
Bukti Monitoring dan tindaklanjut dari pemantauan pencegahan transmisi Infeksi
CONTOH
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di
wilayah kerja Puskesmas

POKOK PIKIRAN
• Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak bagaimana penanggulangan sesuai dengan
wewenangnya, untuk menjamin perlindungan kepada petugas, pengunjung dan lingkungan pasien
• Kriteria outbreak infeksi terkait pelayanan kesehatan di Puskesmas adalah:
a) terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah muncul yang
diakibatkan oleh kegiatan pelayanan kesehatan yang berdampak risiko infeksi baik di Puskesmas
atau di wilayah kerja Puskesmas.
b) peningkatan kejadian 2 kali lipat atau lebih dibanding periode sebelumnya.
c) kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama
d) kejadian infeksi yang ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah.
• Dalam keadaan outbreak disusun dan diterapkan panduan, protokol-protokol kesehatan dan
prosedur yang sesuai untuk mencegah penularan penyakit infeksi
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI BAB 5

5.5.6

Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi di

Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W)
01

ELEMEN ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan

kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur 02
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun
(D.W)
Profilaksis  Etiologi agent
 Modus penularan
Isolasi
 Cara penularan
Peringatan publik  Sumber kontaminasi
Tindakan higiene  Populasi berisiko
 Sumber paparan

Gambar 38. Skema penetapan diagnosis KLB

DOKUMEN
1. Dokumen Identifikasikejadian
outbreak infeksidi Puskesmas
atau di wilayah kerja Puskesmas
2. Buktipenetalaksanaankejadian
outbreak infeksi
3. Bukti Monitoring dan
tindaklanjutdari
penanggulangankejadian
outbreak infeksi
“

99