Kepada Yth :

Direktur RS EMMA

Di tempat

SURAT PENGANTAR

Nomor :01/S.Pengantar /RSEM-E/I/2023

NO Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

1. Laporan Evaluasi 1 (satu) 1. Laporan analisa indicator mutu Oktober-

Program PMKP bendel Desember 2022 (triwulan IV) 2022

2. Laporan Benchmark/Perbandingan Hasil

Capaian INM dengan RS Reksa Waluya

3. Laporan Analisa IKP triwulan IV 2022

4. Laporan Evaluasi Manajemen Risiko Juli-

Desember 2022

5. Laporan Evaluasi Clinical Pathway (Audit

medis) 2022

6. Laporan Evaluasi Program Budaya

Keselamatan Tahun 2022

Mojokerto, 14 Januari 2023

Komite PMKP RS EMMA

dr. Paula Margaretha S.

 LAPORAN EVALUASI

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

OKTOBER-DESEMBER 2022 (TRIWULAN IV) 2022

RUMAH SAKIT EMMA

JL RAYA IJEN NO.67 TELP.(0321)328737,396747 FAX.(0321)334021

Email : rs.emmamojokerto@yahoo.co.id

MOJOKERTO
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang

berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan
masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek
klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian
pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa. Peningkatan
mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan
menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk
meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap.
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien, panitia
peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) telah melaksanakan kegiatan sesuai
dengan program panitia PMKP. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan
pasien diawali dengan menetapkan standar input, proses, output dan outcome, serta
membakukan seluruh standar proses.
Pada kegiatan ini RS. EMMA harus dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk
mengukur hasil kerja, telah ditetapkan instrumen mutu pelayanan dan keselamatan pasien RS.
EMMA yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output dan outcome).Tanpa
mengukur hasil kerja RS. EMMA, tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik
telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator RS. EMMA disusun dengan tujuan
untuk dapat mengukur kinerja mutu RS. EMMA secara nyata.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud dan laporan ini adalah untuk memberikan gambaran kegiatan peningkatan
mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien di RS EMMA.
2. Tujuan dari penyusunan laporan ini adalah untuk mengevaluasi kegiatan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, serta menyusun perbaikan program mutu RS
EMMA dengan pendekatan PDSA cycle agar upaya peningkatan mutu menjadi tujuan
sehari-hari dari setiap unsur di RS EMMA termasuk pimpinan, pelaksanaan pelayanan
langsung dan staf penunjang RS EMMA.

C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup penyusunan laporan kegiatan PMKP ini meliputi pelaksanaan pengukuran
indikator mutu pelayanan dan insiden yang dilakukan oleh unit di RS Emma.
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT EMMA
BULAN OKTOBER-DESEMBER 2022

A. Kegiatan pokok
Seperti telah dijelaskan diatas, kegiatan pemantauan indikator mutu Triwulan IV Tahun
2022 yang dilaporkan adalah periode bulan Oktober-Desember 2022. Adapun indikator
mutu yang dipantau adalah sebagai berikut :

1. Indikator mutu prioritas pelayanan RS EMMA adalah sebagai berikut :

NO INDIKATOR UNIT/BAGIAN
1. Insiden kesalahan penginputan data pasien Administrasi
2. Kepatuhan komunikasi saat serah terima (hand over) pasien Unit Rawat Inap
dari IGD ke ruangan rawat inap
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert Farmasi
medication)
4. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi Kamar Operasi
5. Kepatuhan hand hygiene PPI
6. Kepatuhan Asesmen Risiko Jatuh Pada Pasien Rawat Jalan Unit Rawat Jalan
7. Kejadian tidak dilakukannya Inisiasi Menyusui Dini (IMD) Rawat Inap
pada bayi baru lahir kebidanan
8. Waktu tunggu SC elektif >60 menit Rawat Inap
kebidanan
9 Kelengkapan assessment medis pasien kebidanan 1x24 jam Rawat Inap
kebidanan
10. Kepatuhan pengisian E-resep (resep elektronik) pada Casemix
pelayanan rawat jalan
11. Angka Komplain didalam pelayanan Rawat Jalan Humas
12 Kejadian pasien sudah mendaftar tapi tidak terdaftar di sistem Unit Rawat Jalan
antrian rawat jalan

2. Indikator Mutu Nasional

NO JUDUL INDIKATOR UNIT/BAGIAN

1. Kepatuhan kebersihan tangan Unit Pelayanan
2. Kepatuhan penggunaan APD Unit Pelayanan
3. Kepatuhan identifikasi pasien Unit Pelayanan
4. Waktu tanggap Operasi Seksio sesarea emergensi Kamar Operasi
5. Waktu tunggu rawat jalan Unit Rawat Jalan
6. Penundaan operasi elektif Kamar Operasi
7. Kepatuhan waktu visite Dokter Unit Rawat Inap
8. Pelaporan hasil kritis laboratorium Laboratorium
9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional Farmasi
10. Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway) Komite medik
11. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh Unit Pelayanan
 12. Kecepatan waktu tanggap komplain Humas
13 Kepuasan pasien Seluruh
pelayanan

3. Indikator mutu unit RS EMMA

NO JUDUL INDIKATOR UNIT/BAGIAN
1. Kemampuan menangani BBLR 1500 – 2500 gr Kebidanan
2 Angka Bayi Baru Lahir yang mendapatkan ASI Eksklusif Kebidanan
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan Unit rekam medis
4 Kelengkapan monitoring dan evaluasi status fisiologis Unit Kamar Operasi
selama anastesi dan sedasi
5 Ketepatan waktu pemenuhan permintaan barang medis Instalasi farmasi &
farmasi penunjang medis
6. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien Unit Gizi
7. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi ya Unit Rehab Medik
ng direncanakan
8. Ketepatan Petugas Melakukan Pemilahan Sampah Medis Unit Rawat Inap
dan Non Medis
9.1. Pengulangan pemeriksaan foto thorax Unit Radiologi
10 Ketepatan jadwal dokter praktek spesialis Unit Rawat Jalan
11 Ketepatan pelaksanaan edukasi sesuai jadwal PKRS
12 Kepatuhan pemakaian internal indicator pada proses CSSD
sterilisasi
13 Jumlah pasien yang pindah ke ICU (Rujuk ke RS lain) ICU
14 Pengulangan pengambilan sampel darah Laboratorium
15 Ketepatan Waktu tunggu pasien di Instalasi Gawat Darurat IGD
(IGD)
16 Angka linen hilang Laundry

B. Kegiatan yang dilakukan

1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.
2. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu klinik.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu.
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing
bagian/unit.
5. Melakukan pembandingan data dengan rumah sakit lainnya.
6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.

C. Jadwal kegiatan
 1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing bagian
/unit dilakukan setiap bulan.
2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang dilaksanakan
berkesinambungan.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indiktor mutu (dilaksanakan setiap
bulan).
4. Melakukan analisa dan menyusun program perbaikan mutu oleh komite mutu dan unit
terkait.
5. Melakukan penyampaian hasil capaian pemantauan indikator mutu setiap tiga bulan.
6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit setiap tiga bulan.

D. Pencatatan dan pelaporan

Pencatatan dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan rekapitulasi
dan analisa oleh penanggung jawab pengumpul data. Hasil analisis tersebut kemudian
dilaporkan ke komite mutu.
Data hasil pemantauan ditulis pada form pemantauan indikator mutu dan dikumpulkan
kepada komite mutu setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 5 minggu pertama bulan
berikutnya. Untuk indikator yang belum sesuai dengan standart yang ditetapkan atau
setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap instalasi kerja, dilakukan analisa dan
rencana tindak lanjut dengan tehnik PDSA oleh komite mutu dibantu unit terkait.
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis kemudian akan
dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat evaluasi program triwulan.
 HASIL KEGIATAN PENINGKATAN MUTU

A. Pemantauan indikator mutu Oktober-Desember 2022

1. Indikator mutu prioritas pelayanan RS EMMA

No Judul indikator mutu Bagian Indika Target Capaian %
tor area
Okto Nove Dese
ber mber mber

1. Insiden kesalahan penginputan Administ SKP 0% 5% 5% 3%

data pasien rasi

2. Kepatuhan komunikasi saat serah Unit SKP 100% 92,9 96,2 99,2
terima Rawat % % %
(hand over) pasien Inap
dari IGD ke ruangan rawat inap

3. Peningkatan keamanan obat yang Farmasi SKP 100% 92,3 96,7 100%
perlu diwaspadai (high alert % %
medication)

4. Tidak dilakukannya penandaan Kamar SKP 0% 0% 0% 0%

lokasi operasi Operasi

5. Kepatuhan hand hygiene PPI SKP ≥ 85% 99% 95,4 97%

%

6. Kepatuhan Asesmen Risiko Unit SKP 100% 70% 73,3 81,8

Jatuh Pada Pasien Rawat Jalan Rawat % %
Jalan

7. Kejadian tidak dilakukannya Kebidana Klinis 0% 12,5 19,2 9,4%

Inisiasi Menyusui Dini (IMD) n Prioritas % %
pada bayi baru lahir

8. Waktu tunggu SC elektif >60 Kebidana Klinis 5% 23,1 16,7 4,8%

menit n Prioritas % %

9 Kelengkapan assessment medis Kebidana Klinis 100% 81,6 84,8 91,4

pasien kebidanan 1x24 jam n Prioritas % % %

10. Kepatuhan pengisian E-resep Casemix Sistem 85% 56,4 60% 67,5
(resep elektronik) pada % %
pelayanan rawat jalan

11. Ada atau tidaknya Komplain Humas Renstra / 0% 50% 80% 14,3
didalam pelayanan Rawat Jalan KPI %

12 Kejadian pasien sudah mendaftar Unit Manajem 0% 5% 5% 3%

 tapi tidak terdaftar di sistem Rawat en risiko
antrian rawat jalan Jalan

2. Indikator mutu nasional

No Judul indikator Bagian/ Tar get Capaian %

unit % Oktob Novemb Desemb
er er er
1. Kepatuhan kebersihan tangan Unit ≥ 85% 99% 95% 97%
Pelayanan
2. Kepatuhan penggunaan APD Unit 100% 95% 90% 93%
Pelayanan
3. Kepatuhan identifikasi pasien Unit 100% 90% 96% 100%
Pelayanan
4. Waktu tanggap Operasi Seksio Kamar ≥ 80% 75% 100% 100%
sesarea emergensi Operasi
5. Waktu tunggu rawat jalan Unit ≥ 80% 93% 86% 91%
Rawat
Jalan
6. Penundaan operasi elektif Kamar <5% 8% 14% 16%
Operasi
7. Kepatuhan waktu visite Dokter Unit ≥ 80% 37,1% 34,2% 36,9%
Rawat
Inap
8. Pelaporan hasil kritis laboratorium Laborator 100% 100% 100% 100%
ium
9. Kepatuhan penggunaan Farmasi ≥ 80% 88,5% 80% 83%
formularium nasional
10. Kepatuhan terhadap alur klinis Komite ≥ 80% 91% 96% 100%
(clinical pathway) medik
11. Kepatuhan upaya pencegahan Unit 100% 100% 100% 100%
risiko pasien jatuh Pelayanan
12. Kecepatan waktu tanggap Humas >80% 100% 100% 100%
komplain
13 Kepuasan pasien Seluruh ≥ 97,2
pelayanan 76,61
3. Indikator mutu unit RS EMMA
No Judul indikator Bagian / unit Tar get Capaian %

Oktobe Novem Desembe

r ber r

1. Kemampuan menangani BBLR Kebidanan 100% 100% 100% 100%

1500 – 2500 gr
2 Angka Bayi Baru Lahir yang Kebidanan 100% 95,8% 96,2% 96,9%
mendapatkan ASI Eksklusif

3. Waktu penyediaan dokumen Unit rekam ≤ 10 8 15 10

rekam medis rawat jalan medis menit

4 Kelengkapan monitoring dan Unit Kamar 100% 100% 100% 100%

evaluasi status fisiologis selama Operasi
anastesi dan sedasi

5 Ketepatan waktu pemenuhan Instalasi 100% 96,4% 90,8% 95,8%

permintaan barang medis farmasi &
farmasi penunjang
medis

6. Ketepatan waktu pemberian Unit Gizi 100% 100% 100% 100%

makanan kepada pasien

7. Kejadian drop out pasien Unit Rehab ≤50% 12,2% 9,6% 4,9%
terhadap pelayanan rehabilitasi Medik
yang direncanakan

8. Ketepatan Petugas Melakukan Unit Rawat 100% 91,9% 93,3% 96,8%

Pemilahan Sampah Medis dan Inap
Non Medis

9. Pengulangan pemeriksaan foto Unit 0% 1,3% 1% 0%

thorax Radiologi

10 Ketepatan jadwal dokter Unit Rawat 95% 59,3% 53,3% 56,9%

praktek spesialis Jalan

11 Ketepatan pelaksanaan edukasi PKRS 100% 100% 100% 100%

sesuai jadwal

12 Kepatuhan pemakaian internal CSSD 100% 100% 100% 100%

indicator pada proses sterilisasi

13 Jumlah pasien yang pindah ke ICU 0% 0% 0% 20%

ICU (Rujuk ke RS lain)

14 Pengulangan pengambilan Laboratoriu 0% 1,1% 0,8% 0,5%

sampel darah m

15 Ketepatan Waktu tunggu IGD 90% 92,2% 95,6% 92,2%

pasien di Instalasi Gawat
Darurat (IGD)

16 Angka linen hilang Laundry 0% 0% 0% 0%

 BAB III
ANALISA

Dari hasil capaian indikator mutu dibulan Oktober-Desember 2022, dilakukan analisa
data pada indikator mutu dengan melakukan perbandingan waktu ke waktu didalam
rumah sakit,perbandingan dengan standar nasional atau praktik terbaik berdasarkan
referensi terkini dan perbandingan eksternal dengan rumah sakit lain.

A. HASIL ANALISA INDIKATOR NASIONAL MUTU

1. Kepatuhan penggunaan APD

100.0 98.5 97.8 97.8

100.0
95.6 94.8 94.8 94.8 94.4 95.0
90.3 92.6
90.0

80.0

70.0
percent

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0
jan feb maret april mei juni juli agsts sept okt nov des
Analisis :
Hasil capaian rata-rata kepatuhan penggunaan APD pada triwulan 4 belum mencapai
target sebesar 100%. Dari grafik diatas dapat terlihat tren penurunan pada triwulan 4 2022
capaian dibandingkan triwulan sebelumnya. Hal ini dapat disebabkan oleh kurangnya
pemahaman staf tentang penggunaan APD dan kurangnya monitoring dan supervise dari
komite PPI. Dari hasil analisa data didapatkan bahwa profesi yang kurang patuh dalam
penggunaan APD adalah dokter, sehingga diperlukan pendekatan khususnya pada dokter-
dokter baik dokter umum dan spesialis tentang penggunaan APD yang sesuai.

Rekomendasi tindak lanjut :

Plan Meningkatkan kepatuhan penggunaan APD pada bulan selanjutnya

menjadi 100% dengan cara :
 Melakukan sosialiasi ulang terkait pentingnya penggunaan alat
pelindung diri sesuai dengan tempat dan fungsinya di Unit oleh
kepala unit
 Menggerakkan IPCLN untuk superivis, motivasi dan mengingatkan
tentang pelaksanaan kepatuhan APD di unit.
Tim PPI memberikan sosialisasi terkait capaian APD yang kurang
kepada dokter-dokter dan sosialisasi terkait SPO penggunaan APD
yang sesuai.

Do  Sosialisasi dilakukan di unit layanan oleh kepala unit namun tidak

semua staf dapat hadir karena pelayanan dan alasan lainnya.
 IPCLN memotivasi staf di unit untuk penggunaan APD dan berjalan
cukup efektif.
 Komite PPI memberikan sosialisasi kepada dokter umum dan dokter
internship di RS Emma, namun sosialisasi kepada DPJP masih belum
bisa dilaksanakan.

Study Dalam 1 minggu dapat dilihat keaktifkan IPCLN unit dalam mengingatkan
staf di unitnya dan dapat dilihat kepatuhan APD di unit mengalami
peningkatan.

Action  Pendekatan melalui IPCLN unit cukup efektif, kegiatan supervise dan
motivasi terus dilakukan. Melakukan evaluasi pada bulan berikutnya
 Melakukan sosialiasi kepada DPJP terkait penggunaan APD yang
sesuai oleh tim PPI.
2. Kepatuhan kebersihan tangan

100.0 98.5 99.0

97.6 98.0 97.6
97.0 97.0
97.0 96.2
95.4
94.2
94.0
91.9 91.9
91.0

88.0

85.0

82.0

79.0

76.0

73.0

70.0
jan feb maret april mei juni juli agsts sept okt nov des

Analisis :
Pada bulan triwulan IV 2022 pencapaian keapatuhan kebersihan tangan sudah melebihi
target yang ditentukan. Pada bulan November didapatkan penurunan menjadi 95,4%,
namun terjadi peningkatan kembali menjadi 97% pada bulan Desember.

Rekomendasi tindak lanjut :

 Pertahankan hasil capaian diatas target dan upayakan peningkatan hasil capaian melalui
sosialisasi dan edukasi tentang kebersihan tangan pada unit-unit pelayanan.
 Supervisi rutin terus dilakukan oleh IPCLN dan IPCN rumah sakit.
 3. Kepatuhan identifikasi pasien

100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

100.0 96.3
90.3
90.0

80.0
70.0
70.0
percent

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0
jan feb maret april mei juni juli agsts sept okt nov des

Analisis :

Dari grafik diatas dapat dilihat persentase capaian indicator mutu kepatuhan petugas dalam
melaksanakan identifikasi pasien pada bulan Oktober mengalami penurunan dari sebelumnya
menjadi 90,3%. Dari hasil Analisa, didapatkan kurangnya kepatuhan Identifikasi pada unit
rawat inap kebidanan, Komite mutu segera memberikan feedback dan ditindaklanjuti oleh
kepala unit. Pada bulan November mengalami peningkatan hingga akhirnya kembali
mencapai target pada bulan Desember.

Rekomendasi tindak lanjut :

Plan Meningkatkan capaian kepatuhan petugas dalam melaksanakan identifikasi

 pasien menjadi 100% sesuai target

Do  Melakukan sosialisasi tentang proses identifikasi pasien khususnya di

unit rawat kebidanan, dipimpin oleh Kepala unit dalam beberapa kali
gelombang.
 Peningaktan supervise dan monitoring pelaksanaan identifikasi di
masing-masng unit oleh kepala unit.

Study Capaian indikator kepatuhan petugas dalam melaksanakan identifikasi pasien

meningkat pada bulan November dan kembali tercapi di bulan Desember.

Action Terus dilakukan sosialisasi secara berkala dan supervise pelaksanaan

identifikasi pasien.

4. Waktu tanggap Operasi Seksio sesarea emergensi

100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
100.0

90.0

80.0 75.0
70.0
percent

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0
jan feb maret april mei juni juli agsts sept okt nov des

Analisis :

Dari grafik diatas dapat dilihat persentase capaian indicator mutu waktu tanggap Operasi
Seksio sesarea emergensi pada triwulan IV tahun 2022 sempat mengalami penurunan pada
bulan Oktober menjadi 75%. Hal ini disebabkan karena DPJP masih ada tindakan di rumah
sakit lain yang belum selesai.

Rekomendasi tindak lanjut :

Plan Mempertahankan waktu tanggap operasi seksio sesaria emergensi <30 menit
 Do  Review pelaksanaan dan koordinasi dengan bidang dan unit terkait
respon time jika ada operasi seksio sesaria emergensi
 Dilakukan sosialisasi kepada DPJP terkait kepatuhan waktu tanggap
SC Emergency.

Study Capaian indikator waktu tanggap Operasi Seksio sesarea emergensi kembali
sesuai target.

Action Terus dilakukan monitoring pelaksanaan operasi seksio sesaria emergensi

secara rutin oleh Kepala Unit Kamar Operasi.

5. Penundaan Operasi Elektif

100.0

90.0

80.0

70.0
percent

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0 16.3 14.0 16.3

13.5 12.4
9.8 7.8
10.07.7 7.7 6.3 4.8 3.6
0.0
jan feb maret april mei juni juli agsts sept okt nov des

Analisis :

Dari grafik diatas dapat dilihat persentase capaian indicator mutu penundaan operasi elektif
mulai menurun pada bulan Oktober 2022 menjadi 7,8%. Namun pada bulan November dan
Desember terjadi tren peningkatan Kembali. Penundaan operasi dikarenakan adanya
keterlambatan DPJP karena DPJP ada operasi mendadak (CITO) baik di RS Emma maupun
RS lain atau dikarenakan DPJP masih pelayanan di RS lainnya.

Rekomendasi tindak lanjut :

 Plan Berupaya mencapai target Penundaan operasi elektif menjadi kurang dari
5%, dengan cara:
 Kabid pelayanan medis melakukan sosialiasi guna meningkatkan
pemahaman DPJP tentang indicator mutu nasional penundaan operasi
elektif dan hasil capaian yang belum memenuhi standar.
 Memperbaiki koordinasi antar rawat inap, IGD, rawat jalan dan kamar
operasi tentang rencana operasi elektif. Perlu dibuat SPO persiapan
pasien operasi elektif.
 Sosialisasi SOP penundaan operasi kepada staf terkait oleh kepala unit
kamar operasi.

Do Beberapa DPJP menunjukan concern pada adanya indicator mutu nasional

terkait penundaan operasi yang harus dinilai dan dilaporkan ke kementrian.

Study Penundaan operasi masih terjadi dan belum mencapai target dibawah 5%.

Action Pendekatan melalui sosialisasi belum efektif, dapat dilakukan siklus PDSA
ulang. Terus dilakukan monitoring dan supervise oleh kepala unit kamar
operasi.

6. Waktu tunggu rawat jalan

100.0 100.0 97.8

l
100.0
95.9 96.2 94.7 94.7 93.9 92.6 90.6
90.0 87.4 86.2

80.0

70.0
percent

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0
jan feb maret april mei juni juli agsts sept okt nov des

Analisa :

Waktu tunggu rawat jalan pada triwulan IV 2022 sudah mencapai target capaian. Hasil
capaian rata-rata triwulan sebesar 89,8% sudah melebihi dari target capaian sebesar 80%.
Namun dapat dilihat dari grafik bahwa capaian di triuwlan IV menurun dibandinglan
triwulan sebelumnya. Hal ini

Rekomendasi tindak lanjut :

Plan Mempertahankan capaian agar terus sesuai target yaitu >80%, dan
berupaya meningkatkan capaian agar pelayanan rawat jalan semakin baik
dan memuaskan.

Do 
Mempertahankan hasil capain indicator waktu tunggu rawat jalan
dengan terus melakukan supervise pada pelayanan rawat jalan.
 Memberikan sosialisasi kepada dokter spesialis tentang kepatuhan
waktu tunggu rawat jalan, dan memberikan apresiasi kepada dokter
yang telah patuh.
 Melakukan rapat internal unit rawat jalan dan administrasi untuk
meningkatkan koordinasi dan kinerja agar pelayanan di rawat jalan
semakin cepat dan efisien.
Study Waktu tunggu rawat jalan sudah mencapai target capaian

Action Terus dilakukan supervise dan monitoring terhadap waktu tunggu rawat jalan.

7. Kepatuhan waktu visite Dokter

100.0

90.0

80.0 78.3
69.2 68.1
70.0

60.0 57.3 57.1

54.1
50.0 45.8
43.1
percent

41.4
40.0 37.1 36.9
34.2
30.0

20.0

10.0

0.0
jan feb maret april mei juni juli agsts sept okt nov des

Analisa :
 Capaian visite dokter belum mencapai target pada triwulan IV 2022. Dari grafik
dapat dilihat adanya tren penurunan kepatuhan visite dokter sejak triwulan III 2022
hingga November mencapai hanya 34,2%. Belum semua dokter spesalis visite
sebelum jam 14.00 wib karena dokter tersebut melaksanakan pelayanan poliklinik
pada pagi hari, belum terbiasanya dokter spesalis visite di hari minggu dan hari libur
nasional, dan dokter masih pelayanan di rumah sakit lain tempat dokter praktek. Serta
kurangnya pemahaman terhadap indikator kepatuhan visite dokter spesialis masih
kurang.

Rekomendasi tindak lanjut :

Plan Meningkatkan capaian kepatuhan waktu visite dokter menjadi 80%

Do  Melakukan resosialisasi untuk meningkatkan pemahaman dan perhatian

tentang indicator mutu kepatuhan waktu visite kepada dokter spesialis
 Melakukan re-sosialisasi tentang jam visite dokter spesialis sesuai SPO
RS.
 Melakukan koordinasi antara unit rawat inap, rawat jalan, dengan DPJP
yang harus visite
Study Kepatuhan dokter spesialis terhadap jam visite belum tercapai.

Action Sosialisasi ulang mengenai SOP visite kepada dokter spesialis.

Melakukan pendekatan melalui kepala unit di ruangan.

8. Pelaporan hasil kritis laboratorium

100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

90.0
87.5 87.5
80.0

70.0
percent

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0
jan feb maret april mei juni juli agsts sept okt nov des
Analisa :
Hasil capaian indicator pelaporan hasil kritis laboratorium pada bulan triwulan IV sudah
mencapai target 100%.

Rekomendasi tindak lanjut :

Mempertahankan capaian indicator pelaporan hasil kritis laboratorium sesuai target 100%
dengan terus melakukan supervise dan monitoring di unit laboratorium.

9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional

98.4 l
96.9
100.0 96.0 97.8
94.8
90.0 88.5
83.4 82.7 82.9
78.5 80.3 80.0
80.0

70.0
percent

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0
jan feb maret april mei juni juli agsts sept okt nov des

Analisa :

Hasil capaian kepatuhan formularium nasional pada triwulan IV 2022 sudah mencapai
target capaian di atas 80%. Pada bulan Oktober capaian sebesar 88.5% namun dapat dilihat
pada grafik terjadi penurunan pada bulan November dan kembali mengalami peningkatan
bulan Desember.

Rekomendasi tindak lanjut :

Mempertahankan hasil capain indicator kepatuhan formularium nasional. Perlu
ditingkatkan lagi melalui upaya koordinasi dari Farmasi dengan DPJP dan supervisi atau
monitoring berkala.

10. Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)

100.0 l 100.0
100.0 96.1
93.3 92.0 91.2 93.0
88.9 90.9
90.0 86.7
84.0
80.0
80.0

70.0
percent

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0
jan feb maret april mei juni juli agsts sept okt nov des

Analisa :

Hasil capaian kepatuhan Clinical pathway pada triwulan IV 2022 sudah mencapai target
capaian. Hasil capaian rata-rata sebesar 95,6% sudah melebihi dari target capaian sebesar
80%. Dari grafik dapat dilihat adanya tren peningkatan capaian dari bulan Oktober sampai
dengan Desember dimana sudah tercapai kepatuhan sebesar 100% di bulan Desember.

Rekomendasi tindak lanjut :

Mempertahankan hasil capain kepatuhan clinical pathway. Mempertahankan konsistensi
dengan melakukan tindakan pelayanan sesuai alur clinical pathway oleh semua PPA dan terus
dilaukan monitoring dan supervise.

11. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh

100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

100.0 94.6
90.0
85.0 83.3
80.0

70.0
percent

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0
jan feb maret april mei juni juli agsts sept okt nov des

Analisa :

Hasil capaian kepatuhan pencegahan risiko jatuh pada triuwulan IV 2022 sudah mencapai
target. Terus dilakukan sosialisasi dan supervisi berkala di unit pelayanan agar capaian
dapat dipertahankan.

Rekomendasi tindak lanjut :

Mempertahankan hasil capain upaya pencegahan risiko jatuh dengan supervise dan
sosialisasi berkala.
 12. Kecepatan waktu tanggap complain

100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

90.0

80.0 80.0

70.0
percent

60.0 60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0
jan feb maret april mei juni juli agsts sept okt nov des

Analisa :

Hasil capaian kecepatan waktu tanggap complain pada triwulan IV 2022 sudah mencapai
target capaian. Dapat dilihat dari grafik bahwa capaian di triwulan III yang tidak tercapai
sudah mengalami perbaikan di triwulan IV. sesuai target cap mengalami penurunan hingga
60% dikarenakan kurangnya perhatian petugas dalam menanggapi laporan komplain di media
sosial dan belum adanya sistem pelaporan yang dapat mudah diakses oleh petugas dan pasien
di rumah sakit. Serta kurangnya jumlah tim handling komplain/ pelaporan yang cukup.
Dilakukan upaya pembentukan tim dan sosialisasi tentang kecepatan tanggap komplain dalam
rapat koordinasi pagi. Target capaian pada bulan September kemudian mengalami perbaikan
menjadi 100%.

Rekomendasi tindak lanjut :

Plan Meningkatkan capaian indicator kecepatan waktu tanggap complain sesuai
target 100% dengan :
- Sosialisasi tentang kecepatan tanggap komplain dalam rapat
koordinasi setiap pagi.
- Penambahan anggota dalam tim handling complain.
- Membuat sistem pelaporan komplain yang mudah diakses dan alur
penanggapan complain yang jelas dan disosialisasikan kepada unit
pelayanan.
Do - Sosialisasi dalam rapat koordinasi setiap pagi telah dijalankan
- Sistem pelaporan dan alur complain terus disosialisasikan secara
berkala.
- Sistem pendataan complain yang terintegrasi telah dibuat dan terus
dimonitoring,

Study Kepatuhan kecepatan waktu tanggap complain pada bulan September sudah
mencapai target.

Action Terus dilakukan supervise dan monitoring kecepatan waktu tanggap complain
dan sosialisasi tentang sistem pelaporan complain pada seluruh staf

Sosialisasi secara berkala tentang pelaporan complain agar seluruh komplain

tercatat, dapat dimonitoring tindak lanjutnya sehingga daapt menjadi
pembelajaran dan perbaikan mutu layanan rumah sakit.

13. Kepuasan pasien

 Kepuasan Pasien
100
97

95

90

85

81
80

75

70
Jan-Juni (Semester 1) 2022 Juli-Des (Semester 2) 2022

Analisa :

Analisis capaian kepuasan pasien dinilai setiap semester dengan menggunkan kuesioner
kepuasaan pasien yang mengacu pada Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat
Unit Penyelenggara Pelayanan Publik(Permenpan nomor 14 tahun 2017). Hasil capaian
kepuasan pasien pada semester II tahun 2022 sudah melebih target capain diatas 76,61. Pada
bulan Juli hingga Desember 2022 telah dilakukan survey kepuasan pasien di beberapa unit
layanan02 rumah sakit Emma dan didapatkan hasil indeks kepuasan pasien sebesar 97,21%.
Bila dibandingkan dengan hasil kepuasan pasien di semester I 2022 maka telah terjadi
peningkatan.

Rekomendasi tindak lanjut :

Terus dilakukan upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit agar kepuasan
pasien tetap baik.

B. HASIL ANALISA INDIKATOR PRIORITAS RUMAH SAKIT

1. Insiden kesalahan penginputan data pasien

 100.0

90.0

80.0

70.0
percent

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0
10.0 9.0
10.0 7.0 5.0 5.0 3.0
0 0 0 0 0 0
0.0
juli agsts sept okt nov des

Analisa :

Hasil capaian Insiden kesalahan penginputan data pasien pada triwulan IV 2022 belum
mencapai target capaian. Namun dari grafik diatas dapat dilihat mulai adanya tren penurunan
dibandingkan dengan capaian di triwulan sebelumnya, hingga pada bulan Desember
mendapatkan hasil sebesar 3%. Masih adanya kesalahan penginputan data dapat disebabkan
oleh kurangnya ketelitian staf di unit administrasi, hal ini juga dipengaruhi oleh jumlah
pasien di poli rawat jalan yang sangat banyak,

Rekomendasi tindak lanjut :

Plan  Berupaya mencapai target Insiden kesalahan penginputan data pasien

menjadi 0%, dengan cara :
 Rapat koordinasi dan sosialisasi pada unit administrasi tentang
input data pasien.

Do Telah dilaksanakan rapat koordinasi dan sosialisasi pada unit administrasi

tentang input data pasien dan seluruh staf berpartisipasi.

Study Kesalahan input data pasien masih terjadi namun telah terjadi penurunan
dalam 2 minggu setelah rapat koordinasi.

Action Terus dilakukan koordinasi dan supervise berkala oleh PJ adminstrasi untuk
menurunkan kejadian kesalahan input data.

2. Kepatuhan komunikasi saat serah terima (hand over) pasien dari IGD ke
ruangan rawat inap
 99.2
100.0 96.2
92.0 92.9
89.0 90.0
90.0

80.0

70.0
percent

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0
juli agsts sept okt nov des

Analisa :

Dari grafik diatas dapat dilihat adanya tren peningkatan yang berkelanjutan sejak awal bulan
September hingga bulan Desember 2022. Pada bulan Desember capain komunikasi saat serah
terima (hand over) pasien dari IGD ke ruangan rawat inap belum mencapai target 100%
namun sudah mencapai 99,2%, terus dilakukan upaya demi meningkatkan capaian hingga
sesuai target. Dari hasil analisa didapatkan masih kurangnya kepatuhan perawat di ruang
rawat inap dalam melengkapi lembar komunikasi serah terima.

Rekomendasi tindak lanjut :

Plan Berupaya meningkatkan hasil capaian komunikasi saat serah terima (hand
over) pasien dari IGD ke ruangan rawat inap menjadi 100%, dengan cara :

 Rapat koordinasi dan sosialisasi internal di unit rawat inap dan IGD
 Sosialisasi oleh kabid pelayanan medis dan sub komite keselamatan
pasien tentang pelaksanaan serah terima pasien antar unit sesuai
dengan SPO.

Do - Telah dilaksanakan rapat koordinasi dan sosialisasi internal di unit

terkait
- Sosialisasi oleh kabid pelayanan medis dan sub komite keselamatan
pasien tentang pelaksanaan serah terima pasien antar unit sesuai
dengan SPO diikuti oleh staf unit terkait.

Study Capaian kepatuhan komunikasi saat serah terima (hand over) pasien dari IGD
 ke ruangan rawat inap mengalami peningkatan pada bulan Desember.

Action Terus dilakukan koordinasi dan supervise berkala oleh kepala unit.

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert medication)

100.0 l 100.0
100.0 96.7
92.5 92.3
89.5
90.0

80.0

70.0
percent

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0
juli agsts sept okt nov des

Analisa :

Hasil capaian peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert medication)
pada bulan Oktober 2022 belum mencapai target yaitu sebesar 92,3% dan mengalami
penurunan bila dibandingkan capaian bulan sebelumnya. Namun dari grafik diatas dapat
dilihat adanya tren peningkatan di bulan November hingga bulan Desember 2022. Pada bulan
Desember 2022 keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert medication) sudah tercapai
100%.

Rekomendasi tindak lanjut :

Plan Berupaya meningkatkan hasil capaian keamanan obat yang perlu diwaspadai
(high alert medication) menjadi 100%

Do Rapat koordinasi dan sosialisasi internal di unit Farmasi tentang keamanan

 obat yang perlu diwaspadai (high alert medication) sesuai dengan SPO.

Study Capaian kepatuhan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert
medication) mengalami peningkatan pada bulan Desember.

Action Terus dilakukan koordinasi dan supervise berkala oleh kepala unit.

4. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi

\
100.0

90.0

80.0

70.0
percent

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0
juli agsts sept okt nov des

Analisa :

Hasil capaian indikator mutu tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi pada triwulan IV
2022 sudah mencapai target 0%.

Rekomendasi tindak lanjut :

Terus dilakukan monitoring dan supervise oleh kepala unit kamar operasi agar capaian tetap
sesuai target.

5. Kepatuhan kebersihan tangan

 100.0 98.5 99.0
97.6 98.0 97.6
97.0 97.0
97.0 96.2
95.4
94.2
94.0
91.9 91.9
91.0

88.0

85.0

82.0

79.0

76.0

73.0

70.0
jan feb maret april mei juni juli agsts sept okt nov des

Analisis :
Pada bulan triwulan IV 2022 pencapaian keapatuhan kebersihan tangan sudah melebihi
target yang ditentukan. Pada bulan November didapatkan penurunan menjadi 95,4%,
namun terjadi peningkatan kembali menjadi 97% pada bulan Desember.

Rekomendasi tindak lanjut :

 Pertahankan hasil capaian diatas target dan upayakan peningkatan hasil capaian melalui
sosialisasi dan edukasi tentang kebersihan tangan pada unit-unit pelayanan.
 Supervisi rutin terus dilakukan oleh IPCLN dan IPCN rumah sakit.

6. Kepatuhan Asesmen Risiko Jatuh Pada Pasien Rawat Jalan

 100.0

90.0
81.8
80.0
73.3
70.0
70.0 66.7
percent

60.0
55.6
50.0 47.1

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0
juli agsts sept okt nov des

Analisa :

Hasil capaian asesmen risiko jatuh pada pasien rawat jalan pada bulan Oktober 2022 belum
mencapai target. Namun dari grafik diatas dapat dilihat adanya tren peningkatan , pada bulan
Oktober hasil capaian sebesar 70% lalu mengalami kenaikan di bulan selanjutnya hingga
mencapai 81,8% di bulan Desember.

Rekomendasi tindak lanjut :

Plan Berupaya meningkatkan hasil capaian kepatuhan asesmen risiko jatuh pada
pasien rawat jalan hingga 100%.

Do - Rapat koordinasi dan sosialisasi internal di unit Rawat jalan asesmen

risiko jatuh pada pasien rawat jalan sesuai dengan SPO yang telah
diperbarui.
- Dilakukan pemasangan stiker kursi prioritas untuk pasien risiko jatuh
di kursi tunggu yang berdekatan dengan nurse station rawat jalan.

Study Terjadi peningkatan capaian asesmen risiko jatuh pada pasien rawat jalan
namun masih belum mencapai target 100%.

Action Terus dilakukan koordinasi dan sosialisasi berkala di unit rawat jalan. Serta
meningkatkan peran kepala unit dalam supervise pelaksanaan asesmen risiko
jatuh pada pasien rawat jalan.
7. Kejadian tidak dilakukannya Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada bayi baru lahir

100.0

90.0

80.0

70.0
percent

60.0

50.0

40.0
31.8
30.0
19.2
20.0 14.7 16.0
12.5
9.4
10.0

0.0
juli agsts sept okt nov des

Analisis :
Dibandingkan bulan September, hasil capaian pada bulan Oktober sudah mengalami
perbaikan menjadi 12,5%. Namun pada bulan November, kejadian tidak dilakukan IMD
mengalami peningkatan hingga menjadi 19,2%. Hal ini disebabkan oleh kurangnya
pemahaman serta kemampuan staf pada unit kebidanan tentang pelaksanaan IMD. Hal ini
juga disebakan oleh factor medis dari bayi seperti risiko hipotermi, asfiksia dan kondisi
medis lainnya dimana bayi perlu diobservasi, dan kurangnya pemahaman pasien serta
dukungan keluarga. Komite mutu memberikan feedback kepada unit kebidanan dan segera
dilakukan tindak lanjut. Pada bulan Desember, hasil capaian angka kejadian tidak
dilakukan IMD telah mengalami perbaikan menjadi 9,4% walaupun masih belum
mencapai target yang ingin dicapai.

Rekomendasi tindak lanjut :

Plan Mencapai hasil capaian angka kejadian tidak dilakukan IMD 0% sesuai
target indicator.

Do  Upayakan peningkatan kemampuan staff dalam proses IMD sesuai

panduan melalui sosialisasi internal dan monitoring berkala oleh kepala
unit.
 Mengoptimalkan sosialisasi dan edukasi mengenai manajemen laktasi,
IMD dan Asi ekslusif kepada keluarga dan pasien sebelum proses
kelahiran.

Study Kejadian tidak dilakukannya IMD masih terjadi.

Action  Perlu dilakukan sosialiasi internal pada unit kebidanan dan pelatihan staf
 tentang IMD dan perannya dalam pemenuhan ASI ekslusif.
 Edukasi kepada pasien dan keluarga terus dilakukan, dapat menggunakan
media yang menarik seperti leaflet dan peraga.

8. Waktu tunggu SC elektif >60 menit

100.0

90.0

80.0

70.0
percent

60.0

50.0

40.0
31.3
30.0 27.3
23.1
20.0 16.7
10.0
10.0 5 5 5 5 5 5
4.8
0.0
juli agsts sept okt nov des

Analisis :
Dari grafik di atas dapat terlihat adanya tren penurunan yang berkelanjutan sejak bulan
September hingga akhir triwulan IV di bulan Desember. Pada bulan Oktober dan November
hasil capaian waktu tunggu SC elektif >60 menit masih belum memenuhi target dibawah
5%. Hal ini disebabkan kurangnya koordinasi antar unit dan DPJP, keterlambatan DPJP
karena masih pelayanan di RS lain, keterlambatan karena ada tindakan operasi baik
emergensi maupun elektif yang belum selesai. Pada bulan Desember 2022 hasil capaian
waktu tunggu SC elektif >60 menit sudah mencapai target yaitu sebesar 4,8%.

Rekomendasi tindak lanjut :

Plan 9. Mencapai hasil capaian waktu tunggu SC elektif >60 menit sesuai target <5%.

Do Meningkatkan koordinasi antar unit ruangan dan kamar operasi.

Sosialisasi melalui kabid pelayanan medis kepada DPJP tentang capaian

waktu tunggu SC elektif >60 menit beserta hasil Analisa kepatuhan setiap
DPJP.

Study Hasil capaian waktu tunggu SC elektif >60 menit mengalami perbaikan pada
 akhir tahun.

Action  Terus dilakukan sosialiasi hasil kepatuhan waktu tunggu SC Elektif

setiap bulannya
 Koordinasi dan supervise secara berkala agar capaian dapat terus sesuai
target.

9. Kelengkapan assessment medis pasien kebidanan 1x24 jam

100.0
91.4
90.0 84.8
80.0 81.6
80.0
70.0 71.8
70.0
percent

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0
juli agsts sept okt nov des

Analisis :
Hasil capaian kelengkapan assessment medis pasien kebidanan 1x24 jam belum mencapai
target 100%. Namun dari grafik di atas dapat terlihat adanya tren peningkatan yang
berkelanjutan sejak bulan Oktober hingga Desember. Hasil capaian pada bulan Desember
meningkat hingga sebesar 91,4%.

Rekomendasi tindak lanjut :

Plan Mencapai hasil capaian kelengkapan assessment medis pasien kebidanan

1x24 jam menjadi 100%.

Do - Koordinasi dengan Kabid.Pelayanan Medis untuk sosialisasi terhadap

DPJP untuk melengkapi asessmen awal medis pada pasien kebidanan
baru rawat inap dalam waktu 24 jam.
- Sosialisasi internal di unit rawat inap kebidanan untuk selalu mengecek
dan segera mengingatkan DPJP apabila assessment medis belum terisi
 lengkap setiap kali visite.

Study Hasil capaian kelengkapan assessment medis pasien kebidanan 1x24 jam
mengalami peningkatan.

Action Terus dilakukan supervise dan monitoring secara berkala oleh kepala unit
rawat kebidanan agar capaian kelengkapan assessment medis pasien
kebidanan 1x24 jam meningkat sesuai target.

10. Kepatuhan pengisian E-resep (resep elektronik) pada pelayanan rawat jalan

100.0

90.0

80.0

70.0 67.5
60.0
60.0 54.2 56.4

50.0 47.4
percent

37.8
40.0

30.0

20.0

10.0

0.0
juli agsts sept okt nov des

Analisis :
Hasil capaian kepatuhan pengisian E-resep (resep elektronik) pada pelayanan rawat jalan
belum mencapai target 80%. Namun dari grafik di atas dapat terlihat adanya tren
peningkatan yang berkelanjutan sejak bulan Juli hingga Desember. Hasil capaian pada
bulan Desember meningkat menjadi 67,5%. Masih belum tercapainya target capain
dipengaruhi banyak factor antara lain kesadaran dokter untuk mengisi rekam medis
elektronik masih kurang, kurangnya sosialisasi dan supervise dari manajemen maupun unit
terkait tentang kepatuhan pengisian RM, belum terbiasanya beberapa dokter dalam
pengisian rekam medis elektronik, serta gangguan teknis dari computer rawat jalan dan
jaringan internet yang kurang baik.

Rekomendasi tindak lanjut :

Plan Mencapai hasil kepatuhan pengisian E-resep (resep elektronik) pada

 pelayanan rawat jalan sesuai target <80%.

Do - Koordinasi antara Komite mutu, casemix dengan Kabid.Pelayanan Medis

untuk sosialisasi tentang pengisian rekam medis elektronik dan mengenai
kepatuhan DPJP untuk pengisian E-resep (resep elektronik) pada
pelayanan rawat jalan.
- Memberikan apresiasi kepada DPJP yang telah patuh mengisi E-resep.
- Melakukan koordinasi dengan IT untuk meningkatkan maintenance
terhadap jaringan dan perabot elektronik di rawat jalan.

Study Hasil capaian kepatuhan pengisian E-resep (resep elektronik) pada pelayanan
rawat jalan mengalami peningkatan walaupun belum mencapai target >80%.

Action - Terus dilakukan maintenance dan monitoring secara berkala oleh IT

terhadap jaringan dan perangkat elektronik di rawat jalan.
- Sosialisasi dan supervise secara berkala terhadap kepatuhan pengisian E-
resep (resep elektronik) pada pelayanan rawat jalan.

11. Angka Komplain pelayanan Rawat Jalan

100.0

90.0
80.0
80.0

70.0
60.0
percent

60.0
50.0 50.0
50.0
40.0
40.0

30.0

20.0 14.3
10.0

0.0
juli agsts sept okt nov des

Analisis :
Angka komplain terkait pelayanan Rawat Jalan pada triwulan IV belum mencapai target.
Pada bulan Oktober persentase complain di rawat jalan sebesar 50% dari seluruh complain
yang ada di rumah sakit. Lalu pada bulan November terjadi peningkatan complain hingga
80% dari seluruh laporan complain di Rumah sakit. Dari hasil Analisa banyaknya complain
tersebut terkait pendaftaran di rawat jalan. Komite mutu memberikan feedback kepada unit
 rawat jalan dan tim handling complain dan segera dilakukan tindak lanjut terkait masalah
pendaftaran. Dapat dilihat dari grafik di atas, terdapat penurunan presentase complain pada
bulan Desember 2022 hingga sebesar 14,3%.

Rekomendasi tindak lanjut :

Plan Mencapai angka komplain terkait pelayanan Rawat Jalan sesuai target 0%.

Do - Rapat koordinasi antara komite mutu, rawat jalan, administrasi dan tim
handling complain dalam rangka menindaklanjuti complain terkait
pendaftaran di rawat jalan.
- Komite mutu membantu memfasilitasi dan melakukan supervise
monitoring terhadap tindak lanjut.

Study Angka komplain terkait pelayanan Rawat Jalan menurun pada bulan
Desember.

Action - Terus dilakukan monitoring dan koordinasi berkala agar pelayanan rawat
jalan berjalan dengan baik dan tidak ada complain.
- Terus dilakukan sosialisasi berkala tentang pencatatan dan pelaporan
complain agar dapat ditindaklanjuti dan dimonitoring.

12. Kejadian pasien sudah mendaftar tapi tidak terdaftar di sistem antrian rawat jalan

20.0

18.0

16.0

14.0
percent

12.0

10.0

8.0

6.0

4.0
1.8 1.6
2.0 1.2 1.1 1.0
0.7
0.0
juli agsts sept okt nov des
 Analisis :

Kejadian pasien sudah mendaftar tapi tidak terdaftar di sistem antrian rawat jalan pada
triwulan IV belum mencapai target.

Rekomendasi tindak lanjut :

Plan Menurunkan capaian kejadian pasien sudah mendaftar tapi tidak terdaftar di
sistem antrian rawat jalan menjadi 0%

Do - Rapat koordinasi antara unit rawat jalan dan administrasi terkait

kesalahan input data.
- Sosialisasi internal secara berkala tentang pentingnya identifikasi pasien
untuk meningkatkan ketelitian staf administrasi terkait input data pasien.

Study Masih ada kejadian pasien sudah mendaftar tapi tidak terdaftar di sistem
antrian rawat jalan walaupun sudah berkurang.

Action - Terus dilakukan koordinasi dan sosialisasi pada staf administrasi tentang
penginputan identitas pasien secara tepat.
- Perencanaan sistem pendaftaran dan antrian online pasien BPJS dengan
terintegrasi data.
C. HASIL ANALISA INDIKATOR MUTU UNIT

1. Kemampuan menangani BBLR 1500 – 2500 gr

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
100.0

90.0

80.0

70.0
percent

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0
jan feb maret april mei juni juli agsts sept okt nov des

Analisa :

Hasil capaian indikator kemampuan penanganan BBLR sudah mencapai target pada
triwulan akhir tahun 2022.

Rekomendasi tindak lanjut :

Mempertahankan hasil capain indikator kemampuan penanganan BBLR. Mempertahankan
konsistensi dengan melakukan tindakan pelayanan sesuai SOP dan dilakukan superivis
monitoring berkala oleh kepala unit.
 2. Angka Bayi Baru Lahir yang mendapatkan ASI Eksklusif

l
100.0 95.8 96.2 96.9
91.2 92.0
89.3 87.0 87.0
90.0 84.2
79.2 81.3 81.0
80.0

70.0
percent

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0
jan feb maret april mei juni juli agsts sept okt nov des

Analisa :

Hasil capaian indikator Angka Bayi Baru Lahir yang mendapatkan ASI Eksklusif pada
triwulan IV 2022 mengalami peningkatan dari bulan-bulan sebelumnya, walaupun belum
mencapai target capaian yaitu 100%. Hasil rata-rata capaian dalam triwulan akhir 2022 telah
mencapai 96,3%. Komitmen dari staf di ruang rawat inap kebidanan untuk memberikan
edukasi dan membantu pasien dan keluarga dalam upaya memberikan ASI sangat berperan
penting.

Rekomendasi tindak lanjut :

Plan Meningkatkan hasil capaian Angka Bayi Baru Lahir yang mendapatkan
ASI Eksklusif menjadi 100% sesuait target indicator.

Do  Upayakan peningkatan kemampuan staff dalam memberikan edukasi

dan konseling laktasi melalui pelatihan internal melibatkan tenaga
medis yang ahli.
 Mengoptimalkan sosilasasi dan edukasi mengenai ASI ekslusif kepada
keluarga dan pasien sebelum proses kelahiran.

Study Angka Bayi Baru Lahir yang mendapatkan ASI Eksklusif belum sesuai target.

Action  Perlu dilakukan sosialiasi internal pada unit kebidanan dan pelatihan staf
 tentang laktasi, pemberian ASI ekslusif.
 Edukasi kepada pasien dan keluarga terus dilakukan, dapat menggunakan
media yang menarik dan mudah dimengerti seperti leaflet dan boneka
peraga.

3. Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan

Analisa :

Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan pada bulan Oktober 2022 mengalami
perbaikan menjadi 8 menit. Pada bulan November terjadi perlambatan menjadi 15 menit,
segera dilakukan upaya perbaikan melalui peningkatan sosialiasi dan koordinasi dalam unit
rekam medis. Pada bulan Desember, waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan
Kembali sesuai dengan target yaitu 10 menit. Standar operational prosedur (SOP) rekam
medis di RS Emma sudah ada, tetapi belum optimal, terutama dalam pengembalian rekam
medis ke dalam rak sehingga terjadi kesulitan dalam pencarian RM.
Rekomendasi tindak lanjut :

Plan Memperbaiki capaian waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan
sesuai target.

Do  Dilakukan sosialisasi internal unit rekam medis untuk meningkatkan

ketelitian dalam memasukkan kembali dokumen rekam medis ke dalam
rak,
 Dilakukan evalusi setiap 1 bulan sekali untuk mengoreksi kejadian
misfile dalam rak.

Study Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan bulan Desember sudah
sesuai target.

Action Perlu dilakukan sosialiasi internal dan supervise secara berkala untuk
meningkatkan kinerja staf di unit rekam medis.

4. Kelengkapan monitoring dan evaluasi status fisiologis selama anastesi dan sedasi
100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
100.0

90.0

80.0

70.0

60.0

50.0
percent

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0
jan feb maret april mei juni juli agsts sept okt nov des

Analisa :

Hasil capaian indikator kelengkapan monitoring dan evaluasi status fisiologis selama anastesi
dan sedasi pada triwulan IV 2022 sudah mencapai target capaian.
Rekomendasi tindak lanjut :

Terus dilakukan supervise dan monitoring kelengkapan monitoring dan evaluasi status
fisiologis selama anastesi dan sedasi agar capaian indicator tetap sesuai target.

5. Ketepatan waktu pemenuhan permintaan barang medis farmasi

100.0 98.0 96.4 95.8

91.2 91.2 93.2 90.8
89.8 89.8 90.1
90.0

80.0
73.1
70.3
70.0
percent

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0
jan feb maret april mei juni juli agsts sept okt nov des

Analisa :
Hasil capaian ketepatan waktu pemenuhan permintaan barang medis farmasi pada
triwulan IV 2022 sudah mencapai target capaian. Pada bulan November sempat
mengalami penurunan menjadi 90,8%, dilakukan rapat koordinasi di unit dan pada
bulan Desember kembali mengalami peningkatan capaian hingga 95,8%. Terus
dilakukan supervise untuk mempertahankan hasil capaian tersebut.

Rekomendasi tindak lanjut :

Kepala unit terus melakukan monitoring berkala dalam pemenuhan barang medis
farmasi melalui rapat koordinasi dan supervise agar capaian tetap sesuai target.
6. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

100.0 95.2 96.1
92.9
90.0
90.0 84.3
82.4
80.0

70.0
percent

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0
jan feb maret april mei juni juli agsts sept okt nov des

Analisa :
Hasil capaian ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien pada triwulan IV
2022 sudah mencapai target capaian.

Rekomendasi tindak lanjut :

Kepala unit gizi terus melakukan monitoring berkala agar ketepatan waktu pemberian
makanan kepada pasien tetap sesuai target.
7. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan

Analisa :
Hasil capaian kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang
direncanakan pada triwulan IV 2022 sudah mencapai target capaian.

Rekomendasi tindak lanjut :

Terus dilakukan monitoring berkala agar kejadian drop out pasien terhadap pelayanan
rehabilitasi yang direncanakan tetap sesuai dibawah target dan terus mengalami
perbaikan.
 8. Ketepatan Petugas Melakukan Pemilahan Sampah Medis dan Non Medis

100.0 96.8
91.9 93.3
90.2 90.2 90.3 90.0 88.7 88.7 90.0
90.0 87.5
83.9
80.0

70.0
percent

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0
jan feb maret april mei juni juli agsts sept okt nov des

Analisa :

Hasil capaian indikator Ketepatan Petugas Melakukan Pemilahan Sampah Medis dan Non
Medis pada triwulan IV 2022 belum mencapai target 100%. Namun dari grafik diatas dapat
dilihat adanya peningkatan berkelanjutan dari bulan-bulan sebelumnya, walaupun belum
mencapai target capaian. Pada bulan Desember 2022 hasil capain meningkat menjadi 96,8%.

Rekomendasi tindak lanjut :

Plan Meningkatkan hasil capaian Ketepatan Petugas Melakukan Pemilahan

Sampah Medis dan Non Medis menjadi 100% sesuait target indicator.

Do  Upayakan peningkatan kedisiplinan staf dalam pemilahan sampah

medis melalui sosialisasi internal oleh kepala unit dan IPCLN saat
operan shift.
 Sosialisasi oleh tim PPI terkait penanganan limbah medis dan non
medis sesuai SPO.
 Supervisi dan monitoring dari kepala unit terus dilakukan.

Study Ketepatan Petugas Melakukan Pemilahan Sampah Medis dan Non Medis
belum sesuai target.

Action  Perlu ditingkatkan sosialiasi dan supervise petugas dalam melakukan

pemilahan sampah sesuai SPO.
 9. Pengulangan pemeriksaan foto thorax

40.0

35.0

30.0

25.0
percent

20.0

15.0

10.0

5.0
1.8 1.5 1.3 1.0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.5 0.0
0.0
jan feb maret april mei juni juli agsts sept okt nov des

Analisa :

Hasil capaian indikator pengulangan pemeriksaan foto thorax pada triwulan IV 2022 belum

mencapai target 0%. Pada bulan Oktober terjadi peningkatan kejadian
pengulangan pemeriksaan foto thorax menjadi 1,4%, dilakukan sosialisasi internal di unit
radiologi hingga akhirnya terjadi perbaikan di bulan November dan kembali sesuai target 0%
pada bulan Desember.

Rekomendasi tindak lanjut :

Plan Menurunkan kejadian pengulangan pemeriksaan foto thorax hingga sesuai

target 0%.

Do  Rapat dan sosialisasi internal unit Radiologi tentang pelaksanaan foto

thorax sesuai dengan SPO.
 Meningkatkan supervise oleh kepala unit radiologi kepada kinerja staf.

Study Kejadian pengulangan pemeriksaan foto thorax menurun dan sudah mencapai

target pada bulan Desember dan awal Januari.

Action Terus dilakukan koordinasi dan supevisi berkala terhadap kinerja staf
radiologi
10. Ketepatan jadwal dokter praktek spesialis

100.0

90.0
80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80
80.0

70.0
58.7 59.3
percent

60.0 54.9 56.9

54.0 53.5
48.8
50.0 45.3 45.8
43.1
40.0 40.4
40.0

30.0

20.0

10.0

0.0
jan feb maret april mei juni juli agsts sept okt nov des

Analisa :

Capaian ketepatan jadwal dokter praktek spesialis pada triwulan IV 2022 belum
mencapai target. Dari grafik dapat dilihat hasil capaian masih cenderung stagnan dan
mengalami sedikit penurunan di akhir tahun. Dari hasil Analisa, masih belum
tercapainya ketepatan jadwal dokter praktek spesialis dipengaruhi oleh berbagai factor
antara lain factor yang tidak bisa dikendalikan seperti kemacetan, kesulitan
mendapatkan parkir, keluarga dokter yang sakit, dan adanya operasi atau tindakan
CITO yang harus didahulukan. Kurangnya kepatuhan jadwal praktek yang disebabkan
oleh kurangnya komitmen atau kedisiplinan dokter segera ditindak lanjuti melalui
sosialisasi oleh kepala bidang pelayan medis.

Rekomendasi tindak lanjut :

Plan Meningkatkan capaian ketepatan jadwal dokter praktek spesialis sesuai

target >80%.

Do  Sosialisai hasil capaian kepatuhan ketepatan jadwal dokter praktek

spesialis dan beberapa laporan complain pasien terkait keterlambatan di
poli spesialis kepada DPJP guna meningkatkan concern dan kepatuhan
 DPJP terkait jadwal praktek.
 Rapat dengan unit rawat jalan untuk meningkatkan koordinasi dengan
DPJP
Study Ketepatan jadwal dokter praktek spesialis belum sesuai target >80%.

Action Sosialisasi ulang kepada DPJP terkait kepatuhan ketepatan jadwal dokter
praktek spesialis, melakukan pendekatan melalui perawat/asisten DPJP di
rawat jalan.

11. Ketepatan pelaksanaan edukasi sesuai jadwal

100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

100.0

80.0
percent

60.0
50.0 50.0 50.0 50.0

40.0

20.0

0.0 0.0
0.0
jan feb maret april mei juni juli agsts sept okt nov des

Analisa :

Capaian ketepatan pelaksanaan edukasi sesuai jadwal pada triwulan IV 2022 sudah
mencapai target 100%.

Rekomendasi tindak lanjut :

Terus dilakukan supervise dan monitoring terhadap pelaksanaan edukasi agar capain
tetap sesuai target. Dilakukan rapat koordinasi berkala tentang pemilihan topik, waktu
dan pembicara edukasi agar berjalan sesuai jadwal yang direncanakan.
12. Jumlah pasien yang pindah dari ICU (Rujuk ke RS lain)

100.0

90.0

80.0

70.0

60.0
Axis Title

50.0

40.0 36.4

30.0
20.0
20.0
10.0
10.0
0.0 0.0 0.0
0.0
juli agsts sept okt nov des
Axis Title

Analisa :

Hasil capaian jumlah pasien yang pindah dari ICU (Rujuk ke RS lain) sudah
mencapai target 0% pada bulan Oktober dan November, tidak ada pasien yang pindah
dari ICU (Rujuk ke RS lain). Namun pada Desember terjadi peningkatan presentase
kejadian menjadi 20% yang terjadi karena pasien membutuhkan perawatan ICU yang
lebih lanjut dengan perawatan oleh dokter spesialis paru.

Rekomendasi tindak lanjut :

Terus dilakukan supervise dan monitoring terhadap pelayanan di ICU agar terus
memenuhi standar terkait fasilitias dan kemampuan staf sehingga mengurangi jumlah
rujukan ke rumah sakit lain.
13. Kepatuhan pemakaian internal indicator pada proses sterilisasi

Analisa :

Hasil capaian kepatuhan pemakaian internal indicator pada proses sterilisasi

pada triwulan IV 2022 sudah mencapai target.

Rekomendasi tindak lanjut :

Terus dilakukan supervise dan monitoring terhadap pelaksaan proses sterilisasi di unit
CSSD agar sesuai SPO dan mempertahankan hasil capaian indicator sesuai target.
14. Pengulangan pengambilan sampel darah
10.0

9.0

8.0

7.0

6.0

5.0
percent

4.0

3.0

2.0
0.9 1.1
1.0 0.7 0.6 0.8
0.4 0.5
0.2 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0
jan feb maret april mei juni juli agsts sept okt nov des

Analisa :

Hasil capaian pengulangan pengambilan sampel darah pada triwulan IV 2022 belum
mencapai target. Dapat dilihat dari grafik bahwa terjadi peningkatan angka
pengulangan sampel pada akhir tahun dibandingkan di awal tahun.

Rekomendasi tindak lanjut :

Plan Memperbaiki hasil capaian pengulangan pengambilan sampel darah

Do - Melakukan sosialisasi internal unit laboratorium untuk meningkatkan

kepatuhan staf laboratorium dalam pengambilan sampel sesuai SPO
- Melakukan pelatihan/in house training oleh staf yang telah tersertifikasi
tentang plebothomy kepada staf unit laboratorium

Study hasil capaian pengulangan pengambilan sampel darah pada awal bulan
Januari mengalami penurunan.

Action Terus dilakukan supervise dan monitoring terhadap pelaksanaan pengambilan

sampel darah agar sesuai SPO dan tidak ada kejadian pengulangan.
15. Ketepatan Waktu tunggu pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD)

100.0 96.1 94.9 96.1 95.6

90.3 92.0 92.2
89.1 87.3 89.0 87.0
90.0
85.2
80.0

70.0
percent

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0
jan feb maret april mei juni juli agsts sept okt nov des

Analisis :

Hasil capaian ketepatan waktu tunggu pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD) pada bulan
Oktober 2022 sebesar 87%, masih belum mencapai target. Namun dapat dilihat dari
grafik bahwa ada tren peningkatan di bulan berikutnya, hingga pada desember 2022 hasil
capaian sudah mencapai target yaitu sebesar 95,6%. Belum tercapainya capaian pada
bulan Oktober dan November dikarenakan banyak factor antar lain, banyaknya jumlah
pasien di IGD, perlunya peningkatan kemampuan staf dalam kegawat daruratan.
Beberapa kali terjadi keterlambatan karena ruangan rawat inap masih penuh atau belum
siap sehingga pasien harus menunggu di IGD. Beberapa keterlambatan juga terjadi karena
kondisi klinis pasien yang memang belum stabil atau perlu observasi. Selain itu, beberapa
keterlambatan dikarenakan masih menunggu advis dari DPJP, masih ada beberapa DPJP
yang sulit dihubungi.

Rekomendasi tindak lanjut :

Plan Meningkatkan hasil capaian kepatuhan ketepatan waktu tunggu pasien di

Instalasi Gawat Darurat (IGD) menjadi >95%.

Do - Melakukan koordinasi dengan unit rawat inap untuk meningkatkan

komunikasi dan kecepatan ruangan dalam merespon dan mempersiapkan
ruangan untuk pasien dari IGD
- Melakukan sosialisasi kepada DPJP terkait indikator waktu tunggu di IGD
 - Pelatihan untuk meningkatkan kemampuan dan skill staf IGD terkait
pelayanan kegawat daruratan, pelatihan BHL, EWS, dan Triase
Study Kepatuhan ketepatan waktu tunggu pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
pada awal bulan Januari mengalami peningkatan.

Action - Terus dilakukan supervise dan koordinasi ulang di IGD terkait waktu
tanggap <3 jam.
- Melakukan koordinasi berkala dengan unit rawat inap tentang kesiapan
ruang rawat inap agar pasien tidak lama menunggu di IGD.

16. Angka linen hilang

20.0

18.0

16.0

14.0
percent

12.0

10.0

8.0

6.0

4.0
2.7 2.3
2.0
0.4 0.4 0.2 0.6
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0
jan feb maret april mei juni juli agsts sept okt nov des

Analisa :

Hasil capaian angka linen hilang pada triwulan IV 2022 sudah mencapai target 0%.

Rekomendasi tindak lanjut :

Terus dilakukan supervise dan monitoring terhadap pendistribusian linen di setiap
ruangan agar tidak ada kejadian linen hilang.
 BAB IV
Laporan kegiatan lainnya

Hasil monitoring dan evaluasi program mutu spesfik lainnya

1. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) di unit kerja

a) Supervisi oleh kepala unit dan komite mutu terhadap proses pengumpulan data di
unit telah berjalan. Masih didapatkan unit kerja yang tidak patuh dalam proses
pengumpulan data dan unit kerja yang pemahaman akan indiktornya kurang.
b) Perlu peningkatan motivasi dan pemahaman unit kerja untuk melaksanakan
pengumpulan data dan pelaporan indikator mutu unit kerja.
c) Telah dilakukan sosialisasi tentang sistem pengumpulan data melalui sistem link
online di beberapa unit.
d) Telah dilakukan Analisa perbandingan data eksternal dengan rumah sakit lain yang
setara, sesuai dengan SPO publikasi yang menjaga keamanan dan kerahasiaan data.
RS Emma melakukan perbandingan (benchmark) data indicator nasional mutu
periode Juli-Desember 2022 dengan RS Reksa Waluya Mojokerto. Laporan
selengkapnya tertuang dalam laporan benchmarking.

2. Evaluasi dan monitoring PPK/CP

Penerapan PPK/CP pelayanan klinis prioritas rumah sakit kebidanan telah dimulai sejak
Juli 2022, sedangkan pada CP pelayanan klinis prioritas nasional telah diterapkan sejak
akhir tahun 2021. Dilakukan supervise pada penerapan pengisian 5 clinical pathway
prioritas dan dilakukan evaluasi setiap bulannya. Evaluasi penilaian kepatuhan CP dan
Analisa efisiensi biaya akan dilakukan dalam audit medis. Pelayanan medis kedokteran,
keperawatan, penunjang medis lain (gizi, farmasi) akan dievaluasi dalam audit klinis
yang dilaksanakan oleh Komite Medik pada akhir tahun 2022. Hasil laporan
selengkapnya tertuang dalam laporan Audit Medis dan audit klinis.

3. Budaya keselamatan
Survey pengukuran budaya keselamatan telah dilaksanakan pada bulan Juni-Juli 2022.
Survey ini menggunakan instrumen “Hospital Survey on Patient Safety Culture”(survey
 budaya keselamatan pasien rumah sakit) versi 2.0 yang disusun oleh AHR Q yang
sudah teruji validasi dan reabilitasnya. Program budaya keselamatan telah disusun
sesuai dengan hasil survey tersebut. Dilakukan tindak lanjut guna meningkatkan aspek
budaya keselamatan yang belum tercapai sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan
di Rumah Sakit Emma.
Telah dilakukan sosialisasi terkait peningkatan budaya keselamatan di Rumah Sakit.
Komite mutu juga telah membuat regulasi dan sistem pelaporan insiden yang tidak
mendukung budaya keselamatan yang bersifat rahasia dan mudah diakses.

4. Insiden keselamatan pasien

Terdapat 12 laporan insiden keselamatan pasien pada bulan Oktober-Desember 2022.
Insiden yang paling banyak terjadi adalah Kejadian Tidak Cidera (KTC) sebanyak 6
kejadian dengan grading insiden terbanyak adalah hijau/moderate. Semua insiden telah
dilakukan tindak lanjut dan dilakukan investigasi sesuai hasil grading. Terjadi insiden
dengan medication error yaitu sebanyak 2 kejadian dan telah dilakukan investigasi
sederhana. Terdapat satu kejadian tidak diharapkan (KTD) dengan jenis insiden jatuh
pada bulan November, telah dilakukan RCA dan dilaporkan ke Komite Nasional
Keselamatan Pasien. Untuk laporan selengkapnya tertuang dalam laporan evaluasi
insiden keselamatan pasien triwulan IV 2022.

5. Program manajemen risiko di subkomite manajemen risiko

Daftar risiko terintegrasi telah dibuat bedasarkan daftar risiko dari seluruh unit baik
pelayanan medis dan non medis. Setelah dilakukan grading dapat ditentukan risiko
prioritas yang harus segera dilakukan intervensi dan salah satunya dapat dibuat sebagai
topik FMEA. Daftar risiko prioritas dilakukan penanganan dan monitoringnya, hal ini
didokumentasikan dalam laporan manajemen risiko setiap semester.
Topik FMEA yang dipilih tahun 2022 adalah tentang penulisan resep yang
menyebabkan medikasi error. Maka telah dilakukan rangkaian kegiatan FMEA pada
bulan Mei dan menghasilkan sistem E-resep atau resep elektronik yang diharapkan
dapat menjadi mitigasi risiko tersebut. Sistem E-resep disupervisi dan monitoring
dalam indicator mutu prioritas rumah sakit terkait sistem yang mulai diukur sejak bulan
Juli. Dari hasil pengkuran indicator mutu selama 1 semester, dapat dilihat adanya tren
peningkatan kepatuhan terhadap pengisian resep elektronik/E-resep.
 BAB V
Kesimpulan

A. Analisa pencapaian indikator mutu dan keselamatan pasien

Dari data hasil monitoring indikator mutu bulan Oktober-Desember 2022 didapatkan
indikator mutu yang masih belum mencapai target. Indikator yang belum mencapai target
perlu dilaksanakan peningkatan mutu dengan PDSA yang lebih baik adalah sebagai
berikut:

Indikator nasional mutu (INM) yang masih harus ditingkatkan :

a. Kepatuhan penggunaan APD
b. Kepatuhan waktu visite dokter
c. Penundaan operasi elektif

Indikator mutu prioritas RS yang masih harus ditingkatkan :

a. Insiden kesalahan penginputan data pasien

b. Komunikasi saat serah terima (hand over) pasien dari IGD ke ruangan rawat inap
c. Kepatuhan assesmen resiko jatuh pada pasien rawat jalan
d. Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir
e. Kelengkapan assessment medis pasien kebidanan 1x24 jam
f. Kepatuhan pengisian E-resep (resep elektronik) pada pelayanan rawat jalan
g. Angka Komplain pelayanan Rawat Jalan
h. Kejadian pasien sudah mendaftar tapi tidak terdaftar di sistem antrian rawat jalan

Indikator mutu unit yang masih harus ditingkatkan :

a. Angka Bayi Baru Lahir yang mendapatkan ASI Eksklusif

b. Ketepatan Petugas Melakukan Pemilahan Sampah Medis dan Non Medis
c. Ketepatan jadwal dokter praktek spesialis
d. Jumlah pasien yang pindah dari ICU (Rujuk ke RS lain)

Hasil capaian indikator yang belum tercapai terus dikomunikasikan ke unit untuk dilakukan
upaya perbaikan berkelanjutan dilakukan monitoring tindak lanjutnya oleh komite mutu.
Indikator Mutu Unit yang sudah mempertahankan target capaian dalam waktu 1 tahun
adalah :

1. Kelengkapan monitoring dan evaluasi status fisiologis selama anastesi dan sedasi
2. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan
3. Kemampuan menangani BBLR 1500 – 2500 gr

Kedua indicator tersebut dapat diganti dengan Indikator mutu unit yang baru sesuai dengan
permasalahan yang ingin diperbaiki di unit tersebut.

B. Hambatan-hambatan pelaksanaan program PMKP

1. Pemahaman dalam pengumpulan data diruangan dan kedisiplinan pengumpulan data
bulanan masih belum maksimal sehingga evaluasi yang dilakukan menjadi terhambat.
2. Program PMKP belum sepenuhnya dipahami anggota komite sehingga diperlukan
dukungan melalui pelatihan berkelanjutan untuk komite PMKP.
3. Kurangnya komitmen dan koordinasi antara anggota komite PMKP.
4. Kurangnya kesadaran dan komitmen staf rumah sakit dalam pelaporan insiden
keselamatan pasien.
 BAB VI
PENUTUP

Demikian telah kami sampaikan laporan pencapaian indikator mutu rumah sakit
Emma Mojokerto bulan Oktober-Desember 2022. Kami mohon tanggapan dan saran terkait
hasil laporan ini, demi terlaksananya upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS
Emma Mojokerto.

Ketua Komite PMKP

dr. Paula Margaretha S.

( )