Laporan

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Triwulan 3 Tahun 2022

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG
Jalan Raya Ragunan Nomor 16-17, Jakarta Selatan
Telp. 021- 22784477 Fax. 021 22784446
Email: rsudjatipadang@jakarta.go.id

1
Laporan Komite Mutu Triwulan 3 Tahun 2022
Rumah Sakit Umum Daerah Jati Padang
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa, karena berkat rahmatnya
penyusunan Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Triwulan 3 Tahun 2022 ini
dapat disusun dan dilaporkan kepada Direktur RSUD Jati Padang. Laporan ini berisikan kumpulan
kegiatan program Komite Mutu RSUD Jati Padang yang menjangkau ke seluruh unit kerja.
Laporan ini meliputi capaian mutu nasional, mutu area prioritas, mutu area klinis, mutu area
manajemen, dan mutu sasaran keselamatan pasien.

Untuk melaksanakan program tersebut memerlukan koordinasi dan komunikasi yang baik
antara pimpinan, kepala unit dan juga petugas pelaksana di unit masing-masing. Berdasarkan
hasil pantauan, sebagian besar indikator mutu sudah mencapai target yang diharapkan. Namun
masih ada beberapa hal yang masih perlu ditingkatkan. Hal ini memerlukan kerjasama dari
berbagai pihak mulai dari Direktur sampai unit kerja serta membutuhkan komitmen yang tinggi
untuk senantiasa menjaga kualitas pelayanan.

Akhir kata, kami dari Komite Mutu RSUD Jati Padang mengucapkan terimakasih kepada
semua pihak yang telah membantu terlaksananya seluruh program sehingga kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien RSUD Jati Padang selama Triwulan 3 Tahun 2022
dapat terlaksana dengan baik. Semoga dengan adanya laporan ini kita dapat meningkatkan mutu
layanan RSUD Jati Padang.

Penyusun

Komite Mutu
RSUD Jati Padang

2
Laporan Komite Mutu Triwulan 3 Tahun 2022
Rumah Sakit Umum Daerah Jati Padang
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KEGIATAN KOMITE MUTU

TRIWULAN 3 TAHUN 2022

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG

Ditetapkan
Direktur Komite Mutu
RSUD Jati Padang RSUD Jati Padang

dr. Siti Ainun Dwiyanti, MPH drg. Deasy Amelia N

NIP.196710272007012022 NIP.199112072017090105

Disetujui
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta

dr. Widyastuti, MKM

NIP.196406291989122001

Rekomendasi Dewan Pengawas

3
Laporan Komite Mutu Triwulan 3 Tahun 2022
Rumah Sakit Umum Daerah Jati Padang
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan Standar Nasional
Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi I.I didefinisikan sebagai kegiatan yang terus berjalan
untuk memastikan bahwa sistem sistem dalam fungsional Rumah Sakit berjalan sesuai
dengan standar. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja terkait untuk mengukur kinerja
pelayanan Rumah Sakit dan sebagai manajemen kendali untuk mendukung pengambilan
keputusan.
Sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dari SNARS
Edisi 1.1, RSUD Jati Padang membuat program dalam meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien dengan menetapkan indikator-indikator mutu rumah sakit yang terdiri dari Indikator
prioritas, Indikator Area Klinis, Indikator Area Manajerial, dan Indikator Sasaran Keselamatan
Pasien, serta Indikator Mutu Unit Kerja.
Pada Triwulan 3 ini, sesuai dengan Permenkes Nomor 1128 Tahun 2022 RSUD Jati
Padang menetapkan kembali Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit dan Indikator Mutu
Prioritas Unit. Pemilihan pengukuran indikator mutu ini berdasarkan pelayanan dan bisnis
proses yang membutuhkan perbaikan di setiap unit layanan. Indikator ini kemudian ditetapkan
bersama dengan unit terkait, Komite Mutu, serta Tim Manajemen. Diharapkan melalui
peningkatan mutu prioritas ini pelayanan RSUD Jati Padang menjadi lebih baik, berkualitas,
serta dapat meningkatkan kepuasan pasien.

1.2 Tujuan
a. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit secara berkelanjutan dan
berkesinambungan.
b. Tujuan Khusus
1. Tersusunnya sistem monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui
pemantauan indikator prioritas rumah sakit dan unit kerja;
2. Menjamin terlaksananya program keselamatan pasien serta monitoring kinerja individu
dan unit.

4
Laporan Komite Mutu Triwulan 3 Tahun 2022
Rumah Sakit Umum Daerah Jati Padang
 5
Laporan Komite Mutu Triwulan 3 Tahun 2022
Rumah Sakit Umum Daerah Jati Padang
 BAB II
KEGIATAN PENGUKURAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
BULAN JANUARI-MARET 2022

A. Kegiatan Pokok
a) Indikator Nasional Mutu
1. Kepatuhan kebersihan tangan
2. Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri
3. Kepatuhan identifikasi pasien
4. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
5. Waktu tunggu rawat jalan
6. Penundaan operasi elektif
7. Kepatuhan waktu visite dokter
8. Pelaporan hasil kritis laboratorium
9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
10. Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)
11. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
12. Kecepatan waktu tanggap komplain
13. Kepuasan pasien
b) Indikator Area Prioritas
1. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
2. Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan
3. Ketidaksesuaian surat pesanan dengan fisik barang/ bahan
4. Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap
5. Keterlambatan hasil foto pasien rawat jalan
6. Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
7. Kematian pasien di IGD
8. Audit kuantitas dan kualitas penggunaan antibiotik terlaksana 100%
9. Ketidaktepatan identifikasi pasien
10. Kejadian pasien jatuh
11. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
c) Indikator Prioritas Rumah Sakit
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Pelaporan nilai kritis dengan cara write down-read back
3. Insiden obat yang perlu diwaspadai
4. Penandaan lokasi operasi
5. Kepatuhan cuci tangan
6. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien
rawat inap
6
Laporan Komite Mutu Triwulan 3 Tahun 2022
Rumah Sakit Umum Daerah Jati Padang
 7. Kelengkapan asessmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap
8. Penyediaan layanan unggulan dan jenjang layanan unggulan
9. Waktu tanggap laporan kendala sistem informasi rekam medis
10. Waktu tanggap kejadian potensial risiko 3x24 jam
d) Indikator Prioritas Unit
1. Ketepatan pelaksanaan realisasi kegiatan
2. Ketepatan penginputan data pembayaran ke sistem
3. Respon time penanganan hardware/software tepat waktu
4. Ketepatan waktu pembuatan SPJ (SPJ masuk ke keuangan 14 hari setelah
berkas datang)
5. Persentase pasien Program Rujuk Balik sesuai target
6. Ketepatan pemberian informasi biaya pasien umum rawat inap
7. Kecepatan waktu pembuatan SK
8. Perizinan nakes 100%
9. Kesesuaian posisi aset dengan pencatatan
10. Publikasi strategi komunikasi sesuai dengan rencana aksi (RENAKSI)
11. Evaluasi pegawai yang telah selesai mengikuti pelatihan atau peningkatan
wawasan
12. Respon time tindak lanjut kejadian AC bocor atau tidak dingin
13. Ketepatan waktu penggantian cairan infus
14. Ketepatan waktu penggantian cairan infus
15. Kejadian Pemasangan KB Post partum minimal 80%
16. Kepatuhan petugas melakukan skrining PTM pasien rajal
17. Perpindahan pasien IGD ke ranap kurang dari 6 jam
18. Respon time pelayanan ambulans kurang dari 30 menit
19. Angka kejadian dekubitus pada pasien dengan tirah baring lama
20. Keterlambatan waktu mulai operasi elektif lebih dari 30 menit
21. Ketepatan pemasangan infus pada pasien bayi dan anak
22. Waktu tunggu obat racikan
23. Sampel darah yang layak pakai
24. Tidak ada pengulangan foto rontgen
25. Sisa makanan pasien dengan diet dibawah 20%
26. Kejadian rekam medis terselip
27. Kelengkapan berkas pasien BPJS
28. Ketepatan waktu pendistribusian dan pengambilan linen di ruang perawatan
29. Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah <10 menit
30. Baku mutu limbah cair
31. Tidak adanya kecelakaan kerja / zero accident di tempat kerja
32. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
7
Laporan Komite Mutu Triwulan 3 Tahun 2022
Rumah Sakit Umum Daerah Jati Padang
 33. Waktu tanggap ketersediaan alat steril < 3jam
34. Respon time pembersihan toilet secara berkala (1 jam)
35. Pelaporan kejadian barang hilang di RSUD Jati Padang
36. Tatalaksana dan diagnosa DHF terhadap PPK sesuai
37. Surveilans resistansi antimikroba secara kuantitatif dan kualitatif
38. Kepatuhan kebersihan tangan
39. Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
40. Surveilans HAIs (VAP)
41. Surveilans HAIs (ISK)
42. Surveilans HAIs (IDO)
43. Surveilans HAIs (Plebitis)
44. Surveilans HAIs (IADP)
e) Indikator Area Klinis
1. Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap
2. Tidak terlaporkannya hasil kritis
3. Keterlambatan hasil foto pasien rawat jalan
4. Pemeriksaan ulang radiologi
5. Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya
6. Kesalahan diagnosa pre dan post operasi
7. Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
8. Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)
9. Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi
10. Ketidaklengkapan informed consent
11. Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
12. Pneumonia akibat pemakaian ventilator
13. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
14. Proporsi pasien TB terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga TB
15. Kematian ibu melahirkan karena eklampsi
16. Kematian ibu melahirkan karena perdarahan
17. Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500 gr
18. Kejadian tidak dilakukan IMD pada bayi baru lahir
19. Pasien yang kembali ke ICU dengan kasus yang sama <72 jam
20. Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan
21. Sisa makan siang pasien non diit
22. Kesalahan diit pasien
23. Ketidaklengkapan laporan operasi
24. Ketidaklengkapan laporan anestesi
25. Insiden tertinggalnya instrumen/ kassa/ benda lain saat operasi
26. Keterlambatan waktu mulai operasi >30 menit
8
Laporan Komite Mutu Triwulan 3 Tahun 2022
Rumah Sakit Umum Daerah Jati Padang
 27. Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
28. Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
29. Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada label darah
30. Kesalahan pemeriksaan golongan darah
31. Kesalahan jenis komponen darah
32. Kesalahan posisi pasien dalam pemeriksaan radiologi
33. Angka kelengkapan pengisian SSC di kamar operasi
34. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
35. Kematian pasien di IGD
f) Indikator Area Manajemen
1. Kecepatan respon terhadap complain
2. Ketidaktepatan billing resep obat pasien IGD
3. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
4. Keterlambatan respon time genset
5. Linen hilang
6. Ketidaktepatan administrasi keuangan laboratorium
7. Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan
8. Keterlambatan waktu penanganan kerusakan jaringan
9. Ketidaksesuaian surat pesanan dengan fisik barang/ bahan
10. Keterlambatan pelayanan ambulans di rumah sakit
g) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
1. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
2. Kesalahan prosedur operasi
3. Kesalahan lokasi operasi
4. Infeksi daerah operasi
5. Infeksi luka infus/ flebitis
6. Infeksi aliran darah primer
7. Infeksi saluran kemih
8. Ketidaktepatan identifikasi pasien
9. Kejadian pasien jatuh
10. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai

B. Kegiatan yang Dilakukan

1. Menetapkan program komite mutu tahun 2022
2. Menetapkan indikator mutu usulan unit dan mensosialisasikannya ke seluruh staf di
rumah sakit
3. Mengusulkan pelatihan terkait mutu dan keselamatan pasien
4. Mengadakan in house training peningkatan budaya mutu dan keselamatan pasien
5. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan
6. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu
9
Laporan Komite Mutu Triwulan 3 Tahun 2022
Rumah Sakit Umum Daerah Jati Padang
 7. Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan indikator mutu
8. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu ke unit kerja
9. Melakukan benchmark data indikator mutu
10. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien

C. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan harian dilakukan oleh petugas pengumpul data unit kemudian dilaporkan
setiap bulannya ke subkomite peningkatan mutu. Data tersebut kemudian divalidasi dan
dianalisis hasil capaiannya. Dari hasil analisis kemudian disusun rekomendasi rencana
tindak lanjut untuk indikator yang sudah mencapai target maupun yang sudah. Kendala
yang menjadi hambatan dalam capaian indikator mutu akan dibahas oleh komite mutu dan
pimpinan untuk dicari solusi dan peluang perbaikan.

10
Laporan Komite Mutu Triwulan 3 Tahun 2022
Rumah Sakit Umum Daerah Jati Padang
 BAB III
HASIL CAPAIAN KEGIATAN

I. Pelaporan Indikator Mutu

A. Indikator Mutu Nasional

Capaian
No Judul Indikator Target Rata-rata
Jul Ags Sep
1 Kepatuhan kebersihan tangan >85 % 97% 97% 97% 97%
2 Kepatuhan penggunaan APD 100% 100% 100% 100% 100%
3 Kepatuhan identifikasi pasien 100% 100% 100% 100% 100%
Waktu tanggap operasi seksio
4 >80 % 100% 100% 100% 100%
sesarea emergensi
5 Waktu tunggu rawat jalan >80 % 85,49% 82,91% 80,94% 83%
6 Penundaan operasi elektif <5 % 2,13% 4,26% 2% 3%
7 Kepatuhan waktu visite dokter >80 % 89,96% 87,83% 84,03% 87%
Pelaporan hasil kritis
8 100% 100% 100% 100% 100%
laboratorium
Kepatuhan penggunaan
9 >80 % 92,78% 92,78% 91,99% 93%
formularium nasional
Kepatuhan terhadap alur klinis
10 >80 % 100% 100% 100% 100%
(clinical pathway)
Kepatuhan upaya pencegahan
11 100% 100% 100% 100% 100%
resiko pasien jatuh
Kecepatan waktu tanggap
12 >80 % 100% 100% 100% 100%
komplain
13 Kepuasan pasien >76,61% 89% 98% 97% 95%

Hasil rekapitulasi dari laporan indikator nasional mutu selama bulan Juli-September 2022
dapat disimpulkan bahwa seluruh indikator sudah mencapai standar. Diharapkan hasil capaian
yang sudah baik ini dapat dipertahankan dan tetap berkomitmen untuk meningkatkan mutu
layananan. Rencana tindak lanjut yang diusulkan ialah dengan meningkatkan monitoring dan
evaluasi untuk menjaga standar mutu yang sudah baik ini.

B. Indikator Area Prioritas

Capaian
No Judul Indikator Target
Juli
1 Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat 1% 0%
2 Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan 1% 0%
Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang /
3 1% 0%
bahan
Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah
4 100% 100%
pasien masuk rawat inap
5 Keterlambatan hasil foto rawat jalan 3% 0%
6 Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi 0% 0%
7 Kematian Pasien di IGD <2,5% 0%
Audit kuantitas dan kualitas penggunaan antibiotik
8 100% 100%
terlaksana 100%
11
Laporan Komite Mutu Triwulan 3 Tahun 2022
Rumah Sakit Umum Daerah Jati Padang
 9 Ketidaktepatan identifikasi pasien 100% 0%
10 Kejadian pasien jatuh 0% 0%
11 Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai 0% 0%

Indikator area prioritas yang dipilih oleh rumah sakit berkaitan dengan pelayanan COVID-19
oleh karena selama tahun 2020 hingga 2021 pelayanan diprioritaskan pada pasien COVID-19
sesuai dengan arahan dari Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta. Hasil capaian selama bulan Juli
2022 menunjukkan bahwa seluruh indikator sudah mencapai target yang ditetapkan. Indikator
area prioritas mulai bulan Agustus 2022 akan diganti menjadi indikator mutu prioritas rumah sakit
dan indikator mutu prioritas unit.

C. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Capaian Rata-
No Judul Indikator Target (%)
Ags Sep rata
1 Ketepatan identifikasi pasien 100% 100% 100% 100%
Pelaporan nilai kritis dengan cara write
2 100% 100% 100% 100%
down-read back
3 Insiden obat yang perlu diwaspadai 0% 0% 0% 0%
4 Penandaan lokasi operasi 100% 100% 100% 100%
5 Kepatuhan cuci tangan >85% 97% 97% 97%
Kepatuhan upaya pencegahan risiko
6 cedera akibat pasien jatuh pada pasien 100% 100% 100% 100%
rawat inap
Kelengkapan asessmen medis dalam
7 waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat 100% 100% 100% 100%
inap
TW I : 25 %,
Penyediaan layanan unggulan dan TW II : 50%, TW III:
8 80%
jenjang layanan unggulan TW III : 75%, 80%
TW IV : 100%
Waktu tanggap laporan kendala sistem
9 100% 22% 22% 22%
informasi rekam medis
Waktu tanggap kejadian potensial risiko
10 100% 100% 100% 100%
3x24 jam

Hasil rekapitulasi dari laporan indikator mutu prioritas rumah sakit bulan Agustus dan
September tahun 2022 menunjukkan bahwa sebagian besar indikator sudah tercapai. Terdapat
satu indikator yang belum tercapai yaitu waktu tanggap laporan kendala sistem informasi rekam
medis. Hal ini disebabkan karena waktu koordinasi dengan pihak ketiga system informasi sangat
terbatas. Komite Mutu akan terus melakukan monitoring dan evaluasi agar semua indikator dapat
tercapai sesuai target.

D. Indikator Mutu Prioritas Unit

N Target Capaian Rata-

Judul Indikator
o (%) Ags Sep rata
1 Ketepatan pelaksanaan realisasi kegiatan 100% 89% 87% 88%

12
Laporan Komite Mutu Triwulan 3 Tahun 2022
Rumah Sakit Umum Daerah Jati Padang
2 Ketepatan penginputan data pembayaran ke 100% 99% 98% 98,5%
sistem
3 Respon time penanganan hardware/software tepat 100% 80% 95% 87,5%
waktu
4 Ketepatan waktu pembuatan SPJ (SPJ masuk ke 100% 85% 17% 51%
keuangan 14 hari setelah berkas datang)
5 Persentase pasien Program Rujuk Balik sesuai 100% 30% 30% 30%
target
6 Ketepatan pemberian informasi biaya pasien 100% 55% 50% 52,5%
umum rawat inap
7 Kecepatan waktu pembuatan SK 100% 100% 100% 100%

8 Perizinan nakes 100% 100% 93% 98% 95,5%

9 Kesesuaian posisi aset dengan pencatatan 100% 44% 57% 50,5%
10 Publikasi strategi komunikasi sesuai dengan 100% 100% 100% 100%
rencana aksi (RENAKSI)
11 Evaluasi pegawai yang telah selesai mengikuti >90% 68,75% 80% 74,3%
pelatihan atau peningkatan wawasan
12 Respon time tindak lanjut kejadian AC bocor atau 100% 92% 89% 90,5%
tidak dingin
13 Ketepatan waktu penggantian cairan infus 95% 52% 44,28% 48,14%
14 Ketepatan waktu penggantian cairan infus 95% 64% 82% 73%
15 Kejadian Pemasangan KB Post partum minimal 80% 75% 68% 71,5%
80%
16 Kepatuhan petugas melakukan skrining PTM 100% 80% 84,80% 82,4%
pasien rajal
17 Perpindahan pasien IGD ke ranap kurang dari 6 100% 59% 100% 79,5%
jam
18 Respon time pelayanan ambulans kurang dari 30 100% 100% 100% 100%
menit
19 Angka kejadian dekubitus pada pasien dengan <5% 6,67% 0% 3,35%
tirah baring lama
20 Keterlambatan waktu mulai operasi elektif lebih 5% 4% 2% 3%
dari 30 menit
21 Ketepatan pemasangan infus pada pasien bayi 95% 58,30% 42,10% 50,2%
dan anak
22 Waktu tunggu obat racikan 100% 97,78% 100% 98,89%

23 Sampel darah yang layak pakai 100% 100% 100% 100%

24 Tidak ada pengulangan foto rontgen 100% 97% 97% 97%

25 Sisa makanan pasien dengan diet dibawah 20% <20% 11,46% 8,42% 9,94%
26 Kejadian rekam medis terselip 0% 1% 0% 0,5%

27 Kelengkapan berkas pasien BPJS 100% 80% 87% 83,5%

28 Ketepatan waktu pendistribusian dan pengambilan 100% 100% 100% 100%
linen di ruang perawatan
29 Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah 100% 57% 80% 68,5%
<10 menit
30 Baku mutu limbah cair 100% 100% 100% 100%
31 Tidak adanya kecelakaan kerja / zero accident di 0% 0% 0% 0%
tempat kerja
32 Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100% 80% 80% 80%

33 Waktu tanggap ketersediaan alat steril < 3jam 100% 93% 90% 91,5%
34 Respon time pembersihan toilet secara berkala (1 100% 59% 59% 59%
jam)
35 Pelaporan kejadian barang hilang di RSUD Jati 100% 100% 50% 75%

13
Laporan Komite Mutu Triwulan 3 Tahun 2022
Rumah Sakit Umum Daerah Jati Padang
 Padang
36 Tatalaksana dan diagnosa DHF terhadap PPK 100% 100% 100% 100%
sesuai
37 Surveilans resistansi antimikroba secara kuantitatif 100% 100% 100% 100%
dan kualitatif
38 Kepatuhan kebersihan tangan >85% 97% 97% 97%
39 Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 100% 100% 100% 100%
40 Surveilans HAIs (VAP) 5,80% 0% 0% 0%
41 Surveilans HAIs (ISK) 4,70% 0% 0% 0%
42 Surveilans HAIs (IDO) 2% 0% 0% 0%
43 Surveilans HAIs (Plebitis) 1% 0% 0% 0%
44 Surveilans HAIs (IADP) 3,50% 0% 0% 0%

Indikator Mutu Prioritas Unit RSUD Jati Padang ditetapkan mulai bulan Agustus tahun
2022. Indikator ini ditetapkan berdasarkan masalah yang muncul di setiap unit dan membutuhkan
perbaikan. Hasil dari capaian indikator mutu prioritas unit bulan Agustus sampai September tahun
2022 yaitu masih banyak unit yang belum mencapai targetnya. Hal ini dapat disebabkan karena
indikator ini merupakan indikator baru sehingga masing-masing unit masih berupaya melakukan
perbaikan. Diperlukan monitoring dan evaluasi dari Komite Mutu untuk memonitor peningkatan
capaian dari indikator mutu prioritas unit ini sehingga dapat memenuhi target yang ditetapkan.

E. Indikator Area Klinis

Capaian
No Judul Indikator Target
Juli
Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah 100%
1 100%
pasien masuk rawat inap
2 Tidak terlaporkannya hasil kritis 0% 0%
3 Keterlambatan hasil foto rawat jalan 3% 0%
4 Pemeriksaan ulang radiologi 0,5% 0%
Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau
5 0% 0%
komplikasinya
6 Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi 0% 0%
7 Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi 0% 0%
8 Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar) 0% 0%
9 Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi 1% 0%
10 Ketidaklengkapan informed consent 1% 0%
11 Ketidaklengkapan catatan medis pasien 1% 0%
Pneumonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator
12 20% 0%
Associated Pneumonia /VAP)
13 Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai 0% 0%
Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara
14 0% 0%
terduga TB
15 Kematian ibu melahirkan karena eklampsi 0,5% 0%
16 Kematian ibu melahirkan karena perdarahan 0,5% 0%
17 Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr 0,5% 0%

14
Laporan Komite Mutu Triwulan 3 Tahun 2022
Rumah Sakit Umum Daerah Jati Padang
 Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada
18 0,5% 0%
bayi baru lahir
Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU)
19 2% 0%
dengan kasus yang sama < 72 jam
20 Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan 1% 0%
21 Sisa makan siang pasien non diit 5% 0%
22 Kesalahan diit pasien 0% 0%
23 Ketidaklengkapan Laporan Operasi 1% 0%
24 Ketidaklengkapan Laporan Anestesi 1% 0%
25 Insiden tertinggalnya instrumen/benda lain saat operasi 1% 0%
26 Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit 2% 0%
27 Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan 3% 0%
28 Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan 3% 0%
29 Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada label darah 0% 0%
30 Kesalahan pemeriksaan golongan darah 0% 0%
31 Kesalahan jenis komponen darah 0% 0%
32 Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan Radiologi 0% 0%
33 Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi 100% 100%
34 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional 80% 99,58%
35 Kematian Pasien di IGD <2,5% 0%

Hasil dari capaian indikator mutu area klinis didapatkan bahwa semua indikator sudah mencapai
target yang ditetapkan.

F. Indikator Area Manajemen

Capaian
No Judul Indikator Target
Juli
1 Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK) >75% 100%
2 Ketidaktepatan billing resep obat pasien IGD <0,5% 0%
3 Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat <1% 0%
4 Keterlambatan respon time genset 0% 0%
5 Linen hilang 0% 0%
6 Ketidaktepatan administrasi keuangan laboratorium 0% 0%
7 Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan <1% 0%
8 Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / jaringan 0% 0%
9 Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang / bahan <1% 0%
10 Keterlambatan Pelayanan Ambulans di RS <3% 0%

Hasil capaian indikator mutu area manajemen selama bulan Juli tahun 2022 menunjukkan seluruh
indikator mencapai target yang ditetapkan.
15
Laporan Komite Mutu Triwulan 3 Tahun 2022
Rumah Sakit Umum Daerah Jati Padang
 G. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Bulan
No Indikator Target
Juli
1 Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi 2% 0%
2 Kesalahan Prosedur Operasi 0% 0%
3 Kesalahan Lokasi Operasi 0% 0%
4 Infeksi Daerah Operasi (IDO) 2% 0%
5 Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis) 20% 0%
6 Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) 10% 0%
7 Infeksi Saluran Kemih (ISK) 10% 0%
8 Ketidaktepatan identifikasi pasien 0% 0%
9 Kejadian pasien jatuh 0% 0%
10 Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai 0% 0%

Indikator mutu sasaran keselamatan yang berkaitan dengan infeksi nosokomial sudah cukup baik
dan mencapai target yang ditetapkan.

II. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

No Kejadian Laporan Tipe Analisis Rencana Tindak

Lanjut
1 Semua reaksi Tidak ada Tidak Tidak ada Tidak ada
transfusi yang ada
sudah
dikonfirmasi,

2 Semua kejadian Tidak ada Tidak Tidak ada Tidak ada

serius akibat ada
reaksi obat
(adverse drug
reaction) yang
serius sesuai
yang ditetapkan
oleh rumah sakit

3 Semua Tidak ada Tidak Tidak ada Tidak ada

kesalahan ada
pengobatan
(medication
error) yang
signifikan sesuai
yang ditetapkan
oleh
rumah sakit
4 Semua Tidak ada Tidak Tidak ada Tidak ada
perbedaan ada
16
Laporan Komite Mutu Triwulan 3 Tahun 2022
Rumah Sakit Umum Daerah Jati Padang
 besar antara
diagnosis pra-
dan diagnosis
pascaoperasi;
misalnya
diagnosis
praoperasi
adalah obstruksi
saluran
pencernaan dan
diagnosis
pascaoperasi
adalah ruptur
aneurisme aorta
abdominalis
(AAA)

5 Kejadian tidak Tidak ada Tidak Tidak ada Tidak ada

diharapkan atau ada
pola kejadian
tidak diharapkan
selama sedasi
prosedural
tanpa
memandang
cara pemberian

6 Kejadian tidak Tidak ada Tidak Tidak ada Tidak ada

diharapkan atau ada
pola kejadian
tidak diharapkan
selama anestesi
tanpa
memandang
cara pemberian

7 Kejadian tidak Tidak ada Tidak Tidak ada Tidak ada

diharapkan yang ada
berkaitan
dengan
identifikasi
pasien

8 Kejadian- Pasien usia lanjut KPC Pasien Dilakukan sosialisasi

kejadian lain, dengan terpasang yang kembali tentang SPO
misalnya infeksi infus di observasi di crowded pemasangan handrail
yang berkaitan IGD tetapi handrail dan datang bed sebagai
dengan pengamanan tidak bersamaan pengamanan pasien
perawatan terpasang sehingga membuat dalam mencegah
kesehatan atau pasien resiko jatuh petugas resiko jatuh
wabah penyakit lupa
menular. menutup
handrel
pasien
sebagai
pengaman
17
Laporan Komite Mutu Triwulan 3 Tahun 2022
Rumah Sakit Umum Daerah Jati Padang
 pasien
Orang tua pasien KPC Petugas Melakukan sosialisasi
komplain pada melakukan SOP order obat, saling
petugas rawat inap follow up mengingatkan dan
karena tidak tetapi melakukan double
diberikan obat sesuai perawat check pemberian obat
dengan jamnya sudah
melakukan
TL tetapi
lupa
ternyata
obat belum
di validasi
ke farmasi
sehingga
obat belum
dan
terlambat
disiapkan

18
Laporan Komite Mutu Triwulan 3 Tahun 2022
Rumah Sakit Umum Daerah Jati Padang
 19
Laporan Komite Mutu Triwulan 3 Tahun 2022
Rumah Sakit Umum Daerah Jati Padang
 20
Laporan Komite Mutu Triwulan 3 Tahun 2022
Rumah Sakit Umum Daerah Jati Padang
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah dilaksanakan oleh RSUD Jati
Padang saat ini sudah terlaksana dengan baik dan mendapatkan dukungan dari pimpinan dan staf
di unit kerja. Meskipun begitu, masih tetap membutuhkan koordinasi dan kerjasama yang
berkelanjutan agar capaian indikator mutu yang sudah baik dapat dipertahankan serta mutu
pelayanan dapat ditingkatkan.
Kedisiplinan dalam laporan indikator mutu juga perlu ditingkatkan agar pengumpulannya
tepat waktu. Pengetahuan dan keterampilan dari penanggung jawab data unit dan anggota mutu
juga harus terus ditingkatkan agar mutu layanan berjalan dengan baik sehingga bermuara pada
kepuasan pasien. Selain itu, kesadaran staf dalam melaporkan insiden keselamatan pasien yang
terjadi di area rumah sakit juga harus ditingkatkan. Hal ini penting sebagai bahan perbaikan dan
evaluasi bagi rumah sakit.

B. Saran
1. Memaksimalkan pertemuan rutin komite mutu dengan unit kerja dan komite lainnya untuk
koordinasi dan sosialisasi hasil capaian.
2. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap indikator mutu yang belum tercapai.
3. Meningkatkan pemahaman bertahap seluruh staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
4. Meningkatkan kesadaran staf untuk melaporkan insiden keselamatan pasien.
5. Melakukan publikasi hasil capaian indikator mutu rumah sakit.

1
Laporan Komite Mutu Triwulan 3 Tahun 2022
Rumah Sakit Umum Daerah Jati Padang
 2
Laporan Komite Mutu Triwulan 3 Tahun 2022
Rumah Sakit Umum Daerah Jati Padang