CV.

ABDI KESUMA
KLINIK PRATAMA dr. ABDI
Jl. RE. Martadinata Kel. Pagar Dewa Kota Bengkulu
Telp. (0736) 5516041 Email: klinikdrabdi@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA KLINIK PRATAMA DR. ABDI KESUMA
Nomor: …./SK-/……/20…
TENTANG
PEDOMAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DI KLINIK dr. ABDI
DIREKTUR KLINIK dr. ABDI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mengoptimalkan fungsi klinik dr abdi dalam

mendukung penyelenggaraan pembangunan kesehatan yang bermutu
diperlukan adanya pedoman peningkatan mutu di klinik dr abdi yang
digunakan sebagai acuan dalam penyelenggaraan klinik:
b. bahwa berdasarkan point a, maka pertu ditetapkan kebijakan dasar
klinik dengan keputusan Direktur CV. Abdi Kesuma
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144
2. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar
Pelayanan Minimal:
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik indonesia Nomer 9 Tahun
2014 tentang Klinik;
4. Peraturan Menten Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun
2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada
Penyelenggaraan Perizinan Berusahan Berbasis Resiko Sector
Kesehatan
 CV. ABDI KESUMA
KLINIK PRATAMA dr. ABDI
Jl. RE. Martadinata Kel. Pagar Dewa Kota Bengkulu
Telp. (0736) 5516041 Email: klinikdrabdi@gmail.com

MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR CV. ABDI KESUMA TENTANG
PEDOMAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DI KLINIK dr.
ABDI
Pertama pedoman program peningkatan mutu di klinik dr. abdi sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini
Kedua Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemmudian hari terdapat kekeliruan perlu dilakukan perbaikan

Ditetapkan di : Bengkulu
Pada Tanggal :
Kepala Klinik Pratama dr.Abdi

dr. Rizki Dianti Fitri

 CV. ABDI KESUMA
KLINIK PRATAMA dr. ABDI
Jl. RE. Martadinata Kel. Pagar Dewa Kota Bengkulu
Telp. (0736) 5516041 Email: klinikdrabdi@gmail.com

Lampiran SK Kepala Klinik dr.Abdi

Nomor :
Tanggal :

PANDUAN PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
KLINIK dr. ABDI

PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan dan
berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu
pelayanan klinik tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan
pasien dan aspek pemberian pelayananannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan
jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan
menilai untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap. Program
Peningkatam Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) merupakan perumusan strategi komperhensif untuk
pengembangan layanan kesehatan yang berkesinambungan sesuai standar, perlindungan, keamanan dan
pemenuhan keselamatan pasien. Program PMKP ini harus ada di tingkat klinik maupun di tingkat unit
kerja.
Perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan berdasarkan masukan data dari lapangan
yang akan dipergunakan secara efektif dalam praktik klinis dan manajemen. Klinik dr. Abdi memiliki
sumberdaya terbatas karena itu harus dipilih prioritas proses klinis dan manajerial yang tepat untuk diukur
berdasarkan misi, kebutuhan pasien dan layanan yang ada. Pengukuran yang dipilih harus berdasarkan
yang berisiko tinggi bagi pasien, sering kali dilakukan atau rawan masalah. Direktur klinik
bertanggungjawab menetapkan seleksi akhir ukuran penting yang akan dimasukkan dalam kegiatan yang
berkaitan dengan mutu.
 CV. ABDI KESUMA
KLINIK PRATAMA dr. ABDI
Jl. RE. Martadinata Kel. Pagar Dewa Kota Bengkulu
Telp. (0736) 5516041 Email: klinikdrabdi@gmail.com

LATAR BELAKANG
Program PMKP tahun 2023 ini disusun berdasarkan hasil temuan dan evaluasi kegiatan PMKP
tahun 2022 serta bimbingan dan pelatihan yang pernah diterima dari Kementerian Kesehatan RI, lembaga
akreditasi maupun nara sumber terkait lainnya. Program PMKP ini disusun untuk periode kerja 1 Januari
sampai 31 Desember 2023.
Pemilihan indikator terkait PMKP dilakukan melalui proses rapat pimpinan beserta unit kerja
dan untuk monitoring dan implementasinya di di lapangan melibatkan para Kepala Unit selaku
penanggung jawab PMKP tingkat unit. Tentunya diharapkan PMKP ini dapat mengubah budaya kerja RS
Gading Medika menjadi lebih mengutamakan peningkatan mutu yang berkesinambungan dengan selalu
fokus pada keselamatan pasien.
TUJUAN
1.Umum
Meningkatnya mutu pelayanan klinik melalui perbaikan mutu berkesinambungan dan pemenuhan
sasaran keselamatan pasien sehingga menjadi budaya kerja RS.
2.Khusus
a. Meningkatnya mutu pelayanan klinis dan managerial melalui pengukuran indikator mutu.
b. Analisa dan perbaikan insiden keselamatan pasien.
c. Meningkatnya upaya pemenuhan sasaran keselamatan pasien sehingga menjadi budaya kerja RS.
d. pencegahan dan pengendalian infeksi
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
A. Pengukuran mutu indikator termasuk Indikator nasional mutu (INM), indikator mutu prioritas klinik
dan indikator mutu prioritas unit, dan meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan
berkelanjutan..
B. Analisa dan pelaporan Insiden Keselamatan pasien.
C. Penerapan Sasaran keselamatan pasien.
D. Pencegahan dan pengendalian infeksi
 CV. ABDI KESUMA
KLINIK PRATAMA dr. ABDI
Jl. RE. Martadinata Kel. Pagar Dewa Kota Bengkulu
Telp. (0736) 5516041 Email: klinikdrabdi@gmail.com

RINCIAN KEGIATAN
I. Pengukuran mutu indikator termasuk Indikator nasional mutu (INM), indikator mutu
prioritas klinik dan indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) dan meningkatkan perbaikan
mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
I. INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM) yaitu indikator mutu nasional yang wajib dilakukan
pengukuran, sebagai informasi mutu secara nasional, meliputi:
a. kepatuhan kebersihan tangan
b. kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD)
c. kepatuhan identifikasi pasien
d. kepuasan pasien
II. INDIKATOR MUTU PRIORITAS KLINIK mencakup:
a. Indikator Sasaran Keselamatan pasien minimal 1 indikator setiap sasaran.
b. Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator.
c. Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1 indikator.
d. Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator.
e. Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator.
f. Indikator terkait Penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran minimal 1 indikator.
(apabila ada)
III. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-Unit) adalah indikator prioritas yang khusus
dipilih kepala unit terdiri dari minimal 1 indikator.
II. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
I. Penentuan indikator mutu.
a. Melakukan rapat pemilihan indikator mutu. Indikator mutu yang dipilih harus memenuhi
unsur 3H1P ( hidh cost, high risk, high volume dan problem prone), atau metode USG
(Urgency, seriousness, growth)
b. Membuat profil indikator mutu yang sudah ditetapkan
II. Melatih staf agar mampu melakukan pengukuran
 CV. ABDI KESUMA
KLINIK PRATAMA dr. ABDI
Jl. RE. Martadinata Kel. Pagar Dewa Kota Bengkulu
Telp. (0736) 5516041 Email: klinikdrabdi@gmail.com

III. Melakukan kegiatan pengumpulan data indikator mutu setiap hari

IV. Melakukan agregasi dan Analisa data menggunakan metode dan teknik statistik terhadap
semua indikator mutu yang telah diukur oleh staf yang kompeten
V. Membuat rekomendasi tindakan perbaikan dari hasil agregasi dan analisa data
VI. Melaporkan kepada Direktur dan Reprentasi pemilik, hasil analisa data dan rekomendasi yang
dibuat.
VII. Hasil Analisa INM dilaporkan kepada Kemkes sesuai peraturan yang berlaku.
VIII. Telah menganalisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan
(sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih
setiap tahun
A. Analisa dan pelaporan Insiden Keselamatan pasien.
I. Membuat Sistem pelaporan dan pembelajaran insiden keselamatan pasien.
II. membentuk tim investigator sesegera mungkin untuk melakukan investigasi
komprehensif / analisa akar masalah (root cause analysis) pada semua kejadian sentinel dalam
kurun waktu tidak melebihi 45 hari.
III. melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya kejadian sentinel tersebut.
IV. menetapkan proses untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS dengan melakukan investigasi
sederhana dengan kurun waktu Grading biru tidak melebihi 7 hari, grading hijau tidak melebihi
14 hari.
V. melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantaunya efektivitasnya untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut.
VI. Membuat risk register klinik
VII. Melakuakn mitigasi resiko
 CV. ABDI KESUMA
KLINIK PRATAMA dr. ABDI
Jl. RE. Martadinata Kel. Pagar Dewa Kota Bengkulu
Telp. (0736) 5516041 Email: klinikdrabdi@gmail.com

B. Penerapan Sasaran keselamatan pasien.

I. Identifikasi Pasien.
Identifikasi dilakukan minimal menggunakan dua identitas yang ada misalnya nama pasien,
nomor rekam medik, tanggal lahir dan Nomor Induk Kependudukan (NIK). Identifikasi
dilakukan pada semua berkas pasien
II. Pelaksanaan komunikasi efektif
Komunikasi efektif harus terjalin antara nakes dengan pasen, antar nakes, dan nakes dengan
staf lain. Komunikasi dilakukan melalui tulisan yang jelas dan mudah dibaca.
III. Meningkatnya keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert medication)
melaksanakan proses penyimpanan, peresepan, penyiapan dan distribusi, dan pemberian
obat high alert dengan benar
IV. Terlaksananya proses tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien yang
menjalani tindakan dan prosedur.
menetapkan prosedur yang seragam untuk: pemberian tanda di tempat operasi, proses
verifikasi praoperasi (penandaan lokasi operasi) dan pelaksanaan Surgical Safety Checklist
(sign ini, time out dan sign out)
V. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
a. menetapkan prosedur cuci tangan dengan berpedoman pada WHO yaitu cuci tangan 6
(enam) langkah dan 5 (lima) saat (momen)
b. Publikasi secara jelas langkah- langkah dan saat harus dilakukan kebersihan tangan
(hand hygiene)
c. Pemberian pelatihan cuci tangan yang benar pada staf, pasien dan pengunjung
VI. Mengurangi risiko cedera karena pasien jatuh
a. menetapkan prosedur untuk mengurangi risiko jatuh selama proses pelayanan dan
asuhan pasien
b. mengidentifikasi faktor-faktor risiko jatuh yang ada pada pasien
c. melakukan evaluasi secara berkala terhadap risiko jatuh
 CV. ABDI KESUMA
KLINIK PRATAMA dr. ABDI
Jl. RE. Martadinata Kel. Pagar Dewa Kota Bengkulu
Telp. (0736) 5516041 Email: klinikdrabdi@gmail.com

C. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

I. Menetapkan kebijakan dan prosedur PPI
II. Menetapkan program PPI
III. Implementasi PPI beserta monitoring dan evaluasinya
IV. Edukasi dan sosialisasi berkala
V. Melengkapi sarana prasarana kebersihan tangan
VI. Melaksanakan program PPI
Dibuat Oleh
Ketua Tim PMKP

dr.Tari Nasawida

Ditetapkan Oleh Disahkan Oleh

Direktur klinik dr. Abdi Direktur CV ABDI KESUMA

Dr. Rizki dianti fitri dr. Abdi setia kesuma