PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG
Jl. Raya Ragunan Nomor 16-17, Jakarta Selatan, 12520
Telpon : (021) 227844477 Faximile : (021) 22784446
Email : rsudjatipadang@gmail.com
                                                               

PROJUSTISIA
Jakarta, 8 September 2020

VISUM ET REPERTUM

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini dr. Lusiani Puspita. di Rumah Sakit Umum Daerah Jati
Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum dari Kepala Kepolisian Sektor
Pasar Minggu dengan surat nomor B/60/IX/2020/Polsek Psm tertanggal delapan september
dua ribu dua puluh maka menerangkan dengan ini bahwa pada tanggal delapan september
dua ribu dua puluh pukul sepuluh lebih tigapuluh menit pagi waktu Indonesia bagian barat
bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah Jati Padang, telah dilakukan pemeriksaan korban
dengan nomor registrasi Rumah Sakit Umum Daerah Jati Padang RM 04.15.36 yang menurut
surat permintaan Visum et Repertum tersebut adalah :
------------------------------------------------------

Nama : PRIYANTO------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : LAKI-

LAKI------------------------------------------------------------

Tempat tanggal lahir : GUNUNG KIDUL, 01-12-

1969-------------------------------------

Umur : 50 TAHUN------------------------------------------------------------

Alamat : JL MUSHOLLA NO. 17 RT 004/004 CILANDAK TIMUR,

PASAR MINGGU, JAKARTA SELATAN-----------------------

HASIL PEMERIKSAAN : -----------------------------------------------------------------------------

1. Korban datang dalam keadaan sadar dan dengan keadaan umum sakit ringan --------------

2. Pada korban ditemukan: -----------------------------------------------------------------------------

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG
Jl. Raya Ragunan Nomor 16-17, Jakarta Selatan, 12520
Telpon : (021) 227844477 Faximile : (021) 22784446
Email : rsudjatipadang@gmail.com
                                                               

a. Luka robek dengan tepi yang tidak teratur di alis bagian atas sebelah kanan
berukuran tiga sentimeter kali satu setengah sentimeter. Tidak terdapat perdarahan
aktif. --------

3. Terhadap korban dilakukan pemeriksaan fisik, pembersihan luka, penjahitan luka,

pemberian obat antinyeri, dan obat antibiotik
-----------------------------------------------------------------------------------------

4. Pemeriksaan penunjang : tidak

ada------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :
------------------------------------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan korban seorang laki-laki yang menurut surat permintaan visum ini berumur
lima puluh tahun ini ditemukan luka robek dengan tepi yang tidak teratur di alis bagian atas
sebelah kanan berukuran tiga sentimeter kali satu setengah sentimeter. Tidak terdapat
perdarahan aktif. Hal tersebut tidak menghalangi pekerjaan korban. Demikianlah Visum et
Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya, berdasarkan keilmuan saya dan dengan
mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana

Jakarta, 8 September 2020

Dokter yang memeriksa

dr. Lusiani Puspita.

NIK. 199203142020030202