PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG
Jl. Raya Ragunan Nomor 16-17, Jakarta Selatan, 12520
Telpon : (021) 227844477 Faximile : (021) 22784446
Email : rsudjatipadang@gmail.com
                                                               

PROJUSTISIA
Jakarta, 6 Agustus 2020

VISUM ET REPERTUM

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini dr. Lusiani Puspita. di Rumah Sakit Umum Daerah Jati
Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum dari Kepala Kepolisian Sektor
Pasar Minggu dengan surat nomor B/58/VIII/2020/Sek.Psm tertanggal enam agustus dua ribu
dua puluh maka menerangkan dengan ini bahwa pada tanggal enam agustus dua ribu dua
puluh pukul dua lebih dua puluh lima menit pagi waktu Indonesia bagian barat bertempat di
Rumah Sakit Umum Daerah Jati Padang, telah dilakukan pemeriksaan korban dengan nomor
registrasi Rumah Sakit Umum Daerah Jati Padang RM 04.04.52 yang menurut surat
permintaan Visum et Repertum tersebut adalah :
-----------------------------------------------------------------------------

Nama : DEDI SATRIO--------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : LAKI-

LAKI------------------------------------------------------------

Tempat tanggal lahir : JAKARTA, 25-04-2000----------------------------------------------

Umur : 20
TAHUN-------------------------------------------------------------

Alamat : JL PERSATUAN RT 004/003 KELURAHAN CINERE,

KECAMATAN CINERE, DEPOK, JAWA BARAT------------

HASIL PEMERIKSAAN : -----------------------------------------------------------------------------

1. Korban datang dalam keadaan sadar dan dengan keadaan umum sakit ringan --------------

2. Pada korban ditemukan: -----------------------------------------------------------------------------

a. Luka lebam berwarna keunguan di mata kiri bagian bawah berukuran tiga
sentimeter kali tiga sentimeter dan sudut mata kiri bagian luar berukuran satu
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG
Jl. Raya Ragunan Nomor 16-17, Jakarta Selatan, 12520
Telpon : (021) 227844477 Faximile : (021) 22784446
Email : rsudjatipadang@gmail.com
                                                               

sentimeter kali tiga

sentimeter-----------------------------------------------------------------------------------------

b. Luka lecet di batang hidung bagian atas berukuran satu sentimter kali dua
sentimeter. Tidak terdapat perdarahan
aktif----------------------------------------------------------------

c. Luka lecet di ibu jari kaki kiri berukuran satu setengah sentimeter kali nol koma
lima sentimeter. Tidak terdapat perdarahan aktif
-------------------------------------------------

d. Luka lecet di jari telunjuk kaki kiri berukuran satu sentimeter kali nol koma lima
sentimeter. Tidak terdapat perdarahan aktif -------------------------------------------------

e. Luka lecet di jari tengah kaki kiri berukuran nol koma enam sentimeter kali nol
koma lima sentimeter. Tidak terdapat perdarahan aktif
-------------------------------------------

3. Terhadap korban dilakukan pemeriksaan fisik, pemberian obat antinyeri, dan obat
antibiotik salep-----------------------------------------------------------------------------------------

4. Pemeriksaan penunjang : tidak

ada------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :
------------------------------------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan korban seorang laki-laki yang menurut surat permintaan visum ini berumur
dua puluh tahun ini ditemukan luka lebam berwarna keunguan di mata kiri bagian bawah
berukuran tiga sentimeter kali tiga sentimeter dan sudut mata kiri bagian luar berukuran satu
sentimeter kali tiga sentimeter, luka lecet di batang hidung bagian atas berukuran satu
sentimter kali dua sentimeter, lecet di ibu jari kaki kiri berukuran satu setengah sentimeter
kali nol koma lima sentimeter, luka lecet di jari telunjuk kaki kiri berukuran satu sentimeter
kali nol koma lima sentimeter, dan luka lecet di jari tengah kaki kiri berukuran nol koma
enam sentimeter kali nol koma lima sentimeter . Hal tersebut tidak menghalangi pekerjaan
korban. Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya, berdasarkan
keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum
Acara Pidana

Jakarta, 6 Agustus 2020

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG
Jl. Raya Ragunan Nomor 16-17, Jakarta Selatan, 12520
Telpon : (021) 227844477 Faximile : (021) 22784446
Email : rsudjatipadang@gmail.com
                                                               

Dokter yang memeriksa

dr. Lusiani Puspita.

NIK. 199203142020030202