SOAP PERAWAT

No Diagnosa Keperawatan SOAP

1. Bersihan jalan nafas tidak S : Ibu px mengatakan batuk kering, perut kembung
efektif O : K/u Sedang Kesadaran Compos Mentis Akral Hangat Lemas,
rr: 22 x/m
s: 36,6 x/m
n: 95 x/m
SpO2 : 98 %
BB : 15 kg
A : bersihan jalan nafas tidak efektif
P :- Observasi k/u dan TTV
- observasi pola nafas
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Anjurkan tetap memakai masker
- Berikan posisi nyaman
- Kolaborasi dengan Tim Medis dalam pemberian terapi
2. Hipertermi S : Ibu px mengatakan anaknya demam naik turun , batuk
O : K/u Sedang, Kesadaran Compos Mentis, Akral hangat
Td: - mmhg
Nadi : 120 x / menit
Rr     :26 x/menit
Sh    : 37,5
Sat   : 97% RA
A : Hipertermi
P : - Observasi k/u dan TTV
- Berikan kompres hangat
- Tingkatkan intake cairan peroral
- anjurkan untuk tidak menggunakan pakaian tebal
- Anjurkan tetap memakai masker
- Kolaborasi dengan Tim Medis dalam pemberian terapi

3. Defisit volume cairan S : Ibu px mengatakan anaknya muntah 1x sekitar 2gelas, 

O : K/u Sedang Kesadaran Compos Mentis Akral hangat
Td: 93/60 mmhg
Nadi : 81x/menit
Rr     : 22x/menit
Sh    : 36c
Sat   : 99% RA
A :defisit volume cairan
 P :Observasi k/u dan TTV
- Anjurkan minum air sesuai kebutuhan tubuh
- Hitung balance cairan
- Pantau tanda tanda dehidrasi
- Edukasi cuci tangan
- Edukasi phbs
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

4. S : pasien mengatakan tidak ada keluhan

O : K/u Sedang Kesadaran Compos Mentis Akral Hangat,
Risiko Infeksi Td  : 140/83mmHg
N    :  66x/menit
RR  : 20 x/menit
S    : 36 C 
Sp02 : 100 % 

A : resiko infeksi
P : - Observasi k/u dan TTV
- monitor tanda-tanda infeksi
- edukasi PHBS
- Anjurkan tetap memakai masker
- Kolaborasi dengan Tim Medis dalam pemberian terapi

5. Ansietas S : pasien mengatakan cemas mau operasi

O : K/u Sedang Kesadaran Compos Mentis Akral Hangat
Td  : 121/78mmHg
N    : 97 x/menit
RR  :  20x/menit
S    : 37 C 
Sp02 : 99 %
A : Ansietas
P : - Observasi k/u dan TTV
- Kaji penyebab ansietas
- Ajarkan Teknik relaksasi dan distraksi
- Kolaborasi dengan Tim Medis dalam pemberian terapi

6. Ketidakseimbangan S : pasien mengatakan makan sedikit , batuk

nutrisi kurang dari O : K/u Sedang Kesadaran Compos Mentis Akral Hangat,
kebutuhan tubuh Kes : CM, K/U : baik
N : 102x/mnt 
 RR : 22  x/mnt,
S : 36.2
SPO2 : 100%
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
P : - Observasi k/u dan TTV
-kaji kebutuhan nutrisi klien
- anjurkan makan sedikit tapi sering
- sajikan makan dalam keadaan hangat
- edukasi pentingnya nutrisi bagi klien
Kolaborasi dengan tim medis

S: pasien mengatakan nyeri post op vas 4

O : K/u Sedang Kesadaran Compos Mentis Akral Hangat,
7. Nyeri Td  : 116/63 mmHg
N    : 74 x/menit
RR  :  20 x/menit
S    : 36,7
Sp02 : 99 % 
A : Nyeri
P : Observasi k/u dan TTV
catat lokasi dan intensitas (skala 0-10)
biarkan pasien mengambil posisi yang nyaman Tingkatkan
istirahat di tempat tidur sesuai indikasi
kolaborasi dengan dokter untuk terapi mengurangi nyeri
Kaji skala nyeri
Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
Kolaborasi dengan Tim Medis dalam pemberian terapi

Ganguan eliminasi alvi: S: pasien mengatakan bab cair 3x

diare O: ku sedang,kesadaran composmentis,akral hangat
HR: 136 x /mnt
RR: 30x/m
Suhu: 36.6
Spo2: 100% RA
 BB: 7.5 kg

A : Ganguan eliminasi alvi: diare

P: Obs Ku tanda gejala diare
Berikan posisi nyaman
Berikan makanan tinggi serat
Monitoring bunyi Gerakan usus
Kolaborasi dengan petugas gizi

9. S : Pasien mengatakan tidak bisa tidur

Gangguan Pola Tidur O : K/u Sedang Kesadaran Compos Mentis Akral Hangat
TD:141/93 mmhg 
N :110x/mnt
S : 36,6c
RR : 20x/mnt 
SpO2 : 99 %
A : gangguan pola tidur
P : - Observasi k/u dan TTV
- Berikan posisi nyaman
- Kaji kualitas tidur pasien
- Ajurkan pasien minum susu hangat,mencuci kaki dengan
air hangat.
- Kolaborasi dengan Tim Medis dalam pemberian terapi

S: pasien mengatakan pusing demam naik turun

O: ku sedang,kesadaran composmentis,akral hangat,
Td: 101/60mmhg
10. Gangguan perfusi jaringan Nadi : 71x/menit
Perifer Rr     : 20x/menit
Sh    : 36c
Sat   : 99% RA

A: Gangguan perfusi jaringan Perifer

P:Obs Ku dan TTV
Berikan posisi nyaman
Batasi aktifitas
Kolaborasi dengan Tim Medis dalam pemberian terapi
11. gangguan Integritas Kulit S: pasien mengatakan luka dikaki kanan
O: ku sedang,kes CM,akral hangat,respirasi spontan
TD:115/57mmHg
HR 127x/m
RR 20x/m
Suhu 37,8
SaO2 99%
A: gangguan integritas kulit
P: obs ku dan TTV
Pantau warna luka
Jaga kebersihan kulit dan kelembabannya
Bersihkan luka jika rembes
Kolaborasi dengan tim medis

S: Pasien mengatakan sesak berkurang

Pola Nafas Tidak Efektif O : K/u Sedang Kesadaran Compos Mentis Akral Hangat Lemas,
TD    : 150/69mmhg
N      : 74 x/mmHg
R       : 22 x/menit
S        : 36.2 c
12 Sat    :98 %  o2 nk 3lpm

A : pola nafas tidak efektif

P : - Observasi k/u dan TTV

- observasi pola nafas
- berikan posisi semi fowler
- Berikan posisi nyaman
- Kolaborasi dengan Tim Medis dalam pemberian terapi

Resiko infeksi luka S : pasien mengatakan  Tidak ada keluhan

O : K/u Sedang Kesadaran Compos Mentis Akral Hangat,
TD    : 106 /68 mmhg
N      : 118  x/mmHg
R       : 20 x/menit
S        : 36.3c
Sat    : 100% RA
A : resiko infeksi
 P : - Observasi k/u dan TTV
- monitor tanda-tanda infeksi pada luka
- lakukan perawatan luka
- Anjurkan tetap memakai masker
- Kolaborasi dengan Tim Medis dalam pemberian terapi

INTOLERANSI S : pasien mengatakan mual, lemas. pusing

AKTIVITAS O : K/u Sedang Kesadaran Compos Mentis Akral Hangat
Td  : 143/79 mmHg
N    : 70x/menit
RR  :  20 x/menit
S    : 36.6c 
SpO2 : 97 % RA
A : INTOLERANSI AKTIVITAS
P : - Observasi k/u dan TTV
- Kaji kemampuan fisik
- bantu aktivitas fisik klien
- Kolaborasi dengan Tim Medis dalam pemberian terapi

S : Orangtua pasien mengatakan anak pusing berputar, mual,

nyeri ulu hati, Pasien tidak sadar, tidak mau membuka mata/
menjawab pertanyaan
O : Kesadaran E4V2M5/ Delirium, akral hangat, ekstrimitas
seperti menggigil bergetar.
Tanda-tanda vital :
Kaku kuduk: +
babinski +/+
Terpasang monitor tgl 8/7/2022 jam 08.00 wib
TD:  116/86 mmHg 
N :  109 x/mnt 
Sh :  36.3 C 
Rr : 20 x/mnt 
SpO2 : 97-98 % nk 2-3 lpm
Terpasang IV no. 18 taki tgl 7/7/2022
Terpasang kateter urin no 16, balon 25 cc tgl 8/7/2022
Terpasang NGT tgl 8/7/2022
A:
-Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan
hambatan aliran darah ke otak
- Intoleransi aktivitas
P:
 - Observasi K/U dan TTV
- Monitor setatus neurologi pasien
- Catat perubahan pasien dalam merespon terhadap stimulus
-Monitor status pernafasan pasien
-Hindari fleksi leher
-Monitor intake dan output
-Kaji kemampuan fisik
-Bantu aktivitas fisik klien
-Kolaborasi dengan Tim Medis dalam pemberian terapi
-Pasien Instruksi pindah HCU isolasi

S: Pasien mengatakan  nyeri berkurang

O : K/u Sedang Kesadaran Compos Mentis Akral Hangat,

A : Nyeri
P: Observasi k/u dan TTV
- catat lokasi dan intensitas (skala 0-10)
- biarkan pasien mengambil posisi yang nyaman Tingkatkan istirahat di tempat tidur sesuai
indikasi
- kolaborasi dengan dokter untuk terapi mengurangi nyeri
- Kaji skala nyeri
- Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
Kolaborasi dengan Tim Medis dalam pemberian terapi

S : ibu px mengatakan TAK

O : K/u Sedang Kesadaran Compos Mentis Akral Hangat Lemas,
N    : 112 x/menit
RR  :  28x/menit
S    : 36.4c 
SpO2 : 99 % RA
A : intervensi berhasil sebagian
P : Pasien persiapan pulang