CM-003/F-JPD/RMD/2020

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG No. RM : : 00

REVISI
Jl. Raya Ragunan Nomor 16 – 17, Kel. Pasar Nama Pasien :
Minggu, Kec. Pasar Minggu, Jakarta Selatan Jenis Kelamin : L / P
Telp : 021-22784477 Fax : 021 – 22784446 Tanggal Lahir :
Email : rsudjatipadang@gmail.com (Tempel Stiker Identitas Pasien Bila Ada)
Kode Pos 12520
SURAT PERNYATAAN TIDAK DAPAT ISOLASI MANDIRI DI RUMAH

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Usia :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa Ibu / Bapak / Anak / Saudara / Saya sendiri * :

Nama :
Usia :
Alamat :

tidak dapat melakukan isolasi mandiri di rumah dikarenakan *:

1. Ruangan terbatas
2. Jumlah Penghuni Rumah banyak
3. Lain- lain : ………………………………………………………….

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan untuk keperluan
yang ada.

Ket : * : isi yang sesuai

Jakarta,……………………20…..

Pembuat pernyataan Saksi

(……………………………………) (……………………………………)