PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG
Jl. Raya Ragunan Nomor 16-17, Jakarta Selatan, 12520
Telpon : (021) 227844477 Faximile : (021) 22784446
Email : rsudjatipadang@gmail.com
                                                               

PROJUSTISIA
Jakarta, 14 Juli 2020

VISUM ET REPERTUM

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini dr. Marsela Giovani. di Rumah Sakit Umum Daerah Jati
Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum dari Kepala Kepolisian Sektor
Pasar Minggu dengan surat nomor B/52/VII/2020/Polsek.Psm tertanggal empat belas juli dua
ribu dua puluh maka menerangkan dengan ini bahwa pada tanggal empat belas juli dua ribu
dua puluh pukul empat belas lebih lima belas menit siang waktu Indonesia bagian barat
bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah Jati Padang, telah dilakukan pemeriksaan korban
dengan nomor registrasi Rumah Sakit Umum Daerah Jati Padang RM 03.97.48 yang menurut
surat permintaan Visum et Repertum tersebut adalah : -----------------------------------------------

Nama : MUHAMAD
MAHDALY-------------------------------------------

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI---------------------------------------------------------

Tempat tanggal lahir : JAKARTA, 23-09-1991----------------------------------------------

Umur : 28
TAHUN-------------------------------------------------------------

Alamat : JL. JEMBATAN NO 14-A RT 003/10 KEL CIPINANG

BESAR SELATAN KECAMATAN JATINEGARA
JAKARTA TIMUR------------------

HASIL PEMERIKSAAN : -----------------------------------------------------------------------------

1. Korban datang dalam keadaan sadar dan dengan keadaan umum sakit ringan --------------

2. Pada korban ditemukan: -----------------------------------------------------------------------------

a. Luka lecet di leher bagian kanan atas ukuran lima sentimeter --------------------------
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG
Jl. Raya Ragunan Nomor 16-17, Jakarta Selatan, 12520
Telpon : (021) 227844477 Faximile : (021) 22784446
Email : rsudjatipadang@gmail.com
                                                               

b. Luka lecet di leher bagian kanan tengah ukuran tiga sentimeter -----------------------

c. Luka lecet di leher bagian kanan bawah ukuran dua sentimeter

--------------------------

d. Luka lecet di punggung tangan bagian kiri ukuran dua sentimeter----------------------

3. Terhadap korban dilakukan pemeriksaan fisik----------------------------------------------------

4. Pemeriksaan penunjang : tidak

ada------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :
------------------------------------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan korban seorang laki-laki yang menurut surat permintaan visum ini berumur
dua puluh delapan tahun ini ditemukan luka lecet di leher bagian kanan dan luka lecet di
punggung tangan bagian kiri. Hal tersebut tidak bisa menghalangi pekerjaan korban.
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya, berdasarkan keilmuan
saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana

Jakarta, 14 Juli 2020

Dokter yang memeriksa

dr. Marsela Giovani

NIK. 199408082020040204