Halaman 1

POLRI DAERAH JAWA TIMUR Dari 3 halaman

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA H.S. SAMSOERI MERTOJOSO
Jalan Achmad Yani 116 Surabaya 60231

”PRO JUSTITIA”

VISUM ET REPERTUM
------ No: VER/ /II/2019/Rumkit-----

Berdasarkan permintaan tertulis dari : Kepolisian Sektor Rungkut, Nomor Polisi VER/
/II/2019/Sektor Rungkut, tertanggal : 28 Februari 2019, perihal : Permohonan Visum Et Repertum
Evi Marita Herjono, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini:
-------------------------------------------------dr. Yurid Izzati --------------------------------------------------
Selaku Dokter Jaga di Rumah Sakit Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso pada hari Kamis, pada
tanggal 28 Februari 2019, pukul 17.00 WIB, bertempat di UGD Rumah Sakit Bhayangkara
Surabaya, telah melakukan pemeriksaan atas korban yang menurut surat permintaan tersebut adalah
sebagai berikut :---------------------------------------------------------------------------------------------
---------- Nama : Evi Marita Herjono -----------------------------------------------------------
----------Jenis Kelamin : Perempuan---------------------------------------------------------------------
----------Agama : Katholik------------------------------------------------------------------------
---------- Umur : 39 tahun------------------------------------------------------------------------
----------Alamat : Rungkut Mejoyo Selatan III/41 RT/RW 003/001 Kalirungkut
Rungkut Surabaya--------------------------------------------------------------------------------------------------

Keterangan lain: Kejadian terjadi 2 hari yang lalu sekitar pukul 13.00 WIB, korban mengalami
penganiyaan dipukul mengguOrang tersebut mengalami penganiayaan.-----------------------------------
--------------

----------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-----------------------------------------
1. Keadaan umum : Sadar Penuh. Tekanan darah: seratus dua puluh per delapan puluh millimeter
air raksa. Denyut nadi: delapan puluh empat kali per menit. Pernafasan: Sembilan belas kali per
menit. Suhu: tiga puluh tujuh koma dua derajat celsius. ------------------------------------------------
2. Pakaian : Kemeja lengan pendek berkerah bermotif kotak-kotak berwarna coklat kombinasi
ungu, celana kaos tiga perempat berwarna hitam---------------------------------------------------------
3. Luka-luka :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
a.Kepala: Tidak ditemukan tanda kekerasan-----------------------------------------------------------
b.Leher : Tidak ditemukan tanda kekerasan-----------------------------------------------------------
c.Dada : Tidak ditemukan tanda kekerasan-----------------------------------------------------------
d.Perut : Tidak ditemukan tanda kekerasan-----------------------------------------------------------
e.Punggung : Tidak ditemukan tanda kekerasan-----------------------------------------------------
f.Alat gerak atas: Tidak ditemukan tanda kekerasan-----------------------------------------------------
g.Alat gerak bawah:------------------------------------------------------------------------------------
- Luka memar pada lutut kiri berwarna biru keunguan dengan ukuran empat sentimeter kali dua
sentimeter berbentuk bulat lonjong dengan batas tidak tegas------------------------------------------------
4. Perawatan : Pasien dipulangkan-----------------------------------------------------------------------
 Halaman 2
Dari 3 halaman

-------------------------------------------------KESIMPULAN --------------------------------------------------
1. Dari hasil pemeriksaan ditemukan :-------------------------------------------------------------------
-Luka memar pada lutut kiri---------------------------------------------------------------------------
Luka diatas tersebut disebabkan karena persentuhan dengan benda tumpul------------------------
2. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terganggunya aktifitas sehari-hari untuk sementara
waktu-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian visum et repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada saat menerima jabatan dan
Kitab Undang-Undang Acara Pidana (KUHAP). -------------------------------------------------------------

Surabaya, 28 Februari 2019

DOKTER YANG MEMERIKSA
 Halaman 3
Dari 3 halaman