UJIAN LONG CASE

Penguji 1: dr. Dian Setyorini, SpKJ

Penguji 2: dr. Reny Nurulaeny

Disusun oleh:

Kade Yuda Dwi Utama

20190420023

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Hang Tuah Surabaya

Rumah Sakit Jiwa Dr. Radjiman Wedyodiningrat Lawang

 STATUS PASIEN

I. Identitas

Nama : Ny. S

Umur : 48 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat / Tanggal Lahir : Malang, 01 Januari 1971

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Suku Marital : Janda

Pendidikan Terakhir : Tidak sekolah

Pekerjaan Terakhir : Penjual rujak

Alamat Pasien : Blimbing-Malang

Waktu Pemeriksaan : 29 Desember 2019

II. Anamnesis
A. Keluhan Utama
Sering Curiga
B. Autoanamnesis
Pasien perempuan, wajah sesuai usia, berpenampilan tidak rapi, berbau,
kulit berwarna coklat. Rambut hitam putih tidak terawat, pasien bicara terus,
gelisah dan tidak kooperatif. Pasien sering ke IGD RSJ dengan jalan kaki,
tampak berjalan didampingi keluarga. Jalan terlihat normal, pasien dapat
menyebutkan nama dan alamat dengan benar. Pasien mengatakan saat ini pagi
hari sedang berada di rumah sakit, datang Bersama 4 orang yang membawanya
secara paksa. Pasien mengaku dirinya tidak sakit, hanya dibawa secara paksa
oleh 4 orang yang tidak dikenal dan dibawa secara paksa saat dirinya sedang
memasak. Pasien dapat menyebutkan 3 nama anaknya yang berada disana
dengan benar.
Pasien tidak mengetahui alasan dibawa ke RS. Pasien terus bebicara dan
mengatakan bahwa banyak orang yang akan membunuhnya, melukainya.”
Pokok iku kudu dilenyapi sak cindik-cindik, wong iku pernah bunuh anak
saya,bisa kelihatan di skoting bawah kasur”. Pasien mengatakan alasan orang
ingin membunuhnya karena pasien “kere” atau menjadi orang miskin dan tidak
punya apa-apa, yang melakukan hal itu adalah tetangga depan rumah yang
bernama ipul. Pasien mengatakan setiap harinya yang mengajak merencanakan
pembunuhan.
Pasien menunjukan bahwa wajahnya saat ini gosong, dan semua giginya
rontok karena dipukuli oleh taufik, pasien mengatakan tujuan mereka berbuat
seperti itu adalah menginginkan harta pasien, rumah dan garasi akan dijual,
barang dirumahnya akan dicuri, pasien merasa takut , karena menganggap
bahwa semua barang yang dimiliki sekarang adalah hasil jerih payahnya. Dia
mengumpulkan uang sejak dulu bersama suaminya yang sudah meninggal.
Menabung setiap minggu agar bisa beli rumah sendiri, mengatakan uang untuk
beli rumah ini hasil dia bekerja sebagai buruh, bukan uang hasil mencari, pasien
mengatakan “ ini rumah hasil kerja saya ngumpulin uang dengan suami, bukan
mencuri, almarhum suami saya berpesan, lebih baik menempati rumah sendiri,
walupun itu gubuk, yaopo ae masio omah elek seng penting nggone dewe lah
kok mereka ini mau jual rumah dan garasi saya, padahal saya sudah minta maaf,
saya sudah amal setiap hari, agar semuanya selamat, anak cucu saya selamat,
biarpun saya harus makan nasi garam, ikan asin gapapa, yang penting cucu
saya senang, saya makan ikan asin, bikin mi, makan garam juga saya terima.
Lah saya ini kok dikasih minum air tai, badan saya dikasi kapur semut di wuwur
-wuwur semua badan, katanya biar saya habis badannya.
 Dulu saya gemuk pernah 60 kg, sekarang Cuma 30 jadi kering kisut gara
gara kena kapur semut. Sekarnag ini jaman pembunuhan, orang sekarang tidak
seperti orang dulu, wajahnya baik, tapi hatinya seperti setan. Saya tadi lagi
masak sayur, mau ada tamu dirumah, lalu kok ada orang yang tiba tiba nyeret
saya, padahal saya lagi mandi gosok gigi, lihat ini badan saya putih semua habis
dikasih kapur semut “pasien sambil menggosok-gosok badanya menggunakan
kerudungnya. Saat ditengah-tengah anamnesis pasien tiba-tiba berteriak ojok
semprot aku, lapo se aku gak lapo-lapo kok disemprot.”
Pasien tiba-tiba ada yang berbisik ditelinga kanan dan kiri yang akan
menyemprotnya. Pasien mengatakan tidak tau berapa orang yang berbisik, tidak
tau laki-laki atau perempuan. Pasien mengatakan orang itu akan
menyemprotnya agar dia mati. Sehari-hari pasien tinggal sendiri, namun banyak
yang mengganggu, mengaku makan saat lapar, kadang tidak makan karena
nasinya ada yang menaburi racun,makanan sehari-hari kadang nasi, ikan asin,
bikin mi. kadang makan 2x sehari. Pasien mandi seperti biasa, sholat agar
dirinya selamat.

C. Heteroanamnesa (didapat dari anak pasien Ny.K)

1. Rincian keluhan utama
Pasien sering curiga pada semua orang, keluhan ini dirasakan sejak 1
tahun lalu. 6 bulan ini dirasakan semakin parah, curiga pada semua orang.
Keluarga mengatakan saat sedang kambuh, semua orang tidak boleh
memasukinya rumahnya, apabila ada yang memaksa masuk akan dilempari
dengan benda disekitarnya seperti kursi kecil, pasien setiap hari selalu
mengunci pintu rumahnya, memasukan semua barang berharganya agar
selalu didekatnya barang seperti kompor, piring, mejicom, yang diletakan di
atas kasur. Kulkas, meja, kursi dikumpulkan menjadi satu diruang tengah
depan kamarnya.
Pasien melakukan itu semua agar tidak ada yang mencurinya. Setiap
melihat lemari yang terkunci dirumahnya, pasien ingin mendobrak agar
lemarinya terbuka, dibuka menggunakan linggis dan alat tajam seadanya.
 Setiap hari saat kedapur, pintu kamarnya selalu dikunci. Setiap hari makan-
makanan masakan sendiri tidak mau masakan orang lain karena takut
diracuni, minum air tidak mau air yang direbus harus air yang disegel dan
dibuka didepannya. Pasien mengatakan air yang direbus adalah air tai.
2. Gejala lain yang menyertai keluhan utama.
- Sering bicara sendiri, bicara sendiri sejak kurang lebih 1 tahun ini,
ngomong sendiri kadang marah-marah seakan dirinya akan dibunuh saat
marah tidak ada yang boleh mengganggu
- Tiba-tiba nangis sendiri kurang lebih satu tahun kadang bicara teriak-teriak
sendiri, kemudian tertawa
- Makan sulit, harus memakan yang dimasak sendiri karena curiga diracuni.
Ketika ada kopi yang dibikin sendiri akan disaring bekali-kali
3. Gejala prodromal
- Sering curiga terhadap orang lain
4. Peristiwa terkait dengan keluhan utama
- Sebelumnya pasien bekerja sebagai tukang rujak, awalnya laris lama-lama
tidak laris, pasien sering berkunjung kedukun agar dagangannya laris
kembali. Setiap hari pasien berjualan, pernah sampai hampir 24 jam. Saat
dagangan tidak laku pasien sering mencurigai dan menuduh tetangga yang
berbuat dukun padanya karena iri.
5. Riwayat penyakit dahulu
- Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama,
sebelumnya pernah dibawa berobat ke alternatif 3 bulan lalu namun tidak
ada perubahan.
6. Riwayat kehamilan dan perkembangan anak

- Dalam batas normal

7. Riwayat sosial dan pekerjaan

- Riwayat sosial : Pasien sulit melakukan interaksi social karena rasa
curiga terhadap semua orang. Sehingga orang
sekitar tidak ada yang berani dan saat ini pasien
 hidup sendiri. Sehari-hari pasien mandi sendiri
kadang tidak mandi, makan masakan sendiri, masak
nasi, ikan asin, mie, apabila makan masakan orang
lain kadang merasa dirinya akan diracuni.
- Riwayat pekerjaan : pekerjaan terakhir pasien adalah penjual rujak,
sebelumnya pasien bekerja sebagai asisten rumah
tanga sejak 10 tahun lalu sejak sakit saat ini pasien
tidak bekerja.
8. Faktor kepribadian premorbid
Ciri kepribadian pasien sebelumnya adalah paranoid, sejak dulu pasien
selalu mencurigai tetangga dan orang lain main dukun agar dagangannya
tidak laku. Pasien pribadi pemarah, terutama saat tidak suka dengan orang
lain langsung memarahi secara terang-terangan dan ceplas-ceplos.
9. Faktor keturunan
Tidak ada
10. Faktor Oraganik
Tidak didapatkan
11. Factor Pencetus
Akibat dagangan tidak laris, sering merasa curiga terhadap orang lain.
III. Pemeriksaan
A. Status Internistik
- Tensi : 120/80 mmHg
- Nadi : 94 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : 36,5ºC
- SpO2 : 97 %
- Keadaan Umum : Compos Mentis
- Kepala/leher : A/I/C/D, -/-/-/-
- Pembesaran KGB : -
- Thorax :
o Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
 o Pulmo : wheezing -/-, ronchi -/-
- Abdomen : soeft, flat, Bisingusus (+) normal, nyeri tekan(-)

+ + - -
- Ekstremitas : AKHM , Edema
+ + - -

B. Status Neurologis
GCS : E4V5M6
Meningeal Sign : Kaku kuduk (-)
Brudzinski I (-)
Kernig (-)
Brudzinski II (-)
Reflek Fisiologis : BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2
Reflek Patologis : Babinski -/- Hoffman -/-
Chaddock -/- Tromner -/-
IV. Status Psikiatri
Kesan Umum : Pasien perempuan, dengan roman wajah sesuai usia, tidak
rapi, berbau, kulit warna coklat, rambut hitam, kulit tidak
terawat gelisah dan tidak kooperatif
Kontak : Mata (-), verbal (+), lancar, relevan
Kesadaran : Berubah
Orientasi : Waktu (baik), tempat (baik), orang (baik)
Daya Ingat : S/P/PJ : normal/cukup /tidak ada keterangan
Persepsi : Ditemukan gangguan persepsi (halusinasi auditori)
Proses Berpikir :Bentuk pikiran : non realistik
Arus pikiran : inkoheren
Isi pikiran : waham curiga
Afek/mood : inadekuat
Kemauan : ADL menurun, sosial menurun, pekerjaan tidak ada
keterangan
 Psikomotor : Meningkat
Tilikan : skor 1

V. Resume
Pasien Ny, S datang ke IGD RSJ Lawang diantar oleh anaknya Ny.K.
Pasien perempuan, wajah sesuai usia, berpenampilan tidak rapi, berbau, kulit
berwarna coklat. Rambut hitam putih tidak terawat, pasien bicara terus,
gelisah dan tidak kooperatif. Pasien dapat menyebutkan nama dan alamat
dengan benar. Pasien mengatakan saat ini pagi hari sedang berada di rumah
sakit, datang. Pasien dapat menyebutkan 3 nama anaknya yang berada
disana dengan benar. Pasien tidak mengetahui alasan dibawa ke RS. Pasien
terus bebicara dan mengatakan bahwa banyak orang yang akan
membunuhnya, melukainya.” Pokok iku kudu dilenyapi sak cindik-cindik,
wong iku pernah bunuh anak saya,bisa kelihatan di skoting bawah kasur”.
Pasien mengatakan alasan orang ingin membunuhnya karena luka pasien
“kere” atau menjadi orang miskin dan tidak punya apa-apa, yang melakukan
hal itu adalah tetangga depan rumah yang bernama ipul. Pasien menunjukan
bahwa wajahnya saat ini gosong, dan semua giginya rontok karena dipukuli
oleh taufik. .” Pasien tiba-tiba ada yang berbisik ditelinga kana dan kiri yang
akan menyemprotnya. Pasien mengatakan tidak tau berapa orang yang
berbisik, tidak tau laki-laki atau perempuan. Pasien mengatakan orang itu
akan menyemprotnya agar dia mati. Pasien mengatakan orang itu akan
menyemprotnya agar dia mati. Sehari-hari pasien tinggal sendiri. Keluarga
mengatakan saat sedang kambuh, semua orang tidak boleh memasukinya
rumahnya, apabila ada yang memaksa masuk akan dilempari dengan benda
disekitarnya seperti kursi kecil, pasien setiap hari selalu mengunci pintu
rumahnya, memasukan semua barang berharganya agar selalu didekatnya
barang seperti kompor, piring, mejicom, yang diletakan di atas kasur. Kulkas,
meja, kursi dikumpulkan menjadi satu diruang tengah depan kamarnya. .
Setiap hari saat kedapur, pintu kamarnya selalu dikunci. Setiap hari
makan-makanan masakan sendiri tidak mau masakan orang lain karena takut
 diracuni, minum air tidak mau air yang direbus harus air yang disegel dan
dibuka didepannya. Pasien mengatakan air yang direbus adalah air tai.
Sering bicara sendiri, bicara sendiri sejak kurang lebih 1 tahun ini, ngomong
sendiri kadang marah-marah seakan dirinya akan dibunuh saat marah tidak
ada yang boleh mengganggu. Makan sulit, harus memakan yang dimasak
sendiri karena curiga diracuni. Ketika ada kopi yang dibikin sendiri akan
disaring bekali-kali. Sering curiga terhadap orang lain
Status Psikiatri Pasien perempuan, wajah sesuai usia, berpenampilan
tidak rapi, berbau, kulit berwarna coklat. Rambut hitam putih tidak terawat,
pasien bicara terus, gelisah dan tidak kooperatif Kontak mata (-) verbal (+)
lancar, relevan. Orientasi waktu, tempat, dan objek (+). Gangguan persepsi
(halusinasi auditori), bentuk pikiran: non realistik, arus: inkoheren, isi: waham
curiga. Afek/mood: inadekuat. Kemauan social menurun. Psikomotornya
meningkat.
VI. Diagnosis Multiaxial
Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
dd. F25 Gangguan skizoafektif
Axis II : F60.0 gangguan kepribadian paranoid
Axis III : tidak ada
Axis IV : dagangan tidak laris
Axis V : GAF 50-41 gejala berat(ide bunuh diri, ritual obesional), disabilitas
berat dalam fungsi social, pekerjaan atau sekolah (misal ; tidak
punya teman, tidak mampu bekerja)
GAF 1 tahun terakhir 70-61
VII. Terapi
1. Terapi farmako:
- Haloperidol (lodomer P.O 5 mg 1-0-1)
2. Non-farmakoterapi :
- Psikoterapi supportif
 Memotivasi pasien untuk sembuh dengan cara patuh
terhadap pengobatan
  Memotivasi pasien untuk bersosialisai dengan masyarak
- Psikoedukasi keluarga
 Memberitahukan kepada keluarga pasien tentang penyakit
pasien
 Memberitahukan kepada keluarga pasien untuk berperan
aktif dalam penyelesaian pasien dan memberikan dukungan
 Mengedukasi keluarga untuk membantu pasien agar patuh
minum obat dan rutin kontrol
- Sosioterapi
 Manipulasi lingkungan supaya menerima kenyataan
- Spiritual
 Memberikan dorongan kemauan kepada pasien agar selalu
dekat dengan Allah dan rajin beribadah
- Evaluasi
 Memantau perkembangan keluhan pasien
 Memantau pengobatan rutin pada pasien
 Memantau pemeriksaan internistik
VIII. Prognosis

Baik Buruk
Umur 48 tahun -
Status Marital - Janda
Pendidikan Terkahir - -
Pekerjaan Terakhir Dagang rujak -
Faktor Keturunan Tidak ada -
Kepribadian Premorbid Terbuka -
Onset - Kronik
Faktor Organik - -
Pengobatan - -
Insight - 1

IX. Kesimpulan
Dubia ad bonam