POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA H.S. SAMSOERI MERTOJOSO
Jalan Achmad Yani 116 Surabaya 60231

Pro Justitia

VISUM ET REPERTUM
Nomor : IFRS 19.014

Berdasarkan permintaan tertulis dari Polda Jawa Timur, No Pol :

LP/III/YAN.2.5/2019/JATIM/RESTA SDA/SEK WRU tertanggal 16 Maret 2019, perihal
Permintaan Pemeriksaan Luar maka saya yang bertanda tangan di bawah ini :
---------------------------------
Nama : dr. C. Bambang Widhiatmoko, Sp.F -----------------------------------------
Pangkat/NRP : Ajun Komisaris Besar Polisi / 70012140 ------------------------------------
Jabatan : Dokter Spesialis Forensik
-----------------------------------------------------
Intansi : RS Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso ---------------------------------
Pada tanggal 16 Maret 2019 pukul 14.15 WIB sampai 15.00 WIB, bertempat di Ruang Otopsi
RS Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya. Telah melakukan pemeriksaan luar atas
jenazah yang menurut surat permintaan tersebut adalah sebagai berikut : -------------------------
Nama : H. M RUSDI ----------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki Laki --------------------------------------------------------------------------
Umur : 64 Tahun --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam -------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Wiraswasta ------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Wonokromo Surabaya Provinsi Jawa Timur----------------------------------
Keterangan lain : Ditemukan meninggal di angkutan Lyn-X No. Pol: W-1358-UP yang
berlokasi dekat Pos Polisi Kepuh pada hari Sabtu, tanggal 16 Maret 2019 pukul 11.00 WIB. --

-----------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN---------------------------------------
1. Pembungkus Jenazah : Selimut putih bergaris-garis. ---------------------------
--------------------
3. Barang yang bersama jenazah : Tidak ada barang yang bersama jenazah ----------------------
4. Pakaian dan Barang yang melekat pada jenazah : --------------------------------------------------
- Kemeja lengan panjang berwarna abu-abu dengan motif yang bergaris-garis hitam,
bermerek MALACA dengan ukuran M, terdapat garis putih dengan motif daun di
sepanjang samping kancing baju.--------------------------------------------------------------------
- Celana panjang berbahan kain berwarna abu-bu dengan garis berwarna putih, celana tidak
bermerek dan tidak ada ukuran.----------------------------------------------------------------------
- Celana dalam warna biru tua, tidak ada ukuran, bermerek BOSS.
- Terdapat dua koyok warna hijau di bagian leher belakang dan punggung. -------------------
5. Ciri Umum------------------------------------------------------------------------------------------------
- Jenis kelamin laki-laki, tinggi badan seratus enam puluh satu sentimeter, rambut putih,
lurus, panjang rambut empat sentimeter. Tidak ada kumis. Jenggot putih, tipis, panjang
jenggot nol koma dua sentimeter. Bulu mata hitam, lurus, panjang bulu mata nol
koma empat sentimeter. Ciri lain tidak ditemukan. Kulit berwarna sawo matang.---
6. Ciri khusus------------------------------------------------------------------------------------------------
 - Tahi lalat di mulut atas bagian kanan dengan ukuran dua milimeter. -----------------------
7. Ditemukan lebam mayat warna merah keunguan pada bagian kuduk punggung, betis. ------
8. Kepala :------------------------------------------------------------------------------------------------
- Dahi : Tidak ditemukan tanda kekerasan. ------------------------------------------------------
- Pelipis : Tidak ditemukan tanda kekerasan. ---------------------------------------------------
- Ubun-ubun : Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan. ------------------------------
- Bagian belakang kepala : Tidak ditemukan tanda kekerasan.--------------------------------
- Mata : Tidak ditemukan tanda kekerasan -------------------------------------------------------
- Hidung : Tidak ditemukan tanda kekerasan. ---------------------------------------------------
- Pipi : Tidak ditemukan tanda kekerasan. ------------------------------------------------------
- Bibir : Tidak ditemukan tanda kekerasan. ------------------------------------------------------
- Mulut : Tidak ditemukan tanda kekerasan. ----------------------------------------------------
- Telinga : Tidak ditemukan tanda kekerasan. ---------------------------------------------------
9. Leher : Tidak ditemukan tanda kekerasan. ---------------------------------------------------
10. Dada : Tidak ditemukan tanda
kekerasan---------------------------------------------------------------------------------------------
11. Punggung : Tidak ditemukan tanda kekerasan. ----------------------------------------------------
12. Perut : Tidak ditemukan tanda kekerasan disertai perbesaran. -----------------------------
13. Anggota gerak atas : Tidak ditemukan tanda kekerasan. -----------------------------------------
14. Anggota gerak bawah: Tidak ditemukan tanda kekerasan.----------------------------------------
15. Alat Kelamin : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan sudah disunat. -------------------------
16. Anus : Tidak ditemukan tanda kekerasan. ---------------------------------------------------------

------------------------------------------------KESIMPULAN---------------------------------------------
1. Telah dilakukan pemeriksaan terhadap jenazah jenis kelamin laki-laki, tinggi badan seratus
enam puluh satu sentimeter, rambut putih, lurus, kumis tipis, kulit terlihat sawo matang,
badan terlihat gemuk. -----------------------------------------------------------------
2. Dari hasil pemeriksaan tidak temukan tanda kekerasan -------------------------------------------
3. Penyebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam.
Namun berdasarkan riwayat penyakit korban, maka kemungkinan penyebab kematian
disebabkan karena penyakit jantung yang sudah lama, menyebabkan fungsi jantung yang
menurun sehingga korban meninggal secara mendadak.-------------------------------------------
Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima
jabatan dan kitab undang-undang acara pidana (KUHP). --------------------------------------------

Surabaya, 16 Maret 2019

DOKTER YANG MEMERIKSA
dr. C. Bambang Widhiatmoko, Sp.F