POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA H.S. SAMSOERI MERTOJOSO
Jalan Achmad Yani 116 Surabaya 60231

Pro Justitia
VISUM ET REPERTUM
Nomor : IFRS 19.016

Berdasarkan permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Kota Sidoarjo Sektor Waru, No Pol :
B/36/III/YAN.2.5./2019/POLSEK tertanggal 26 Maret 2019, perihal Permintaan Pemeriksaan
Luar dan Dalam (Otopsi) maka saya yang bertanda tangan di bawah ini : ------------------------
Nama : dr. C. Bambang Widhiatmoko, Sp.F -----------------------------------------
Pangkat/NRP : Ajun Komisaris Besar Polisi / 70012140 ------------------------------------
Jabatan : Dokter Spesialis Forensik
-----------------------------------------------------
Intansi : RS Bhayangkara TK. II . H.S. Samsoeri Mertojoso -----------------------
Pada tanggal 26 Maret 2019 pukul 15.00 WIB sampai 16.00 WIB, bertempat di Ruang Otopsi
RS Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya. Telah melakukan pemeriksaan luar atas
jenazah yang menurut surat permintaan tersebut adalah sebagai berikut : -------------------------
Nama : Bayi Mr. X -------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki Laki ---------------------------------------------------------------------------
Umur : 5 - 6 Bulan -------------------------------------------------------------------------
Agama : ---------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : ---------------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : ---------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : ---------------------------------------------------------------------------------------
Keterangan lain : Ditemukan janin dalam keadaan meninggal di saluran pembuangan air
RS. Mitra Keluarga Waru Sidoarjo pada hari Rabu, tanggal 26 Maret 2019 pukul 08.00 WIB,
kemudian petugas Polsek Waru tiba di TKP dan korban dibawa ke Rumah Sakit RS
Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.----

-----------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN---------------------------------------
1. Pembungkus Jenazah : kerdus bertuliskan CLUB berwarna coklat didalamnya terdapat
kerdus bertuliskan “SIDU A4 70 gram" berwarna putih biru, dan didalamnya terdapat
kresek berwarna kuning --------------------------------------------------------------------------------
2. Label jenazah : tidak ada -------------------------------------------------------------------------------
3. Barang yang bersama jenazah :tidak ada------------------------------------------------------------
4. Barang yang melekat pada jenazah : tidak ada------------------------------------------------------
5. Ciri Umum:-----------------------------------------------------------------------------------------------
- Jenis kelamin laki-laki, panjang badan tiga puluh sentimeter dengan berat dua ratus
empat puluh dua gram ----------------------------------------------------------------------------
- Tali ari-ari utuh dengan panjang tiga puluh dua sentimeter, tersambung dengan ari-ari.
Ari-ari masih utuh dengan berat tujuh puluh dua gram --------------------------------------
6. Ciri khusus : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------
7. Lebam mayat: tidak ditemukan lebam mayat. ------------------------------------------------------
8. Kepala : -----------------------------------------------------------------------------------------------
- Tidak berambut, licin, lingkar kepala delapan belas sentimeter, berwarna putih
mengkilat--------------------------------------------------------------------------------------------
- Dahi : Tidak ditemukan tanda kekerasan. ------------------------------------------------------
 - Pelipis : Tidak ditemukan rambut alis. ---------------------------------------------------------
- Ubun-ubun : Di sisi kiri ditemukan luka terbuka, tepi rata, terlihat dasar tulang, dengan
panjang 5 sentimeter. Di sisi kanan didapatkan gelembung di bawah lapisan kulit ari---
- Bagian belakang kepala : Tidak ditemukan tanda kekerasan.--------------------------------
- Mata : Kelopak mata kanan dan kiri sudah terbentuk, bisa dibuka dan berwarna pucat,
bola mata berwarna putih. ------------------------------------------------------------------------
- Hidung : sudah terbentuk dan berlubang. ------------------------------------------------------
- Pipi : berwarna merah kehitaman---------------------------------------------------------------
- Bibir : Sudah terbentuk, berwarna pucat -------------------------------------------------------
- Mulut : sudah terbentuk---------------------------------------------------------------------------
- Telinga : Daun telinga kanan sudah terbentuk, tidak ditemukan lubang. Daun telinga
kiri belum terbentuk sempurna tidak ditemukan lubang--------------------------------------
9. Leher : Tidak ditemukan tanda kekerasan. ----------------------------------------------------
10. Dada : Lingkar dada delapan belas sentimeter. berwarna hijau kehitaman di setengah
bagian bawah dada. Pada dada bagian setengah atas berwarna merah kekuningan, tidak
ditemukan puting susu----------------------------------------------------------------------------------
11. Punggung : Di sisi kanan didapatkan gelembung dibawah lapisan kulit ari -------------------
12. Perut : Berwarna hijau kehitaman disertai pembesaran diseluruh lapang perut-----------
13. Anggota gerak atas : Di siku kanan dan di ketiak kiri didapatkan gelembung bawah
lapisan kulit ari dan di lengan atas bagian bawah berwarna kemerahan, sudah terbentuk jari
jari kanan dan kiri lengkap-----------------------------------------------------------------------------
14. Anggota gerak bawah: Lipatan paha kanan dan tungkai bawah kanan didapatkan
gelembung bawah lapisan kulit ari, sudah terbentuk jari jari kanan dan kiri lengkap----------
15. Alat Kelamin : telah terbentuk batang kemaluan dan kantong buah zakar----------------------
16. Anus : Tidak ditemukan lubang anus----------------------------------------------------------------

------------------------------------------------KESIMPULAN---------------------------------------------
1. Telah dilakukan pemeriksaan terhadap janin jenis kelamin laki-laki, belum cukup bulan
untuk dilahirkan, perkiraan usia dalam kandungan antara lima bulan sampai enam bulan.
Ari-ari dan tali ari-ari lengkap tidak terpotong-----------------------------------------------------
2. Jenazah dalam kondisi membusuk perkiraan antara tiga hari sampai empat hari pasca
dilahirkan------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Dari hasil pemeriksaan di temukan : -----------------------------------------------------------------
- Ditemukan luka robek yang terjadi setelah kematian pada kepala--------------------------
- Tidak ditemukan tanda kekerasan lainnya------------------------------------------------------
Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima
jabatan dan kitab undang-undang acara pidana (KUHP).----------------------------------------------

Surabaya, 26 Maret 2019

DOKTER YANG MEMERIKSA

dr. C. Bambang Widhiatmoko, Sp.F