YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK, ETIKA & MEDIKOLEGAL
Jl. Rumah Sakit No. 1, Cimahi, email: forensikunjani@gmail.com

Cimahi, 15 Maret 2022

Nomor : 008/III/VeR/Dustira/2022
Perihal : Hasil Pemeriksaan korban Viki Irawan
Lampiran : Tidak ada

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
-----------Yang bertanda tangan di bawah ini: Syifa Hijriani Simamora, dokter pada
Rumah Sakit Dustira, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari: Ade Nuryadi,
NRP: 870322, pangkat: IPDA, jabatan: Penyidik, kepolisian: Polsek Cimahi Selatan Kota
Cimahi, tertanggal: Lima belas Maret dua ribu dua puluh dua, No.SPV:
SPV/008/V/III/2022/Sat-Reskrim, maka pada tanggal: Lima belas Maret dua ribu dua
puluh dua, dari pukul: Sebelas lewat lima puluh menit, Waktu Indonesia Bagian Barat
sampai pukul: Dua belas lewat lima belas menit, Waktu Indonesia Bagian Barat,
bertempat di IGD Rumah Sakit Dustira, telah melakukan pemeriksaan perlukaan
terhadap korban dengan keterangan sebagai
berikut:-----------------------------------------------------------------
Nama : Viki Irawan-----------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki--------------------------------------------------------------------
Umur : 43 tahun---------------------------------------------------------------------
Warganegara :
Indonesia--------------------------------------------------------------------
Agama :
Islam-------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : TNI-AD---------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Lapang Tembak Selatan No.12 RT 003/RW
007------------------
----------------------------------------------HASILPEMERIKSAAN-------------------------------
I. KEADAAN KORBAN: ----------------------------------------------------------------
1. Korban datang dalam keadaan/penampilan: Korban datang sendiri dengan
memakai baju kaos pendek berwarna hitam dan celana pendek berwarna
hitam.----------------------------------------------------------------------------------
2. Pengakuan korban/riwayat kejadian: Korban mengaku mengalami
kecelakaan tunggal saat dibonceng menggunakan sepeda motor yang
dikendarai oleh temannya. Teman korban mengerem mendadak
menghindari lubang di jalan yang licin, lalu tergelincir hingga pasien
terjatuh dengan posisi telungkup di atas aspal jalan.----------------------------

II. HASIL PEMERIKSAAN:--------------------------------------------------------------

Halaman 1 dari 3 / Nomor VeR: 008/III/VeR/Dustira/2022

 YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK, ETIKA & MEDIKOLEGAL
Jl. Rumah Sakit No. 1, Cimahi, email: forensikunjani@gmail.com

1. Keadaan umum/kesadaran: Sadar penuh, tampak sakit ringan----------------

2. Tanda vital:---------------------------------------------------------------------------
a) Tekanan darah: Seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air
raksa------------------------------------------------------------------------------
b) Denyut nadi: Delapan puluh dua kali per menit----------------------------
c) Pernapasan: Dua puluh kali per
menit----------------------------------------
d) Suhu: Tiga puluh enam koma enam derajat celcius------------------------
3. Status generalis: Dalam batas normal---------------------------------------------
4. Status lokalis:-------------------------------------------------------------------------
a) Perlukaan:------------------------------------------------------------------------
1. Pada lengan bawah kanan bagian dalam, enam sentimeter di
bawah lipat siku, terdapat luka lecet berukuran dua belas
sentimeter kali lima sentimeter, warna merah di bagian tengah
dan coklat kehitaman di
sekitarnya.--------------------------------------------------
2. Pada lutut kanan, terdapat luka lecet berukuran dua koma lima
sentimeter kali dua sentimeter, warna merah muda di bagian
tengah dan coklat kehitaman di
sekitarnya.-------------------------------------
3. Pada lutut kiri, terdapat luka lecet berukuran satu koma lima
sentimeter kali satu sentimeter, warna coklat kehitaman di
sekitarnya.------------------------------------------------------------------
5. Hasil pemeriksaan penunjang: Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang----
6. Tindakan
medis/perawatan:---------------------------------------------------------
a) Pemberian obat
antinyeri-------------------------------------------------------
b) Tindakan pembersihan dan perawatan luka---------------------------------

--------------------------------------------KESIMPULAN:------------------------------------------
Pada pemeriksaan korban seorang laki-laki berumur empat puluh tiga tahun sesuai yang
tertulis di Surat Permintaan Visum dari Penyidik. Terdapat luka lecet pada lengan bawah
kanan bagian dalam, lutut kanan, dan lutut kiri yang merupakan luka lama yang
diakibatkan oleh kekerasan tumpul. Luka tersebut termasuk kualifikasi luka derajat
ringan karena tidak menyebabkan gangguan atau halangan dalam melakukan
pekerjaan.--------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini, saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan

berdasarkan keilmuan saya yang sebaik-baiknya, serta mengingat sumpah jabatan dan
sesuai dengan KUHAP.-------------------------------------------------------------------------------

Halaman 2 dari 3 / Nomor VeR: 008/III/VeR/Dustira/2022

 YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK, ETIKA & MEDIKOLEGAL
Jl. Rumah Sakit No. 1, Cimahi, email: forensikunjani@gmail.com

Dokter tersebut diatas,

CAP
Rumah Sakit
Dustira

Syifa Hijriani Simamora

SIP: 4151191433

Halaman 3 dari 3 / Nomor VeR: 008/III/VeR/Dustira/2022