Vania, Shafira, Rizka, Ulayya, Dwicky 1146769

FK UPN, FK YARSI, FK ABDURRAB, FK UMJ, Halaman 1 dari 3 halaman

FK UKI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta 13510

Nomor : 1146769
Lampiran :-
Perihal : Visum et Repertum
Tn. AK

PRO JUSTITIA Jakarta, 13 November 2020

VISUM ET REPERTUM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini Vania, Shafira, Rizka, Ulayya, Dwicky dokter di
Rumah Sakit Bhayangkara Tk.I R. Said Sukanto, berdasarkan permintaan tertulis dari Polri
daerah Metro Jaya Direktorat Lalu lintas Jakarta Selatan dengan surat nomor
B/.../Ver/XI/2020/LLJS tertanggal tiga belas bulan november tahun dua ribu dua puluh
mengenai permintaan visum tersebut di atas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada
tanggal tiga belas bulan november tahun dua ribu dua puluh pukul delapan belas titik lima
belas Waktu Indonesia Barat, bertempat di Ruang Sentra Pelayanan Visum dan Medikolegal
Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R. Said Sukanto telah melakukan pemeriksaan atas korban
yang menurut surat permintaan visum tersebut adalah :-------------------------------------------------

Nama : Tn. AK ----------------------------------------------------------------------------------

Usia : Lima puluh delapan tahun. -------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki.--------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. -----------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia.------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pedagang------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Pejaten Timur Jakarta Selatan.---------------------------------------------------

RIWAYAT KEJADIAN : ------------------------------------------------------------------------------------------

Menurut penuturan penyidik, dua jam sebelum pemeriksaan (pada hari Jumat tanggal tiga
belas bulan November tahun dua ribu dua puluh, pukul lima belas titik tiga puluh Waktu
Indonesia Barat) bertempat di pinggir jalan daerah Pasar Minggu, korban ditabrak mobil
angkutan umum (pelaku laki-laki dewasa yang tidak dikenal korban) dari arah kiri saat
korban sedang berdiri dan mengenai bagian pinggang hingga kaki kiri. Kemudian korban
terjatuh membentur aspal mengenai kedua lutut, tungkai, dan kaki. Setelah kejadian korban
merasakan nyeri pada kedua tungkai dan kaki sehingga mengalami kesulitan berjalan.
Vania, Shafira, Rizka, Ulayya, Dwicky 1146769
FK UPN, FK YARSI, FK ABDURRAB, FK UMJ, Halaman 1 dari 3 halaman
FK UKI

Riwayat pingsan, mual, muntah, keluar darah dari hidung dan telinga setelah kejadian
disangkal. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :

A. Pada pemeriksaan didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, tidak terdapat
penurunan kesadaran. Tekanan darah seratus tiga puluh lima per delapan puluh
millimeter air raksa. Frekuensi nadi delapan puluh lima kali per menit, frekuensi nafas
dua puluh dua kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam koma tujuh derajat Celsius
B. Pada pemeriksaan fisik ditemukan luka-luka: ----------------------------------------------------
1. Tepat pada lutut kanan terdapat luka lecet geser berbentuk tidak beraturan
dengan arah serong dari kiri atas ke kanan bawah berwarna merah kecoklatan
berukuran tiga sentimeter kali satu
sentimeter.-------------------------------------------------------------
2. Tepat pada lutut kiri terdapat dua buah luka lecet geser berbentuk tidak
beraturan dengan arah serong dari kiri atas ke kanan bawah berwarna merah
kecoklatan berukuran dua sentimeter kali nol koma tiga sentimeter, dan dua
sentimeter kali nol koma dua
sentimeter.---------------------------------------------------------------------------
3. Pada tungkai bawah kiri sisi depan, dua sentimeter di atas mata kaki sisi luar
terdapat luka memar berwarna merah keunguan bentuk tidak beraturan dengan
ukuran lima sentimeter kali tiga sentimeter.---------------------------------------------------
4. Pada tungkai bawah kiri sisi dalam, lima sentimeter di atas mata kaki sisi dalam,
terdapat tiga buah luka terbuka tepi tidak rata berwarna merah kehitaman
berbentuk tidak beraturan, dasar jaringan bawah kulit dengan jembatan jaringan,
berukuran tujuh sentimeter kali satu sentimeter, dua sentimeter kali dua
sentimeter, dan tiga sentimeter kali dua sentimeter.----------------------------------------
5. Pada punggung kaki kiri, sejajar jari tengah, jari manis, dan kelingking, tiga
sentimeter di bawah mata kaki sisi luar, terdapat empat buah luka lecet geser
berwarna merah kecoklatan dengan arah dari kanan ke kiri, berukuran empat
sentimeter kali satu koma lima sentimeter, empat sentimeter kali satu
sentimeter, dua sentimeter kali satu koma dua sentimeter, dan dua sentimeter
kali satu
sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------------------
C. Dilakukan tindakan pembersihan luka, perawatan luka, dan pemberian obat –
obatan.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
D. Dilakukan pemeriksaan penunjang foto sinar X pada tungkai
kiri.----------------------------

--------------------------------------------------- KESIMPULAN :-------------------------------------------------

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang laki-laki berusia lima puluh delapan tahun.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya luka lecet pada kedua lutut dan punggung kaki
kiri, memar pada tungkai bawah kiri, dan luka terbuka pada tungkai bawah kiri akibat
kekerasan tumpul. Luka-luka tersebut menimbulkan penyakit dan halangan dalam
melakukan pekerjaan, jabatan/pencaharian untuk sementara
waktu.---------------------------------------------------------------

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan

saya sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan, sesuai Undang-Undang Hukum Acara
Pidana.--
Vania, Shafira, Rizka, Ulayya, Dwicky 1146769
FK UPN, FK YARSI, FK ABDURRAB, FK UMJ, Halaman 1 dari 3 halaman
FK UKI

Dokter tersebut di atas

Vania
Ulayya
Rizka
Shafira
Dwicky