POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARAKEDIRI
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jalan KomBes Pol Duryat 17, Kediri 64122

Visum et Repertum

Maka kami: Sarah dan Lolyta sebagai dokter muda pada Instalasi Kedokteran Forensik dan
Medikolegal Rumah Sakit Bhayangkara Kediri, telah melakukan pemeriksaan pada hari selasa
tanggal dua puluh dua tahun dua ribu sembilan belas pukul dua puluh waktu indonesia barat
di ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara Kediri.atas korban yang menurut
surat saudara : -------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Dhidhit Ika Haris Wijaya---------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki laki -----------------------------------------------------------------------------
Tempat tanggal lahir : 09/05/1983/ 36 tahun------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Guru----------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam----------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kediri---------------------------------------------------------------------------------

Korban datang dengan keluhan tangan kanan nyeri terutama saat digerakkan. Sebelumnya
korban mengalami kecelakaan saat mengendarai sepeda motor di daerah Pohsaran Kediri.
Korban melaju dari arah timur menuju ke barat. Kecelakaan terjadi pada pukul 18.30 WIB
setelah korban pulang kerja. Korban bertabrakan dengan pengendara lain yang menggunakan
mobil dari arah yang berlawanan. Korban jatuh dengan posisi lengan kanan menjadi tumpuan.
Pada saat kejadian korban sadar, tidak merasa nyeri kepala, tidak mual dan tidak pingsan
setelah terjadi kecelakaan. Kesadaran pasien ketika di IGD sadar penuh. --------------------------

---------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------

Keadaan umum: --------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Korban Laki-laki, berusia tiga puluh enam tahun, kulit sawo matang, rambut berwarna
hitam, status gizi baik-----------------------------------------------------------------------------------------
2. Kesadaran baik, korban merasa kesakitan, dapat membuka mata spontan, dapat menurut
perintah dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik. Tanda-tanda vital : Tensi seratus
dua puluh tiga per delapan puluh tujuh milimeter air raksa, frekuensi nadi tujuh puluh tiga
kali per menit, pernapasan dua puluh kali permenit, suhu tiga puluh enam koma empat
derajat celcius---------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Korban memakai jaket biru muda, baju berwarna coklat dan memakai celana panjang
berbahan kain berwarna coklat, bagian celana kanan banyak bercak-bercak darah--------
Keadaan tiap bagian tubuh:-----------------------------------------------------------------------------------
1. Kepala: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk : Simetris, Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan--------------------------
Dahi : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan.-----------------------------------------
b. Mata :---------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan ------------------------------------
- Kiri : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan ----------------------------------------
c. Hidung : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan --------------------------------------

1
 d. Pipi :---------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan: Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan --------------------------------------
- Kiri: Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan ------------------------------------------
e. Telinga : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan --------------------------------------
f. Mulut : Terdapat bengkak pada bibir bagian bawah---------------------------------------------
g. Bibir: Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan ----------------------------------------
h. Gigi: Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan ------------------------------------------
i. Dagu : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan----------------------------------------
2. Leher : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan -------------------------------------------.
3. Dada : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan--------------------------------------------
4. Perut: : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan -------------------------------------------
5. Punggung : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan --------------------------------------
6. Pinggang : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan ---------------------------------------
7. Anggota gerak atas:-----------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan: ditemukan luka robek pada jari keempat berukuran lima sentimeter kali dua
sentimeter dengan darah mengalir dari luka tersebut dan tepi tidak beraturan di sekirar
luka. Ditemukan luka robek pada punggung tangan kanan berukuran nol koma lima
sentimeter kali nol koma tiga sentimeter. Ditemukan luka menggaung pada lengan
bawah kanan berukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter, patah tulang
lengan kanan bawah dan terlihat tulang yang menembus kulit di atasnya. Luka disertai
darah berwarna merah kehitaman dan memar ----------------------------------------------------
- Kiri: Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan -------------------------------------------
8. Anggota gerak bawah:---------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan: Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan -------------------------------------
- Kiri: Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan ---------------------------------------------

------------------------------------Kesimpulan:-------------------------------

Keadaan umum: --------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Laki laki , usia tiga puluh enam tahun, kulit sawo matang, rambut berwarna hitam, status
gizi baik-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Anggota gerak atas kanan: ditemukan luka robek pada jari keempat berukuran lima
sentimeter kali dua sentimeter dengan darah mengalir dari luka tersebut dan tepi tidak
beraturan di sekirar luka. Ditemukan luka robek pada punggung tangan kanan berukuran
nol koma lima sentimeter kali nol koma tiga sentimeter. Ditemukan luka menggaung pada
lengan bawah kanan berukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter, patah
tulang lengan kanan bawah dan terlihat tulang yang menembus kulit di atasnya.. Luka
disertai darah berwarna merah kehitaman dan memar. Luka disertai darah berwarna
merah kehitaman serta memar. Luka-luka tersebut diakibatkan oleh benda tumpul.--------
3. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik, luka tersebut mengganggu aktivitas dan pasien
harus dirawat di rumah sakit untuk dilakukan foto rontgen pada tangan dan jari kanan----

Demikianlah surat visum et repertum ini telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya mengingat sumpah waktu menerima jabatan----

DOKTER YANG MEMERIKSA

Sarah Safrilia S.Ked dan Lolyta Indah Larassari, S.Ked

NIM 201810401011007- 201710401011020

2
3
4
5
6