Henry, Theresia, Ghesti, Reyhan 01189027

FK UKI, FK UPN Halaman 1 dari 2 halaman

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta 13510

Nomor : 115/VER/VII/YAN.2.4/2021/SPKT
Lampiran :-
Perihal : Visum et Repertum
Nn. SJ

PRO JUSTITIA Jakarta, 13 JULI 2021

VISUM ET REPERTUM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini Henry, Theresia, Ghesti, Reyhan dokter di Rumah
Sakit Bhayangkara Tk.I R. Said Sukanto, berdasarkan permintaan tertulis dari Sentra
Pelayanan Kepolisian Terpadu Polda Metro Jaya dengan surat nomor
115/VER/VII/YAN.2.4/202/SPKT pada tanggal tiga belas bulan juli dua ribu dua puluh satu
mengenai permintaan visum tersebut di atas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada
tanggal tiga belas bulan juli dua ribu dua puluh satu pukul tujuh belas titik tiga puluh menit
Waktu Indonesia Barat, bertempat di Ruang Sentra Pelayanan Visum dan Medikolegal
Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R. Said Sukanto telah melakukan pemeriksaan atas korban
yang menurut surat permintaan visum tersebut adalah:

Nama : Nn. SJ-----------------------------------------------------------------------------------

Tempat,tanggal lahir. : Palembang 15 September 1996--------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan ----------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam-------------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia-------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Wirawasta------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Apartemen Taman Anggrek Tower 8 Unit 16G Jakarta Barat------------

RIWAYAT KEJADIAN : ------------------------------------------------------------------------------------------

Pada hari jumat tanggal Sembilan Juli dua ribu dua puluh satu pukul empat titik nol nol
Waktu Indonesia Barat bertempat di Apartemen Taman Anggrek, korban mengaku dipukul
berkali-kali dengan menggunakan tangan kosong pada kepala, leher korban dicekik
danpunggung korban di injak berkali-kali dengan kaki tanpa alas kaki dan lengan korban
dicengkram oleh pelaku yang merupakan pacar korban. Sebelum kejadian korban dan
pelaku bertengkar karena pelaku memiliki pacar lagi. Setelah kejadian korban merasa nyeri
pada kepala, leher, punggung dan lengan kiri, serta pusing namun tidak mual dan muntah.
Kejadian tersebut berulangkali dialami korban. Kejadian pertama pada bulan Juli dua ribu
dua puluh (korban tidak ingat tanggal kejadian).
Henry, Theresia, Ghesti, Reyhan 01189027
FK UKI, FK UPN Halaman 2 dari 2 halaman

HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------------------------------------------------------

A. Pada pemeriksaan didapatkan keadaan umum tampak baik, sadar penuh. Tekanan
darah seratus tiga puluh per delapan puluh milimeter air raksa. Frekuensi nadi
delapan puluh kali permenit, pernafasan dua puluh kali permenit dan suhu tiga puluh
tujuh koma lima derajat
selsius--------------------------------------------------------------------------------
B. Pada pemeriksaan fisik ditemukan :
- Pada lengan atas kiri sisi belakang dua belas sentimeter diatas atau delapan
sentimeter dibawah puncak bahu terdapat memar berbentuk tidak beraturan,
berwarna merah kecoklatan, dengan ujuran terbesar empat kali satu sentimeter
dan terkecil satu kali satu sentimeter dalam area seluas empat kali empat
sentimeter----
- Pada lengan atas kiri sisi depan, tiga belas sentimeter diatas lipat siku, lima
sentimeter dibawah lipat ketiak, terdapat memar berbentuk lonjong berwarna
kebiruan, berukuran dua kali satu
sentimeter----------------------------------------------------
- Pada lengan bawah kiri sisi belakang, Sembilan sentimeter dibawah lipat siku
terdapat satu buah luka lecet gores berbentuk garis dengan arah vertical berwarna
kemerahan dengan ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma satu sentimeter-
- Pada lengan bawah kiri sisi luar, satu sentimeter diatas pergelangan tangan,
terdapat memar berbentuk lonjong, berwarna kuning kecoklatan, berukuran dua
kali satu
sentimeter------------------------------------------------------------------------------------------------
- Pada tungkai atas kanan sisi luar, lima sentimeter diatas lipat lutut, terdapat memar
berbentuk tidak beraturan, berwarna kuning kehijauan dengan ukuran tiga kali dua
sentimeter------------------------------------------------------------------------------------------------
- Pada tungkai bawah kanan sisi luar, dua sentimeter dibawah lipat lutut, terdapat
memar berbentuk tidak beraturan, berwarna kuning kehijauan dengan ukuran satu
koma lima kali satu sentimeter----------------------------------------------------------------------
- Pada tungkai atas kiri sisi luar, tiga sentimeter diatas lipat lutut terdapat memar
berbentuk tidak beraturan, berwarna kuning kehijauan dengan ukuran dua koma
lima kali satu
sentimeter-------------------------------------------------------------------------------
- Pada tungkai bawah kiri sisi luar, empat sentimeter dibawah lipat lutut, terdapat
memar berbentuk tidak beraturan, berwarna kuning kehijauan dengan ukuran dua
kali satu koma lima sentimeter----------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------- KESIMPULAN :-------------------------------------------------

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang perempuan berusia dua puluh empat tahun.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda kekerasan pada lengan dan tungkai. Hal
tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan jabatan
atau pencarian.------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan

saya sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan, sesuai Undang-Undang Hukum Acara
Pidana.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --
-------------
Dokter tersebut di atas

Henry
Theresia
Ghesti
Reyhan