Ghesti, Nisa, Michella, Nazhira 01188377

FK UMJ, FK UPN, FK UKI, FK YARSI Halaman 1 dari 2 halaman

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta 13510

Nomor : 58/VER/VII/2021/SEK.CR
Lampiran :-
Perihal : Visum et Repertum
Tn. AS

PRO JUSTITIA Jakarta, 11 JULI 2021

VISUM ET REPERTUM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini Ghesti, Michella, Nisa, Nazhira dokter di Rumah
Sakit Bhayangkara Tk.I R. Said Sukanto, berdasarkan permintaan tertulis dari Kepolisian
Daerah Metro Jaya Resor Metropolitan Jakarta Timur Sektor Metropolitan Ciracas dengan
surat nomor 58/VER/VII/2021/SEK.CR pada tanggal sebelas bulan juli tahun dua ribu dua
puluh satu mengenai permintaan visum tersebut di atas, maka dengan ini menerangkan
bahwa pada tanggal sebelas bulan juli tahun dua ribu dua puluh satu pukul nol enam titik
empat puluh lima Waktu Indonesia Barat, bertempat di Ruang Sentra Pelayanan Visum dan
Medikolegal Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R. Said Sukanto telah melakukan pemeriksaan
atas korban yang menurut surat permintaan visum tersebut adalah:

Nama : Tn. AS--------------------------------------------------------------------------------

Tempat,tanggal lahir. : Jakarta 11 November 1989--------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-Laki--------------------------------------------------------------------------------
Agama : Kristen----------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia-------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Supir Angkutan 06
------------------------------------------------------------------Alamat
: Jl. Poncol RT010/RW001. Kel. Ciracas, Jaktim -----------------------------

RIWAYAT KEJADIAN : ------------------------------------------------------------------------------------------

Korban mengaku dipukul satu kali dengan tangan kosong di bagian pipi kanan oleh pelaku
yang dikenal yaitu dua teman korban berusia sekitar tiga puluh delapan tahun pada tanggal
sepuluh bulan juli tahun dua ribu dua puluh satu, pukul dua puluh dua titik nol nol Waktu
Indonesia Barat, bertempat di jalan Pasar Rebo. Sebelum kejadian korban bercanda dengan
salah satu pelaku. Korban merasakan nyeri dibagian pipi kanan, namun tidak merasakan
nyeri kepala, tidak mual, tidak muntah dan pandangan tidak kabur. Kejadian ini merupakan
yang pertama kalinya.

HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------------------------------------------------------

Ghesti, Nisa, Michella, Nazhira 01188377
FK UMJ, FK UPN, FK UKI, FK YARSI Halaman 1 dari 2 halaman

A. Pada pemeriksaan didapatkan keadaan umum tampak baik, sadar penuh. Tekanan
darah seratus dua puluh per tujuh puluh milimeter air raksa. Frekuensi nadi Sembilan
puluh delapan kali permenit, pernafasan dua puluh kali permenit dan suhu tiga puluh
enam koma tujuh derajat selsius----------------------------------------------------------------------

B. Pada pemeriksaan fisik ditemukan : Tidak ditemukan luka-luka------------------------------

--------------------------------------------------- KESIMPULAN :-------------------------------------------------

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang laki-laki berusia tiga puluh satu tahun. Pada
pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------------------
Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan
saya sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan, sesuai Undang-Undang Hukum Acara
Pidana.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --
-------------
Dokter tersebut di atas

Ghesti
Michella
Nisa
Nazhira