PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BINTAUNA KECAMATAN BINTAUNA

“PRO JUSTITIA”
VISUM ET REPERTUM
NOMOR : /PKM-BTN/ / /2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Sandy Cendra, dokter Puskesmas Bintauna Kabupaten
Bolaang Mongondow Utara, menerangkan bahwa berdasarkan permintaan tertulis Kepala
Kepolisian Resor Bolaang Mongondow Utara Sektor Rural Bintauna tanggal 23 September 2021,
Nomor Surat :R/ 25 / IX /2021/ Sek-Btn. Atas nama Aprizal Alam, Pangkat Inspektur Polisi Satu
NRP: 68040180. Pada tanggal 23 September 2021 jam 03.30 di Puskesmas Bintauna telah
dilakukan pemeriksaan terhadap korban penganiayaan, yang menurut surat tersebut
adalah :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------

Nama : AFRILIO DAADA--------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin : LAKI-LAKI----------------------------------------------------------------------------

Umur : 23 TAHUN-----------------------------------------------------------------------------
Agama : ISLAM----------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : PETANI---------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : INDONESIA---------------------------------------------------------------------------
Alamat : DESA BIONTONG, KEC. BOLANG ITANG TIMUR-------------------------

----------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------
-----------------------------------------
1. Pada pipi kanan terdapat luka robek dengan ukuran satu kali nol koma tiga sentimeter dan dua
luka memar di bawah luka robek dengan ukuran masing masing yaitu dua kali satu sentimeter
dan tiga kali nol koma lima sentimeter. Pada lengan kanan bawah terdapat luka lecet dengan
ukuran satu koma lima kali nol koma lima sentimeter. -------------------

KESIMPULAN :
1. Pada korban ditemukan luka robek pada pipi kanan, luka memar pada pipi kanan, serta luka
lecet pada lengan kanan bawah.
2. Cedera tersebut telah mengakibatkan halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau
pencaharian untuk sementara waktu----------------------------------------------------------------------

Demikian Visum et Repertum ini dibuat sesuai dengan sumpah jabatan sewaktu menerima
jabatan dokter.---------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------

Bintauna, 23 September 2021

 Dokter yang memeriksa,

dr. Sandy Cendra

NRPTT 199104042021011034