RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R.

SAID SUKANTO
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta 13510
Nomor : R/318/VER-PPT-KSA/X/2023/SVM
Lampiran :–
Perihal : Visum et Repertum
a/n. An. AWTN

PRO JUSTITIA Jakarta, 26 Oktober 2023

VISUM ET REPERTUM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini Winita, Elsa, Kevin, dan Novi sebagai dokter muda di Rumah
Sakit Bhayangkara Tk.I Pusdokkes Polri dan diketahui oleh dokter Agung Widjajanto, Sp.F DFM sebagai
konsultan forensik, berdasarkan permintaan tertulis dari Sentra Pelayanan Kepolisian Terpadu Polda Metro
Jaya dengan surat nomor 233/VER/X/YAN.2.4/2023/SPKT PMJ tertanggal dua puluh enam bulan Oktober
tahun dua ribu dua puluh tiga mengenai permintaan Visum Et Repertum yang diterima tanggal dua puluh
enam bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh tiga, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal
dua puluh enam bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh dua puluh tiga pukul tiga belas titik tiga puluh lima
Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di Instalasi Sentra Visum dan Medikolegal Rumah Sakit
Bhayangkara Tk.I Pusdokkes Polri telah melakukan pemeriksaan atas korban yang menurut surat
permintaan visum tersebut memiliki identitas sebagai
berikut:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : An. AWTN.-------------------------------------------------------------------------------------------

Tempat/Tanggal Lahir :Jakarta , 03 September
2006.--------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan.----------------------------------------------------------------------------------------
Warganegara : Indonesia.-------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. ------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar.---------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Pancawarga II Rt 13/02 No.2 , Cipinang Besar Jatinegara , Jakarta
Timur.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

RIWAYAT KEJADIAN:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada hari selasa tanggal dua puluh empat bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh tiga sekitar sore hari
bertempat di rumah korban daerah Jakarta timur . Korban mengaku melakukan hubungan seksual dengan
teman dekat korban. Setelah kejadian korban mengeluh nyeri pada saat buang air kecil. Kejadian
persetubuhan ini sudah tiga kali dialami korban, pertama kali pada hari minggu tanggal dua puluh dua
bulan oktober tahun dua ribu dua puluh tiga. Hari pertama haid terakhir korban pada tanggal enam belas
bulan oktober tahun dua ribu dua puluh
tiga.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL
PEMERIKSAAN:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A. Pada pemeriksaan didapatkan keadaan umum baik, sadar, kooperatif. Laju nadi delapan puluh kali per
menit, laju nafas dua puluh kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam koma lima derajat celcius.--------
B. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda-tanda perlukaan permukaan tubuh lainnya. ----------------
C. Pada pemeriksaan alat kelamin didapatkan robekan selaput dara arah jam satu, empat, dan tujuh
tidak sampai dasar, warna sama dengan jaringan
sekitar.-------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang anak perempuan yang berusia tujuh belas tahun. Pada
pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda-tanda perlukaan pada permukaan tubuh. Pada pemeriksaan alat
kelamin didapatkan robekan pada selaput dara akibat kekerasan tumpul yang melewati liang senggama.
----------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan, sesuai Undang-Undang Hukum Acara Pidana.---------------------

Dokter muda tersebut diatas,

Elsa, Novi,Kevin,Winita