PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : / / /2023

Berhubung dengan surat Saudara ROMY OCTAVIAN MUNIR, SH pangkat

ISPEKTUR POLISI DUA, NRP tujuh enam satu nol nol lima satu enam, Nomor surat VER garis
miring satu tujuh lima garis miring tujuh romawi garis miring dua nol dua tiga garis miring
Lantas, tertanggal dua empat Juli dua ribu dua puluh tiga. Maka saya yang bertanda tangan di
bawah ini dokter UMMUL MUKMININ, dokter pada Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Haji
Lalu Manambai Abdulkadir, menerangkan bahwa saya pada tanggal dua puluh satu Juli tahun
dua ribu dua puluh satu pukul dua belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Tengah, telah
menerima, melakukan pemeriksaan dan penanganan terhadap korban dengan nomor rekam
medis nol delapan delapan delapan sembilan empat, yang berdasarkan rekam medis dan surat
tersebut.--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : RAFATAN AFDALUL ZIKRI-------------------------------------------

Jenis Kelamin : Laki-laki -----------------------------------------------------------------------
Umur : Empat tahun-------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia-----------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Belum bekerja-----------------------------------------------------------------
Alamat : Dsn. Bahagia, Rt.004/013 Ds. Lape, Kec. Lape, Kab Sumbawa ------

Hasil pemeriksaan:
a. Korban dirujuk dari Puskesmas Lape dalam keadaan mengantuk dengan keadaan umum
tampak sakit sedang. Korban diantar menggunakan mobil ambulans puskesmas bersama
ibunya. Menurut penuturan ibu korban, korban mengalami kecelakaan saat dibonceng
ibunya dan motor yang ditumpangi diserempet oleh L-300. Korban mengeluhkan nyeri
kepala disertai luka robek, luka lecet dan kepala benjol.--------------------------------------------
b. Pada korban dilakukan pemeriksaan:

 Pemeriksaan fisik: GCS empat belas, denyut nadi seratus dua puluh kali per menit,
pernapasan dua puluh empat kali per menit, suhu tubuh tiga puluh tujuh koma tiga
derajat celcius, saturasi oksigen sembilan puluh enam persen.----------------------------------
 Pemeriksaan luka-luka:-------------------------------------------------------------------------------
1) Pada area kepala dekat ubun-ubun, terdapat benjolan ukuran diameter sekitar dua
sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------------
2) Pada bagian dahi, terdapat luka terbuka dengan bentuk tidak beraturan yang telah
terjahit ukuran tiga sentimeter disertai luka lecet meliputi sepertiga luas dahi hingga
pelipis kanan. --------------------------------------------------------------------------------------
3) Pada wajah tepat di atas bibir atas, terdapat luka lecet dengan ukuran dua kali satu
sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada korban dilakukan pemeriksaan CT-scan kepala dengan hasil pembengkakan
jaringan otak.-------------------------------------------------------------------------------------------
  Korban diberikan tindakan perawatan dan penjahitan luka serta obat-obatan di Rumah
Sakit Haji Lalu Manambai Abdul Kadir dan diperbolehkan pulang setelah satu hari
perawatan.----------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Pada korban laki-laki berusia empat tahun mengalami luka robek dan luka lecet akibat kekerasan
tumpul. Pada korban dilakukan tindakan perawatan dan penjahitan luka serta pemberian obat-
obatan. Luka tersebut menimbulkan penyakit atau halangan dalam dalam menjalankan pekerjaan
jabatan atau pencarian sementara waktu.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab
Undang-undang Hukum Acara Pidana.--------------------------------------------------------------------

Sumbawa, 31 Agustus 2023

Yang membuat Visum et Repertum,

dr. Ummul Mukminin

SIP. 1310/SIPD/DPMPTSP/XII/2020