PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 8 Juli 2022

PROJUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No : …. / VER / RS / VI / 2022

Pada tanggal delapan Juli tahun dua ribu dua puluh dua, saya yang bertanda tangan dibawah
ini:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

dr. Agusalam Budiarso, Sp.FM

Dokter Spesialis Forensik dan Medikolegal RSUD dr. Drajat Prawiranegara Kabupaten Serang,
berdasarkan surat permintaan dari Kepala Kepolisan Sektor Serang dengan nomor :
A.901/18/VI/2022/SEKTOR tertanggal 10 Juli 2022, maka dengan ini memberikan keterangan
tentang pemeriksaan yang telah dilakukan oleh dr. Bayu Aditya W di Instalasi Rawat Darurat
RSUD dr. Drajat Prawiranegara Kabupaten Serang pada tanggal sepuluh Juli tahun dua ribu
dua puluh dua sekitar jam satu lebih empat puluh lima menit Waktu Indonesia Barat, atas
korban dengan nomor rekam medis: 00.46.70.45 yang menurut surat tersebut adalah:-------------

Nama : RIO PUTRA DARMAWAN.------------------------------------------

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 14 Januari
2002.----------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki – laki -----------------------------------------------------------------
Agama : Islam.----------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar---------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia.----------------------------------------------------------------
Alamat : Jln Kebon Jahe no. 20 Kecamatan Serang, Kota Serang -
Banten---------------------------------------------------------------------

----------------------------- HASIL PEMERIKSAAN YANG DIDAPATKAN ------------------------

Menurut pengakuan korban, ia mengaku telah menjadi korban pemukulan orang tidak dikenal
berbadan tegap berusia sekitar 25 thn di ruas jalan Ciruas – Serang pada tanggal 9 Juli 2022
pukul 22.30 wib. Korban mengaku telah dipukul dengan tangan kosong tanpa menggunakan
cincin sebanyak 2 kali pada bagian belakang lehernya. Pada saat pemeriksaan korban
mengeluhkan pusing tanpa adanya mual dan muntah, gangguan penglihatan dan pendengaran.
Ancaman nyawa disangkal-------------------------------------------------------------------------------------------
Korban datang dalam keadaan: ------------------------------------------------------------------------------------
Keadaan umum : Tampak sakit ringan. -----------------------------------------------------------------
Kesadaran : Sadar penuh (Glasgow Coma Scale, 15).---------------------------------------
Tekanan darah : 120/80 mmHg (seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air
raksa).
Frekuensi nadi : 96x/menit (Sembilan puluh enam kali per menit).------------------------------
Frekuensi nafas : 22x/menit (dua puluh dua kali per menit).----------------------------------------
Suhu : 36,7°C (tiga puluh enam koma tujuh derajat Celcius).------------------------

Pemeriksaan luka-luka:------------

Lanjutan Visum Et Repertum

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
RSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

No :
Halaman ke 2 dari 3 halaman

Pemeriksaan luka-luka : ---------------------------------------------------------------------------------------------

1. Pada leher bagian belakang tepat garis pertengahan belakang tiga sentimeter dibawah
batas tumbuh rambut belakang terdapat nyeri tekan tanpa adanya memar seluas dua
sentimeter kali 2 sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------
Tindakan yang dilakukan:--------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pemeriksaan medis------------------------------------------------------------------------------------------
2. Konsultasi pada dokter spesialis forensik---------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------KESIMPULAN----------------------------------------------

Pada pemeriksaan korban ditemukan nyeri tekan tanpa adanya luka dibagian leher
belakang. luka tersebut tidak menyebabkan penyakit atau halangan dalam menjalankan
pekerjaan jabatan atau penchariian----------------------------------------------------------------------------

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas dasar sumpah/janji
yang telah saya ucapkan pada waktu memangku jabatan serta sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Acara Pidana (KUHAP).-------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa, Dokter Spesialis Forensik dan

Medikolegal

dr. Bayu Aditya W dr. Agusalam Budiarso, Sp.FM

SIP. 446.1/02067/III/dr/DPMPTSP/2020