PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mojopahit No. 667 Sidoarjo 61215Telp. (031) 8961649 - 409 , Fax (031)8943237

VISUM ET REPERTUM
(KORBAN HIDUP)

Pro Justisia
No. Register : 2224501

Berhubung dengan surat Saudara nama MASRUKIN Pangkat AIPTU, NRP 70060393, alamat
Jalan Kartini No.89 Sidoarjo. Nomor Polisi B/17/VI/Polsek,. tertanggal 12 Mei 2023, perihal
Permintaan Visum Et Repertum, yang kami terima pada hari rabu tanggal 12 Mei 2023-----------
Maka kami, --------- Dr. Evi Diana Fitri.,SH.Sp.F--------, sebagai dokter Instalasi Kedokteran
Forensik dan Medikolegal RSUD Kab. Sidoarjo, telah melakukan pemeriksaan luar pada hari
Senin tanggal 12 Mei 2023 Pukul 02.10 Wib di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal
RSUD Sidoarjo.-------------------------------------------------------------------------------------------------
Atas pasien yang menurut saudara:--------------------------------------------------------------------------
Nama : Calvin Aldino------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-Laki-----------------------------------------------------------------------
Umur : 25 Tahun-----------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia-----------------------------------------------------------------------
Agama : Islam ---------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Karyawan-----------------------------------------------------------------------
Alamat : Dsn. Kramat RT 05 RW 05 Kec. Senin Jakarta pusat -------------------
Pasien tersebut mengeluh pusing dan nyeri dibagian kepala setelah dipukul dan orang dibagian
kepala dan terasa panas pada bagian telinga setelas disiram binsin disekujur tubuh.-----------------

HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Luar--------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pasien laki-laki, umur dua puluh lima tahun, status gizi baik.---------------------------------------
2. Kesadaran baik---------------------------------------------------------------------------------------------
 Membuka mata spontan-------------------------------------------------------------------------------
 Menjawab semua pertanyaan dan sesuai dengan pertanyaan------------------------------------
 Menggerakan anggota tubuh sesuai perintah------------------------------------------------------
3. Kepala:-------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk kepala simetris,-------------------------------------------------------------------------------
4. Dahi : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan--------------------------------------
5. Mata : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan-------------------------------------
6. Pipi : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan---------------------------------------
7. Telinga : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan-----------------------------------
8. Hidung : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan-----------------------------------
9. Mulut : Ditemukan jejas berwarna merah kebiruan bagian bawah dan atas dengan ukuran
satu kali satu sentimeter-----------------------------------------------------------------------------------
10. Gigi-geligi : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan-------------------------------
11. Dagu : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan--------------------------------------
12. Leher : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan-------------------------------------

No. Register :2160898 Halaman 1 dari 2 halaman

13. Bahu : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan--------------------------------------
14. Dada : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan--------------------------------------
15. Perut : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan--------------------------------------
16. Punggung : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan--------------------------------
17. Pinggul dan Pantat : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan---------------------
18. Anggota gerak atas: ---------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan.---------------------------
 Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan------------------------------
19. Anggota gerak bawah:-------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan---------------------------
 Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan------------------------------
20. Alat kelamin Luar : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------
21. Dubur: Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan.------------------------------------

KESIMPULAN

1. Pasien laki-laki, umur dua puluh lima tahun, status gizi baik----------------------------------------
2. Pada pemeriksaan luar ditemukan-----------------------------------------------------------------------
- Luka memar pada bagian mulut atas dan bawah dengan ukuran satu kali satu sentimeter.
3. Pemeriksaan Tambahan : Tidak dilakukan-------------------------------------------------------------
4. Dari ciri luka tersebut disebabkan kekerasan tumpul-------------------------------------------------
5. Setelah menjalani pemeriksaan dan perawatan pasien di ijinkan pulang---------------------------
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa,

Dr. Evi Diana Fitri, SH, Sp.F

NIP. 19721108200212207

No. Register : 2160898 Halaman 2 dari 2 halaman