Tn A /67 th (18 April 2022)

SUBYEKTIF Tn Asad pasien rawat inap mengeluh lemah pada lengan kiri dan kaki kiri, nyeri (-),
kesemutan (-), sakit kepala (-), mual dan muntah (-), sebelumnya pasien datang ke igd
(15 April 2022) dengan keluhan lengan dan kaki kiri bergerak sendiri tanpa disertai
penurunan kesadaran, setelah kejang kemudian lengan dan kaki kiri tidak
terasa ,lemas, disertai tremor, namun masih dapat digerakan. Pada tanggal 16 April
2022 kadang tangan dan kaki kiri bergerak sendiri dan lemah. Pada tanggal 17 April
2022 pasien mengeluh tangan dan kaki kiri tidak dapat digerakan dan pasien merasa
sesak.
OBYEKTIF KU : Lemah GCS : E4 V5 M6 Kesadaran : CM
TD : 95/55 N : 84 x/menit RR : 21 x/menit S : 36,1 C

T
Pemeriksaan neurologi
Inspeksi : - Atropi (-)
- Gerakan involunter pada ibu jari kaki kiri
Palpasi : Kekuatan 5 / 2
5/1
Rasa raba + / +
+/+
Reflek fisiologis : Biseps +2 / +4 Triseps +2 / +2
Patela - / - Achiles - / -
Reflek patologis : Hoffman - / - Trommer - / -
Chaddock- / - Babinski - / -

ASESSMENT Hemiparese sinistra, susp stroke infark dd tumor metastase

PLANNING Dx : DL, Foto Thorax AP, CT Scan kepala

 Diagnosis
• Diagnosis klinis
 Akut progresif hemiparese sinistra
 Hiper refleksia biceps sinistra
 Arefleksia tungkai bawah dextra sinistra
• Diagnosis Topis
 Lesi pada hemisper otak kanan
• Diagnosis Etiologi
 Stroke infark
 DD : Metastase otak
CT SCAN
 Hasil Radiologi CT SCAN
• Tampak lesi hipodens pada lobus parietalis kanan
• System ventrikel dan cisterna normal
• Tak tampak midline shift
• Tak tampak kalsifikasi abnormal
• Orbita, mastoid dan sinus paranasales kanan kiri normal
• Calvaria normal
Kesan :
Infark Cerebri pada lobus parietalis kanan
Thorax
 Hasil Radiologi Thorax
• Cor besar dan bentuk normal
• Pulmo tampak konsolidasi pada lap atas pulmo dc
• Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
• Tulang tampak baik

Kesan :
• Curiga tumopr pulmo dx
Pemeriksaan Lab
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Leukosit (WBC) H 11,40 x 10³/µL 4,5-11

Neutrofil 7,4 x 10³/µL 1,5 – 8,5

Limfosit 3,01 x 10³/µL 1,1 – 5,0
Monosit 0,58 x 10³/µL 0,14 – 0,66
Eosinofil 0,230 x 10³/µL 0 – 0,33
Basofil H 0,15 x 10³/µL 0 – 0,11
Eritrosit 4,950   4,5 – 5,9
Hemoglobin (HGB) 14,00 g/Dl 13,5 – 17,5

Hematokrit (HCT) 43,9 % 37 – 53

MCV 88,59 Fl 80 – 100

MCH 28,28 pg 26 – 34
MCHC L 31,92 % 32 – 36
RDW H 16,63 % 11,5 – 13,1
PLT 256 x 10³/µL 150 – 450
MVP L 5,392 Fl 6,90 – 10,6
Gula Darah Sewaktu 108 mg/dl <200