Tn.

Samsuri/LK/49thn/BPJS
MRS : 26 Juni 2022
DPJP : Dr. dr. Dery Mulyadi, S.H., M.Kes., Sp.OT (K)
Hip and Knee

KU : Fraktur pada kaki regio cruris sinistra

RPS : Pasien datang ke IGD RSUD Raden Mattaher di bawa oleh keluarganya post kecelakaan lalu
lintas kurang lebih 4 jam sebelum masuk rumah sakit. saat kecelakaan pasien mengendarai
sepeda motor dan tidak mengenakan helm. kecelakaan terjadi motor vs motor, setelah kejadian
pasien dilarikan ke puskesmas bahar dengan kondisi fraktur regio cruris sinistra dengan
pendarahan aktif, dilakukan pemasangan bidai, hecting situasional , mual tidak ada muntah
tidak ada setelah itu pasien dirujuk ke RS Raden Mattaher.
RPD : Hipertensi (-) DM (-)
RPK : -
 Primary survey
A : Gargling (-), snoring (-), stridor (-)
B : Spontan, simetris kiri kanan, RR 20x/menit
C : TD:101/61, ND: 106X/menit, reguler
D : GCS 15 (E4M6V5), pupil isokor
E : Suhu 36,3 ◦c
 Secondary survey
• Alloanamnesis:
• Alergi : Disangkal (-)
• Medikasi : Tidak sedang mengonsumsi obat-obatan
• Pertinent :Medical History : Disankal (-)
• Last Meal : Nasi telur sayur bayam, 2 jam yang lalu
• Event :pasien mengalami kecelakaan saat mengendarai motor
dimana pasien secara tiba tiba di tikungan bertemu dengan
pengendara motor lainnya lalu pasien menabrak motor
didepannya.
 PEMERIKSAAN FISIK

Kepala
Bentuk : Normochepal
Mata : CA(-/-), SI(-/-), RC(+/+) Refleks pupil (+/+)
Hidung : Napas cuping hidung (-), epistaksis (-), rinore (-), sekret (-)
Mulut : Bibir kering (-), pucat (-), sianosis (-)
Telinga : nyeri tekan tragus (-), otore (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks :
 Inspeksi : Sikatriks (-), ulkus (-), simetris kanan dan kiri
 Palpasi : Fremitus taktil kanan dan kiri sama
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikular (+/+), wheezing (-), rhonki (-)
Jantung :
 Inspeksi : IC tidak terlihat
 Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
 Perkusi : Batas jantung DBN
 Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo :
 Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
 Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
 Inspeksi : Perut datar, sikatrik (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Nyeri tekan (-)
- Hepar : tidak teraba , hepatomegali (-)
- Lien : tidak teraba
- Ginjal : tidak teraba
 Perkusi : timpani

Ekstremitas :
 Superior :
Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, pucat (-), edema (+),
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, pucat (-), edema (-)
 Inferior :
Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, pucat (-), edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, pucat (-), edema(-), Vulnus Laseratum (+)
 STATUS
LOKALISATA

Look: bengkak pada bagian cruris sinistra, deformitas dan

terdapat pendarahan aktif luka vulnus laceratum ukran 3 cm lebar
1 cm kedalaman 2 cm
Feel : nyeri tekan (+), CRT < 2 detik, pulsasi kuat dan reguler
Move : ROM terbatas akibat nyeri, pergerakan pasif
STATUS LOKALISATA
 HASIL PEMERIKSAAN
16/05/22
21/02/22 LABORATORIUM
Darah Rutin
Elektrolit
Hb 13.2(L) 13.4 - 17.1
Na 137.3 135 - 147
Ht 39.7 34.5 - 54
K 4.07 3.5 – 5.0
Eritrosit 4.53 4.5 - 5.5
Cl 101.1 95 - 105
MCV 87.6 80 - 96
Ca 1.20 (H) 1.00 – 1.15
MCH 29.2 27 - 31
MCHC 33.4 32 - 36 Faal ginjal
Trombosit 351.0 150 - 450 ur 32 15 - 39
Leukosit 18.0 (H) 4.0—10.0 kr 1.17 0.55 – 1.3

Hitung Jenis Glukosa Darah

Neutrofil % 76.9 (H) 50 - 70 GDS 148 < 200
Lymfosit % 14.0(L) 16 - 42
Monosit % 6.92 2 - 11
Eosinofil % 1.28 1-3
TERAPI :
- IVFD Nacl 0.9% 20 tpm
- wound toilet
- pasang spalk
- inj. asam tranexamat 500 mg
- inj. ceftriaxone 1x2 gr
- inj. ketorolac 3x1 ampl

TINDAKAN PEMBEDAHAN
Pro ORIF
TERIMAKASIH