KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH BALI
SEKOLAH POLISI NEGARA
” PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENYITAAN

-------- Pada Hari ini Rabu tanggal dua puluh dua bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh sekitar pukul 12.00 wita,
Saya:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------ I KADEK EDY WIJAYA -----------------------------------------------------------

Pangkat BRIPTU Nrp. 96080092, Jabatan Anggota Unit Laka Lantas pada kantor tersebut diatas, bersama-sama
dengan : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------ I GUSTI PUTU LANANG MAHA PUTRA ------------------------------------------

Pangkat BRIPTU NRP 96010400 jabatan selaku anggota Jaga unit Laka pada kantor yang sama tersebut diatas,
sesuai dengan -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------- 1. Laporan Polisi Nomor : LP-B / 01 / VII / 2020 / Bali / Res. Badung / Lantas, tanggal 22 Juli 2020.---------
--------- 2. Surat Perintah Penyitaan Nomor : SPRIN - SITA / 01 / VII / 2020 / Lantas, tanggal 22 Juli 2020. ---------
Telah melakukan penyitaan berupa : -------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------- a. 1 (satu) unit sepeda motor Yamaha Jupiter MX Dk 7106 DC-----------------------------------------------------------
--------- b. 1 ( satu ) Buah Sim C An. Wayan Sukana beserta STNK -------------------------------------------------------------
Dari :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------- Nama : WAYAN SUKANA.--------------------------------------------------------------------------------

----------- U m u r : 40
Tahun.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Jenis Kelamin
: Laki-laki----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------- Pekerjaan : Polri
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Alamat : Br.
Dinas Kawan, Ds. Petandakan, Kec. Buleleng, kab. Buleleng -----------------------

Dengan disaksikan oleh : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------- 1. Nama : I GUSTI PUTU LANANG MAHA PUTRA ------------------------------------------------------------
Alamat : Polres Badung. -----------------------------------------------------------------------------------------------
Jabatan : Penyidik Pembantu. -----------------------------------------------------------------------------------------

Dalam rangka kasus kecelakaan lalu lintas, sebagaimana dimaksud dalam pasal 310 ayat ( 3 ) UU RI No 22
tahun 2009. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Adapun pelaksanaannya sebagai
berikut :--------------------------------------------------------------------------------------------------
--------- Barang bukti tersebut di atas disita dari rumahnya kemudian dibawa ke Kantor Satuan Lalu Lintas Polres
Badung untuk dijadikan Barang bukti.--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah Berita Acara Penyitaan ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian
ditutup dan ditanda tangani oleh masing-masing petugas, pemilik barang dan saksi-saksi sebagaimana tercantum
dibawah ini. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Yang melakukan penyitaan

Pemilik Barang
Penyidik Pembantu

I KADEK EDY WIJAYA

WAYAN SUKANA BRIPRU NRP 96080092

Saksi

I GUSTI PUTU LANANG MAHA PUTRA

 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BALI
SEKOLAH POLISI NEGARA
” PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENYITAAN

-------- Pada Hari ini Rabu tanggal dua puluh dua bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh sekitar pukul 12.00 wita,
Saya:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------ I KADEK EDY WIJAYA -----------------------------------------------------------

Pangkat BRIPTU Nrp. 96080092, Jabatan Anggota Unit Laka Lantas pada kantor tersebut diatas, bersama-sama
dengan : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------ I GUSTI PUTU LANANG MAHA PUTRA ------------------------------------------

Pangkat BRIPTU NRP 96010400 jabatan selaku anggota Jaga unit Laka pada kantor yang sama tersebut diatas,
sesuai dengan -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------- 1. Laporan Polisi Nomor : LP-B / 01 / VII / 2020 / Bali / Res. Badung / Lantas, tanggal 22 Juli 2020.---------
--------- 2. Surat Perintah Penyitaan Nomor : SPRIN - SITA / 01 / VII / 2020 / Lantas, tanggal 22 Juli 2020. ---------
Telah melakukan penyitaan berupa : -------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------- c. 1 (satu) unit kendaraan mobil box Mitsubishi warna putih No. Pol L 9065 WA ------------------------------------------
--------- d. 1 ( satu ) Buah Sim B1 An. Darius dama lore beserta STNK -------------------------------------------------------------
Dari :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------- Nama : DARIUS DAMA LORE.--------------------------------------------------------------------------------

----------- U m u r : 30
Tahun.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Jenis Kelamin
: Laki-laki----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------- Pekerjaan : Sopir
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Alamat : Jl.
Taman Indah, Kel. Lukluk, Kec. Mengwi, Kab. Badung ----------------------------------

Dengan disaksikan oleh : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------- 1. Nama : I GUSTI PUTU LANANG MAHA PUTRA ------------------------------------------------------------
Alamat : Polres Badung. -----------------------------------------------------------------------------------------------
Jabatan : Penyidik Pembantu. -----------------------------------------------------------------------------------------

Dalam rangka kasus kecelakaan lalu lintas, sebagaimana dimaksud dalam pasal 310 ayat ( 3 ) UU RI No 22
tahun 2009. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Adapun pelaksanaannya sebagai
berikut :--------------------------------------------------------------------------------------------------
--------- Barang bukti tersebut di atas disita dari rumahnya kemudian dibawa ke Kantor Satuan Lalu Lintas Polres
Badung untuk dijadikan Barang bukti.--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah Berita Acara Penyitaan ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian
ditutup dan ditanda tangani oleh masing-masing petugas, pemilik barang dan saksi-saksi sebagaimana tercantum
dibawah ini. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Yang melakukan penyitaan

Pemilik Barang
Penyidik Pembantu

I KADEK EDY WIJAYA

DARIUS DAMA LORE BRIPRU NRP 96080092

Saksi

I GUSTI PUTU LANANG MAHA PUTRA

 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BALI
SEKOLAH POLISI NEGARA
Jalan Kebo Iwa No.1 Mengwi 80351
“ PRO JUSTITIA “

SURAT PERINTAH PENYITAAN

Nomor : Sprin-Sita / 01 / VII / 2020 / Lantas
PERTIMBANGAN : Bahwa untuk kepentingan Penyidikan tindak pidana, Penuntutan dan Peradilan berupa
penyitaan terhadap benda-benda yang diduga ada kaitannya langsung dengan tindak
pidana yang telah terjadi, maka perlu d ikeluarkan surat perintah ini.
D A S A R : 1. Pasal 1 butir 16 ,pasal 5 ( 1 ) b angka 7 , pasal 7 ayat (1) huruf d dan c, pasal 11
, pasal 30 ( 1 ) , pasal 39 dan pasal 44, pasal 128, pasal 129, pasal 130, pasal
131 KUHP.
2. Laporan Polisi Nomor : LP-B / 01 / VII / 2020 / Bali / Res. Badung / Lantas,
tanggal 22 Juli 2020.
3. Surat Ijin dari Pengadilkan Negeri No. : ……………………

DIPERINTAHKAN

KEPADA : 1. Nama : TRI WAHYU RAHMAWATI,S.Tr.K.

Pangkat/Nrp : IPDA NRP 94091297
Jabatan : KANIT LAKA LANTAS
2. Nama : I KADEK EDY WIJAYA
Pangkat/Nrp : BRIPTU NRP 96080092
Jabatan : UNIT LAKA LANTAS
3. Nama : I GST PT LANANG MAHA PUTRA
Pangkat/Nrp : BRIPTU NRP 96010400
Jabatan : UNIT LAKA LANTAS

UNTUK : 1. Melakukan penyitaan benda yang diduga ada kaitannya dengan tindak pidana
kecelakaan lalu lintas, sebagaimana dimaksud dalam pasal 310 ayat ( 3 ) UU
No. 22 tahun 2009, yang terjadi pada Hari Hari Rabu tanggal 22 Juli 2020,
sekitar pukul 10.00 wita. Jln. Teuku Umar Timur tepatnya depan Celluar World
km 5 Denpasar. yang melibatkan antara Kendaraan Mobil Box No. Pol. : L 9065
WA dengan sepeda Motor Yamaha Jupiter MX No. Pol : DK 7106 DC dan
penyitaan barang bukti berupa :
a.1 (satu) unit sepeda motor Yamaha Jupiter MX Dk 7106 DC
b.1 (satu) unit kendaraan mobil box Mitsubishi warna putih No. Pol L 9065 WA
c.1 (satu) Buah Sim C An. Wayan Sukana beserta STNK
d. 1 (satu) Buah Sim B1 An. Darius dama lore beserta STNK
2. Setelah melakukan / melaksanakan surat perintah ini segera membuat Berita
Acara Penyitaan.
3. Surat Perintah ini berlaku mulai tanggal 01 Juli 2020 sampai dengan selesai
SELESAI : -
Dikeluarkan di : Mangupura
Pada tanggal : 22 Juli 2020
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR BADUNG
W A K A
u.b
.KASAT LANTAS
Selaku Penyidik

Yang menerima perintah

ACHMAD FAHMI ADIATMA.S.T.K,SIK.

IPTU NRP 91020219.
TRI WAHYU RAHMATAWI,S.Tr.K.
IPDA NRP 94091297