KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

        DAERAH KALIMANTAN TIMUR

 DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL KHUSUS

“PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

 (SAKSI)

------Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Empat Agustus Tahun 2016 sekira pukul
11.30 Wita, oleh
saya:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------KESUMA BAGASKARA, S.H --------------------------------------Pangkat
BRIGPOL NRP. 78030195, yang di tugaskan pada Kantor Kepolisian Daerah
Kalimantan Timur sebagai anggota Direktorat Reserse kriminal dan juga sebagai
penyidik pembantu berdasarkan Skep Kapolda Kalimantan Timur Nomor:
skep/99/III/2008, tanggal   28  maret  2008  dan surat penyidik Nomor: 
Spi.dik/130/VII/2016/reskrim tanggal  24  Agustus  2016 telah melakukan
pemeriksaan terhadap seseorang laki-laki  yang bernama:
--------------------------------------------------------------------------------------------Gusnandar------
---------------------------------------------- Umur 21 tahun, tempat tanggal lahir Tanjung
Redeb, 21 September 1993, Agama Islam Kewarganegaraan Indonesia, Pendidikan
SMA (Tamat), Pekerjaan Swasta(Pemilik Sarang Walet TIGA Serangkai) Alamat Jl.
Murjani II Komplek Asri Mandiri No. 15 B Kabupaten Borneo
----------------------------------------------------------------------------------------

------Hanya diperiksa dan dimintai keterangan adalah selaku saksi dalam perkara
pidana yaitu Tindak Pidana Pencurian yang berdasarkan laporan polisi Nomor:
LP/100/K/VII/2016/KSPK Tanggal 24 Agustus
2016.-----------------------------------------------------------

PERTANYAAN :                                                       JAWABAN :

1. Apakah saudara dalam keadaan sehat jasmani dan rohani sekarang ini dan bersedia
memberikan keterangan yang sebenarnya?
--------------------------------------------------------1. Bahwa benar saat ini saya dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani serta bersedia diperiksa dan memberikan
keterangan dengan sebenar- benarnya.--------------------------

2.      Apakah saudara sekarang ini mengerti diperiksa selaku saksi dalam kasus Tindak
pidana pencurian.jelaskan-------------------------------------------------------------------------------
2. Ya, saya sadar, saya diperiksa sekarang ini sehubungan dengan perkara tersebut
dan saya akan memberikan keterangan dengan sebenarnya.---------------------------------

3.     Sebutkan alamat tempat tinggal saudara dengan jelas!------------------------------------------

3. Baik, saya tinggal di Jl. Murjani II Komplek Asri Mandiri No. 15 B Kabupaten
Borneo.--------------------------------------------------------------------------------------------------------

4.      Dari Siapakah saudara mengetahui bahwa telah terjadi Tindak Pidana Pencurian
sarang burung wallet jenis hitam di Goa TIGA Serangkai Kampung Borneo,
Kabupaten Borneo.?----------------------------------------
4. Ya, saya mengetahui hal tersebut setelah dilapori anak buah saya yang bekerja
sebagai pekerja sarang tiga serangkai yaitu sdr RISIAN dan saudara SUKRI bahwa
sekelompok orang yang saksi kenal bernama KORNELIUS dan kawan-kawan.-------

5.      Ceritakan dengan singkat dan jelas kesaksian saudara sehubungan dengan

terjadinya tindak pidana pencurian sarang burung wallet jenis hitam di Goa TIGA
Serangkai .---------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Sepengetahuan saya telah hilang barang milik saya berupa sarang burung wallet
jenis hitam pada Hari kamis Tanggal 23 Agustus tahun 2016, sekitar pukul 15.00 di
Goa TIGA Serangkai kampung Borneo, Kabupaten Borneo berdasarkan SK bupati
nomor : 18/SEW/tahun 2016 tanggal 06 Agustus 2016 yang dilakukan oleh sdr
JUSMAN BIN DUPA(alm) atas perintah atau suruhan sdr BELLY (sebagaimana surat
 tugas pemanenan tanggal 14 Agustus 2016) dengan cara pelaku melakukan
pemanenan di goa kabero dengan nomor 18/503/BPPT/IP.SBW-4/533/VIIII/2016.

6.        Apakah ada keterangan lain yang ingin saudara sampaikan kepada pemeriksaan
yang berkaitan dengan kesaksian saudara?--------------------------------------------------------
6. Untuk saat ini tidak ada-------------------------------------------------------------------------------

7.    Apakah selama saudara dalam memberikan keterangan tersebut saudara ditekan,

dipaksa, atau dipengaruhi serta dianiaya oleh pemeriksa atau pihak lain.?-----------------
7. Saya selama menjalani pemeriksaan atau dalam memberikan keterangan tersebut
di atas tidak pernah ditekan, dipaksa atau di pengaruhi serta dianiaya oleh pemeriksa
atau pihak lain.----------------------------------------------------------------------------------------------

8. Apakah semua keterangan yang saudara telah berikan tersebut diatas sudah benar
dan berani mempertanggung jawabkan kebenarannya,jelaskan?-----------------------------
8.semua keterangan yang sudah saya berikan kepada pemeriksa tersebut diatas
benar keterangan saya sendiri dan saya berani mepertanggung jawabkan
kebenarannya dari semua keterangan yang sudah saya berikan tersebut.-----------------

------ Setelah Berita Acara Pemeriksaan saksi ini dibuat kemudian dibacakan kembali
padanya dalam bahasa yang dapat dimengerti olehnya dan yang diperiksa
menyatakan setuju dan memebenarkan semua keterangannya di atas dan untuk
menguatkan keterangannya Ianya bersedia membubuhkan tanda tangannya di bawah
ini.---------

Yang diperiksa

GUSNANDAR
………………Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya
atas kekuatan sumpah jabatan sekarang ini, kemudian ditutup dan ditandatangani di
Borneo pada hari dan tanggal tersebut diatas……………

Pemeriksa

KESUMA BAGASKARA, S.H

BRIGPOL NRP. 78030195