KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KUPANG

KEGIATAN RAPAT KOMITE MUTU DAN PIC DATA

RS BHAYANGKARA KUPANG
TANGGAL 4 JULI 2022

KUPANG, JULI 2022

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KUPANG

KEGIATAN RAPAT KOMITE MUTU DAN PIC DATA

RS BHAYANGKARA KUPANG
TANGGAL 4 JULI 2022

I. PENDAHULUAN
a. Latar Belakang :
Rumah Sakit mempunyai kewajiban memberikan pelayanan kesehatan
yang sesuai dengan standar, bermutu dan selalu berwawasan pada keselamatan
pasien. Hal ini dapat terwujud melalui program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) yang menjangkau seluruh unit kerja dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan dan menjamin keselamatan pasien.
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) harus
mempunyai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagai
panduan pagi penyelenggaraan kegiatan berkaitan dengan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien, agar mekanisme koordinasi pelaksanaan program
dapat berjalan lebih baik dan berkualitas.

b. Dasar :
1. Undang-Undang No.32 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor. 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
3. PMK No 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 80 tahun 2020 Tentang Komite
Mutu Rumah Sakit
5. Ijin Operasional Rumah Sakit Bhayangkara Kupang, nomor :
DPMPTSP.01/IRSU/445/IV/2022

c. Maksud/Tujuan
i. Maksud :
Menemukan permasalahan / kendala dalam pencapaian mutu
pelayaanan RS Bhayangkara Kupang sesuai dengan Indikator Mutu
Nasional.
 ii. Tujuan :
a) Terselenggaranya pelayanan kesehatan sesuai standar
pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit.
b) Tercapainya mutu pelayanan yang sesuai dengan standar
Nasional dalam pemberian pelayanan.
c) Terwujudnya kepuasan pasien dalam pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit

II. PELAKSANAAN KEGIATAN

a. Jenis Kegiatan : Rapat Komite Mutu dan PIC Data RS Bhayangkara Kupang
b. Peserta : Tim Komite Mutu dan Tim PIC Data RS Bhayangkara Kupang
c. Penyelenggara : Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS Bhayangkara Kupang
d. Tempat dan Waktu Kegiatan : Ruang Diklit RSB KUPANG, Senin, 4 Juli 2022
e. Jalannya kegiatan :
1) Tim PIC Data terdiri dari Kepala Ruangan dan atau petugas yang diberi
kewenangan yang dibantu oleh Billing di masing-masing Instalasi.
2) Data yang dikumpulkan terkait manajemen risiko di masing-masing instalasi
yang diawali dengan pembuatan daftar risiko serta menganalisa dan
memantau Insiden Keselamatan Pasien.
3) Data yang dikumpulkan lalu di Input kepada Koordinator PIC Data melalui
Billing di masing-masing ruangan.
4) Waktu pengumpulan data dikumpulkan setiap bulan kepada Koordinaor PIC
Data yang selanjutnya akan diolah oleh Koordinator ke dalam laporan Kerja
Komite Mutu RS Bhayangkara.
5) Clinical Pathway digunakan sebagai pedoman dalam pemberian asuhan klinik
yang dapat dipilih berdasarkan jumlah penyakit terbanyak, biaya yang mahal
dan risiko tertinggi.
6) Pelatihan terkait pengumpulan data oleh PIC data dengan pemateri dari RSU
masih dikoordinasikan terkait waktu pelatihan.
7) Indikator Mutu Nasional yang digunakan terdiri dari 13 indikator:
a) Kepatuhan Identifikasi terutama sebelum melakukan Tindakan ke pasien
yang terkait dengan identitas pasien yang dilakukan di IGD dan juga
pemberian pelayanan di rawat inap.
b) Emergency Respon Time terkait dengan kecepatan pelayanan gawat
darurat di IGD.
 c) Waktu tunggu rawat jalan di poliklinik mulai dari pasien kontak dengan
petugas pendaftaran sampai mendapatkan pelayanan dokter spesialis
dapat diperhatikan agar kurang dari 60 menit.
d) Penundaan waktu operasi terkait dengan Tindakan operasi yang tertunda
lebih dari 1 jam dari jadwal operasi yang ditentukan, oleh karena
(persiapan dokter atau persiapan ruangan)
e) Kepatuhan jam visite pasien terkait dengan jam visite dokter spesialis
pada pasien di ruangan tidak kurang dari jam 06.00 dan tidak lebih dari
jam 18.00
f) Waktu lapor hasil laboratorium kritis, sejak hasil pemeriksaan keluar dan
telah dibaca oleh dokter/analis yang diberi kewenangan hingga dilaporkan
hasilnya kepada dokter yang meminta pemeriksaan dengan estimasi
waktu kurang dari 30 menit
g) Kepatuhan Formularium Nasional, terkait dengan peresepan di dalam
lembar resep oleh DPJP kepada pasien sesuai daftar obat di Formularium
Nasional dalam program jaminan kesehatan
h) Kepatuhan cuci tangan yang bertanggung jawab adalah Komite PPI RS
i) Kepatuhan upaya pasien jatuh atau cedera menjadi perhatian untuk
bidang keperawatan dan komite keselamatan pasien dengan menekankan
pada asesment awal risiko jatuh, pengulangan risiko jatuh, dan
pencegahan risiko jatuh.
j) Kepatuhan terhadap Clinical Pathway terkait dengan efficiency dari
seluruh Profesional Pemberi Asuhan terhadap alur klinis yang telah
ditetapkan dengan pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran
kepatuhan terhadap alur klinis sesuai prioritas nasional.
k) Survey kepuasan pasien terkait dengan system, prosedur, waktu
pelayanan, sarana prasarana, dan penanganan pengaduan, saran
masukan.
l) Kecepatan respon terhadap komplain, yaitu untuk kasus ekstrim
ditanggapi maksimal 1x24 jam, kasus tinggi ditanggapi maksimal 3 hari,
dan kasus rendah maksimal ditanggapi 7 hari.
m) Kepatuhan penggunaan APD yaitu kepatuhan petugas rumah sakit dalam
menggunakan APD untuk menjamin keselamatan petugas dan pasien.

f. Absensi : terlampir
g. Dokumentasi : terlampir
II. KESIMPULAN
Kegiatan rapat Komite Mutu dan PIC Data telah berlangsung dengan baik dan diikuti
oleh Tim PIC data, dan Tim Komite Mutu rumah sakit Bhayangkara Kupang. Dari
hasil rapat tersebut dapat disimpulkan, pengumpulan data terkait manajemen risiko
di masing-masing instalasi di RS Bhayangkara Kupang dikumpulkan oleh PIC data
melalui Billing masing-masing ruangan dengan berpedoman pada 13 Indikator Mutu
Nasional.

III. REKOMENDASI
Dari Kondisi tersebut di atas dapat direkomendasikan sbb :
1. Memberikan pelatihan kepada PIC Data di masing-masing instalasi terkait
dengan pengumpulan data, pengolahan dan transfer data kepada Koordinator
PIC Data.
2. Adanya pedoman dan panduan terkait Indikator Mutu Nasional yang disediakan
di masing-masing instalasi.

IV. PENUTUP
Demikian laporan Kegiatan ini disampaikan untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Kupang 4 Juli 2022

KA SPI Kauropsyan was intern

dr. DAM Dwi Suswati WP, MARS Yustina K. Seran,S.Kep

Pembina Tingkat /NIP196504031996032002 IPDA/ NRP 83081149
DOKUMENTASI
 Notulen
Kegiatan : Rapat Komite Mutu dan PIC Data
Peserta : Tim Komite Mutu dan PIC Data RS Bhayangkara
Tempat : Ruang Diklit RS Bhayangkara Kupang
Waktu : Senin, 4 Juli 2022

1. Penyampaian terkait Mutu dan Keselamatan Pasien dari dr. D.Ayu Made Dwi Suswati,
MARS

1) Tim PIC Data terdiri dari Kepala Ruangan dan atau petugas yang diberi kewenangan
yang dibantu oleh Billing di masing-masing Instalasi.
2) Data yang dikumpulkan terkait manajemen risiko di masing-masing instalasi yang
diawali dengan pembuatan daftar risiko serta menganalisa dan memantau Insiden
Keselamatan Pasien.
3) Data yang dikumpulkan lalu di Input kepada Koordinator PIC Data melalui Billing di
masing-masing ruangan.
4) Waktu pengumpulan data dikumpulkan setiap bulan kepada Koordinaor PIC Data
yang selanjutnya akan diolah oleh Koordinator ke dalam laporan Kerja Komite Mutu
RS Bhayangkara.
5) Clinical Pathway digunakan sebagai pedoman dalam pemberian asuhan klinik yang
dapat dipilih berdasarkan jumlah penyakit terbanyak, biaya yang mahal dan risiko
tertinggi.
6) Pelatihan terkait pengumpulan data oleh PIC data dengan pemateri dari RSU masih
dikoordinasikan terkait waktu pelatihan.
7) Indikator Mutu Nasional yang digunakan terdiri dari 13 indikator:
a) Kepatuhan Identifikasi terutama sebelum melakukan Tindakan ke pasien yang
terkait dengan identitas pasien yang dilakukan di IGD dan juga pemberian
pelayanan di rawat inap.
b) Emergency Respon Time terkait dengan kecepatan pelayanan gawat darurat di
IGD.
c) Waktu tunggu rawat jalan di poliklinik mulai dari pasien kontak dengan petugas
pendaftaran sampai mendapatkan pelayanan dokter spesialis dapat diperhatikan
agar kurang dari 60 menit.
d) Penundaan waktu operasi terkait dengan Tindakan operasi yang tertunda lebih
dari 1 jam dari jadwal operasi yang ditentukan, oleh karena (persiapan dokter atau
persiapan ruangan)
e) Kepatuhan jam visite pasien terkait dengan jam visite dokter spesialis pada pasien
di ruangan tidak kurang dari jam 06.00 dan tidak lebih dari jam 18.00
 f) Waktu lapor hasil laboratorium kritis, sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah
dibaca oleh dokter/analis yang diberi kewenangan hingga dilaporkan hasilnya
kepada dokter yang meminta pemeriksaan dengan estimasi waktu kurang dari 30
menit
g) Kepatuhan Formularium Nasional, terkait dengan peresepan di dalam lembar
resep oleh DPJP kepada pasien sesuai daftar obat di Formularium Nasional
dalam program jaminan kesehatan
h) Kepatuhan cuci tangan yang bertanggung jawab adalah Komite PPI RS
i) Kepatuhan upaya pasien jatuh atau cedera menjadi perhatian untuk bidang
keperawatan dan komite keselamatan pasien dengan menekankan pada
asesment awal risiko jatuh, pengulangan risiko jatuh, dan pencegahan risiko jatuh.
j) Kepatuhan terhadap Clinical Pathway terkait dengan efficiency dari seluruh
Profesional Pemberi Asuhan terhadap alur klinis yang telah ditetapkan dengan
pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran kepatuhan terhadap alur
klinis sesuai prioritas nasional.
k) Survey kepuasan pasien terkait dengan system, prosedur, waktu pelayanan,
sarana prasarana, dan penanganan pengaduan, saran masukan.
l) Kecepatan respon terhadap komplain, yaitu untuk kasus ekstrim ditanggapi
maksimal 1x24 jam, kasus tinggi ditanggapi maksimal 3 hari, dan kasus rendah
maksimal ditanggapi 7 hari.
m) Kepatuhan penggunaan APD yaitu kepatuhan petugas rumah sakit dalam
menggunakan APD untuk menjamin keselamatan petugas dan pasien.
2. Masukan dari Karu Dance: pemateri dari RSU Yohanes terkait pelatihan pengumpulan
data kepada PIC data agar disesuaikan untuk penginputan data saja agar lebih terfokus.
Dan untuk waktunya disesuaikan dengan waktu luang dari pemateri.

3. Untuk sekretaris dimohon untuk renbut buku kerja PIC Data untuk setiap instalasi dan
ruangan sejumlah 14.

4. Belum semua ruangan mendapatkan indikator mutu nasional yaitu instalasi rawat jalan,
rawat inap dan radiologi.