KEGIATAN POKOK

Kegiatan pemantauan indikator mutu Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin

dimulai bulan Januari tahun 2019. Kegiatan pemantauan ini akan berkesinambungan.

Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut :

I. Indikator Mutu Nasional

a. INDIKATOR NATIONAL MUTU

1. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

2. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

3. Penundaan Operasi Elektif

4. Waktu Tunggu Rawat Jalan

5. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 menit)

6. Kematian Pasien IGD

7. Infeksi Daerah Operasi (IDO)

b.INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

2. Kepuasan Pasien dan Keluarga

3. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS

4. Keterlambatan Pelayanan Ambulans Rumah Sakit

5. Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Hardware/Jaringan

6. Keterlambatan Respon Genset

7. Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Alat

c. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien

Rawat Inap

2. Kepatuhan Cuci Tangan

3. Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium

4. Kepatuhan Identifikasi Pasien

5. Kejadian Dekubitus Selama Masa Perawatan

6. Penumonia Akibat Pemakaian Ventilator (Ventilator Assosiated

Penuomonia/VAP)

7. Infeksi Saluran Kemih (ISK)

6
II. Indikator Mutu Area Prioritas

a. INDIKATOR AREA KLINIS

1. Pasien IMA Yang Tidak Mendapatkan Terapi Aspirin (Anti Trombotilik) Dalam

Waktu 24 Jam Sejak Datang ke Rumah Sakit

2. Kejadian Tidak Dilaporkanya Hasil Laboratorium Cito Pasien Jantung

b.INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1. Kejadian Tidak Berfungsinya Alat Defibrilaor di IGD

c. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Kejadian Tidak Dilaporkannya Nilai Kritis Hasil Laboratorium Pasien Jantung

2. Ketidaklengkapan Pengisian Informed Consent Tindakan Kateterisasi Pasien

Jantung

II. Indikator Unit Kerja

1. Instalasi Gawat Darurat : Kemampuan menangani life saving di gawat darurat /waktu

tanggap pelayanan

2. Instalasi Rawat Jalan : Jam buka pelayanan sesuai ketentuan

3. Instalasi Rawai Inap : Jam pulang pasien rawat inap

4. Instalasi Bedah Sentral :

a.Waktu tunggu operasi elektif

5. Ruang Bersalin :

a.Kejadian kematian persalinan ibu karena perdarahan post partum

b.Kejadian kematian ibu karena pre eklampsia

6. Instalasi Rawat Intensif :

Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam

7. Instalasi Radiologi : Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

8. Laboratorium Patologi Klinik:

a.Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

b.Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis hasil laboratorium pasien jantung

c..Kejadian tidak dilaporkannya hasil laboratorium cito pasien jantung

9. Instalasi Farmasi : Waktu tunggu pelayanan obat jadi

10. Instalasi Gizi : Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

11. Instalasi Bank Darah : Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi

12. Instalasi Rekam Medik

a. Kelengkapan pengisian rekam medis 2 X 24 jam setelah pasien selesai pelayanan

rawat inap.

b. Kepatuhan kelengkapan pengisian informed consent

c.Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan

13. Instalasi Sanitasi : Kebersihan Lingkungan Rumah Sakit

14.Instalasi Ambulans : Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di

rumahsakit

15.Instalasi Pemulasaraan Jenazah : Kecepatan pelayanan penjemputan jenazah dari ruangan

16.Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit : Kecepatan waktu menanggapi kerusakan

alat

17.Instalasi Hemodialisa : Tindakan elektif hemodialisa elektif terlayani sesuai jadwal

18.Instalasi Medical Check Up : Jam buka pelayanan sesuai ketentuan

19.Instalasi Kerjasama Pihak Ketiga : Jam buka pelayanan sesuai ketentuan

20.Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi : Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)

21.Instalasi Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit : Kecepatan penanganan

laporan kecelakaan kerja di Rumah Sakit

22.Instalasi Pengaduan Masyarakat : Penanganan pengaduan langsung yang diselesaikan di

tempat

23.Instalasi Geriatri : Jam buka pelayanan sesuai ketentuan

24.Instalasi Anestesi :

a.Persetujuan tindakan anestesi / sedasi terisi sebelum dilakukan induksi

b.Lembar edukasi tindakan anestesi / sedasi terisi sebelum dilakukan induksi

c.Tidak ada kejadian salah penempatan ETT yang berakibat adanya kejadian sentinel

d.Tidak ada kejadian gigi tanggal,trauma wajah dan oral akibat tindakan intubasi

e.Kejadian gagal intubasi

f.Tidak ada kejadian blok total spinal

g.Penggunaan obat dan bahan habis pakai anestesi sesuai dengan formularium nasional

25.Instalasi Laundry: Ketepatan waktu penyediaan linen untuk rawat inap

26.Instalasi Psikologi : Drop Out Pasien Terapi Perilaku

27.Ruang Rawat Inap (Hemato Onkologi Anak ) : Remisi total pasien ALL post induksi

28..Bidang Diklat : Persentasi Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
29.Ruang Bayi:

a.Angka kematian BBLASR

b.Bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD

30.Instalasi Pengolah Data Elektronik : Keterlambatan penanganan kerusakan

hardware/jaringan

31.Instalasi CSSD

a. Tidak ada kesalahan sterilisasi

b. Tidak adanya kegagalan sterilisasi dilihat dari uji kimia

32.Instalasi PKRS : Kecepatan pelayanan permintaan brosur

33. Instalasi Logistik : Kecepatan pelayanan permintaan blangko cetak

34. Instalasi Diagnose Intervensi Kardiovaskuler : Ketidaklengkapan Pengisina Formulir

Informed Consent Pasien Kateterisasi Jantung.

KEGIATAN

1. Menetapkan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum

Daerah Ulin Banjarmasin, sesuai dengan keputusan Direktur.

2. Membuat konsep regulasi yaitu Kebijakan, Pedoman, Panduan serta program kerja

seluruh kegiatan Peningkatan Mutu danKeselamatan Pasien Rumah Sakit Umum

Daerah Ulin Banjarmasin yang ditetapkan oleh direktur.

3. Melakukan sosialisasi tentang Kebijakan, Pedoman, Panduan dan Program Kerja

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien kepada seluruhstafdi

seluruhunitpelayanandanunitkerjayangadadi Rumah Sakit Umum Daerah Ulin

Banjarmasin

4. Membuat usulan anggota Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin untuk mengikuti pelatihan eksternal

PMKP yang diselenggarakan oleh KARS

5. B e r s a m a d e n g a n b i d a n g d i k l i t menyelenggarakan pelatihan

Penanggungjawab Data (PJ) data, workshop Analisa dan Validasi Data dan pelatihan

PMKP internal untuk seluruh penanggung jawab (PJ) data dan seluruh staf rumah sakit

yang terlibat dalam kegiatan PMKP Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin

secara bertahap.

6. Melakukan sosialisasi tentang pelaporan insiden keselamatan pasien di semua unit kerja

di Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin.

7. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan

8. Melakukan validasi data yang dikumpulkan oleh penanggungjawab data data unit dan

melakukan pengolahan analisa data bersama sama dengan instalasi/unit kerja

terkait di Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin.

9. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing masing instalasi

/ unit kerja.

10. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu