Rapat Koordinasi Penentuan Indikator

Mutu
Rumkital Ilyas Tarakan
Indikator Mutu Prioritas
Peningkatan Mutu Pelayanan Bedah
Dasar Pemilihan

 Meningkatkan mutu pelayanan bedah karena rumah sakit

pilihan warga Tarakan
 Komplain pasien
 Proses pelayanan yang masih bervariasi
 Pengurangan biaya
 Indikator mutu pelayanan bedah ada yang belum mencapai
standar yang telah ditetapkan
Tujuan
Tujuan Umum
 Meningkatkan mutu pelayanan bedah secara keseluruhan dengan terus menerus dan
mengurangi risiko terhadap proses asuhan pasien

Tujuan Khusus
 Kendali biaya
 Menjaga mutu, dengan cara mengukur ketepatan waktu Dokter Operator melaksanakan
program operasi; Evaluasi asesmen pra-bedah; Evaluasi asesmen pra-anestesi; Evaluasi
Kepatuhan terhadap clinical pathway; dan Kelengkapan pemeriksaan penunjang pra bedah
 Meningkatkan keselamatan pasien, dengan cara Evaluasi Kepatuhan pelaksanaan site marking
dan Evaluasi kepatuhan pelaksanaan sign in, time out dan sign out pasien yang menjalani
operasi
 Mengurangi komplain pasien
Rencana Perbaikan Prioritas

1. Standarisasi Proses Asuhan Klinis (5 PPK-CP)

2. Pengukuran mutu indikator area klinik (IAK)
3. Pengukuran mutu indikator area manajemen (IAM)
4. Pengukuran kepatuhan melaksanakan sasaran
keselamatan pasien
5. Rencana evaluasi keberhasilan
1. Standarisasi Proses Asuhan Klinis
(5 PPK-CP)
 Apendicitis akut (Apendiktomi)
 STT (Soft Tissue Tumor)
 BPH
 Fimosis
 Ureter Calculus
2. Pengukuran mutu indikator area klinik
(IAK)
1. Kelengkapan asesmen pra operasi oleh dokter operator
2. Kelengkapan asesmen pra anestesi oleh dokter anestesi
3. Tercapainya pelaksanaan sign in, time out dan sign out pasien
yang menjalani operasi
4. Kelengkapan informed consent pembedahan
5. Kelengkapan pemeriksaan penunjang Ultrasonografi untuk
pasien pra operasi apendektomi.
6. Penundaan operasi elektif
7. Ketidaksesuaian diagnose pre dan post operasi
3, 4. Pengukuran mutu indikator area manajemen
(IAM) dan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

IAM
 Kepuasan pasien dan keluarga terhadap pelayanan bedah

SKP
 Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada pasien pra operasi
 Kepatuhan pelaksanaan validasi catatan konsul oleh dokter DPJP pada pasien
operasi
 Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
 Kepatuhan penandaan (site marking) pada pasien operasi elektif
 Kepatuhan cuci tangan bedah
 Kelengkapan asesmen ulang risiko jatuh oleh perawat pada pasien post
operasi
5. Rencana Evaluasi Keberhasilan

 Analisa capaian indikator dengan metode statistik

 Rencana perbaikan dengan PDSA
 Analisa terhadap efektifitas pelayanan yang berdampak
pada kendali mutu dan kendali biaya.
Indikator Mutu Unit
UNIT PELAYANAN, UNIT KERJA, DAN KOMITE
Unit Pelayanan

1. Unit Gawat Darurat (UGD)

2. Instalasi Rawat Jalan (IRJA)
3. Instalasi Laboratorium
4. Instalasi Farmasi
5. Instalasi Radiologi
6. Instalasi Rawat Inap (IRNA)
7. Instalasi Kamar Operasi
8. CSSD
9. Instalasi Gizi
10. Instalasi Rekam Medik
Unit Kerja

1. Tata Usaha (TU)

2. Keamanan Rumah Sakit
3. Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (IPSRS)
4. Bagian Keuangan
Komite

1. Komite Medik
2. Komite PPRA
3. Komite PPI
Unit Pelayanan : UGD

 Kepatuhan identifikasi pasien

 Waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤ 5 menit
 Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada pasien pra
bedah
Unit Pelayanan : IRJA

 Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit

 Kecepatan respon terhadap komplain
Unit Pelayanan : Laboratorium

 Kepatuhan identifikasi pasien

 Waktu lapor hasil kritis laboratorium
 Kejadian tertukar specimen pemeriksaan laboratorium
Unit Pelayanan : Radiologi

 Kejadian kegagalan pelayanan foto rontgen

 Angka penolakan hasil ekspertise foto
 Keterlambatan waktu tunggu pelayanan foto cito
 Kepatuhan identifikasi pasien
Unit Pelayanan : Farmasi

1. Ketersediaan obat atau alkes emergensi di unit perawatan

2. Kejadian kesalahan pemberian obat rawat inap
3. Kejadian kesalahan pemberian obat farmasi rawat jalan
4. Insiden serius akibat efek samping obat
5. Ketepatan waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit
6. Ketepatan waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 60 menit
7. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
8. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Unit Pelayanan : IRNA

1. Kepatuhan identifikasi pasien rawat inap

2. Kepatuhan jam visite dokter
3. Kepatuhan cuci tangan
4. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh
pada pasien rawat inap
5. Kepuasan Pasien dan Keluarga
6. Kepuasan Pasien dan Keluarga terhadap pelayanan bedah
7. Kecepatan waktu tanggap Komplain
8. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Unit Pelayanan : IRNA

9. Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada pasien pre operasi

10. Kepatuhan pelaksanaan validasi catatan konsul oleh DPJP pada
pasien operasi
11. Kejadian reaksi transfuse
12. Kelengkapan asesmen ulang risiko jatuh pada pasien post operasi
13. Kelengkapan pemeriksaan penunjang Ultrasonografi pada pasien
pre operasi Apendiktomi
14. Kelengkapan asesmen awal medis 24 jam
15. Kelengkapan asesmen pra operasi oleh dokter operator
Unit Pelayanan : IRNA

16. Kelengkapan asesmen pra anestesi oleh dokter anestesi

17. Angka keterlambatan operasi section caesaria (SC)
(>30menit)
18. Kejadian kematian ibu karena persalinan : Perdarahan,
preklampsia / eklampsia
19. Bayi baru lahir tidak mendapatkan ASI ekslusif selama
rawat inap
20. Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD)
pada bayi baru lahir
Unit Pelayanan : Unit Kamar Operasi

1. Penundaan operasi elektif

2. Kelengkapan asesmen pra operasi oleh dokter operator
3. Kelengkapan asesmen pra anestesi oleh dokter anestesi
4. Kepatuhan penandaan (site marking) pada pasien operasi
elektif oleh DPJP
5.Ketepatancuci tangan bedah dokter operator sebelum
melakukan tindakan bedah
6.Kelengkapan informed consent pembedahan
Unit Pelayanan : Unit Kamar Operasi

7. Tercapainya pelaksanaan sign in, time out dan sign out

pasien yang menjalani operasi
8. Pelaksanaan monitoring status fisiologis selama anestesi
9. Pelaksanaan monitoring proses pemulihan anestesi dan
sedasi dalam
10.Pelaksanaan evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan
dari local/regional ke general
11.Kesalahan lokasi operasi
12.Ketidaksesuaian diagnosis pre dan post operasi
Unit Pelayanan

1. CSSD : Linen Hilang

2. Unit Gizi
 Sisa makanan pasien
 Kesalahan diit pasien
3. Unit Rekam Medik
 Kelengkapan pengisian catatan rekam medis rawat inap
 Angka keterlambatan penyediaan dokumen Rekam Medik rawat
jalan ≥ 15 menit
Unit Kerja

 Bagian Tata Usaha

1. Pelatihan 20 jam per tahun
2. Tingkat kepuasan staf
3. Kecepatan waktu tanggap complain

 Bagian Keamanan RS
1. Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan
yang hilang
2. Petugas keamanan melakukan pengawasan keliling RS
Unit Kerja

 Bagian Keuangan
1. Waktu tunggu proses administrasi pemulangan pasien rawat inap
pasien cash < 2 jam

 Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (IPSRS)

1. Keterlambatan waktu pemeliharaan / perawatan alat sesuai
jadwal
2. Terlaksananya kalibrasi alat medis sesuai jadwal kalibrasi
Komite

 Komite Medis
1. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
2. Kelengkapan asesmen awal medis 24 jam

 Komite PPRA
1. Perbaikan kuantitas Penggunaan antibiotic
2. Perbaikan kualitas penggunaan antibiotic
3. Penurunan angka kejadian infeksi mikroba multi resisten
4. Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multi disiplin
Komite PPI

 Kepatuhan cuci tangan

 Infeksi Daerah Operasi (IDO)
 Infeksi Luka Infus (ILI/ Plebitis)
 Infeksi Saluran Kemih (ISK)
 Kejadian decubitus selama masa perawatan
 Kepatuhan petugas dalam penggunaan Alat Pelindung Diri
(APD)
Terima Kasih