DINAS KESEHATAN TNI ANGKATAN UDARA

RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA

LAPORAN EVALUASI PROGRAM PENINGKATAN MUTU

RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA dr. ESNAWAN ANTARIKSA
TRIWULAN 2 TAHUN 2022

JAKARTA
2022
DINAS KESEHATAN ANGATAN UDARA
RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA

BAB I
PENDAHULUAN

1. Umum
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan
padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut
berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian serta mencakup berbagai
tingkatan maupun jenis disiplin. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit
harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di semua tingkatan.
RSAU dr. Esnawan Antariksa sebagai badan pelaksana teknis dari Dinas Kesehatan
Angkatan Udara yang memberikan pelayanan kesehatan, oleh sebab itu RSAU
dr. Esnawan Antariksa dituntut untuk memberikan pelayanan yang lebih baik dan
bermutu. Berkenaan dengan hal tersebut sebagai tindak lanjut dari rangkaian kegiatan
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSAU dr. Esnawan Antariksa tahun
2022 telah dilaksanakan kegiatan evaluasi umpan balik kesehatan melalui evaluasi
penilaian indikator mutu pelayanan kesehatan.
Dari hasil evaluasi tersebut diharapkan dapat menunjang perbaikan maupun sebagai
masukan kepada pimpinan rumah sakit, menentukan prioritas, kebijaksanaan,
keputusan yang dilaksanakan untuk memenuhi kebutuhan peningkatan mutu pelayanan
kesehatan di RSAU dr. Esnawan Antariksa.

2. Maksud dan Tujuan

a. Maksud
Maksud dari penyusunan evaluasi hasil penilaian indikator mutu nasional,
indikator mutu prioritas, dan indikator mutu unit rumah sakit ini adalah sebagai
umpan balik terhadap pelayanan yang telah diberikan kepada pasien dan
keluarganya.

b. Tujuan
Tujuan penyusunan laporan ini adalah sebagai masukan pada pimpinan RSAU
dr. Esnawan Antariksa untuk prioritas kebijaksanaan dalam pelaksanaan
perbaikan mutu pelayanan kesehatan RSAU dr. Esnawan Antariksa.

3. Sasaran
Sasaran pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan ini adalah
pelayanan tiap unit/klinik/instalasi RSAU dr. Esnawan Antariksa periode tahun
2022 sebagai berikut:
a. Pemantauan Indikator Mutu Nasional

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
4. Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan
6. Penundaan Operasi Elektif
7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
10. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
12. Kecepatan Waktu Tanggap terhadap Komplain
13. Kepuasan Pasien dan Keluarga

b. Pemantauan Indikator Mutu Prioritas

1. Indikator Area Klinis (IAK)

a. Assessmen Pasien
b. Pelayanan Laboratorium
c. Kesediaan Isi dan Penggunaan Rekam Medis
2. Indikator Area Manajerial (IAM)
a. Manajemen Penggunaan Sumber Daya Manusia (SDM)
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)
a. Pengurangan Risiko Infeksi terkait Pelayanan Kesehatan
b. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

c. Indikator Mutu Unit

1. Rawat Inap
a. Jam visite dokter spesialis
b. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan / kematian
c. Kematian pasien > 48 jam
d. Kejadian pulang paksa
e. Kepuasan pelanggan rawat inap
f. Kejadian infeksi pasca operasi (Merak)
g. Kejadian kematian ibu karena persalinan (Nuri)
h. Pemberi pelayanan persalinan normal (Nuri)
i. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit (Nuri)
j. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi (Nuri)
k. Kemampuan menangani BBLR 1500-2500 gr (Nuri)
l. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria (Nuri)
2. Instalasi Hemodialisa
a. Kepuasan pasien HD
3. ICU dan HCU
a. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam
b. Pemberi pelayanan unit intensif
4. IGD
a. Kemampuan menangani life saving di Gawat darurat
b. Jam buka pelayanan Gawat darurat
 c. Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat
BLS/PPGD/GELS/ALS
d. Ketersediaan tim penanggulanagan bencana
e. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
f. Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat
g. Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat
h. Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka
i. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi ≤ 30 menit
5. UBS
a. Penundaan waktu operasi elektif
b. Kejadian kematian di meja operasi
c. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
d. Tidak adanya kejadian operasi salah orang
e. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
f. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien
setelah operasi
g. Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah
penempatan endotracheal tube
6. Poliklinik
a. Waktu tunggu di rawat jalan
b. Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan
c. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang
direncanakan.
d. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik
7. Laboratorium Patologi Klinik
a. Waktu tunggu hasil pelayanan di laboratorium
b. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium
c. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
d. Kepuasan pelanggan
8. Radiologi
a. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
b. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
c. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
d. Kepuasan pelanggan
9. Farmasi
a. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
b. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
c. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
d. Kepuasan pelanggan
e. Penulisan resep sesuai formularium
10. Rekam Medik
a. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
b. Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang
jelas
c. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
d. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
11. Haralkes
a. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
b. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
c. Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
 12. Kesprev
a. Baku mutu limbah cair
b. Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan
13. Laundry
a. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
b. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
14. Keuangan
a. Cost recovery
b. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
c. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat
inap
d. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan
waktu
15. Pemulasaraan Jenazah
a. Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
16. Pool
a. Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah
b. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah
sakit
17. UPM
a. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
b. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
c. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
18. Urpers
a. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
b. Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala
c. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun
19. Urtu
a. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
b. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja

4. Ruang Lingkup. Ruang lingkup laporan ini meliputi penilaian indikator mutu dan
pelayanan kesehatan di RSAU dr. Esnawan Antariksa pada tahun 2022.

5. Sistematika. Sistematika penyusunan laporan ini adalah sebagai berikut :

I. Pendahuluan
II. Jadwal Pelaksanaan
III. Pelaksanaan Kegiatan
IV. Hasil Pelaksanaan Kegiatan
V. Analisa, Rekomendasi dan Tindak Lanjut
VI. Penutup
 BAB II
JADWAL KEGIATAN
6. Jadwal Kegiatan Pelaksanaan Evaluasi Kegiatan Peningkatan Mutu

Tahun 2022

No Kegiatan Bulan

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII

a. Rapat

Pengumpulan
b.
Data
Penilaian/Evaluasi
c.
Indikator
Analisa dan
d.
Rekomendasi
 BAB III
PELAKSANAAN KEGIATAN
7. Pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan

No Kegiatan Indikator Pencapaian

1. Rapat Komite Mutu Sudah terlaksana
Pembuatan Program Kerja Komite Mutu
2. Sudah terlaksana
tahun 2022
3. Penetapan SK Komite Mutu Sudah terlaksana
Penyusunan dan Pembuatan Surat
4. Sudah terlaksana
Keputusan Indikator Komite Mutu
Pembuatan Surat Perintah terkait PIC
5. Sudah terlaksana
Komite Mutu
6. Sosialisasi Program Kerja Komite Mutu Sudah terlaksana
7. Koordinasi dengan PIC Komite Mutu Sudah terlaksana
8. Pelatihan Komite Mutu Sudah terlaksana
9. Pengumpulan data indikator mutu Sudah terlaksana
Pengumpulan data Insiden Keselamatan
10. Sudah terlaksana
Pasien (IKP)
Pembuatan Laporan Indikator Mutu,
11. Insiden Keselamatan Pasien, dan Sudah terlaksana
Manajemen Risiko
 BAB IV
HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN
8. Laporan Indikator Mutu Nasional, Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit, dan
Indikator Mutu Unit Rumah Sakit

1. INDIKATOR MUTU NASIONAL

No Indikator Standar Apr Mei Jun PJ

1. Kepatuhan Kebersihan
≥ 85% 99,6% 99,1% 98,6% Komite PPI
Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan Alat
100% 100% 96,3% 97,5% Komite PPI
Pelindung Diri
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 100% 100% 100% Komite Mutu

4. Waktu Tanggap Seksio

80% 100% 100% 100% Komite Mutu
Sesarea Emergensi
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60 menit 42 menit 46 menit 35 menit Ka Rawat Jalan

6. Penundaan Operasi Elektif < 5% 4,4% 3,9% 3,7% Ka UBS

7. Kepatuhan Waktu Visite

Dokter Penanggung Jawab ≥ 80% 93,4% 94,8% 96,1% Ka Rawat Inap
Pelayanan
8. Pelaporan Hasil Kritis Ka Instalasi
100% 100% 100% 100% Laboratorium PK
Laboratorium
9. Kepatuhan Penggunaan
≥ 80% 100% 100% 100% Ka Farmasi
Formularium Nasional
10. Kepatuhan terhadap Clinical Komite Medik dan
80% 0% 0% 0% Komite Keperawatan
Pathway
11. Kepatuhan Upaya
Komite Mutu dan
Pencegahan Risiko Pasien 100% 100% 100% 100% Komite Keperawatan
Jatuh
12. Kecepatan Waktu Tanggap
> 80% 100% 100% 100% Ka Humas
terhadap Komplain
13. Kepuasan Pasien dan
> 76,61 80,4 Ka Humas
Keluarga

keterangan:
= pelaporan dilakukan per semester (6 bulan)

2. INDIKATOR MUTU PRIORITAS

No Indikator Standar Apr Mei Jun PJ

Indikator Area Klinis (IAK)
 Ka Rawat Inap, Ka
Komite Medis, Ka
1. Assessmen Pasien 100% 100% 100% 100%
Instalasi IGD, Ka
Instalasi HD
Ka Instalasi
2. Pelayanan Laboratorium ≤ 120 menit 100% 100% 100%
Laboratorium PK

Kesediaan Isi dan

3. 100% 100% 100% 100% Ka Rekam Medik
Penggunaan Rekam Medis

Indikator Area Manajerial (IAM)

Manajemen Penggunaan
Ka Instalasi HD dan
4. Sumber Daya Manusia ≥ 80% 48,1% 48,1% 48,1%
Ka Urpers
(SDM)
Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)
Pengurangan Risiko Infeksi
5. 100% 100% 100% 100% Ka Instalasi HD
terkait Pelayanan Kesehatan
Pengurangan Risiko Pasien
6. Jatuh 0% 0% 0% 0% Ka Instalasi HD

3. INDIKATOR MUTU UNIT

No Indikator Standar Apr Mei Jun PJ

Rawat Inap
1. Jam visite dokter spesialis 100% 93,4% 94,8% 96,1% Ka Rawat Inap

Tidak adanya kejadian

2. pasien jatuh yang berakibat 100% 100% 100% 100% Ka Rawat Inap
kecacatan / kematian

3. Kematian pasien > 48 jam ≤ 0,24% 0% 0% 0,3% Ka Rawat Inap

4. Kejadian pulang paksa ≤ 5% 0% 0% 0% Ka Rawat Inap

Kepuasan pelanggan rawat

5. ≥ 90% 84,5% Ka Humas
inap
Kejadian infeksi pasca
6. ≤ 1,5% 0% 0% 0% Ka Rawat Inap
operasi (Merak)
a. perdarahan ≤
1%
Kejadian kematian ibu
7. b. pre eklamsia ≤ 0% 0% 0% Ka Rawat Inap
karena persalinan (Nuri) 30%
c. sepsis ≤ 0,2%

a. Dokter Sp.OG,
b. Dokter umum
Pemberi pelayanan terlatih (Asuhan
8. Persalinan
100% 100% 100% Ka Rawat Inap
persalinan normal (Nuri)
Normal),
c. Bidan
 Pemberi pelayanan
9. persalinan dengan penyulit 100% 100% 100% 100% Ka Rawat Inap
(Nuri)
Pemberi pelayanan
10. persalinan dengan tindakan 100% 100% 100% 100% Ka Rawat Inap
operasi (Nuri)
Kemampuan menangani
11. 100% 0% 60% 100% Ka Rawat Inap
BBLR 1500-2500 gr (Nuri)
Pertolongan persalinan
12. melalui seksio cesaria ≤ 20% 75% 76% 83% Ka Rawat Inap
(Nuri)

Instalasi Hemodialisa

13. Kepuasan pasien HD ≥ 80% 81,6% Ka Humas

ICU dan HCU

Rata-rata pasien yang
kembali ke perawatan Ka Instalasi ICU
14. < 3% 0% 0% 0,03%
intensif dengan kasus yang dan HCU
sama < 72 jam
Pemberi pelayanan unit Ka Instalasi ICU
15. 100% 100% 100% 100%
intensif dan HCU

IGD
Kemampuan menangani
16. life saving di Gawat darurat 100% 100% 100% 100% Ka Instalasi IGD

Jam buka pelayanan Gawat

17. darurat 24 Jam 100% 100% 100% Ka Instalasi IGD

Pemberi pelayanan
kegawat daruratan yang 31%
18. 100% 27,3% 39,4% Ka Instalasi IGD
bersertifikat
BLS/PPGD/GELS/ALS
Ketersediaan tim
19. 1 tim 1 1 1 Ka Instalasi IGD
penanggulanagan bencana

Waktu tanggap Pelayanan

20. Dokter di Gawat Darurat ≤ 5 menit 100% 100% 100% Ka Instalasi IGD

Kepuasan Pelanggan pada

21. Gawat Darurat ≥ 70 % 72,2% Ka Humas

Kematian Pasien ≤ 24 jam

22. ≤ 2 perseribu 0,01% Ka Instalasi IGD
di Gawat Darurat

Tidak adanya keharusan

23. untuk membayar uang 100 % 100% Ka Instalasi IGD
muka
 Waktu tanggap operasi
24. seksio sesarea emergensi ≥ 80% 100% 80% 100% Ka Instalasi IGD
≤ 30 menit
UBS
Penundaan waktu operasi
25. elektif < 5% 4,4% 3,9% 3,7% Ka UBS

Kejadian kematian di meja

26. operasi ≤1% 0% 0% 0% Ka UBS

Tidak adanya kejadian

27. ≤ 100 % 100% 100% 100% Ka UBS
operasi salah sisi

Tidak adanya kejadian

28. ≤ 100 % 100% 100% 100% Ka UBS
operasi salah orang

Tidak adanya kejadian

29. salah tindakan pada ≤ 100 % 100% 100% 100% Ka UBS
operasi
Tidak adanya kejadian
tertinggalnya benda asing
30. ≤ 100 % 100% 100% 100% Ka UBS
pada tubuh pasien setelah
operasi
Komplikasi anastesi karena
over dosis, reaksi anantesi
31. ≤6% 0% 0% 0% Ka UBS
dan salah penempatan
endotracheal tube
Poliklinik
32. Waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit 42 menit 46 menit 35 menit Ka Rawat Jalan

Kepuasan Pelanggan pada

33. ≥ 90 % 77% Ka Humas
Rawat Jalan
Kejadian drop out pasien
terhadap pelayanan
34. < 50% 0% Ka Rawat Jalan
rehabilitasi yang
direncanakan (Fisioterapi)
Tidak adanya kejadian
kesalahan tindakan
35. 100% 100% 100% 100% Ka Rawat Jalan
rehabilitasi medik
(Fisioterapi)
Laboratorium Patologi Klinik
Waktu tunggu hasil < 140 menit
36. 24 menit 20 menit 19 menit Ka Laboratorium PK
pelayanan di laboratorium (manual)
Pelaksana ekspertisi hasil
37. 100% 100% 100% 100% Ka Laboratorium PK
pemeriksaan laboratorium
 Tidak adanya kesalahan
38. penyerahan hasil 100% 100% 100% 100% Ka Laboratorium PK
pemeriksaan laboratorium
39. Kepuasan pelanggan > 80 % 76,9% Ka Laboratorium PK

Radiologi
Waktu tunggu hasil
40. < 3% 4,39% 3,95% 2,66% Ka Radiologi
pelayanan thorax foto
Pelaksana ekspertisi hasil
41. 100% 100% 100% 100% Ka Radiologi
pemeriksaan
Kejadian kegagalan
42. <2% 1,39% 1,65% 1,13% Ka Radiologi
pelayanan rontgen
43. Kepuasan pelanggan > 80% 77,7% Ka Humas

Farmasi
Waktu tunggu pelayanan
44. < 30% 30% 30% 30% Ka Farmasi
obat jadi
Waktu tunggu pelayanan
45. < 60% 58% 58% 59% Ka Farmasi
obat racikan
Tidak adanya kejadian
46. 100% 99,9% 99,9% 99,9% Ka Farmasi
kesalahan pemberian obat
47. Kepuasan pelanggan > 80 % 72,8% Ka Humas

Penulisan resep sesuai

48. 100% 100% 100% 100% Ka Farmasi
formularium
Rekam Medik
Kelengkapan pengisian
49. rekam medik 24 jam 100% 97% 95,8% 99,3% Ka Rekam Medik
setelah selesai pelayanan
Kelengkapan informed
concent setelah
50. 100% 95.5% 97,1% 98,8% Ka Rekam Medik
mendapatkan informasi
yang jelas
Waktu penyediaan
Rerata < 10
51. dokumen rekam medik 100% 100% 100% Ka Rekam Medik
menit
pelayanan rawat jalan
Waktu penyediaan
Rerata < 15
52. dokumen rekam medik 100% 100% 100% Ka Rekam Medik
menit
pelayanan rawat inap
Haralkes
Kecepatan waktu
53. > 80% 100% 100% 100% Ka Haralkes
menanggapi kerusakan alat
Ketepatan waktu
54. 100% 100% 100% 100% Ka Haralkes
pemeliharaan alat
 Kesprev
55. Baku mutu limbah cair 100% 100% Ka Kesprev

Pengolahan limbah padat

56. berbahaya sesuai dengan 100% 100% 100% 100% Ka Kesprev
aturan
Laundry
Tidak adanya kejadian linen
57. 100% 100% 100% 100% Ka Laundry
yang hilang
Ketepatan waktu
58. penyediaan linen untuk 100% 98,8% 98,9% 99,2% Ka Laundry
ruang rawat inap
Keuangan
59. Cost recovery > 40% 16% 195% 79,15% Ka Pekas

Ketepatan waktu
60. penyusunan laporan 100% 99,83% Ka Pekas
keuangan
Kecepatan waktu
pemberian informasi
61. < 2 jam < 2 jam < 2 jam < 2 jam Ka Yanmas
tentang tagihan pasien
rawat inap
Ketepatan waktu
pemberian imbalan
62. 100% 100% Ka Yanmas
(insentif) sesuai
kesepakatan waktu
Pemulasaraan Jenazah
Waktu tanggap pelayanan Ka Pemulasaraan
63. < 2 jam < 2 jam < 2 jam < 2 jam Jenazah
pemulasaraan jenazah
Pool
Waktu pelayanan
64. 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam Ka Pool
ambulance/kereta jenazah
Kecepatan memberikan
pelayanan
65. 100% 100% 100% 100% Ka Pool
ambulance/kereta jenazah
di rumah sakit
UPM
Ketepatan waktu
66. pemberian makanan > 90% 100% 100% 100% Ka UPM
kepada pasien
Sisa makanan yang tidak
67. ≤ 20% 0% 0% 0,5% Ka UPM
termakan oleh pasien
68. Tidak adanya kesalahan 100% 100% 100% 100% Ka UPM
 dalam pemberian diet
Urtu

Tindak lanjut penyelesaian

69. hasil pertemuan tingkat 100% 100% 100% 100% Ka Urtu
direksi
 BAB VI
PENUTUP

10. Penutup
Demikian hasil Laporan Evaluasi Hasil Penilaian Indikator Mutu ini dibuat sebagai
bahan pertanggungjawaban dalam penyelenggaraan kegiatan Komite Mutu periode
tahun 2022 di RSAU dr. Esnawan Antariksa.

Dikeluarkan di : Jakarta
Pada tanggal : 4 Juli 2022

Mengetahui,
Kepala RSAU dr. Esnawan Antariksa Ketua Komite Mutu,

dr. Paulus Supriono, Sp.Rad, M.M dr. Runi Asmarani, Sp.N

Kolonel Kes NRP 520805 PNS IV/a NIP 197908202007122001