LAPORAN HASIL ANALISIS

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

RUMAH SAKIT UMUM AT MEDIKA

PALOPO TAHUN
2022
Jalan Andi Djemma No. 06 Palopo 91291
Telepon : (0471) 21596 Faksimile : (0471) 23008-326077
 KATA PENGANTAR
Fuji syukur kami panjatkankepadaTuhan Yang Maha Esa karena atas
karunianya sampai saat ini kita diberikan kesehatan dan kekuatan sehingga dapat
melaksanakan tugas dengan baik. Adalah suatu kewajiban bagi kami untuk
mengadakan evaluasi terhadap hasil-hasil pelaksanaan kegiatan yang sudah
berjalan, yang disajikan dalam bentuk Laporan Triwulan dengan evaluasi ini dapat
dimanfaatkan sebagai pedoman dalam menyusun program-program berikutnya.

Laporan Triwulan Pertama Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien (PMKP) tahun 2023 ini dibuat untuk mengevaluasi perkembanganpelayanan
di semua unit kepada seluruh jajaran di RSU AT Medika Palopo, karena atas kerja
keras dan usaha-usaha, sehingga laporan Triwulan I-III ini dapat terselesaikan
dengan baik.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa akan selalu memberikan bimbingannya

kepada kita semua sehingga di masa yang akan dating kita dapat melaksanakan
tugas dengan baik.

Palopo, April 2022

KIKI PATMALA, SKM

 PENGESAHAN

Dalam pembanganan sector kesehatan, salah satu prakondisi yang harus

dipenuhi adalah menginkatkan mutu pelayanan, termasuk mutu pelayanan di rumah
sakit agar pengelolah rumah sakit menjadi lebih efektif dan efesien. Laporan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum AT MEDIKA
Palopo disusun bedasarkan program kerja yang telah disepakati bersama oleh
direktur dan seluruh stake holder yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dan nantinya diharapkan dapat dipergunakan sebagai acuan
dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit yang
disesuaikan dengan situasi dan kondisi yang ada.

Palopo, juni 2022

Mengetahui KetuaKomiteMutu dan

diRektur RSU AT MEDIKA KeselamatanPasien

dr. SyukurKuddus, Sp.B

dr. Anton Yahya, M.Kes
 BAB 1

PENDAHULUAN

A. LatarBelakang
Berdasarkan misi Rumah Sakit Umum AT-Medika Palopo memberikan
Pelayanan Kesehatan Secara menyeluruh (Promotif, Preventif, Kuratif dan
Rehabilitatif), untuk itu RSU AT-Medika Palopo melakukan kegiatan
peningkatan mutu keselamatan pasien yang sesuai dengan Standar Nasional
Akreditasi Rumah Sakit SNARS edisi 1. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit
kerja/instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai
manajemen control untuk mendukung pengambilan keputusan.
Sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) dari SNARS Edisi 1, RSU AT-Medika Palopo membuat program
dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan menetapkan
indicator yaitu indikator area klinis yang mencakup pada area pelayanan,
indikator area manajerial yang mencakup area manajemen, dan indikator
keselamatan pasien.
Laporan PMKPN Triwulan I-III tahun 2022 ini dibuat untuk mengevaluasi
perkembangan hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh unit kerja
dari bulan januari-maret 2023.
Peningkatan mutu layanan kesehatan Rumah Sakit Umum AT-Medika
palopo telah dimulai dengan dibentuknya Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) oleh Direktur. Komite PMKP ini terbagi menjadi
tiga sub Komite Peningkatan Mutu, Sub Komite Manajemen Resiko, Sub
Komite Keselamatan Pasien. Masing-masing Sub menjalankan fungsi
operasional dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sesuai dengan
area atau bidang dalam standar akreditasi versi SNARS edisi1.Masing-
masing sub melakukan pengumpulan dan pengolahan data dibidang atau
area yang terkait. Data-data yang sudah diolah akan dianalisis dan dievaluasi
oleh Komite PMKP yang kemudian hasil analisis dan evaluasi akan
dilaporkan kepada Direktur RSU AT Medika Palopo. Evaluasi program
kerjapeningkatanmutu dan keselamatanpasienmerupakanevaluasiterhadap
input, proses, dan output dengan lebih menitikberatkan pada evaluasi
terhadap proses.
B. Tujuan
1. TujuanUmum
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSU
AT Medika Palopo padaTriwulan I-III tahun 2022
2. Tujuan Khusus
Dievaluasinya peningkatan mutu RSU AT-Medika melalui pemantauan
indikator mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan berdasarkan
standar PMKP 3 dan 7 dalam periode Januari sampai desember tahun
2022
a. ditiap-tiap unit dan instalasi terkait.
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan
Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit (IKP – RS).
c. Didapatkannya disposisi/ feedback dari Direktur Rumah Sakit dan
Representasi Pemilik mengenai pelaksanaan program mutu pelayanan
dan penerapan keselamatan pasien di RSUAT-Medika Palopo
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR PMKP

A. Kegiatan Pokok
Seperti telah dijelaskan diatas, kegiatan pemantauan indicator
mutu dan keselamatan pasien Triwulan I-III tahun 2022 yang dilaporkan
adalah periode bulan Januari–Desember 2022. Adapun indicator yang
dipantau adalah sebagai berikut:

1. Indikator Area Klinik Unit

N JUDUL INDIKATOR UNIT

O
1 Angka kematianpasien di IGD <8 jam IGD
2 Waktu Tunggu Hasil PemeriksaanLaboratorium Laboratorium
3 Waktu tunggupelayananfoto thorax Radiologi
4 Angka pemeriksaanulangradiologi Radiologi
5 Rerata pasienkembalikeperawatanintensifdengankasus ICU
yang sama<72 jam (ICU)
6 Angka kelengkapan pengisian surgical cheklis OK
7 KelengkapanPengisianBerkasRekamMedis 1x24 jam RekamMedis
setelahPasienPulang
8 Kemampuanmenangani BBLR 1500gr-2500gr Perynatologi
9 Bayibarulahirtidakmendapatkanasiekslusifselamaranap Perynatologi
10 Kematianibumelahirkankarenaeklampsi KB
11 Kematian ibu melahirkan karenaperderahan KB
12 Distribusipemberianmakanan Gizi
13 KepatuhanPenggunaanformulariumnasional Farmasi

2. Indikator Area Manajemen

N JUDUL INDIKATOR UNIT

 O
Kelengkapanpencatatan dan Pelapoan TB Poliklinik
Ketepatanjadwalpengambilanlimbah Kesling
Angka kejadian linen yang bercampurdenganalatmedis Laundry
Kesalahan pada proses packing dan labeling alatsteril CCSD
Kecepatanresponterhadapkomplain

3. IndikatorMutu Nasional

N JUDUL INDIKATOR UNIT

O
1 KepatuhanIdentifikasiPasien Rawat Inap
2 KepatuhanCuciTangan PPI
3 Kepatuhan Jam VisiteDokterSpesialis Rawat Inap
4 Emergency Respon Time ( Waktu IGD
TanggapPelayananInstalasiGawatDarurat
5 Waktu Tunggu Rawat Jalan Poliklinik
6 PenundaanOperasiElektif OK
7 Waktu Lapor Hasil Nilai KritisLaboratorium Laboratorium
8 Waktu TungguOperasiSeksioSesarea Emergency OK
9 KepatuhanPenggunaanFormularium Nasional Farmasi
bagi Rs Provider BPJS
10 KepatuhanUpayahPencegahanResikocedaraJatu Rawat Inap
h
11 KepatuhanTerhadap Clinical Phatway Rawat Inap
12 Kepuasanpasien dan Keluarga Semua Unit
13 KecepatanResponTerhadapKomplain Semua Unit

4. Indikator Area SasaranKeselamatanPasien/ MutuPerioritasRumahsakit

No Standar Judul Indikator

Mengidentifikasipasiendenganbenar KepatuhanidentifikasiPasien pada
gelangidentitas
MenigngkatkankomunikasiEfektif Kelengkapanpencatatanintruksi verbal via
telfondiluar jam kerja yang di readback dan d
tandatanganidalam 24 jam
Meningkatkankeamananobat-obat Kepatuhanpemberian label obat high alert oleh
yang harusdiwaspadai (High Alert) farmasi
 Memastikanlokasipembedahan yang kepatuhanpelaksanaanprosedursite marking
benar, prosedur yang benar, pada pasien yang
pembedahanpasien yang benar. akandilakukantindakanoperasi
Mengurangiresikoinfeksiterkaitpelayan Kepatuhancucitanganpetugas
ankesehatan
Mengurangiresikocederapasienakibatt Adanyakejadianpasienjatuh yang
erjatuh berakibatkecacatanataukematian

B. Cara MelakukanKegiatan
1. Melakukanpemantauanindikatormutusecaraberkesinambungan
2. Melakukanvalidasi dan pematauanIndikatorMutuKlinik
3. Melakukantabulasiterhadap data hasilpemantauanindikatormutu
4. Melakukanpenyampaianhasilpemantauanindikatormutu oleh masing-
masing unit
C. JadwalKegiatan
1. Melakukanpelaporanhasilpemantauanindikatormutu oleh masing-
masingbagian / unit dilakukansetiapbulan, menyusun program
perbaikanmutudenganteknik PDSA (plan, Do, Study, Action) oleh
PenanggungjawabPengumpulan Data Indikatormuturumahsakitdilaporkan
pada saatrapattriwulan
2. Melakukanpemantauanindikatormutusertavalidasi data yang
dilaksanakanbersinambungan.
3. Melakukantabulasiterhadap data hasilpemantauanindikatormutu
(dilaksanakansetiapbulan)
4. Melakukanpenyampaianhasilpemantauanindikatormutu dan data
validasidatamutusetiaptigabulan.
5. Menyusunlaporanhasilpemantauanindikatormutudahnkeselamatanpasienr
umahsakitsetiaptigabulan.
D. Pencatatan dan Pelaporan
Pencatatanhariandilakukan oleh petugaspengumpulan data,
kemudiandilakukanrekapitulasi dan analisa oleh
PenanggungjawabPengumpulan Data. Hasil
analisistersebutkemudiandilaporkankekomite PMKP ( peningkatakanmutu dan
keselamatanpasien)
 Data hasilpemantauanditulis pada form
PemantauanIndikatorMutuTerintegrasi dan dikumpulkan di Komite PMKP
dengandilengkapilaporantindaklanjut program denganteknik PDSA
untukindikator yang belumsesuaidenganstandar yang
ditetapkanatausetiapditemukansesuatupermaslahandisetiap unit kerja dan
ditembuskanKomite PMKP ( peningkatanmutu dan keselamatanpasien )
setiapbulanselambat- lambatnyaminggupertamabulanberikutnya.
Hasil pengelolaan dan analisa data
dituangkandalamlaporantertuliskemudiaakandilaporkankepadadirektursetiap 3
bulansekalidalamrapatevaluasitriwulan
 BAB III
HASIL EVALUASI INDIKATOR MUTU
A. PemantauanIndikatorMutu dan KeselamatanPasien
1. Indikator Area Klinik

No JudulIndikator Targ PENCAPAIAN PER BULAN

et JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
1 Angka kematianpasien di <2,5 0% 0% 1% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
IGD <8 jam %
2 Waktu Tunggu Hasil 100% 100 100 100 100 100 100% 100 100% 100 100 100 100
PemeriksaanLaboratoriu % % % % % % % % % %
m
3 Waktu 100% 100 100 100 100 100 100% 100 100% 100 100 100 100
tunggupelayananfoto % % % % % % % % % %
thorax
4 Angka 5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
pemeriksaanulangradiolo
gi
5 Reratapasienkembalikep >3% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
erawatanintensifdengank
asus yang sama<72 jam
(ICU)
6 Angka 100% 100 100 100 100 100 100% 100 100% 100 100 100 100
kelengkapanpengisian % % % % % % % % % %
surgical cheklis
7 KelengkapanPengisianBe 80% 24% 26% 36% 39% 32% 38% 38% 43% 41% 54% 55,6 57%
rkasRekamMedis 1x24 7%
jam setelahPasienPulang
8 Kemampuanmenangani 0,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
BBLR 1500gr-2500gr
9 PemberianAsiEkslusif 100% 72% 76% 74% 79% 70% 71% 73% 82% 81% 73% 77% 68%
pada
BayiBaruLahirselamaRaw
at Inap
10 Kematianibumelahirkanka <30% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
renaeklampsi
11 Kematianibumelahirkanka <1% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
renaperderahan
12 Distribusipemberianmaka >90% 100 100 100 100 100 100% 100 100% 100 100 100 100
nan % % % % % % % % % %
13 KepatuhanPenggunaanfo 80% 98% 90% 95% 98% 97% 93% 98% 98% 97% 97% 96% 94%
rmulariumnasional

2. Indikator Area Manajemen

N JudulIndikator Targ PENCAPAIAN PER BULAN

o et JAN FEB MA APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
R
1 Kelengkapanpencatatan dan 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Pelapoan TB % % % % % % % % % % % % %
2 Ketepatanjadwalpengambilanli 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
mbah % % % % % % % % % % % % %
3 Angka kejadian linen yang 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
bercampurdenganalatmedis
4 Kesalahan pada proses 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
 packing dan labeling alatsteril
5 Kecepatanresponterhadap >75 - - - - - - - - - - - -
complain %

3. Indikator Nasional Mutu

N JudulIndikator Targe PENCAPAIAN PER BULAN

o t JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
1 KepatuhanIdentifikasiPas 100% 100 100 100 100 100 100% 100 100% 100 100 100 100
ien % % % % % % % % % %
2 KepatuhanCuciTangan ≥85% 80% 83% 87% 84% 90% 86% 93% 92% 98% 95% 97% 89%
3 Kepatuhanpenggunaan 100% 89% 96% 89% 100 100 100% 100 94% 91% 100 97% 89%
APD % % % %
4 Kepatuhan Jam ≥80% 64% 67% 66% 60% 47% 60% 59% 62% 63% 54% 59% 58%
VisiteDokterSpesialis
5 Emergency Respon Time
( Waktu 100% 100 100 100 100 100 100% 100 100% 100 100 100 100
TanggapPelayananInstal % % % % % % % % % %
asiGawatDarurat
6 Waktu Tunggu Rawat ≥80% 59% 66% 29% 47% 65% 46% 70% 68% 78% 62% 62% 60%
Jalan
7 PenundaanOperasiElektif ≤5% 0% 0% 1% 0%
8 Waktu Lapor Hasil Nilai 100% 100 100 100 100 100 100% 100 100% 100 100 100 100
KritisLaboratorium % % % % % % % % % %
9 Waktu ≥80% 100 100 100 100 100 100% 100 100% 100 100 100 100
TungguOperasiSeksioSe % % % % % % % % % %
 sarea Emergency
10 KepatuhanPenggunaanF
ormularium Nasional bagi ≥80% 90% 98% 95% 98% 97% 97% 98% 98% 97% 97% 96% 94%
Rs Provider BPJS
11 KepatuhanUpayahPence
gahanResikocedaraJatuh 100% 100 100 100 100 100 100% 100 100% 100 100 100 100
% % % % % % % % % %
12 KepatuhanTerhadap ≥80% - - - - - - - - - - - -
Clinical Phatway
13 Kepuasanpasien dan ≥76,6
Keluarga 1%
14 KecepatanResponTerhad ≥80%
apKomplain

4. Indikator mutu keselamatan pasien/mutu perioritas rumah sakit

No JudulIndikator Targe PENCAPAIAN PER BULAN

t JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
1 KepatuhanIdentifikasiPa 100% 100 100 100 100 100 100% 100 100% 100 100 100 100
sien % % % % % % % % % %
2 Kepatuhan DPJP 100% 83% 83% 82% 83% 83% 81% 73% 82% 81% 73% 77% 81%
memberikanTbak
3 KepatuhanpemberianOb 100% 97% 100 98% 95% 96% 94% 99% 90% 99% 97% 97% 98
at High Alert %
4 Kepatuhanpelaksanaanp 100% 100 100 100 100 100 100% 100 100% 100 100 100 100
rosedur Site Marking % % % % % % % % % %
pada pasien yang
 dilakukantindakanoperas
i
5 KepatuhanUpayahPence 100% 100 100 100 100 100 100% 100 100% 100 100 100 100
gahanResikocedaraJatu % % % % % % % % % %
h
6 KepatuhanCuciTangan ≥85% 80% 83% 87% 84% 90% 86% 93% 92% 98% 95% 97% 89%

Keterangan:
: CapaianIndikator yang belummencapai target

B. Hasil Monitoring dan Evaluasi

1. Program ManajemenResiko dan Tim ManajemenResiko
- Perludisusunpedoman, program, panduan dan spokemudiandisosialisasikankeseluruh unit.
2. Program peningkatanMutu dan KeselamatanPasien (PMKP) di unit kerja
3. Audit Medik di KomiteMedika
- Audit medikadilakukan oleh komitemedikasetiap 6 bulan dan dimintahasilauditnya
4. Audit Keperawatan di KomiteKeperawatan
- Audit keperawatandilakukan oleh komite medic keperawatansetiap 6 bulan dan dimintahasilauditnya
 BAB IV

ANALISIS DAN RENCANA TINDAK LANJUT

1. INDIKATOR AREA KLINIK

1) KelengkapanPengisianBerkasRekamMedis 1x24 jam
setelahPasienPulang

Kelengkapan pengisian Berkan Rekam Medis

90%
80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
80%

70%

60% 56% 57%

54%
50% 43%
39% 41%
36% 38% 38%
40%
32%
30% 24% 26%

20%

10%

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISIS RENCANA TINDAKLANJUT

 Analisis Capaian  Adakan pertemuan langsung
Kepelengkapan Pengisian dengan PIC pengumpulan data
berkan rekam medis 1x 24 jam unit Rekam Medis untuk
setelah pasien pulang belum pembahasan kamus indikator
mencapai target yang di ketidaklengkapan catatan medis
tentuka (80%). Hal ini pasien sehinggan terjadi
mengakibatkan terlalu peningkatan pemahaman dari pic
sibukknya unit2 terkait pengumpulan data

2) Bayi baru lahir tidak tidak mendapatkan Asi Ekslusif selama Rawat Inap
 Pemberian Asi Ekslusif Pada bayi Baru lahir
120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

79% 82% 81%

76% 74% 77%
80% 72% 71% 73% 73%
70% 68%

60%

40%

20%

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISIS RENCANA TINDAKLANJUT

 Dari  Agar
analisagrafikdiatassel sasaranindicatormutudapattercapaidiharap
ama 3 bulanberturut- kanpetugasmemberikanedukasikesehatant
turutmenunjukkanindi entangpentingnyaInisiasiMenyusu Dini
katorKejadianTidakDil kepadaibubersalin.
akukanInisiasiMenyus
u Dini (IMD) Pada
BayiBaruLahirbelumm
encapai target

a. Angka Kematian Paien IGD]

Kematian Pasien IGD

4%

3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3%
3%

2%

1%
1%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
 ANALIS RENCANA TINDAKLANJUT
IS
 Anali  Mempertahankancapaianindikatordenganselalumelaksanaka
sis nasuhanpasien IGD sesuaidengan SPO yang
Cap ditetapkanrumahsakit.
aian
Angk
a
Kea
mtia
n
Pasi
en
IGD
<8
Jam
suda
h
sesu
ai
targt
e
tidak
mele
bihi
<2,5
%

b. Waktu Tunggu hasil pemeriksaan Laboratorium

 Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Lab
120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

80%

60%

40%

20%

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISIS RENCANA TINDAKLANJUT

 Analisis  Kepalainstalasisenantiasamengingatkansupayapetugasl
capaian aboratoriummelakukanpemeriksaan
Waktu (darahrutinpasienrawatjalan) tidak ≥ 60 menit.
Tunggu  Tingkatkan dan pertahankancapaian indicator mutu .
Hasil
Pemerik
saan
Laborat
oriumse
suai
standar
yaitu
100 %

c. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax

 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan foto thorax
120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

80%

60%

40%

20%

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISIS RENCANA TINDAKLANJUT

d. Angka Pemeriksaan Ulang Radiologi

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan foto thorax

120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

80%

60%

40%

20%

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISIS RENCANA TINDAKLANJUT

e. Rerata Pasien Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang Sama

<72 jam (ICU)
 Rerata Pasien Kembali ke Perawatan intensif
3%

2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2%
2%

1%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISIS RENCANA TINDAKLANJUT

 Analisis capaian  Pertahankan dan Tindak Lanjut
indicatorpasien yang
kembalike ICU dengankasus
yang samadalamwaktu 72
jam 0 % sesuai target
tidakmelewati 2 %

f. Angka Kelengkapan Pengisian Surgical Cheklis

Angka Kelengkapan Pengisian Surgical Cheklis

120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

80%

60%

40%

20%

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISIS RENCANA
TINDAKLANJUT
 Analisis Capaiankelengkapan form  Pentingdilakukansosiali
 surgical sasitentangpengisian
ceklistterisilengkapsaattibadikamaroperas form surgical
itelahmencapai target 100 %. cheklisttiapbulannya
Inimengindikasikanbahwasetiapperawat  Pertahankan dan
di tingkatkancapaian
rawatinaptelahmendapatkanpenyuluhante indicator mutu.
ntangpentingnyapengisianpelaporan form
surgical ceklist.

g. Kemampuan Menangani BBLR 1500gr-2500gr

Kemampuan Menangani BBLR 1500gr-2500gr

6%

5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5%
5%

4%

3%

2%

1%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISIS RENCANA TINDAKLANJUT

 analisagrafikdiatasselama 3 
bulanberturut-
turutmenunjukkancapaianindi 
katorKetidakmampuanMenan
gani BBLR 1500 gr - 2500gr
belummencapai target
Memberikanpelatihankegawatdar
uratan neonatal terkhusus BBLR
Agar sasaranindicator
mutudapattercapaidiharapkansela
lumelaksanakanasuhanpenangan
an BBLR sesuaidengan SPO
yang ditetapkanrumahsakit.

h. Kematian ibu melahirkan karena ekslamsi

 Kematian ibu melahirkan karena ekslamasi
6%

5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5%
5%

4%

3%

2%

1%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISIS RENCANA TINDAKLANJUT

 Analisiscapaian Angka  Pemantapan SPO dan
kematianibumelahirkankar pelatihanmaupunsosialisasi
enaperdarahanadalah 0 % kegawatdaruratan obstetric
.  Pertahankan dan
tingkatkancapaian indicator
mutu.

i. Kematian ibu melahirkan karena pendarahan

Kematian ibu melahirkan karena pendaharan

6%

5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5%
5%

4%

3%

2%

1%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISIS RENCANA TINDAKLANJUT

 Analisiscapaian Angka  Pemantapan SPO dan
 kematianibumelahirkankar pelatihanmaupunsosialisasi
enaperdarahanadalah 0 % kegawatdaruratan obstetric
.  Pertahankan dan
tingkatkancapaian indicator
mutu.

j. Distribusi pemberian makanan

Distribusi Pemberia Makanan

120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

80%

60%

40%

20%

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISIS RENCANA TINDAKLANJUT

 Dari  Mengusulkanuntukpenambahantenagad
analisagrafikdiatasmenu apur dan pramusaji agar
njukkanindikator ketepatanwaktudistribusimakananterlak
ketepatan waktu sanadengantepatwaktu
distribusi
makananhampirmencap
ai target yang
ditentukan dan
mengalamiperbaikandar
ibulanJuli-September.

k. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

 Penggunaan Formularium Nasional
120%

98% 95% 98% 98% 98% 98% 97% 97% 96%

100% 93% 94%
90%
80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
80%

60%

40%

20%

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISIS RENCANA TINDAKLANJUT

 Analisis capaian penggunaan  Mempertahankancapaian target
formularium nasional melebihi denganmengingatkan DPJP
targte yang di tentukan selaluberpedoman pada
formularium

12). Keterambatan Pemberian Obat Racikan

Keterlambatan Pemberian Obat Racikan

120%

98% 95% 98% 98% 98% 98% 97% 97% 96%

100% 93% 94%
90%
80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
80%

60%

40%

20%

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISIS RENCANA TINDAKLANJUT

 Analisis Capaian  Mempertahankancapaian target
Keterlambatan Pemberian denganmengingatkan DPJP
Obat Racikan sudah selaluberpedoman pada
 mencapai target di atas rata- formularium
rata 80%

2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1) Kelengkapan Pencatatan Pelaporan TB

Kelengkapan Pencatatan Pelaporan TB

120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

80%

60%

40%

20%

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT

 Dari capaian Grafik di atas  Pertahankan dan tindak lanjut
menunjukkan bahwa pada
bulan januari – juni
menunjukkan indikator
kelengkapan pencatatan
pelaporan tb sudah
mencapai target 100%

2) Baku Mutu Limbah Cair

 Baku Mutu Limbah Cair

180%
160%
140%
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%

TAHUN 2022

3) Angka kejadian linen yang bercampur dengan alat medis

Angka Kejadian Linen bercampur alat medis

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISIS RENCANA TINDAK

LANJUT
 AnalisisCapaianindikatorkejadiantidakad  Tidakada linen yang
anya linen yang bercampurdenganalat
bercampurdenganalatmedismencapai medis.
target yaitu 0%

4) Kesalahan pada proses packing dan labeling alat steril

 Kesalahan Labeling Alat Steril
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISIS RENCANA TINDAKLANJUT

 Analisis Capaianindikator  Tidakadakesalahan pada proses
kesalahan pada proses packing dan labeling alatsteril
packing dan labeling alat steril
mencapai target yaitu 0%

5) Kecepatan respon terhadap komplain

3. INDIKATOR NASIONAL MUTU

1) Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

90%
80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
80%

70% 67% 66%

64% 62% 63%
60% 60% 59% 59% 58%
60% 54%
50% 47%

40%

30%

20%

10%

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISIS RENCANA TINDAKLANJUT

  Angka kepatuhan jam visite  Koordinasi dengan komite
dokter spesialis belum mencapai medik Memberitahu dan
target yang di tentukan 80%. Hal mengingatkan kembali dokter
ini terjadi dikarenakan DPJP DPJP saat visite bahwa
yang bukan dokter tetap di RSU kepatuhan jam visite dokter
AT-medika pada jam 08.00-14.00 merupakan salah satu indikato
masih pelayanan dirumah sakit mutu wajib
lain

2) Waktu Tunggu Rawat Jalan

Waktu Tunggu Rawat Jalan

90%
80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
78% 80% 80% 80%
80%
70% 68%
70% 66% 65%
62% 62% 60%
59%
60%

50% 47% 46%

40%
29%
30%

20%

10%

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISIS RENCANA TINDAKLANJUT

 Ketepatan waktu tunggu  Adakan pertemuan Komite
pelayanan rawat jalan pada PMKP, BPJS (Casemix) dan
hari kerja belum mencapai dokter spesialis yang
target 80%. Hal ini membuka poli rawat jalan
dikarenakan dokter spesialis dalam hal ini
ada kegiatan diluar rumah penyusunan/pengaturan
sakit dan buka mempunyai
jadwal poli di rumah sakit
pemerintah

3) Kepatuhan Cuci Tangan

 Kepatuhan Cuci tangan
120%

95% 95% 97%

100% 93% 92%
87% 90% 88% 89%
85% 85%
83% 85% 85%
84% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85%
80%
80%

60%

40%

20%

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISIS RENCANA TINDAKLANJUT

 Analisis capaian kepatuhan  Meningkatkan kepatuhan cuci
petugas dalam melaksanan tangan melalui pengawasan
cuci tangan masih mengalami IPCN
peningkatan dan penurunan
standar yang di tetapkan sudah
mencapai taget

4) Kepatuhan Penggunaan APD

Kepatuhan Penggunaan APD

120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

80%

60%

40%

20%

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISIS RENCANA TINDAKLANJUT

 Analisis capaian kepatuhan 
Penggunaan APD belum
mencapai terget yang di
 tentukan yaitu 100%

5) Kepatuhan Identifikasi Pasien

Kepatuhan Identifikasi Pasien

120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

80%

60%

40%

20%

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISIS RENCANA TINDAKLANJUT

 Analisis capaian Kepatuhan  Pimpinan membuat surat
petugas dalam melakukan edaran kepada seluruh petugas
identifikasi pasien secara benar yg sudah ditentukan tentang
dan tepat sudah sangat baik. pemasangan gelang identitas
Terbukti dengan capaian  Pertahankan dan tindaklanjut
indikator yang menyamai
standar yakni 100 %. Hal ini
menggambarkan upaya rumah
sakit dalam menjaga
keselamatan pasien,
khususnya dalam prosedur
tindakan seperti memberi obat,
sebelum mengambil sampel
darah, sebelum transfusi darah
atau produk darah, sebelum
mengambil spesimen yang lain,
serta sebelum melakukan
tindakan

6) Emergency Respon Time ( Waktu Tanggap Pelayanan Instalasi Gawat

Darurat)
 Emergency Respon time
120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

80%

60%

40%

20%

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISIS RENCANA TINDAKLANJUT

 Tujuanpemilihanini  Mempertahankancapaianindikatordengans
agar elalumelaksanakanasuhanpasien IGD
terselenggarapelayan sesuaidengan SPO yang
an yang cepat, ditetapkanrumahsakit.
responsif, dan
mampumenyelamatk
anpasiengawatdarura
t.
Berdasarkangrafikha
silanalisa data
indikatormutu
Emergency Respon
time ≤ 5
menitsesuaistandary
aitu 100%.

7) Penundaan Operasi Elektif

 Penundaan Operasi Elektif
6%

5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5%
5%

4%

3%

2%

1% 1% 1%
1%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISIS RENCANA TINDAKLANJUT

 Analisiscapaian indikator 
penundaanoperasielektifb
erkisar 0% dari target 5% 
Pengaturanjadwaloperasisesuaiprose
dur
Penekanan pada
pengaturanjadwaloperasi oleh
kepalaInstalasiKamarOperasi

8) Waktu Lapor Hasil Nilai Kritis Laboratorium

Waktu Lapor Hasil Nilai Kritis Lab

120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

80%

60%

40%

20%

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISI RENCANA TINDAKLANJUT

S
 Analisi  Kepalainstalasisenantiasamengingatkansupayapetugasla
scapai boratoriummelaporkannilaikritisdalamwaktu< 30 menit
an
 indikat
or
waktu
lapor
hasil
kritis
laborat
orium
rata -
rata
100 %
pada
triwula
n I-III
tahun
2022

9) Waktu Tunggu Operasi Seksio Sesarea Emergency

Waktu tunggu Operasi seksio Sesarea emergency

120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

80%

60%

40%

20%

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISIS RENCANA TINDAKLANJUT

 Analisis capaian  Melakukanevaluasijadwaljagadokterterkaitwakt
jumlah pasien u dan jumlahkunjunganpasien yang meningkat
yang di putuskan  Sosialisasi yang terusmenerus
tindakan sesksio
sesarea
emergency
kategori I yang
mendapatkan
tindakan seksio
sesarea
emergency ≤30
menit.
 Berdasarkan
grafik diatas
terlihat bahwa
pencapaian
indikator waktu
tanggap SC
emergency pada
triwula I-III
mencapai target
100%

10)Kepatuhan Penggunaan formularium Nasional RS

Penggunaan Formularium Nasional

120%

98% 95% 98% 97% 97% 98% 98% 97% 97% 96%
100% 94%
90%
80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
80%

60%

40%

20%

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISIS RENCANA TINDAKLANJUT

 Analisis capaian penggunaan  Mempertahankancapaian target
formularium nasional melebihi denganmengingatkan DPJP
targte yang di tentukan selaluberpedoman pada
formularium

11)Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Jatuh

 Kepatuhan Upayah Pencegaha resiko jatuh
120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

80%

60%

40%

20%

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISIS RENCANA TINDAKLANJUT

 AnalisisCapaianindikatorkelengkap  Tingkatkan monitoring dan
anpengisian form evaluasi tentang pengisian
assesmenresikojatuh di form assesmen resiko jatuh
rawatinaptidakmencapai target dalam 24 jam
yang ditentukan. Hal  Menggantitempattidurpasien
inidisebabkankarena salah yang
saturawatinapterdapatbeberapate sesuaistandarsehinggaupaya
mpattidurtidakmemilikipegangante pencegahanrisikojatuhdapatt
mpattidur ercapai

12)Kepatuhan Clinikal Phatway

Klinical Phatway
90%
80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISIS RENCANA TINDAKLANJUT

  

13)Kepuasan Pasien

Kepuasan Pasien
90%
80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISIS RENCANA TINDAKLANJUT

 

14)Kecepatan Respon Terhadap Komplaind

3. INDIKATOR SASARAN KESELMATAN PASIEN

1) Kepatuhan DPJP memberikan konfirmasi Tbak

dpjp meberikan konfimasi tbak

102%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100% 99% 99%
98% 98%
98% 97% 97% 97%
96%
96% 95%
94%
94%

92%
90%
90%

88%

86%

84%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
 ANALISIS
 Kelengkapan pencatatan
instruksi verbal via telepon
diluar jam kerja yang di
readback dan di tandatangani
dalam 24 jam masih di bawah
target. Hal ini disebabkan
karena DPJP saat visite pasien
terburu-buru, sehingga perawat
yang mendapingi terlewati
untuk tanda tangam
RENCANA TINDAKLANJUT
 Buat penandaan pada berkas
rekam medis (BRM) dengan
menggunakan stick notes
sebagai pengingat, sehingga
saat dokter spesialis datang
untuk visite, perawat ruangan
lebih mudah mencari les/berkas
yang belum lengkap tanda
tangan DPJP nya. Dengan
pemberian tanda ini diharapkan
tidak ada lagi berkas yang
terlewat untuk ditandatangani
oleh DPJP

2) Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi

kepatuhan pemberian label obat high alert

120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
83% 83% 82% 83% 83% 81% 82% 81% 81%
77%
80% 73% 73%

60%

40%

20%

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISIS RENCANA
TINDAKLANJUT
 Analisis Capaian indikator Persentaseobat  Pengadaan label
high alert yang berlabel periode obatsesuaistandar
Januarisampaidesemberbelummencapaista  Mempertahankan
ndar 100%. kepatuhan dalam
pelabelan pada
obat-obat High Allert
oleh petugas
farmasi
 Meningkatkan
MONEV secara
berkala
3) Kepatuhan identifikasi pasien

Kepatuhan Identifikasi Pasien

120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

80%

60%

40%

20%

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISIS RENCANA TINDAKLANJUT

 Analisis capaian Kepatuhan  Pimpinan membuat surat
petugas dalam melakukan edaran kepada seluruh petugas
identifikasi pasien secara benar yg sudah ditentukan tentang
dan tepat sudah sangat baik. pemasangan gelang identitas
Terbukti dengan capaian  Pertahankan dan tindaklanjut
indikator yang menyamai
standar yakni 100 %. Hal ini
menggambarkan upaya rumah
sakit dalam menjaga
keselamatan pasien,
khususnya dalam prosedur
tindakan seperti memberi obat,
sebelum mengambil sampel
darah, sebelum transfusi darah
atau produk darah, sebelum
mengambil spesimen yang lain,
serta sebelum melakukan
tindakan

4) Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site marking pada pasien yang

dilakukan tindakan operasi
 Kepatuhan prosedur site marking
120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

80%

60%

40%

20%

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISIS RENCANA TINDAKLANJUT

 

5) Kepatuhan Cuci Tangan

Kepatuhan Cuci tangan

120%

95% 97%
100% 92%
87% 90% 88% 89%
85% 85%
83% 85% 85%
84% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85%
80%
80%

60%

40%

20%

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISIS RENCANA TINDAKLANJUT

 Analisis capaian kepatuhan  Meningkatkan kepatuhan cuci
petugas dalam melaksanan tangan melalui pengawasan
cuci tangan masih mengalami IPCN
peningkatan dan penurunan
standar yang di tetapkan sudah
mencapai taget
 6) Kepatuhan upayah pencegahan resiko jatuh

Kepatuhan Upayah Pencegaha resiko jatuh

120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

80%

60%

40%

20%

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

ANALISIS RENCANA TINDAKLANJUT

 AnalisisCapaianindikatorkelengkap  Tingkatkan monitoring dan
anpengisian form evaluasi tentang pengisian
assesmenresikojatuh di form assesmen resiko jatuh
rawatinaptidakmencapai target dalam 24 jam
yang ditentukan. Hal  Menggantitempattidurpasien
inidisebabkankarena salah yang
saturawatinapterdapatbeberapate sesuaistandarsehinggaupaya
mpattidurtidakmemilikipegangante pencegahanrisikojatuhdapatt
mpattidur ercapai

BAB V

PDSA INDIKATOR PERIORITAS RUMAH SAKIT

1. Pelaksanaan PDSA
PDSA digunakan sebagai kerangka kerja dalam upaya melakukan
perbaikan secara kontinyu. PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri
dari perencanaan (Plan), Pelaksanaan (Do), Study, dan perbaikan (Action).
Laporan PDSA disampaikan/dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan
bersamaan dengan laporan triwulan. PDSA dari komtie PMKP yaitu pada
 indikator perioritas rumah sakit yang belum mencapai target. Dalam
pelaksanaan komite pmkp berkoordinasi dengan berbagai pihak terkait
seperti kepala bidang pelayanan medis, kepala ruangan rawat inap dan
lainnya. Setiap perubahan di informasikan keseluruh ruangan, diuji coba dan
dipantau keberhasilannya, perubahan yang efektif di lanjutkan tetapi
perubahan yang tidak efektif dihentikan.
2. Tim PDSA ;
Adapun indikator yang dilakukan PDSA Yaitu:
1. Kepatuhan jam visite dokter spesialis
2. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis 1x 24 jam setelah
pasien pulang
3. Waktu tunggu rawat jala
4. Pemberian asi ekslusif saat bayi baru lahir
5. Kepatuhan DPJP memberikan Konfirmasi TBak
 Kepatuhan jam visite dokter spesialis

Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

90%
80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
80%

70% 67% 66%

64% 62% 63%
60% 60% 59% 59% 58%
60% 54%
50% 47%

40%

30%

20%

10%

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

PROBLEM 1. Kepatuhan jam visite dokter spesialis bulan januari-

maret belum mencapai target
2. DPJP Bedah bukan dokter tetap di RSU AT-Medika
pada jam 08.00 – 14.00 masih pelayanan di rumah lain
STEP Berkoordinasi dengan Top Manager
PLAN • Saya berencana:
- Mengetahui kepatuhan DPJP terhadap jam visite
• Saya berharap:
 - Dalam 3 bulan DPJP patuh terhadap jam visite
• Tindakan:
- Kami akan berkoordinasi dengan komite pelayanan
medik untuk menyusun SPO jam visite dokter
spesiali
- Melakukan sosialisasi SPO jam visite dokter spesialis
pada DPJP
DO Apa yang anda amati?
1. DPJP Bedah masih bertugas di rumah sakit lain pada
saat jam visite di tetapkan
2. Sistem pendelegasian perawatan pasien antara dokter
spesialis bedah belum berjalan maksimal
STUDY 1. Proses ini tidak mencapai target
ACTION 1. DPJP bedah melakukan visite setelah praktek di RS
lain dan saat jadwal poliklinik sore
2. Kami ingin melakukan pendekatan yang lain saat DPJP
bedah visite

• Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis 1 x 24 jam saat pasien pulan

Kelengkapan pengisian Berkan Rekam Medis

90%
80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
80%

70%

60%

50% 43%
39% 41%
36% 38% 38%
40%
32%
30% 24% 26%

20%

10%
0% 0% 0%
0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

PROBLE 1. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis 1 x 24 jam

M setelah pasien pulang bulan januari-maret belum
mencapai target
STEP
PLAN • Saya berencana:
 - Mengetahui kepatuhan DPJP/perawat dalam
pengisian rekam medis
• Saya berharap:
- Dalam 3 bulan perawat patuh dalam pengisian berkas
rekam medis
• Tindakan:
- Sosialisasi ulang SOP pengisianrekammedis Jumlah
DPJP/perawat dipenuhi sesuai dengan standar
DO 1. Data dikumpulkan oleh PIC RekamMedik,
sebagaipenanggungjawab data
2. Data dikumpulkanberdasarkanjumlahasesmenlengkap
yang dilakukan oleh tenagamedisdalamwaktu 24 jam
setelahpasienmasukrawatinapdalamwaktu 1 bulan
STUDY 1. Beban kerja DPJP/perawat terlalu banyak sehingga untuk
mengisi assesment awal medis memerlukan waktu lama
2. Capaian indicator
mutukelengkapanassesmenmedisdalam 24 jam
setelahpasienmasukrawatinapbelummencapai target.
ACTION • Mengadakan sosialisasi ulang kepada seluruh DPJP
/perawattentang SOP pengisianrekammedik
• Sosialisasi Surat
EdaranDirekturtentangkelengkapanassesmenmedisdal
amwaktu 24 jam setelahpasienmasukrawatinap.
• Perluadasanksibagi DPJP/Perawat/bidan yang
tidakpatuhuntukmelengkapicatatanmedis
• Tingkatkan pelaksanaan MONEV oleh
bagianpelayananmedik

• Waktu Tunggu Rawat Jalan

 Waktu Tunggu Rawat Jalan
90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

PROB 1. Waktu tunggu rawat jalan bulan januari-maret belum mencapai

LEM target
STEP Berkoordinasi dengan Top Manager
PLAN Meningkatkan pencapaian waktu tunggu rawat jalan dengan
melakukan perbaikan sistem pendaftaran dari manual ke sistem
online dalam waktu 3 bulan
DO 1. Data dikumpulkan oleh PIC muturawatjalan,
denganKepalaInstalasi Rawat Jalan sebagaipenanggungjawab
data.
2. Data
dikumpulkanberdasarkanberapajumlahkumulatifwaktutunggupasi
enrawatjalan yang disurvey
STUD - Capaian waktu tunggu rawat jalan rata-rata tidak mencapai
Y target yaitu 83 menit.
- Meningkatkancapaianindikatordenganselalumelaksanakanpelyan
anpendaftaranpasienrawatjalansesuai SPO
ACTIO 1. Mengadakansosialisasi dan pemantauanpelaksanaan SPO
N 2. Mengadakanpertemuandengandokterspesialisuntukmembahasul
angtentang jam pelayananpoliklinik
 BAB VI
HASIL MONITORING
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
1. Jenis Kejadian Insiden

Bulan KTD KTC KNC KPC

Januari 0 0 0 0
Februari 0 0 0 0
Maret 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0
 Laporan Insiden Keselamatan Pasien
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
KTD KTC KNC KPC

BAB VII
HASIL MONITORING MANAJEMEN RESIKO
1. Identifikasi Resiko Januari-Maret 2022

No Area Resiko Jumalah Jenis Resiko

Penambahan Resiko
1 Pasien 0 0
2 Staf Klinis 0 0
3 Staf Non Klinis 0 0
4 Fasilitas Rumah Sakit 0 0
5 Lingkungan rumah sakit 0 0
 BAB V
PENUTUP

Demikian laporan evaluasi Triwulan I-III penginkatkan mutu dan

keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum AT Medika Palopo dari unit mutu
sebagai upaya peningkatkan mutu layanan dan keselamatan pasien rumah
sakit. Upaya yang dilakukan adalah upaya maksimal yang bisa dikerjakan
saat ini, tentunya upaya yang berkesinambungan dan tidak mengenal lelah
terus dilakukan sehingga tercapai hasil maksimal bagi semua komponen
pemberi dan pengguna layanan rumah sakit.