BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Mutu adalah bentuk persepsi yang dipahami berbeda oleh orang yang
berbeda, namun berimplikasi pada prioritas tertentu.Peningkatan mutu adalah
pendekatan pendidikan, edukasi berkelanjutan dan perbaikan proses-
prosespemberian pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasar dan pihak-pihak
yang berkepentingan lainnya.Definisi Mutu Rumah sakit Bhayangkara TK III
Bengkulu adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah sakit Bhayangkara
TK III Bengkulu untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di Rumah
sakit Bhayangkara TK III Bengkulusecara wajar, efisien, efektif serta diberikan
secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio
budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit
dan masyarakat konsumen.
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut
adalah: konsumen, pembayar atau perusahaan atau asuransi, manajemen
Rumah sakit Bhayangkara TK III Bengkulu. KaryawanRS Jiwa Prof. HB.Sa’anin
PadangRumah sakit Bhayangkara TK III Bengkulu, masyarakat, Kapolda
Bengkulu sebagai pemilik Rumah sakit Bhayangkara TK III BengkuludanIkatan
profesi.Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi
dimensional.Dimensi Mutuatau aspeknya adalahkeprofesian,efisiensi,keamanan
pasien,kepuasan pasien, dan aspek sosial budaya. Mutu suatu rumah sakit
adalah produk akhir dari interaksidan ketergantungan yang rumit antara
berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem.Aspek
tersebut terdiri dari struktur, proses danoutcome.Strukturadalahsumber daya
manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber daya lain-lain
pada fasilitas pelayanan kesehatan.Baik tidaknya struktur dapat diukur dari
kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur
itu.Prosesadalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap

1
pasien: evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan,
penanganan jika terjadi penyulit,follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari
relevansinya bagi pasien, efektifitasnyadan mutu proses itu sendiri.Pendekatan
proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu
asuhan.Outcomeadalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga
profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan
kepuasannya serta kepuasanprovider.Outcomeyang baik sebagian besar
tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang buruk.
Pelayanan Rumah sakit Bhayangkara TK III Bengkulu menyangkut
berbagai fungsi pelayanan, pendidikan sertapenelitian. Untuk menjamin
keberlangsungan fungsi tersebut dengan baikmaka Rumah sakit Bhayangkara
TK III Bengkulu harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di
bidang teknis medis maupun administrasi.Untuk menjaga dan meningkatkan
mutu, Rumah sakit Bhayangkara TK III Bengkulu harus mempunyai suatu
ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan. Pengukuran mutu
di Rumah sakit Bhayangkara TK III Bengkulu sudah diawali dengan penilaian
akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat
struktur dan proses.Pada kegiatan ini Rumah sakit Bhayangkara TK III Bengkulu
harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan.Rumah
sakit Bhayangkara TK III Bengkulu dipacu untuk dapat menilai diri(self
assesment)dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang
telahditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada
alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan Rumah sakit Bhayangkara
TK III Bengkulu yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil
(Outcome).Tanpa mengukur hasil kinerja Rumah sakit Bhayangkara TK III
Bengkulu tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah
menghasilkanoutcomeyang baik pula.Sesuai dengan standar akreditasi maka
saat ini Rumah sakit Bhayangkara TK III Bengkulu juga
melakukanbenchmarking/ pembanding dengan rumah sakit sejenis saat yang
kami dapatkan untuk data pembandingsebagaibenchmarking dari Rumah sakit
lain secara berkelanjutan dan berkesinambungan.

2
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan di Rumah sakit Bhayangkara TK
III Bengkulu secara berkesinambungan.
2. Tujuan Khusus
a. Tersusunnya system monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan
melalui pemantauanindikator prioritasrumah sakitdan unit kerja.
b. Menjamin terlaksananya programkeselamatan pasien serta monitoring

3
 BAB II
INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III
POLDA BENGKULU

No Sasaran Indikator

INDIKATOR AREA KLINIS

1 IGD Ketidaklengkapan informed Consent

2 IRNA Kelengkapan Assesmen awal medis dalam 24 jam pada

pasien rawat Inap

3 Farmasi Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat

4 Laboraturium Waktu tunggu hasil pelayanan laboraturium

5 InstalasiHemodialisa Keterlambatan waktu tindakan HD

INDIKATOR AREA MANAJEMEN/IAM

1 IRJA Tingkat kepuasan pasien rawat jalan

2 InstalasiHemodialisa Kecepatan respon terhadap complain

INSIDEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1 IGD Ketepatan Identifikasi pasien

*Ketepatan Identifikasi pasien rawat inap terhadap

penggunaan gelang identifikasi IGD*

2 IRNA Peningkatan komunikasi yang efektif

*Pelaporan hasil labor kritis (Ureum, kreatinin dan HB) pada

pasien ginjal dengan metode TEBAK*

3 InstalasiFarmasi Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High

alert) *Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh
farmasi di instalasi farmasi*

4 InstalasiBedahSentral Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

(IBS)
*Angka kepatuhan pengisian surgical Ceklist untuk pasien
operasi yang berhubungan dengan kasus ginjal dikamar
operasi*

5 PPI Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

*Kepatuhan cuci tangan oleh petugas kesehatan*

4
6 IRNA Pengurangan resiko jatuh

*Tidakterjadinya insiden resiko jatuh pada pasien ginjal

selama perawatan rawat inap di rumah sakit*

PPK DAN CLINICAL PATHWAY

1 IRNA KepatuhanTerhadap Clinical Pathway LOS)

 PPK dan clinical pathway GGA
 PPK dan clinical pathway GGK
 PPK dan clinical pathway CKD
 PPK dan clinical pathway Anemia
 PPK dan clinical pathway HHD

5
 BAB III
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III
POLDA BENGKULU

No Sasaran Indikator

1 IGD, IRNA Kepatuhan identifikasi pasien

2 IGD Emergency respon time ≤ 5 menit

3 IRJA Waktu Tunggu rawat jalan

4 IBS Penundaan operasi elektif

5 IRNA Kepatuhan jam visite dokter spesialis

6 Laboraturium Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium

7 Farmasi Kepatuhan penggunaan formularium nasional

bagi RS proveder BPJS

8 PPI Kepatuhan cuci tangan

9 IRNA Kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera

akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap

10 IRNA Kepatuhan terhadap clinical pathway (LOS)

11 Humas Kepuasan pasien dan keluarga

12 Humas Kecepatan respon terhadap complain

6
 BAB IV
INDIKATOR MUTU UNIT RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III
POLDA BENGKULU

No Sasaran Indikator Target

1 IGD Kematian Pasien di IGD ≤ 8 Jam 0%
2 Ketidaklengkapan informed Consent 0%
3 IRNA Kelengkapan assessment medis dalam waktu 100%
24 jam setelah pasien masuk rumah sakit
4 Ketidakpatuhan pendokumentasian assessment 0%
nyeri
5 Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusui Dini 0%
(IMD) bayi baru lahir
6 InstalasiHemodialisa Kesalahan posisi pasien pada saat rontgent 0%
7 PPI Phelebitis 5%
8 IDO 10%
9 Farmasi Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar) 0%
10 Gizi Kesalahan Diit Pasien 0%
11 Medical Record (MR) Ketidaklengkapan catatan medis pasien 0%
12 ICU Pasien yang kembali ke Instalasi pelayanan 0%
intensif (ICU) dengan kasus yang sama ≤ 72
jam
13 IBS Ketidaklengkapan laporan operasi 0%
14 Ketidaklengkapan laporan anasthesi 0%
Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi 0%
15 Angkakelengkapanpengisian surgical 100%
ceklistdikamaroperasi
16 Keuangan Ketidaklengakapan dokumen pendukung 0%
penagihan
17 InstalasiHemodialisa TidakterisinyaangketkepuasanPasien HD 0%
18

7
 BAB V
LAPORAN ANALISA, MONITORING, EVALUASI DAN TINDAK LANJUT INDIKATOR MUTU

A. Laporan Analisa, Monitoring, Evaluasi, dan Tindak Lanjut 14 Indikator Mutu Prioritas
1. Ketidaklengkapan informed Consent

8
2. Kelengkapan Assesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien dengan kasus ginjal rawat Inap

9
3. Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat

10
4. Waktu tunggu hasil pelayanan laboraturium

11
5. Keterlambatan waktu tindakan HD

KETERLAMBATAN WAKTU TINDAKAN HEMODIALISA

Rerata
Bulan Keterlambatan Target
Tindakan HD
14

12 OKT 12.5 0
NOV 3.1 0
10
DES 0.00 0
8

2
Target
0
OKT NOV DES

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian 1. Pendataan ulang pada bagian Capaian indikator selama 1. Pendataan ulang pada
target 0% instalasi Hemodialisa bulan Oktober s.d bulan bagian instalasi
2. Supervisi ruang Instalasi HD Desember belum mencapai Hemodialisa
3. Himbauan dari Kauryanwat target rata-rata 5,2% 2. Supervisi ruang Instalasi HD
dalam rapat rutin bulannan 3. Himbauan dari Kauryanwat
4. Bekerja sama dengan kepala dalam rapat rutin bulannan
unit untuk melaporkan kegiatan 4. Bekerja sama dengan
yang belum di maintenance kepala unit untuk
melaporkan kegiatan yang
belum di maintenance

12
13
6. Tingkat kepuasan pasien rawat jalan

14
7. Kecepatan respon terhadap complain

15
8. Ketepatan Identifikasi pasien rawat inap terhadap penggunaan gelang identifikasi IGD

16
9. Pelaporan hasil labor kritis (Ureum, kreatinin dan HB) pada pasien ginjal dengan metode TEBAK

17
10. Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi di instalasi farmasi

18
11. Angka kepatuhan pengisian surgical Ceklist untuk pasien operasi yang berhubungan dengan kasus ginjal dikamar
operasI

19
12. Kepatuhan cuci tangan oleh petugas kesehatan
KEPATUHAN CUCI TANGAN angka kepatuhan cuci tangan
90 Bulan nakes standar
80 dokter perawat lainnya
70 okt 53 37 40 80
60 nov 43 56 48 80
dokter
50 des 67 47 18 80
perawat
40
30 Nakes Lainnya
20
10
0
Okt Nov Des Standar

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian 1. Sosialisasi kepatuhan cuci
target 80% tangan pada waktu apel, rapat,
dan pertemuan lain.
2. Supervisi oleh Kepala Unit
3. Sosialisasi di ruangan oleh PPI
4. Lomba cuci tangan
5. Pemasangan banner kepatuhan
cuci tangan
6. Monitoring dan supervise oleh
IPCN
Capaian indikator selama 1. Mengupayakan dan
bulan Oktober s.d Desember meningkatkan standar
sudah mencapai target rata- capaian hingga 80%
rata 45,4% 2. Sosialisasi kepatuhan cuci
tangan pada waktu apel,
rapat, dan pertemuan lain.
3. Supervisi oleh Kepala Unit
4. Sosialisasi di ruangan oleh
IPCN
5. Lomba cuci tangan
6. Pemasangan banner

20
 kepatuhan cuci tangan
7. Monitoring dan supervise
oleh IPCN

21
13. Tidak terjadinya insiden resiko jatuh pada pasien ginjal selama perawatan rawat inap di rumah sakit

22
14. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

23
B. Laporan Analisa, Monitoring, Evaluasi, dan Tindak Lanjut 12 Indikator Mutu Rumah Sakit
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien (Ketepatan Pemberian Label Nama dengan 3 tanda pengenal

KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Rerata
Kepatuhan
140 Bulan
Identifikasi
Target
Pasien
120

100 Target OKT 96.9 100

NOV 98.4 100
80
DES 99.2 100
60

40

20

0
OKT NOV DES

PLAN DO STUDY ACTION

Mempertahankan 1. Sosialisasi kepatuhan terhadap SPO Capaian target dari 1. Mempertahankan dan meningkatkan
capaian target identifikasi pasien2. bulan oktober sd standar capaian hingga 100%
80% 2. Supervisi berkelanjutan kepala unit2 Desember 2018 2. Sosialisasi kepatuhan terhadap SPO
98,2% identifikasi pasien3.

24
2. Emergency Respon Time ≤ 5 menit

6
Rerata
Rmergency
Bulan
Respon
Target
5 Target Time

4
Waktu tunggu 5
OKT 3.1 5
3
NOV 3.3 5
DES 3.3 5
2

0
OKT NOV DES

PLAN DO STUDY ACTION

Mempertahankan 1. Komite medik dan Kepala Capaian indikator selama 1. Mempertahankan standar
capaian target IGDmenghimbau dokter IGD bulan Oktober s.d Desember capaian100%
Emergency Respon untuk bias memulai sudah mencapai target rata- 2. Supervisi kepala instalasi
Time ≤ 5 menit pemeriksaan pasien ≤ 5 menit rata 3,2 menit 3. Mengusulkan Indikator mutu
2. Pengisian Check list kepada baru
petugas/dokter
3. Supervisi oleh kepala instalasi

25
3. Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit

WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

Rerata
Waktu
185 Bulan Tunggu Target
165 Rawat
Jalan
145
minutes

125 OKT 93.8 60

105 NOV 119.4 60
85 DES 128.0 60
65 Target

45
25
5
OKT NOV DES

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian 1. Komite medik dan Kepala
target Waktu tunggu Instalasi menghimbau DPJP
rawat jalan ≤ 60 menit untuk tepat waktu melayani
100% pasien rawat jalan
2. Pengisian waktu dilayani pada
blangko oleh petugas
3. Supervisi oleh kepala instalasi
Capaian indikator selama
bulan Oktober s.d Desember
belum mencapai target,rata-
ratatunggu rawat jalan 113,7
menit
1. Komite medik dan Kepala
Instalasi menghimbau
DPJP untuk tepat waktu
melayani pasien rawat jalan
2. Pengisian waktu dilayani
pada blangko oleh petugas
3. Supervisi oleh kepala

26
 instalasi

4. Penundaan operasi elektif

DATA PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

1
Rerata
0.9
Bulan Penundaan Target
0.8 Operasi
0.7
0.6 OKT 0.0 0
0.5 NOV 0.0 0
0.4 DES 0.0 0
0.3
0.2
0.1
Target
0
OKT NOV DES

PLAN DO STUDY ACTION

Mempertahan capaian 1. Pendataan ulang pada bagian Capaian indikator selama 1. Mempertahankan standar
target Penundaan instalasi Bedah Sentral bulan Oktober s.d Desember capaian100%
operasi elektif 0% 2. Supervisi ruang Instalasi Beda sudah mencapai target rata- 2. Supervisi kepala instalasi
3. Himbauan dari Kauryanwat rata penundaan operasi 3. Mengusulkan Indikator mutu
dalam rapat rutin bulanan elektif 0% baru
4. Bekerja sama dengan kepala
unit untuk melaporkan kegiatan

27
 yang belum di maintenance

5. Kepatuhan jam visite dokter spesialis

KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

Rerata
185 Bulan ketidaklengkapan Target
165 catatan medis

145
Target
125 OKT 58.6 100
105 NOV 48.4 100
85 DES 46.5 100
65
45
25
5
OKT NOV DES

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian 1. Komite medic dan Kepala
target Kepatuhan Jam RuanganmenghimbauDPJP
Visite dokter spesialis untuk mematuhi jam visite yang
100% sudah ditentukan oleh Rumah
Sakit.
2. Sosalisasi SOP DPJP yang
Capaian indikator selama 2. Komite medic dan Kepala
bulan Oktober s.d Desember Ruangan menghimbau
belum mencapai target, rata- DPJP untuk mematuhi jam
rata 51,3% visite yang sudah ditentukan
oleh Rumah Sakit.
3. Sosalisasi SOP DPJP yang

28
 memuat jam visite dokter memuat jam visite dokter
3. Supervisi oleh Komite Medik 4. Supervisi oleh Komite Medik
dan Kepala ruangan dan Kepala ruangan

6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboraturium kurang dari 30 menit

Waktu Lapor hasil Tes kritis Laboratorium ≤ 30 menit
Rerata
40
Waktu
Bulan
lapor hasil
Target
35
Tes Kritis
30
Target
minutes

25 OKT 4.5 30
20 NOV 3.6 30
DES 3.8 30
15

10

0
OKT NOV DES

PLAN DO STUDY ACTION

Mempertahankan 1. Sosialisasi SOP Waktu Hasil Capaian indikator selama 1. Mempertahankan standar
capaian target Waktu Tes Kritis bulan Oktober s.d Desember capaian100%
Lapor Hasil Tes Kritis 2. Meningkatkan Kedisiplinan sudah mencapai target waku 2. Mempertahankan
Laboraturium kurang petugas entry dan petugas lapor hasil tes kritisrata-rata kedisiplinan petugas entry
dari 30 menit laboratorium 3,9 menit dan petugas labor
3. Supervisi Kepala Instalasi 3. Supervisi kepala instalasi

29
7. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS
DATA KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMOLARIUM NASIONAL Rerata
BAGI RS PROVIDER BPJS Kepatuhan
185 Bulan Penggunaan Target
Formularium
165 Nasional
145
OKT 97.7 100
125 NOV 95.3 100
Target
105 DES 96.1 100
85
65
45
25
5
OKT NOV DES

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian 1. Memperbaiki Perencanaan
target 100% pengadaan obat
2. Membuat sistem / SOP untuk
penanganan apabila obat habis
3. Pengecekan stok obat.
4. Pengusulan pengadaan obat
segera apabila obat habis
Capaian indikator selama 1. Mengupayakan capaian
bulan Oktober s.d Desember target 100%.
sudah mencapai target rata- 2. Memperbaiki Perencanaan
rata 96,3% pengadaan obat
3. Membuat sistem / SOP untuk
penanganan apabila obat
habis

30
 4. Pengecekan stok obat.
5. Pengusulan pengadaan obat
segera apabila oba

8. Kepatuhan cuci tangan

KEPATUHAN CUCI TANGAN angka kepatuhan cuci tangan
90 Bulan nakes standar
80 dokter perawat lainnya
70 okt 53 37 40 80
60 nov 43 56 48 80
dokter
50 des 67 47 18 80
perawat
40
30 Nakes Lainnya
20
10
0
Okt Nov Des Standar

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian 7. Sosialisasi kepatuhan cuci
target 80% tangan pada waktu apel, rapat,
dan pertemuan lain.
8. Supervisi oleh Kepala Unit
9. Sosialisasi di ruangan oleh PPI
10. Lomba cuci tangan
11. Pemasangan banner kepatuhan
cuci tangan
Capaian indikator selama 8. Mengupayakan dan
bulan Oktober s.d Desember meningkatkan standar
sudah mencapai target rata- capaian hingga 80%
rata 45,4% 9. Sosialisasi kepatuhan cuci
tangan pada waktu apel,
rapat, dan pertemuan lain.
10. Supervisi oleh Kepala Unit
11. Sosialisasi di ruangan oleh

31
 12. Monitoring dan supervise oleh IPCN
IPCN 12. Lomba cuci tangan
13. Pemasangan banner
kepatuhan cuci tangan
14. Monitoring dan supervise
oleh IPCN
9. Kepatuhan upaya pencegahan resiko cidera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap
KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO CIDERA AKIBAT PASIEN JATUH
200
PADA PASIEN RANAP
Rerata
180 Bulan ketidaklengkapan Target
catatan medis
160
140
Target
120 OKT 0.0 100
NOV 23.5 100
100
DES 18.1 100
80
60
40
20
0
OKT NOV DES

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian 1. Mengadakan / Memperbaiki Capaian indikator selama 1. Mengadakan / Memperbaiki
target Kepatuhan upaya blanko monitor assesment resiko bulan Oktober s.d Desember blanko monitor assesment
pencegahan resiko jatuh sudah mencapai target rata- resiko jatuh
cidera akibat pasien 2. Meningkatkan kepatuhan rat…a 13,5% 2. Meningkatkan kepatuhan
jatuh pada pasien rawat terhadap assesmen resiko jatuh terhadap assesmen resiko
inap 100% 3. Sosialisasi assesment resiko jatuh

32
 4. Menjaga lantai perawatan tetap 3. Meningkatkan kepatuhan
kering terhadap assesmen resiko
5. Supervisi oleh Kepala Unit jatuh
4. Sosialisasi assesment resiko
5. Supervisi oleh Kepala Unit

10. Kepatuhan terhadap Clinical pathway (LOS)

KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Rerata
140
Bulan Kepatuhan Target
Terhadap CP
120

100 Target
OKT 57.8 100
80 NOV 66.7 100
DES 81.2 100
60

40

20

0
OKT NOV DES

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian 1. Komite medik dan Kepala Capaian indikator selama 1. Komite medik dan Kepala Ruangan
target Kepatuhan Ruangan menghimbauDPJP bulan Oktober s.d menghimbau DPJP untuk
terhadap Clinical pathway untuk mematuhi Clinical Patway Desember belum mematuhi jamClinical Patway (CP)
(LOS)80 (CP) ditentukan oleh Rumah mencapai target rata-rata yang sudah ditentukan oleh Rumah
Sakit. 68,9% Sakit.
2. Sosalisasi Clinical Patway 2. Sosalisasi Clinical Patway (CP)

33
 (CP)kepada DPJP kepada DPJP
3. Supervisi oleh Komite Medik 3. Supervisi oleh Komite Medik dan
dan Kepala ruangan Kepala ruangan.

11. Kepuasan Pasien Dan Keluarga

KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

IKM

77

76

75

74 IKM

73

72

71
Okt Nov Des

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian 1. Meningkatkan kwalitas Capaian indikator selama 1. Meningkatkan standar
target Kepuasan Pasien pelayanan bulan Oktober s.d Desember capaian 80%
dan Keluarga 80% 2. Menyediakan dan belum mencapai target. 2. Meningkatkan kwalitas
mempersiapkan sarana dan Hasil survey IKM rata-rata pelayanan
prasarana 75,6% 3. Menyediakan dan

34
 3. Menyiapkan SDM yang mempersiapkan sarana dan
berkualitas prasarana
4. Monitoring dan supervise 4. Menyiapkan SDM yang
kepala unit berkualitas
1. Monitoring dan suvervisi
Kepala Unit

12. Kecepatan respon terhadap complain

DATA KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN Rerata

Kecepatan
Bulan respon Target
100 Target
Terhadap
Komplain
80
OKT 100.0 100
NOV 100.0 100
60
DES 100.0 100

40

20

0
OKT NOV DES

PLAN DO STUDY ACTION

35
 Mempertahankan 1. Sosialisasi SOP Pengaduan
capaian target 100% Pasien dan Keluarga
2. Sosialisasi Alur Penanganan
Komplain
3. Supervisi oleh Kepala Unit
Capaian indikator selama
bulan Oktober s.d Desember
sudah mencapai target rata-
rata 100%
1. Mempertahankan standar
capaian100%
2. Supervisi kepala instalasi
3. Mengusulkan Indikator mutu
baru

C. Laporan Analisa, Monitoring, Evaluasi, dan Tindak Lanjut 18 Indikator Mutu Unit
1. Kematian Pasien di IGD ≤ 8 Jam

Rerata
6 Bulan Kematian Ps Target
IGD ≤ 8 Jam
5

4 OKT 0.8 0
NOV 0.8 0
3 0
DES 0.8

2 Target

0
OKT NOV DES

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian 5. Komite medik dan kepala Capaian indikator selama 1. Komite medik dan kepala
target Kematian Pasien instalasi menghimbau dr. jaga bulan Oktober s.d Desember instalasi menghimbau dr.
di IGD ≤ 8 Jam0% IGD serta perawat IGD untuk belum mencapai target, rata- jaga IGD serta perawat IGD
segera meningkatkan rata 0,8% untuk segera meningkatkan

36
 kemampuan kerja. kemampuan kerja.
6. Meningkatkan kualitas dokter 2. Meningkatkan kualitas
perawat IGD dokter perawat IGD
7. Memberikan kesempatan 3. Memberikan kesempatan
kepada dokter perawat IGD kepada dokter perawat IGD
untuk meningkatkan kemampuan untuk meningkatkan
kinerja melalui pendidikan dan kemampuan kinerja melalui
pelatihan pendidikan dan pelatihan

2. Ketidaklengkapan informed Consent

KETIDAKLENGKAPAN INFORMED CONSENT

Rerata
100
Bulan Ketidaklengkapan Target
Informed Consent
90
80
minutes

70 OKT 62.5 0
60 NOV 26.5 0
50
DES 0.00 0
40
30
20
10 Target

0
OKT NOV DES

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian 1. Meningkatkan kepatuhan Capaian indikator selama 1. Mengupayakan standar
target ketidaklengkapan terhadap SOP Informed bulan Oktober s.d Desember capaian0%

37
 Informed Consent0% Consent belum mencapai target rata- 2. Meningkatkan kepatuhan
2. Sosialisasi SOP Informed rata29,6% terhadap SOP Informed
Consent Consent
3. Monitoring Kepala Unit 3. Sosialisasi SOP Informed
4. Supervisi Kepala unit Consent
4. Monitoring Kepala Unit
5. Supervisi Kepala unit

3. Kelengkapan assessment medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rumah sakit

Kelengkapan assesmen Medis Dalam Waktu 24 Jam Seleh Pasien

100 Masuk Rawat Inap Target Rerata
kelengkapan
90 Bulan
catatan
Target
80 medis
70
60 OKT 93.20 100
50 NOV 78.31 100
DES 81.15 100
40
30
20
10
0
OKT NOV DES

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian Komite Medik dan Kepala Ruang Capaian indikator selama 1. Penyampaian oleh Komite

38
 target Angka menghimbau DPJP melengkapi bulan Oktober s.d Desember Medik dalam rapat rutin
Kelengkapan asesmen medis pasien rawat belum mencapai target,rata- 2. Verifikator status pasien
assessment medis inap dalam 24 jam rata menyerahkan status yg
dalam waktu 24 belumlengkap pada dokter
jam100% agar dilengkapi
3. Penyampaian hasil capaian
oleh panitia mutu dalam
rapat bulanan komite medik
4. Penguatan komitmen

4. Ketidakpatuhan pendokumentasian assessment nyeri

KETIDAKPATUHAN TEPENDOKUMENTASIAN ASSESMEN

NYERI Rerata Ketidakpatuhan
140 Bulan Pendkumentasian Target
assesmen Nyeri
120

100 Target
OKT 100.0 0
80 0
NOV 0.0
60 DES 0.0 0

40

20

0
OKT NOV DES

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian 1. Memperbaiki blanko monitor Capaian indikator selama 1. Meningkatkan capaian

39
 target Ketidakpatuhan assesment Nyeri bulan Oktober s.d standar hingga 0% dalam
pendokumentasian 2. Sosialisasi assessment Nyeri Desember belum mencapai waktu 3 bulan kedepan
assessment nyeri0% 3. Supervisi oleh Kepala Unit target, rata-rata 36.36% 2. Mengintensifkan sosialisasi
dan supervisi oleh kepala
unit
3. Pengecheckan status
pada pasien yang baru
oleh Ka ruangan
4. Audit status pasien secara
berkala oleh Ka Ruangan
5. Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) bayi baru lahir

KEJADIAN TIDAK DILAKUKAN IMD BAYI BARU LAHIR

200
180
160 Kejadian Tdk
Bulan
dilakukan IMD
Target
140
120
100
OKT 84.4 0
80
NOV 75.0 0
60
DES 68.8 0
40
20
0 Target
OKT NOV DES

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian 1. Meningkatkan kepatuhan Capaian indikator selama 1. Meningkatkan kepatuhan
target Kejadian tidak terhadap SOP Pelaksanaan bulan Oktober s.d Desember terhadap SOP
dilakukan Inisiasi IMD belum mencapai target, rata- Pelaksanaan IMD
Menyusui Dini (IMD) 2. Sosialisasi SOP Pelaksanaan rata 76% 2. Sosialisasi SOP

40
 bayi baru lahir 0% IMD Pelaksanaan IMD
3. Sosialisasi ke pasien tentang 3. Sosialisasi ke pasien
pentingnya IMD ke pada Bayi tentang pentingnya IMD ke
4. Monitoring Ka Unit pada Bayi
4. Monitoring Ka Unit

6. Kesalahan posisi pasien pada saat rontgent

Data Kesalahan Posisi Pasien Dalam Pemeriksaan Radiologi

1 Rerata
0.9 Kesalahan
Bulan
Posisi
Target
0.8 radiologi
0.7
0.6 0
OKT 0.0
0.5 NOV 0.0 0
0.4 DES 0.0 0
0.3
0.2
0.1
0 Target
OKT NOV DES

PLAN DO STUDY ACTION

Mempertahankan capaian 1. Sosialisasi kepatuhan terhadap Capaian indikator selama 1. Mempertahankan standar
SPO Posedur Pemberian Identitas bulan Oktober s.d Desember capaian hingga 100%

41
 target Kesalahan posisi Foto Radiography sudah mencapai target rata- 2. Sosialisasi kepatuhan
pasien pada saat 2. Supervisi kepala unit rata 0% terhadap SPO Posedur
3. Pelatihan mutu dan keselamatan Pemberian Identitas Foto
rontgent0%
pasien untuk semua pegawai Radiography
3. Supervisi kepala unit
4. Mengusulkan Indikator mutu
baru

7. Phelebitis
40 DATA INFEKSI LUKA INFUS/PHLEBITIS
35
Rerata Infeksi
30 Bulan Luka Target
25 Infus/Phlebitis

20
15 OKT 32.0 10
10 NOV 4.7 10
5 Target DES 7.8 10
0
OKT NOV DES

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan 1. Meningkatkan kepatuhan terhadap Capaian indikator selama 1. Mengupakan standar capaian menjadi
capaian target 10% SOP Pemasangan Infus bulan Oktober s.d 10%
2. Penerapan Bunddle Pemsangan Infus Desember belum 2. Meningkatkan kepatuhan terhadap
3. Kepatuhan cuci tangan mencapai target. Infeksi SOP Pemasangan Infus
4. Mengusulkan pengadaan iv cateter Luka Infus/Phelebitis yang 3. Penerapan Bunddle Pemsangan Infus

42
 sesuai standar terjadi rata-rata 14,8% 4. Kepatuhan cuci tangan
5. Pemberian tanggal dan jam pada 5. Mengusulkan pengadaan iv cateter
dressing sesuai standar
6. Penggantian infus tiap 3 hari 6. Pemberian tanggal dan jam pada
7. Usulan memperbaiki penerangan di dressing
IGD 7. Penggantian infus tiap 3 hari
8. Monitoring dan Supervisi Kepala Unit 8. Usulan memperbaiki penerangan di
dan IPCN IGD
9. Monitoring dan Supervisi Kepala Unit
dan IPCN
8. IDO

DATA INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)

8
Bulan Rerata IDO Target
7

6
OKT 0.0 5
Target NOV 0.0 5
5
DES 1.6 5
4

0
OKT NOV DES

PLAN DO STUDY ACTION

43
 Mempertahankan 1. Meningkatkan penerapan Capaian indikator 1. Mempertahankan standar
capaian target Data BundleIDO selama bulan Oktober capaian hingga 5%
Infeksi Daerah Operasi 2. Meningkatkan SOP Perawatan s.d Desember belum 2. Suvervisi TimIPCN
5% Luka Post operasi mencapai target.
3. Kepatuhan cuci tangan Infeksi Daerah
4. Edukasi pasien Post Op Nutrisi Uperasi yang terjadi
dan Personal Hygiena rata-rata 0,52%
5. Usulan memperbaiki penerangan
di IGD
6. Suvervisi Kepa Unit dan IPCN

9. Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)

KETIDAKTEPATAN PEMBERAN OBAT 5 BENAR

5 Rerata
ketidaktepatan
4.5 Bulan
Pemberian
Target
4 Obat 5 Benar
3.5
3 OKT 0.0 0
2.5 NOV 0.0 0
2 DES 0.0 0
1.5
1
0.5
Target
0
OKT NOV DES

PLAN DO STUDY ACTION

44
 Mempertahankan 1. Sosialisasi kepatuhan terhadap Capaian indikator selama 1. Mempertahankan standar
capaian target SPO Verifikasi Sebelum bulan Oktober s.d Desember capaian hingga 100%
Ketidaktepatan Pemberian Obat Kepasien sudah mencapai target rata- 2. Sosialisasi kepatuhan
pemberian obat (5 2. Supervisi kepala unit rata 0% terhadap SPO Verifikasi
benar)0% 3. Pelatihan mutu dan keselamatan Sebelum Pemberian Obat
pasien untuk semua pegawai Kepasien
3. Supervisi kepala unit
4. Pelatihan mutu dan
keselamatan pasien untuk
semua pegawai

10. Kesalahan Diit Pasien

Rerata
Bulan Kesalahan Diit Target
Pasien

OKT 2.34 0
NOV 1.56 0
DES 0.78 0

45
 KESALAHAN DIIT PASIEN
2.5

1.5

0.5

Target
0
OKT NOV DES

PLAN DO STUDY ACTION

Membpertahankan 1. Meningkatkan kepatuhan Capaian indikator selama 1. Mempertahankan standar
capaian target terhadap SOP Penyusunan Diit bulan Oktober s.d Desember capaian hingga 0%
Kesalahan Diit Pasien Pasien belum mencapai target.rata- 2. Megusulkan indikator mutu
0% 2. Sosialisasi SOP Penyusunan rata Kesalahan Diit Pasien baru
Diit Pasien 1,56%
3. Monitoring Ka Unit Supervisi
oleh Kepala Unit

11. Ketidaklengkapan catatan medis pasien

46
 KetidakLengkapan
100 Rerata
Bulan ketidaklengkapan Target
90
catatan medis
80
70
OKT 6,79 0
60
NOV 21,68 0
50 DES 18,84 0
40
30
20
10
0 Targe
OKT NOV DES t

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian 1. Komite Medik dan Kepala
targetKetidaklengkapan Ruang menghimbau Dokter
catatan medis pasien IGD dan DPJP melengkapi
0% catatan medis pasien
2. Supervisi ruang rawat inap
3. Penyampaian hasil capaian
oleh panitia mutu
Capaian indikator selama
bulan Oktober s.d Desember
belum mencapai target, rata-
rataketidaklengakapan
14,90%
1. Supervisi ruang rawat inap
2. Himbauan oleh Komite
Medik dalam rapat rutin
3. Penyampaian hasil capaian
oleh panitia mutu

12. Pasien yang kembali ke Instalasi pelayanan intensif (ICU) dengan kasus yang sama ≤ 72 jam

47
 PASIEN YANG KEMBALI KE ICU DENGAN KASUS YANG SAMA ≤ 72
0.2
JAM Rerata PS kembali
0.18 Bulan
ICU≤72 jam
Target
0.16
0.14
0.12 OKT 0.00 0
0.1 NOV 0.00 0
0.08 DES 0.03 0
0.06
0.04
0.02
Target
0
OKT NOV DES

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian 1. Memperbaiki blanko kriteria Capaian indikator selama 1. Memperbaiki blanko kriteria
targetPasien yang pasien masuk/keluar ICU bulan Oktober s.d Desember pasien masuk/keluar ICU
kembali ke Instalasi 2. Sosialisasi kriteria pasien sudah mencapai target rata- 2. Sosialisasi kriteria pasien
pelayanan intensif (ICU) masuk/keluar ICU rata 0,01% masuk/keluar ICU
dengan kasus yang 3. Supervisi oleh Kepala Unit 3. Supervisi oleh Kepala Unit
sama ≤ 72 jam0 %

13. Ketidaklengkapan laporan operasi

48
 KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN OPERASI
1
Rerata Ketidaklengkapan
0.9 Bulan
Laporan Operasi
Target
0.8
0.7
OKT 0.0 0
0.6
NOV 0.0 0
0.5
DES 0.0 0
0.4
0.3
0.2
0.1
Target
0
OKT NOV DES

PLAN DO STUDY ACTION

Mempertahankan 1. Mengadakan / Memperbaiki Capaian indikator selama 1. Mempertahankan
capaian target blanko laporan operasi bulan Oktober s.d standar capaian hingga
Ketidaklengkapan 2. Sosialisasi bentuk laporan Desember sudah mencapai 100%
laporan operasi0% operasi target rata-rata 0% 2. Megusulkan indikator
3. Supervisi oleh Kepala Unit mutu baru

14. Ketidaklengkapan laporan anasthesi

49
 KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN ANASTHESI
1
Rerata
0.9 Ketidaklengkapan
Bulan
Laporan
Target
0.8
Anasthesi
0.7
0.6
OKT 0.0 0
0.5 0.0
NOV 0
0.4
DES 0.0 0
0.3
0.2
0.1
Target
0
OKT NOV DES

PLAN DO STUDY ACTION

Mempertahankan 1. Mengadakan / Memperbaiki Capaian indikator selama 1. Mempertahankan
capaian target blanko laporananasthesi bulan Oktober s.d Desember standar capaian hingga
2. Sosialisasi bentuk laporan sudah mencapai target rata- 100%
Ketidaklengkapan
anasthesi rata 0% 2. Megusulkan indikator
laporan anasthesi0% 3. Supervisi oleh Kepala Unit mutu baru

15. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi

50
 DATA TIDAK DILAKUKAN PENANDAAN OPERASI
100
Rerata Tdk
90 Bulan Dilakukan Target
Penandaan Op
80

70
OKT 56.25 0
60
NOV 0.0 0
50 DES 0.0 0
40

30

20

10
Target
0
OKT NOV DES

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian 1. Meningkatkan kepatuhan Capaian indikator selama 1. Meningkatkan kepatuhan
targetTidak dilakukannya terhadap SOP Penandaan bulan Oktober s.d Desember terhadap SOP Penandaan
Penandaan Operasi 0% Lokasi Operasi sudah mencapai target rata- Lokasi Operasi
2. Sosialisasi Penandaan Lokasi ratatidak dilakukan 2. Sosialisasi Penandaan
Operasi penandaan 18,75% Lokasi Operasi
3. Monitoring Ka Unit 3. Monitoring Ka Unit

16. Angka kelengkapan pengisian surgical ceklist dikamar operasi

51
 ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN SURGICAL CEKLIST
DIKAMAR OPERASI Rerata
100
Bulan Kelengkapan Target
Surgical Ceklist
80

60
OKT 100 100
NOV 100 100
40
DES 100 100
20

0 Target
OKT NOV DES

PLAN DO STUDY ACTION

Mempertahankan 1. Meningkatkan kepatuhan Capaian indikator selama 2. Mempertahankan standar
capaian target terhadap blangko Pengisian bulan Oktober s.d Desember capaian 100%
kelengkapan surgical Surgical Ceklist sudah mencapai target rata- 3. Meningkatkan kepatuhan
ceklist di Kamar 2. Sosialisasi blangko Pengisian rat…a terhadap blangko Pengisian
Operasi100% Surgical Ceklist Surgical Ceklist
3. Monitoring dan suvervisi 4. Sosialisasi blangko
Kepala Unit Pengisian Surgical Ceklist
5. Monitoring dan suvervisi
Kepala Unit

17. Ketidaklengakapan dokumen pendukung penagihan

52
 Ketidaklengkapan Dokumen Penagihan Rerata
1
Ketidaklengkapan
0.9 Bulan Dokumen Target
0.8 Pendukung
Tagihan
0.7
0.6 0
Ketidaklengkapan
0.5 OKT 0.0 0
0.4 NOV 0.0 0
0.3 DES 0.0 0
0.2
0.1
Targe
0
OKT NOV DES t

PLAN DO STUDY ACTION

Mempertahankan 1. Penerapan SOP tentang Capaian indikator selama 1. Mempertahankan standar
capaian target penagihan ke pihak Asuransi bulan Oktober s.d Desember capaian100%
Ketidaklengakapan dan BPJS sudah mencapai target rata- 2. Supervisi kepala unit
dokumen pendukung 2. Supervisi Kepala unit rata 0% 3. Mengusulkan Indikator mutu
penagihan0% baru

18. Tidak terisinya angket kepuasan Pasien HD

53
 TIDAK TERISINYA ANGKET KEPUASAN PASIEN
1 Rerata
Tidakterisinya
0.9 Bulan Angket Target
0.8 Kepuasan
Pasien
0.7
0.6
OKT 0.0 0
0.5 NOV 0.0 0
0.4 DES 0.0 0
0.3
0.2
0.1
Target
0
OKT NOV DES

PLAN DO STUDY ACTION

Mempertahankan 1. Sosialisasi cara pengisian angket
capaian target 0% kepuasan pasien
2. Motivasi ke pasien agar dapat
mengisi angket kepuasan
3. Supervisi kepala unit
Capaian indikator selama
bulan Oktober s.d Desember
sudah mencapai target rata-
rata 0%
1. Mempertahankan standar
capaian0%
2. Supervisi kepala unit
3. Mengusulkan Indikator mutu
baru

54
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Upaya peningkatan mutu wajib yang dijadikan mutu rumah sakit dilakukan
di Rumah Sakit Bhayangkara TK III Polda Bengkulu saat ini sudah mendapatkan
dukungan maksimal dari pimpinan/ Karumkit.Seluruh staf/pelaksana juga
memberikan kerjasama dan kontribusi yang baik.Akan tetapi masihbutuh
koordinasi dan tata kelola yang baik dalam sistematika kerjanya.Kedisiplinan
dalam waktu pelaporan Mutu juga harus ditingkatkan.Kompetensi dan
pengetahuan seluruh anggotaKomite Mutu dan Keselamatan Pasiendan
penanggung jawabMutuunittentang upaya peningkatan mutuharus selalu
diupdate dan dilaksanakan. Sehingga dengan adanya perbaikan mutu SDM
bagaimana mengelola mutu yang baik di Rumah Sakit Bhayangkara TK III Polda
Bengkulu dapat meningkatakan kwalitas pelayanan di rumah sakit dan
berdampak semakin percayanya masyarakat di Propinsi Bengkulu kepada
Rumah Sakit Bhayangkara TK III Polda Bengkulu.

B. Saran
1. Memaksimalkan pertemuan rutinKomite Mutu dan Keselamatan Pasien
sebagai upaya sosialisasi seluruh program peningkatan mutu kepada kepala
unit maupunpenanggung jawab Mutu unit.
2. Mengikuti pelatihan upaya peningkatan mutu baik bagianggotaKomite Mutu
dan Keselamatan Pasien dan penanggung jawab Mutu unit
3. Penataan dan pendistribusian ulang seluruh dokumen PMKP yangberupa
Program, Panduan, dan SPOsehingga setiap pegawai lebih memahami
upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit Bhangkara TK III Polda Bengkulu.
4. Mengoptimalkan upayavalidasi data mutu sehingga data mutu yang
ditampilkan benar-benar bisa dipertanggung jawabkan kepada public.
5. Mengadakan pertemuan/ forum mutu dengan komite mutu dari Rumah Sakit
sejenis sehingga menjadi sarana Benchmarking dan bertukar informasi
tentang upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit masing-masing.

55
 6. Sosialisasi ulangprogram upaya peningkatan mutu kepada seluruh SDM
yang ada di Rumah Sakit Bhayangkara TK III Polda Bengkulu.
7. Monitoring dan supervise kepala Unit untuk memantau kegiatan peningkatan
mutu yang ada di Rumah Sakit Bhayangkara TK III Polda Bengkulu.

Bengkulu, Januari 2019

Mengetahui KETUA

KARUMKIT BHAYANGKARA TK III BENGKULU KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

dr. AMINUDDIN EFFENDI,Sp.An, M.Kes dr. DEBBY

KOMPOL / NRP. 75061113 PENATA TK.I NIP 1981090520081210001

dr. AMINUDDIN EFFENDI,SpAn,M.Kes

KOMPOL / NRP. 75061113
dr. DEBBY
PENATA TK.I NIP 1981090520081210001

56