Mojokerto, 17 April 2020

Nomor : 024/RSEM-E/IV/2020
Perihal : Surat Permohonan APD
Lampiran : 1 lembar

Kepada Yth
Rektor Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya
Kampus ITS Sukolilo
Surabaya- Jawa Timur

Hormat kami,

Salam sejahtera bagi kita semua, dalam rangka mengantisipasi penyebaran

wabah COVID-19 di Kota Mojokerto, maka kami berupaya memenuhi standar
keselamatan medis dengan menyediakan Alat Pelindung Diri (APD) untuk tenaga medis,
penunjang medis, satpam dan front office kami. Saat ini persediaan APD di Rumah Sakit
EMMA Mojokerto sangat terbatas. Sehubungan dengan hal tersebut, maka kami
mengajukan permohonan APD berupa face shield sebanyak 130 buah. Adapun Contact
Person : 085 636 295 41 atas nama Levina Nathania., S.Psi.

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan bantuannya, kami
ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Direktur Rumah Sakit EMMA

dr. Magdalena Sitorus., MARS

Tembusan :
- Arsip
 ESTIMASI KEBUTUHAN APD FACE SHIELD
RUMAH SAKIT EMMA MOJOKERTO

Bagian Jumlah Satuan

Dokter Umum 10 buah
Dokter Spesialis 19 buah
IGD 10 buah
Satpam 3 buah
Perawat Screening 6 buah
Laboratorium 4 buah
Fisioterapi 2 buah
Perawat Poli 5 buah
Dokter Gigi 4 buah
Perawat Isolasi 9 buah
Radiologi 3 buah
Front Office 9 buah
OK 6 buah
HCU 3 buah
Gizi 1 buah
Apoteker Klinis 4 buah
Dokter Klinik 6 buah
Kebidanan 10 buah
Ruangan 16 buah
JUMLAH 130 buah

Direktur,

dr. Magdalena Sitorus., MARS