Bab 7 Benar

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGANTANG
Jl. Raya Kaumrejo No 47 Ngantang Telp (0341) 521097
E-mail: pkmngantang@yahoo.co.id
MALANG – 65392
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NGANTANG

NOMOR : 440/O09/SK/35.07. 103. 1 13/2015
TENTANG
KEBIJAKAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS NGANTANG
Menimbang : a. Bahwa pelayanan klinis puskesmas dilaksanakan berdasarkan

kebutuhan pasien;
b. Bahwa pelayanan klinis Puskesmas perlu memperhatikan
mutu dan keselamatan pasien;
c. Bahwa berdasarkan huruf a dan b diatas, maka perlu disusun
kebijakan pelayanan klinis di Puskesmas Ngantang.
Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741
Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan “Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten / Kota;
tahun 2014, tentang Puskesmas;
tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
5. Peraturan Bupati Malang Nomor 7 Tahun 2009 tentang Unit
Pelaksana Teknis Dinas Masyarakat ( PUSKESMAS ) Pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Malang.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NGANTANG TENTANG

KEBIJAKAN LAYANAN KLINIS
KESATU : Kebijakan pelayanan klinis di Puskesmas Ngantang sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Ngantang
Tanggal:
Kepala Puskesmas Ngantang
dr. RURI PUJIANTI
NIP. 19830523 201101 2 007
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN PUSKESMAS

NGANTANG
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : KEBIJAKAN LAYANAN KLINIS
A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas.
2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi kriteria sebagai
berikut :
a. Berijazah SMA/SMEA/SMK/PCPP.
b. Ramah dan sopan dalam menjalankan tugas.
c. Mampu bekerja sama dalam sebuah tim.
d. Melaksanakan tugas dengan penuh tanggungjawab.
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien
4. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara identifikasi sebagai
berikut : nama pasien, tanggal lahir pasien, alamat/tempat tinggal, dan nomor rekam
medis.
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia, dan informasi lain yang
dibutuhkan masyarakat yang meliputi: tarif, jenis pelayanan, ketersediaan tempat tidur,
dan inforrnasi tentang kerjasama dengan fasilitas kesehatan yang lain harus dapat
disediakan di tempat pendaftaran.
6. Untuk mengidentifikasi, menilai kepuasan pelanggan harus berdasarkan SOP yang
berlaku.
7. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses pelayanan
yang dimulai dari pendaftaran.
8. Hak-hak pasien meliputi :
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang berlaku
di Puskesmas.
b. Mendapatkan informasi atas:
1) Penyakit yang diderita
2) Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit sebagai akibat
dari tindakan tersebut, cara mengatasinya dan alternatif lainnya.
3) Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau pencegahan agar
anggota keluarga/orang lain tidak menderita penyakit yang sama.
c. Meminta konsultasi medis.
d. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan dengan pelayanan.
e. Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan manusiawi.
f. Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, tujuan tindakan,
alternatif tindakan, resiko, biaya dan komplikasi yang mungkin terjadi prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan.
g. Hak dan kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak memilih tenaga kesehatan
jika dimungkinkan.
h. Meemberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya kecuali untuk kasus KLB dan
kasus yang dapat membahayakan masyarakat.
i. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.
9. Kewajiban Pasien
a. Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat dengan jelas untuk
kunjungan pertama kali.
b. Membawa kartu berobat.
1) Pengguna layanan BPJS membawa kartu BPJS.
2) Pengguna layanan umum yang sudah pernah berklinjung membawa kartu
kunjungan / berobat.
c. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas.
d. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk pengobatan.
e. Memberikan informasi yang betul dan lengkap tentang masalah kesehatannya
kepada tenaga kesehatan di Puskesmas.
10. Hak Penyedia Layanan / Petugas
a. Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanan tugas sesuai dengan standar
profesinya.
b. Menolak permintaan pasien dan atau keluarganya untuk melakukan tindakan yang
bertentangan dengan standar profesi maupun hukum dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
11. Kewajiban Penyedia Layanan / Petugas
a. Melakukan pelayan sesuai dengan standar profesi dan prosedur tetap/ SOP
pelayanan.
b. Memberikan informasi pelayanan kepada pengguna layanan, baik itu waktu,
persyaratan, hasil, biaya serta kompensasi pelayanan.
c. Memberikan teguran bagi pengunjung yang tidak mentaati ketentuan pelayanan
dam memberikan saran agar tidak terulang lagi.
d. Berusaha untuk memenuhi kebutuhan pengguna layanan semaksimal mungkin,
sehingga tercapai kepuasan pengguna layanan.
e. Melakukan pengukuran lndeks Kepuasan Masyarakat terhadap pelayanan.
12. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain wajib diidentifikasi
ditindaklanjuti.
B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN
1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang kompeten
melakukan pengkajian.
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan, kajian lain
oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan.
3. Proses kajyian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan.
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya pengulangan yang
tidak perlu.
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi kesehatan lain wajib
diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis.
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP.
7. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam pelayanan.
8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional
yang kompeten.
9. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi harus tersedia.
10. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian mapun keputusan layanan harus dilakukan
melalui proses pendelegasian wewenang.
11. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan.
12. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan peralatan dan
tempat yang memadai.
13. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjarnin keamanan pasien dan petugas.
14. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur klinis yang
dibakukan.
15. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana layanan, dan
pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim layanan yang terpadu.
16. Rencana layanan disusun untuk nap pasien, dan melibatkan pasien.
17. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien.
18. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan memperhatikan
efisiensi sumber daya.
19. Resiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus didentifikasi.
20. Efek samping dan resiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus di informasikan
kepada pasien.
21. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.
22. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
C. PELAKSANAAN LAYANAN
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan klinis.
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi : pelayanan medis, keperawatan,
kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain.
3. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesioanal untuK melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim.
4. Tersedia pelaksanan pemeliharaan alat dan strelisisasi alat sesuai SOP dan jadwal.
5. Tersedia pelaksanaan sarana (gedung) sesuai SOP dan jadwal
6. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas sesuai
SOP alur pelayanan.
7. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai renpana layanan.
8. Untuk koordinasi di ruang pendaftaran diperlukan SOP koordinasi dan komunikasi
antara pendaftaran dengan unit terkait dan diperlukan SOP yang berlaku.
9. Pelaksanaan layanan dan perkernbangan pasien harus dicatat dalamrekam medis.
10. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.
11. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada pasien sebelurn
mendapatkan persetujuan.
12. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib di
dokumentasikan.
13. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak lanjuti.
14. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut.
15. Kasus-kasus gawat darurat hams diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai prosedur
pelayanan pasien gawat darurat.
16. Setiap petugas kesehatan diwajibkan untuk memakai APD (alat pelindung diri) pada
saat melakukan tindakan.
17. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur pelayanan kasus
berisiko tinggi.
18. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi ditangani
dengan memperhatikan prosedur pencegahan kewaspadaan universal.
19. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur pemberian
obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur aseptik.
20. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator yang jelas.
21. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian layanan.
22. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan tindak1anjuti.
23. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu.
24. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian obat/tindakan, sampai dengan
pasien pulang atau dirujuk harus dijamin kesinambungannya.
25. Pasien berhak untuk menolak pengobatan.
26. Pasicn berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain.
27. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan dipandu oleh
prosedur yang baku.
28. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan informasi tentang
hak pasien untuk rnembuat keputusan, akibat dari keputusan, dan tanggung jawab
rnereka berkenaan dengan keputusan tersebut.
29. Pelayananan estesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur baku.
30. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan pembedahan.
31. Pemberian makanan dan terapi nutrisi, penyiapan, penanganan, penyimpaian dan
distribusi makanan disesuaikan dengan kebutuhan pasien dengan ketentuan yang
berlaku.
32. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai dengan rencana
layanan.
D. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN
1. Pemulangan pasien rawat inap dipandu oleh prosedur yang baku.
2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses
pemulangan/rujukan.
3. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindaklanjuti oleh dokter yang menangani
4. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan alternatif pelayanan
5. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis.
6. Resume klinis meliputi nama pasien, kondisi klinis, prosedur/tindakan yang telah
dilakukan, dam kebutuhan akan tindak lanjut.
7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan.
8. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang kompeten.
9. Kriteria merujuk pasien meliputi :
a. Rujukan Upaya Kesehatan Perorangan
1. Hasil pemeriksaan fisik sudah tidak mampu diatasi.
2. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak
mampu diatasi
3. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksa harus disertai dengan kehadiran pasien
4. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan
pengobatan dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.
b. Rujukan pada saat bencana
Evakuasi korban dilakukan berdasarkan tingkat kegawat daruratan korban dan
ketersediaan sarana serta surnber daya manusia standar rujukan pasien pada saat
bencana dilakukan setelah dilakukan triase,dimana korban dengan:
1. Label merah, dirujuk ke rumah sakit tipe A/ B
2. Label kuning, dirujuk ke rumah sakit tipe B /c “A
3. Label hijau, dirujuk ke Puskesmas/ Rumah Sakit lapangan
4. Label hitam meninggal : tergantung dari kondisi korban, perlu diidentifikasi atau
tidak, apabila diperlukan dirujuk rumah sakit.
c. Rujukan Upaya Kesehatan Masyarakat.
Cakupan rujukan pclayanan kesehatan masyarakat adalah rujukan kesehatan
masalah masyarakat, misalnya kejadian luar biasa, pencemaran lingkungan dan
bencana. Rujukan pelayanan kesehatan dilakukan apabila Puskesmas tidak mampu
menyelenggarakan dan tidak mampu menanggulangi Upaya Kesehatan
Masyarakat, maka Puskesmas wajib merujuknya ke Dinas, Kesehatan Kabupatcn/
Kota.
10. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi informasi tentang tindak
lanjut layanan.
dr. RURI PUJIANTI

NIP. 19830523 201101 2 007
NGANTANG
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : KEBIJAKAN LAYANAN KLINIS
PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN, KEJADIAN POTENSIAL

CEDERA DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA
PENDAHULUAN
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana puskesmas membuat asuhan pasien
lebih aman yang meliputi asesmen resiko, identifikasi dan insiden, kemampuan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya resiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian yang
tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang
dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera,
Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera.
TEMA
Penanganan KTD, KPC dan KNC akan meningkatkan mutu pelayanan medis
TUJUAN
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di puskesmas
2. Meningkatnya akuntabilitas puskesmas terhadap pasien dan masyarakat
DINAS KESEHATAN
MALANG – 65392

NOMOR : 440/O09/SK/35.07. 103. 1 13/2015
TENTANG
TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN MELAKUKAN SEDASI ATAU
ANASTESI LOKAL DI PUSKESMAS

Menimbang : a. Bahwa tenaga kesehatan mempunyai kewenangan melakukan

sedasi atau anastesi lokal di Puskesmas dilaksanakan
berdasarkan kebutuhan pasien
b. bahwa tenaga kesehatan mempunyai kewenangan melakukan
sedasi atau anastesi lokal di puskesmas perlu memperhatikan
mutu dan keselamatan pasien;
kebijakan jenis-jenis sedasi atau anastesi lokal di puskesmas
Ngantang
Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan “Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten / Kota;
tahun 2014, tentang Puskesmas;
tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
5. Peraturan Bupati Malang Nomor 7 Tahun 2009 tentang Unit
Pelaksana Teknis Dinas Masyarakat ( PUSKESMAS ) Pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Malang.
MEMUTUSKAN

TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN
MELAKUKAN SEDASI ATAU ANASTESI LOKAL DI PUSKESMAS
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Tanggal:
dr. RURI PUJIANTI
NIP. 19830523 201101 2 007

DINAS KESEHATAN
MALANG – 65392

NOMOR : 440/O09/SK/35.07. 103. 1 13/2015
TENTANG
JENIS-JENIS SEDASI ATAU ANASTESI LOKAL DI PUSKESMAS

Menimbang : a. Bahwa jenis-jenis sedasi atau anastesi lokal di puskesmas

dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien;
b. Bahwa jenis-jenis sedasi atau anastesi lokal di puskesmas perlu
memperhatikan mutu dan keselamatan pasien;
c. Bahwa bardasarkan huruf a dan b diatas, maka perlu disusun
kebijakan jenis-jenis sedasi atau anastesi lokal di puskesmas
Ngantang.
Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun
2008 tentang Standar Pelayanan “Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten / Kota;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014, tentang Puskesmas;
2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
5. Peraturan Bupati Malang Nomor 7 Tahun 2009 tentang Unit Pelaksana
Teknis Dinas Masyarakat ( PUSKESMAS ) Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Malang.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NGANTANG TENTANG JENIS-

JENIS SEDASI ATAU ANASTESI LOKAL DI PUSKESMAS
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Tanggal:
dr. RURI PUJIANTI
NIP. 19830523 201101 2 007

NGANTANG
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : JENIS-JENIS SEDASI ATAU
ANASTESI LOKAL DI PUSKESMAS
Jenis-jenis Sedasi atau Anastesi Lokal di Puskesmas Ngantang antara lain :

1. Injeksi Lidocain
2. Spray Chloretil
dr. RURI PUJIANTI

NIP. 19830523 201101 2 007
DINAS KESEHATAN
MALANG – 65392

NOMOR : 440/O09/SK/35.07. 103. 1 13/2015
TENTANG
POJOK BERMAIN ANAK

Menimbang : a. Bahwa pelayanan klinis puskesmas dilaksanakan berdasarkan

kebutuhan pasien;
b. Bahwa untuk memenuhi kebutuhan pengembangan layanan
Puskesmas ramah anak;
kebijakan pojok bermain anak di Puskesmas Ngantang.
Kesehatan;
Kabupaten / Kota;
Kabupaten Malang.
6. Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 11 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pemenuhan Hak Anak
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NGANTANG TENTANG POJOK

BERMAIN ANAK
KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas Ngantang tentang pojok bermain anak yang
berada di ruang kia merupakan program inovasi usaha kesehatan
perorangan di Puskesmas Ngantang
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
Tanggal:
dr. RURI PUJIANTI
NIP. 19830523 201101 2 007

DINAS KESEHATAN
MALANG – 65392

NOMOR : 440/O09/SK/35.07. 103. 1 13/2015
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PIMPINAN
KEPADA PELAKSANA KEGIATAN

Menimbang : a. Bahwa agar terselenggaranya pelayanan yang efektif dan efisien

dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan
tujuan Puskesmas;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir
a, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas.
Kesehatan;
Kabupaten / Kota;
Kabupaten Malang.
MEMUTUSKAN

PENDELEGASIAN WEWENANG PIMPINAN KEPADA PELAKSANA
KEGIATAN
KESATU : Daftar nama petugas yang diberikan kewenangan di Puskesmas
Ngantang
KEDUA : 1. Kewenangan petugas medis dilakukan apabila:
a. Dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan tidak ada di
tempat karena tugas kedinasan lain atau berhalangan hadir;
b. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah banyak yang tidak
dapat di tangani oleh dokter yang ada atau ada kejadian luar biasa
(KLB);
2. Kewenangan terhadap petugas Rekam Medik yang diberikan kepada
petugas yang sudah menguasai kompetensi rekam medis;
3. Kewenangan bendahara diberikan kepada petugas yang sudah
memahami manajemen tata kelola keuangan
4. Kewenangan TU yang diberikan petugas yang sudah memahami
penatalaksanaan kepegawaian dan kearsipan.
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
Tanggal:
dr. RURI PUJIANTI

NIP. 19830523 201101 2 007
NGANTANG
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG
KEPADA PELAKSANA KEGIATAN
PENDELAGASIAN WEWENANG
NO RUANG NAMA TUGAS

1 Poli Umum Perawat Balai
Pengobatan
2 Unit Gawat Darurat Kord.Perawat UGD
dan Rawat Inap Kord. Perawat R.Inap
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
3 Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
4 Poli Gizi Ahli Gizi
5 Sanitasi Kesehatan
Lingkungan
6 Laboratorium Analisis laboratorium
7 Farmasi
8 Poli Kesehatan Ibu
dan Anak
9 Kaber
10 Bidan Desa
11 Perawat Desa
12 Poli KB
PENDAFTARAN
NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
SOP
TGL TERBIT :
HALAMAN :
PEMERINTAH dr. RURI PUJIANTI
KABUPATEN NIP. 19830523 201101
MALANG 2 007
Pendaftaran pasien adalah pelayanan rutin petugas untuk menertibkan urutan
pelayanan dan memudahkan mendapatkan informasi rekam medis bagi seluruh
fasilitas pelayanan yang tersedia di Puskesmas
Sebagai pedoman dalam mendaftarkan pasien agar pelayanan di Loket
Pendaftaran berjalan dengan tepat, cepat, lancar dan prosedural
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor : …………….. Tentang Kebijakan
Layanan Klinis Puskesmas Ngantang
 Peraturan menteri kesehatan (Permenkes) No.269 tahun 2008 tentang rekam
medis
 Standar Puskemas 2013
1. Petugas mempersilahkan pasien datang mengambil nomor antrian
2. Petugas memanggil nomor urut antrian
3. Petugas menanyakan identitas pasien, mengecek kepersetaan BPJS jika
diperlukan
4. Petugas menanyakan kebutuhan pasien
5. Petugas menyerahkan identitas pasien ke petugas rekam medis
Pasien datang
Ambil nomor antrian
Petugas memanggil nomor urut
Petugas menanyakan identitas pasien, mengecek kepesertaan BPJS jika diperlukan
Petugas menanyakan kebutuhan pasien
Petugas menyerahkan identitas pasien ke petugas rekam medis
Unit Pendaftaran dan rekam medis

MENILAI KEPUASAAN PELANGGAN
NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
SOP
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Menilai kepuasan pelanggan adalah kegiatan untuk menilai tingkat kepuasan
pelanggan terhadap pelayanan puskesmas dengan menggunakan questioner,
kotak saran, SMS dan kotak kepuasan pelanggan
Sebagai bahan evaluasi terhadap nilai pelayanan Puskesmas Ngantang dan
upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas Ngantang
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Ngantang Nomor : …………….. Tentang
Kebijakan Layanan Klinis Puskesmas Ngantang
Standar Puskemas 2013
1. Petugas menginfokan ke pelanggan untuk menilai kepuasan terhadap
pelayanan di puskesmas melalui pengisian questioner
2. Petugas menjelaskan cara pengisian questioner (yang akan dibagikan 6
bulan sekali oleh petugas)
3. Petugas menanyakan kepada pelanggan apakah sudah jelas dengan
penjelasan yang sudah diberikan ataukah ada pertanyaan
4. Petugas menjelaskan kembali kepada pelanggan bila ada pertanyaan
5. Petugas mengucapkan terima kasih kepada pelanggan atas kerjasamanya
Semua unit
IDENTITAS PASIEN
NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
SOP
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Identifikasi pasien adalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan
tentang bukti-bukti pasien sehingga kita dapat menetapkan dan
mempersamakan keterangan tersebut dengan pasien, dengan kata lain bahwa
dengan identifikasi kita dapat mengetahui identitas pasien dan dengan identitas
tersebut kita dapat mengenal pasien yang satu dengan membedakan dari pasien
yang lain untuk mencegah terjadinya kesalahan
Sebagai pedoman dalam mengidentifikasi pasien di loket pendaftaran
Puskesmas Ngantang
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.269 tahun 2008 tentang
rekam medis
2. Standar Puskesmas 2013
1. Petugas meminta kartu identitas pada pasien (KTP/SIM)
2. Petugas mencocokkan kesesuaian pasien dengan kartu identitas
3. Petugas menanyakan data pribadi pasien, seperti nama, alamat,
tempat/tanggal lahir
4. Petugas melakukan proses pendaftaran
5. Petugas menanyakan keluhan pasien dan poli tujuan
6. Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu di ruang tunggu
Pendaftaran, rekam medis

PENYAMPAIAN INFORMASI
NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
SOP
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Penyampaian informasi adalah suatu proses pemberian informasi tentang
ketersediaan pelayanan di puskesmas
Sebagai pedoman menyampaikan informasi kepada pelanggan
Standar Puskesmas 2013
1. Pasien datang ke loket pendaftaran
2. Petugas menanyakan tentang kebutuhan pasien
3. Petugas menjawab dengan memberikan informasi yang dibutuhkan pasien
(misalnya jenis layanan, tarif layanan, jam buka layanan, ketersediaan
kamar rawat inap, dan lain-lain)
4. Petugas menanyakan kembali pada pasien, apakah pasien sudah paham
dengan penjelasan petugas
5. Petugas melanjutkan pelayanan pada pasien tersebut sesuai dengan
kebutuhannya
Unit Pendaftaran
PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
SOP
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Hak adalah segala sesuatu yang harus diterima pasien pada saat menerima
pelayanan
Kewajiban adalah segala sesuatu yang harus dipenuhi pasien pada saat
menerima pelayanan
Agar pasien mendapatkan haknya dan melaksanakan kewajibannya sesuai
dengan ketentuan
1. Hak dan kewajiban pasien di pasang di papan informasi puskesmas, brosur
dan kartu berobat pasien yang dapat dibaca oleh pasien
2. Petugas pendaftaran memberitahu kepada pasien bahwa informasi mengenai
hak dan kewajiban pasien telah tertera di papan informasi puskesmas dan
sudah tersedia di brosur puskesmas dan kartu berobat
3. Petugas pendaftaran menjelaskan hak dan kewajiban pasien apabila pasien
kurang jelas
Semua Unit
KOORDINASI DAN KOMUNIKASI ANTARA
PENDAFTARAN DENGAN UNIT-UNIT PENUNJANG
TERKAIT
NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
SOP
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang
terkait adalah proses kerjasama dan penyampaian pesan dari petugas
pendaftaran dengan unit-unit pelayanan yang ada di puskesmas sesuai dengan
kebutuhan pasien
Sebagai pedoman petugas dalam melaksanakan transfer pasien antara unit
pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait
2. Petugas menyapa dengan ramah
3. Petugas melakukan proses pendaftaran
4. Petugas mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu
5. Petugas rekam medis memberikan rekam medis ke unit-unit pelayanan
6. Petugas pada unit pelayanan memanggil dan melaksanakan pemeriksaan
7. Apabila pasien memerlukan koordinasi dengan unit lain maka petugas akan
menginformasikan kepada unit yang dituju dengan membawa rekam medis
pasien
8. Petugas unit yang dituju melakukan komunikasi dan koordinasi sesuai
kebutuhan pasien
9. Petugas menginstrusikan pasien menuju ruang unit terkait
10.Petugas pada unit pelayanan yang dituju memberikan pelayanan sesuai
koordinasi sebelumnya
11.Setelah selesai pelayanan, rekam medis dikembalikan ke ruang rekam medis
oleh petugas unit layanan
Semua Unit Layanan

RAPAT ANTAR UNIT KERJA
NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
SOP
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Rapat antar unit kerja adalah suatu kegiatan koordinasi dan komunikasi antar
unit kerja sehingga petugas saling memahami prosedur pendaftaran dan
pelayanan pasien
Sebagai pedoman petugas dalam melakukan rapat antar unit kerja
1. Koordinator pelayanan klinis mengundang petugas di masing-masing unit
kerja untuk hadir dalam rapat antar unit kerja
2. Petugas berdiskusi tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi petugas
dengan unit terkait agar pasien dan keluarga pasien memperoleh pelayanan
terbaik
3. Petugas mencatat hasil rapat dalam buku notulen rapat
Petugas pendaftaran dan petugas terkait

TRANSFER PASIEN
NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
SOP
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Transfer pasien adalah proses kerjasama dan penyampaian pasien dari petugas
pendaftaran dengan unit-unit pelayanan yang ada di puskesmas sesuai dengan
kebutuhan pasien
Agar pasien/keluarga pasien memperoleh pelayanan sesuai dengan mekanisme
koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/unit terkait.
Mengkomunikasikan prosedur pendaftaran ke unit lain sehingga saling
memahami prosedur pendaftaran
 Pemerintah menteri kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang rekam medis
 Standar Puskesmas 2013
2. Petugas mempersilahkan pasien untuk mengambil nomor urut pendaftaran
3. Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu panggilan berdasarkan
nomor antrian
4. Petugas memanggil pasien untuk mendaftar di loket berdasarkan nomor
antrian
5. Petugas pendaftaran melakukan pendaftaran pasien
6. Petugas rekam medis memberikan rekam medis ke unit-unit pelayanan
7. Petugas unit pelayanan mengantarkan pasien ke unit lain sesuai dengan
kebutuhan pasien
Semua unit layanan

ALUR PELAYANAN
NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
SOP
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Alur pelayanan pasien adalah proses urutan pelayanan pasien di Puskesmas
Ngantang sesuai kebutuhan pasien berdasarkan dengan ketentuan yang
berlaku
Sebagai pedoman petugas dalam memberikan pelayanan kepada pasien sebagai
pedoman pasien memahami alur pelayanan Puskesmas Ngantang
1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut antrian, mendaftar,
mengidentifikasi dan menyerahkan RM ke poli yang dituju
2. Petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien
3. Petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke unit terkait jika
membutuhkan pemeriksaan penunjang
4. Petugas menerima hasil pemeriksaan penunjang, menegakkan diagnose dan
membuat resep untuk pasien, serta memberikan inform consent untuk
segala tindakan yang akan dilakukan petugas
5. Petugas koordinasi dengan petugas unit lain bila diperlukan
6. Petugas koordinasi dengan rumah sakit rujukan bila pasien membutuhkan
perawatan lebih lanjut
7. Petugas mengarahkan pasien menyerahkan nota pembayaran kepada
petugas kasir untuk pasien umum
8. Petugas mengarahkan pasien menyerahkan resep pada apotik
9. Petugas apotik menerima resep dan memberikan obat pada pasien serta
menjelaskan prosedur mengkomsumsinya
10.Petugas memulangkan pasien
ALUR PELAYANAN
NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
SOP
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
ALUR PELAYANAN PUSKESMAS NGANTANG
PASIEN PENDAFTARAN
DATANG
RAWAT JALAN
(POLI UMUM/BP, POLI KB/KESPRO,
UGD
POLI GIGI/POJOK GIZI, POLI
SANITASI, IMS)
Rawat Inap
PEMERIKSAAN
LABORAT
KASIR
APOTIK
Ruang/Rujuk RS
Keterangan garis :
= pasien umum
= pasien jaminan kesehatan
Semua Unit Layanan
PENGKAJIAN AWAL KLINIS

NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
SOP
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Pengkajian pasien adalah proses kajian kepada pasien yang meliputi anamnesa,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien beserta keluarga
Agar dapat mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis dan keperawatan
Buku Pedoman Kerja Puskesmas jilid IV tahun 1990
1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis
3. Jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan dengan sub unit
pendaftaran
4. Petugas menanyakan keluhan utama, RPS, RPD, alergi obat dan riwayat
penyakit keluarga
5. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
6. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien dikirim ke penunjang
diagnostik
7. Petugas mengumpulkan data pengkajian dan penunjang
8. Petugas membuat rencana asuhan keperawatan
9. Petugas menentukan diaknosisi medis dan pengobatan
10.Petugas melaksanakan asuhan keperawatan
11.Petugas mencatat hasil kajian dicatat dalam rekam medik
1. Unit Pendaftaran dan Rekam medis

2. BP Umum, Rawat Inap, IGD
PENGKAJIAN AWAL KLINIS

NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
SOP
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG
2 007
Pelayanan medis adalah kegiatan terapi atau pengobatan yang dilakukan sesuai
dengan masalah kesehatan yang dihadapi agar pasien mendapatkan pengobatan
yang tepat dan maksimal
Sebagai pedoman rencana layanan terpadu di Puskesmas Ngantang
1. Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di fasilitasi pelayanan kesehatan primer
2. Panduan Praktik Klinis bagi Dokter Gigi di fasilitasi pelayanan kesehatan
primer
1. Petugas melakukan kajian awal kepada pasien di unit pelayanan
2. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
3. Petugas menegakkan diagnose pasien
4. Petugas menyusun rencana asuhan pasien sesuai dengan masalah
kesehatan pasien, menginformasikan rencana dan meminta persetujuan
tentang rencana tersebut
5. Petugas berkoordinasi dengan tim kesehatan antar profesi bila pasien
membutuhkan penanganan tim kesehatan antar profesi
6. Petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana layanan yang telah
disusun
7. Petugas mengevaluasi segera untuk tindakan yang sudah dilakukan
8. Petugas menyusun rencana tindak lanjut bila masalah kesehatan pasien
belum teratasi
9. Petugas mendokumentasikan kegiatan
Petugas melaksanakan Petugas mengevaluasi Petugas menyusun

tindakan sesuai dengan segera tindakan yang rencana tindak lanjut
rencana layanan yang sudah dilakukan bila masalah belum
telah disusun teratasi
Petugas mendokumentasikan
kegiatan
Rekam medis
BP Umum, Poli Gigi, IGD, KB, KIA dan rawat inap
ASUHAN KEPERAWATAN
NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
SOP
TGL TERBIT :
HALAMAN :
KABUPATEN
MALANG NIP. 19830523 201101
2 007
Asuhan keperawatan adalah suatu proses atau kegiatan keperawatan yang
langsung diberikan kepada pasien pada berbagai tatanan pelayanan kesehatan
dengan berpedoman pada standar keperawatan
Sebagai pedoman dalam melakukan asuhan keperawatan
1. Standar asuhan keperawatan
2. Standar puskesmas 2013
1. Petugas melakukan pengakajian keperawatan
2. Petugas menentukan diagnose keperawatan
3. Petugas membuat rencana keperawatan
4. Petugas mencatat rincian dan tindakan keperawatan yang diberikan
5. Petugas melakukan evaluasi
Poli Umum, Poli Gigi, Rawat Inap dan Rekam Medis
KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI

YANG DIPEROLEH SELAMA PROSES
PENGKAJIAN
SOP NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama proses
pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai
masalah kesehatan yang dialami pasien.
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan tcrhadap pasien dan mampu
mengetahui riwayat penyakit dengan mudah
SK Kepala Puskesmas Ngantang Nomor 440/O09/SK/35.07.103113/2015
tentang Kebijakan Layanan Klinis Puskesmas Ngantang
Panduan praktis klinis
1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
3. Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam
medis pasien
4. Petugas menanyakan keluhan yang dirasakan pasien saat ini
5. Petugas menanyakam berapa lama keluhan dirasakan
6. Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya
7. Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang sebelumnnya
dilakukan
8. Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai riwayat
penyakit yang sama dengan pasicn dalam satu rumah
9. Petugas melakukan vital sign pada pasien
10.Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat
11.Petugas mencatat hasil anamncsa den pemcriksaan vital sign ke rekam
media
12.Petugas melakukan pemeriksaan penunjang (laboratoriurn) bila diperlukan.
13.Petugas membuat diagnosis medik
14.Petugas mencntukan pcngobatan
15.Petugas mencatat semua hasil pemeriksaan terapi dan diagnose kc rekam
medis
Semua Unit Layanan
TRIAGE
NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
SOP
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Triase adalah tindakan memilah-milah korban sesuai dengan tingkat
kegawatannya untuk menentukan prioritas tindakan
Sebagai acuan menentukan prioritas tindakan penanganan pasien di Unit
Gawat Darurat (UGD) sesuai dengan tingkat kegawatan pasien
1. Pedoman Triase
2. Standar Puskesmas, Dinas Kesehatan Provinsi Jatim 2013
1. Penderita datang diterima petugas UGD
2. Petugas melakukan anamnesa di ruang triase
3. Penderita diperiksa dengan cepat (selintas) untuk menentukan derajat
kegawatannya oleh petugas yang terlatih
4. Penderita dibedakan menurut kegawatannya dengan memberi kode warna :
a. Hijau adalah warna untuk penderita tidak gawat dan tidak darurat.
Misalnya : Penderita Common Cold, gastritis, abses dan lain-lain
b. Kuning adalah warna untuk penderita yang darurat tidak gawat dan
gawat tidak darurat, misalnya : luka sayat dangkal dan lain-lain
c. Merah adalah warna untuk penderita gawat darurat (pasien dengan
kondisi mengancam jiwa). Misalnya : Fraktur terbuka, trauma kepala,
penderita stroke trombosis, luka bakar berat dan lokasi fital, Appendic
acuta, CVA, AMI, asma bronchial dan lain-lain
5. Penderita mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan warna : merah,
kuning, hijau, hitam
6. Petugas mendokumentasikan identitas pasien, hasil pemeriksaan, tindakan
yang telah dilakukan, evaluasi tindakan
7. Petugas merencanakan tindakan selanjutnya
Penderita datang Petugas melakukan Menentukan derajat

diterima petugas anamnesa di ruang triase kegawatannya oleh petugas
UGD dan pemeriksaan
Petugas Penderita mendapatkan Membedakan kegawatan

mendokumentasikan prioritas sesuai kode dengan memberi kode
dan evaluasi tindakan warna warna
Petugas
merencanakan
tindakan selanjutnya
Unit Gawat Darurat

RUJUKAN EMERGENSI
NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
SOP
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Emergency adalah suatu proses penanganan pasien gawat mengirimkan pasien
ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih karena pasien tidak mampu
ditangani di fasilitas kesehatan saat ini memperhatikan ketentuan yang berlaku
yaitu dengan pasien terlebih dahulu.
Sebagai pedoman dalam melaksanakan rujukan pasien emergency dari proses
stabilisasi sampai dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih
tinggi.
SK Kepala Puskesmas Ngantang No. 440/O09/SK/35.07.103113/2015 tentang
Pedoman Pelayanan Gawat Darurat, Depkes RI tahun 1995
1. Petugas UGD menerirna pasien,
2. Petugas menemukan tanda tanda kegawatan berdasarkan triase,
3. Petugas memeriksa kesadaran pasien (GCS)
4. Apabila sadar petugas menganamnesa pasien, apabila tidak sadar langsung
hiteroanamnesis terhadap keluarga pasen dan cek A (Airway), B (Breathing),
C ( Circulation).
5. Petugas memeriksa vital sign pasien
6. Petugas mengkonsulkan kepada dokter jaga
7. Petugas memberikan advice kepada pasien, pemberian obat-obatan
emergency dahulu ataupun alat bantu pernafasan, pemberian cairan infus
8. Petugas menyampaikan informed consent tentang kondisi pasien kepada
keluarga pasien dan menyampaikan kalau pasien perlu dirujuk ke rumah
sakit karena kondisi pasien yang gawat ,perlu penanganan segera.
9. Petugas memberikan form informed consent untuk ditanda tangani
keluarga pasien tentang persetujuan rujuk dan dilakukan tindakan medis
10. Petugas UGD menelepon RS rujukan menanyakan apakah ada tempat
kosong untuk pasien tersebut untuk dikirim ke RS tersebut. Sambi1
menunggu pasien stabil, petugas UGD memberitahukan kepada petugas
ambulance untuk menyiapkan ambulance
11. Petugas membuat surat rujukan
12. Petugas UGD dengan membawa perlengkapan emergency merujuk pasien
dengan ambulance ke rumah sakit rujukan
Pendaftaran dan UGD
PENDELEGASIAN WEWENANG
NO.DOKUMEN :
SOP NO.REVISI :
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Pendelegasian wewenang adalah suatu proses penyerahan kewenangan tugas
kepada petugas yang kompetensinya dibawah kewenangan tugas pemberi
wewenang. Pendelegasian wewenang dilakukan ketika petugas pemberi layanan
klinis/profesi tidak tersedia atau berhalangan melakukan tugasnya.
Sebagai pedoman dalam proses pendelegasian wewenang
Standar Puskesmas tahun 2013
1. Dokter umum mengidentifikasi kebutuhan untuk pendelegasian wewenang,
2. Dokter umum menganalisa kompetensi petugas yang akan diserahi
wewenang,
3. Dokter umum membuat daftar petugas yang bisa diserahi wewenang,
4. Dokter umum merencanakan jenis kompetensi apa saja yang bisa
didelegasikan kepada petugas,
5. Dokter umum membuat surat pendelegasian wewenang, yang didalamnya
berisi juga mengenai nama petugas dan jenis wewenang yang didelegasikan
6. Surat pendelegasian wewenang ditandatangani oleh pemberi wewenang dan
diketahui oleh kcpala puskesmas.
7. Surat pendelegasian wewenang diserahkan kepada penerima wewenang
melalui tata usaha.
1. Surat pendelegasian
2. Daftar kompetensi petugas puskesmas
Semua Unit Layanan, Puskesmas pembantu, Polindes, dan Poskesdes
Pendaftaran dan UGD
PEMELIHARAAN PERALATAN
NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
SOP
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Pemeliharaan alat adalah kegiatan melaksanakan pemeliharaan peralatan
dengan cara membersihkan, merawat serta menyimpannya.
Sebagai pedoman dalam pemeliharaan peralatan di Puskesmas Ngantang
Standar Puskesmas tahun 2013, Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
tahun 2013
1. Petugas membuat jadwal checklist di masing-masing unit pelayanan.
2. Petugas memasang jadwal cheklist pada masing-masing peralatan yang akan
dilakukan pemeliharaan di tiap unit pelayanan,
3. Petugas di tiap unit pelayanan melakukan pemeliharaan sesuai jadwal yang
telah ditetapkan,
4. Petugas di tiap unit pelayanan mengisi cheklist pemeliharaan sesuai dengan
kondisi peralatan,
5. Petugas di tiap unit pelayanan melaporkan kondisi peralatan kepada petugas
alkes setiap bulan,
6. Petugas mendokumentasikan kegiatan.
Ceklist dan jadwal pemeliharaan alat
Semua Unit Layanan,
STERILISASI ALAT
NO.DOKUMEN :
SOP NO.REVISI :
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Sterilisasi alat adalah suatu tindakan untuk membunuh kuman patogen dan
apatogen beserta sporanya pada peralatan medis
Sebagai pedoman untuk melakukan sterilisasi alat Puskesmas Ngantang
1. Pedoman pencegahan infeksi
2. Panduan kewaspadaan universal
1. Petugas mencuci tangan dan menggunakan handscoon,
2. Petugas mengidentifikasi alat yang akan disterilisasi,
3. Petugas membilas alat-alat yang akan dsterilkan dengan air mengalir supaya
kotoran yang melekat dapat lepas,
4. Petugas menyiapkan air klorin 0,5% di dalam baskom,
5. Petugas merendam alat-alat yang telah dibilas tadi ke dalam baskom yang
berisi air klorin 0,5% selama 10-15 menit,
6. Petugas mencuci alat-alat yang telah direndam dengan air klorin 0,5%
dengan sabun,
7. Petugas membilas alat-alat tersebut dengan air mengalir,
8. Petugas mengeringkan alat- alat dengan handuk kering,
9. Petugas melepas handscoon dan mencuci tangan,
10.Petugas memasukkan alat-alat yang telah kering ke dalam sterilisator,
11.Petugas menyalakan sterilisator dengan memencet tombol on sehingga
lampu hijau akan menyala,
12.Petugas menunggu hingga 60 menit
13.Petugas mematikan sterilisator dengan memencet tombol off,
14.Petugas menunggu sekitar 10 menit supaya panas di dalam sterilisator
menurun,
15.Petugas mengambil alat-alat yang ada di dalam sterilisator dengan korentang
yang telah direndam dalam alkohol 70%,
16.Petugas meletakkan alat-alat yang telah steril di dalam bak instrumen yang
telah steril
17.Petugas menyimpan bak instrument steril yang berisi alat-alat steril di
tempat yang tertutup
18.Petugas mendokumentasikan kegiatan
Jadwal dan checklist sterilisasi alat medis
KIA/KB Kaber, Poli Gigi, UGD, Rawat Inap
PEMELIHARAAN GEDUNG
NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
SOP
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Pemeliharaan sarana (gedung) adalah kegiatan menjaga, memelihara dan
membersihkan gedung agar aman dan nyaman digunakan untuk pemberian
pelayanan klinis kepada pasien.
Sebagai pedoman pemeliharaan sarana (gedung) di Puskesmas Ngantang
1. Petugas pemelihara sarana membuat perencanaan jadwal pemeliharaan
gedung untuk masing-masing ruangan.
2. Petugas menyampaikan rencana pemeliharaan gedung yang telah disusun
kepada Kepala Puskesmas,
3. Kepala Puskesmas menyetujui perencanaan yang telah disusun,
4. Petugas pemelihara sarana mensosialisasikan pemeliharaan gedung kepada
semua karyawan Pukesmas,
5. Semua karyawan Puskesmas melaksanakan pemeliharaan gedung sesuai
dengan rencama pemeliharaan,
6. Petugas pemelihara sarana gedung melakukan pemantauan fisik bangunan
setiap 6 bulan sekali,
7. Karyawan Puskesmas melaporkan kepada petugas pemelihara sarana jika
ada kerusakan gedung,
8. Petugas pemelihara sarana mencatat laporan kerusakan gedung yang
disampaikan oleh tiap karyawan,
9. Petugas pemelihara sarana melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang
kerusakan gedung yang terjadi,
10.Kepala Puskesmas menindaklanjuti laporan dari petugas pemeliharaan
sarana,
11.Kepala Puskesmas dan petugas pemelihara sarana mendiskusikan
penanganan terhadap kerusakan yang terjadi.
1. Buku laporan kerusakan sarana (gedung)
2. Checklist pemeliharaan bangunan
Setiap ruangan
PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS

NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
SOP
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Petugas berkoordinasi dengan tim Petugas melaksanakan

antar profesi bila pasien tindakan sesuai dengan
membutuhkan penanganan tim rencana layanan yang telah
disusun
Petugas menyusun rencana

tindak lanjut bila masalah
kesehatan pasien belum
teratasi
Petugas
mendokumentasikan
kegiatan
Semua Unit Layanan
PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS

NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
SOP
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Penyusunan rencana layanan terpadu adalah kegiatan menyusun terapi atau
pengobatan yang akan dilakukan sesuai dengan masalah kesehatan yang
dihadapi dengan melibatkan tim kesehatan antar profesi secara komprehensif
agar pasien rnendapatkan pengobatan yang tepat dan maksimal.
Sebagai pedoman penyusunan rencana layanan medis di Puskesmas Ngantang
1. Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitasi Pelayanan Kesehatan Primer
2. Panduan Praktik Klinis bagi Dokter Gigi di Fasilitasi Pelayanan Kesehatan
Primer
1. Petugas melakukan kajian awal kepada pasien di unit pelayanan
2. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
3. Petugas menegakkan diagnose pasien
4. Petugas menyusun rencana asuhan pasien sesuai dengan masalah
kesehatan pasien, menginformasikan rencana dan meminta persetujuan
tentang rencana tersebut
5. Petugas berkoordinasi dengan tim kesehatan antar profesi bila pasien
membutuhkan penanganan tim kesehatan antar profesi
6. Petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana layanan yang telah
disusun
belum teratasi
Petugas melakukan Petugas

kajian awal kepada Petugas melakukan
menegakkan
pasien di unit pelayanan pemeriksaan fisik
diagnosa
Petugas menyusun rencana asuhan sesuai dengan

masalah kesehatan, menginformasikan dan meminta
PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN TERPADU

NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
SOP
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Petugas menerima Petugas memanggil Petugas melakukan

catatan medis dari pasien masuk ke anamnesa pada
petugas ruang periksa pasien
pendaftaran
Petugas
bersama tim
kesehatan lain Petugas memberikan Petugas melakukan
merencanakan informasi mengenal pemeriksaan fisik
tindakan tindakan dan resikonya pada pasien
dengan
mempertim-
bangkan
kemungkinan
resiko Petugas berpesan
kembali untuk
kontrol bila
masalah kesehatan
belum teratasi
Semua unit layanan
INFORMED CONSENT
NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
SOP
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Informed Consent adalah persctujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut
Sebagai pedoman dalam pelaksanan kepada pasien sehingga tidak penuntutan
di kemudian hari terhadap tindakan yang telah diberikan kepada pasien
Permenkes Nomor 290 tahun 2008 tentang Persetujuan tindakan kedokteran
1. Petugas menyiapkan lembar informed consent,
2. Petugas kcsehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang
akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan resiko
dari tinda.kan tersebut kepada pasien dan keluarga
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga terhadap
inforrnasi yang diberikan,
4. Petugas rncnjelaskan kcrnbali mengenai informasi yang belum dimengerti
pasien dan keluarga,
5. Pasien diberi kesernpatan untuk menerima alat menolak tindakan yang
diberikan
6. Petugas kesehatan memberikan lembar informed consent kepada pasien atau
kcluarga,
7. Pasien/keluarga diberi kesempatan untuk membaca isi dari informed
consent,
8. Pasien/keluarga menanda tangani form beserta saksi,
9. Petugas kesehatan menanda tangani form yang sudah ditandatangani pasien
den saksi,
10.Petugas menyimpan form yang telah ditandatangani pasien atau keluarga di
dalam rekam medis pasien,
11.Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.
INFORMED CONSENT
NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
SOP
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Petugas Petugas menginformasikan

menyiapkan tentang prosedur tindakan serta
informed consent dampak dan resiko yang
kemungkinan terjadi
Petugas melihat
pemahaman pasien
Petugas menyiapkan keluarga dan keluarga
lembar inform terhadap informasi yang
consent diberikan
Petugas memberikan
Pasien diberi kesempatan lembar inform consent
untuk menolak atau menerima
tindakan yang akan diberikan
Pasien diberi
kesempatan untuk
membaca isi inform
consent
Petugas menandatangani form Petugas menyimpan form

yang sudah ditandatangani yang sudah
pasien dan saksi ditandatangani pada
rekam medis
Petugas mendokumentasikan
kegiatan
1. Lembar informed consent

2. Rekam medis
UGD, rawat inap, rawat jalan, pustu, polindes
EVALUASI INFORMED CONSENT

NO.DOKUMEN :
SOP NO.REVISI :
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Evaluasi informed consent adalah suatu kegiatan untuk menilai efektifitas dari
informed consent yang diberikan kepada pasien
Sebagai pedoman dalam pelaksanan evaluasi informed consent kepada pasien
Pengantar Administrasi Kesehatan, Azrul Azwar, 1996
1. Koordinator tim audit membuat form penilaian evaluasi informed consent
sesuai standart yang telah ditentukan
2. Koordinator tim audit menentukan jadwal pelaksanaan evaluasi informed
consent,
3. Koordinator tim audit menyampaikan rencana evaluasi informed consent
kepada seluruh petugas kesehatan,
4. Koordinator tim audit melakukan penilaian/menganalisa informed consent
sesuai dengan form penilaian,
5. Koordinator tim audit mencatat hasil penilaian informed consent dan
melaporkan pada tim mutu,
6. Koordinator tim mutu membuat laporan untuk Kepala Puskesmas,
7. Koordinator tim mutu memberikan laporan hasil evaluasi informed consent
kepada kepala puskesmas,
8. Koordinator tim mutu beserta kepala. puskesmas membuat rencana tindak
lanjut,
9. Koordinator tim mutu di dampingi Kepala Puskesmas menyampaikan hasil
evaluasi informed consent dan rencana tindak lanjutnya dalam lokakarya
mini bulanan
10.Koordinator tim mutu beserta petugas kesehatan melaksanakan tindak
lanjut,
11.Koordinator pelayanan mutu mencatat hasil dari tindak lanjut
EVALUASI INFORMED CONSENT

NO.DOKUMEN :
SOP NO.REVISI :
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Koordinator tim audit Koordinator tim mutu Koordinator tim mutu

membuat form evaluasi membuat jadwal menyampaikan form
penilaian inform pelayanan pelaksanaan inform consent kepada
consent inform consent seluruh petugas
Kepala Koordinator tim Koordinator tim Koordinator tim

Puskesmas mutu membuat mutu mencatat mutu
menerima laporan untuk hasil penilaian melakukan
hasil kepala inform consent penilaian
evaluasi puskesmas inform consent
inform sesuai form
consent penilaian
Kepala Kepala
puskesmas puskesmas Koordinator mutu Koordinator
dan menyampaikan beserta petugas mutu mencatat
koordinator hasil evaluasi kesehatan hasil dari
pelayanan inform consent melaksanakan tindak lanjut
medis dan rencana hasil tindak
membuat tindak lanjut
rencana pada lokakarya
tindak lanjut mini
1. Form informed consent

2. Form penilaian evaluasi informed consent
3. Buku laporan evaluasi
Tim audit, tim mutu dan kepala puskesmas
RUJUKAN
NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
SOP
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Rujukan pasien adalah suatu proses pengiriman pasien kefasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi untuk mendapatkan penanganan yang tepat.
Sebagai pedoman dalam melaksanakan rujukan pasien ke fasilitas kesehatan
yang lebih tinggi.
A. Rujukan Rawat Inap
1. Petugas melakukan kajian awal,
2. Petugas melakukan pemeriksaan fisik,
3. Petugas melakukan penegakan diagnosa,
4. Petugas membuat rencana asuhan
5. Petugas memberikan informasi kepada pasien rnengenai kondisi
6. kesehatan yang dialami pasien dengan cara yang mudah dipahami
pasien,
7. Petugas menjelaskan kepada pasien/keluarga bahwa masalah kesehatan
yang dihadapi pasien tidak mampu ditangani puskesmas, sehingga
pasien harus dirujuk kefasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi
dan, menginformasikan fasilitas kesehatan rujukan yang sesuai,
8. Petugas melakukan koordinasi dengan fasilitas kesehatan rujukan
9. Petugas membuat resume klinis yang berisi tentang kondisi pasien,
prosedur dan tindakan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien akan
tindak lanjut
10.Petugas menyiapkan dan mengisi surat rujukan
11.Petugas membuat mendokumentasikan kegiatan
12.Petugas yang kornpeten mendampingi pasien selama proses rujukan
13.Petugas melakukan monitoring selarna proses rujukan
B. Rujukan Rawat Jalan
1. Petugas melakukan kajian awal
2. Petugas melakukan perneriksaan fisik,
3. Petugas melakukan penegakan diagnosa,
4. Petugas membuat rencana asuhan,
5. Petugas memberikan informasi kepada pasien mengenai kondisi
kesehatan yang dialarni pasien dengan cara yang mudah dipainamu
pasien,
6. Petugas menjelaskan kepada pasien/keluarga bahwa masalah kesehatan
yang dihadapi pasien tidak marnpu ditangani oleh puskesmas,sel-mingga
pasien harus dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi
dan menginformasikan fasilitas kesehatan rujukan yang sesuai,
7. Petugas mengisi form surat rujukan atas persetujuan pasien dan
memberikan ke pasien,
8. Petugas mendokumcntasikan kegiatan.
Poli KIA, KABER, UGD, BP, Rawat Inap
PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
SOP
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Persiapan pasien rujukan adalah langkah-langkah yang harus dilakukan
sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi
Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama perjalanam menuju
fasilitas pelayanan yang lebih tinggi
Pedoman pelayanan gawat darurat
1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
2. Petugas menyiapkan lembar informed consent,
3. Petugas menjelaskan isi informed consent kepada pasien dan keluarga,
4. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga banwa setuju untuk dirujuk,
5. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani informed
consent,
6. Petugas menandatangani informed consent yang telah ditandatangani
pasien dan keluarga,
7. Petugas rnenyiapkan surat rujukan,
8. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas pasien,
diagnose, tandatangan petugas dans tempel Puskesmas,
9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
10.Petugas memastikan alat-alat kesehatan yang terpasang pada pasien dalam
keadaan baik,
11.Petugas menyiapkan alat keschatan dan obat - obat yang diperlukan dalam
proses rujukan A
12.Petugas menyiapkan ambulance,
13.Petugas mengantarkan pasien.
PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NO.DOKUMEN :
SOP NO.REVISI :
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Dokter memberi Petugas menjelaskan

penjelasan kembali pada Petugas memberikan
tentang alasan klien/keluarga tentang informasi pilihan rumah
klien di rujuk rencana tersebut (biaya sakit tujuan
kepada dan transportasi)
Petugas Petugas mengisi lembar Petugas memotivasi

menanyakan rujukan/penolakan klien/keluarga segera
ketersediaan rujukan memberi keputusan
tempat pada rumah rencana rujukan
sakit tujuan tersebut
Petugas memberitahu Petugas

klien/keluarga untuk Petugas memberi berkoordinasi
memilih rumah sakit lain jika alternatif rumah sakit dengan
rumah sakit tujuan penuh lain ambulance
tentang
tempat
rujukan yang
UGD, BP Umum, Poli KIA, KB, Poli Gigi
PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT

NO.DOKUMEN :
SOP
NO.REVISI :
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Penanganan pasien gawat darurat adalah suatu pertolongan yang cepat dan
tepat pada pasien untuk mencegah kematian Maupun kecacatan.
Sebagai pedoman penanganan pasien gawat darurat di Puskesmas Ngantang
1. Pedoman Pelayanan Gawat Darurat 1995
2. Pedoman Kerja Perawat lnstalasi Gawat Darurat di Rumah Sakit
1. Petugas menerima pasien,
2. Petugas melakukan assessment awal, apakah pasien dalam kondisi gawat
darurat dan atau beresiko tinggi,
3. Petugas menggunakan APD (Alat pelindung Diri)
4. Petugas membuat rencana asuhan,
5. Petugas melaksanakan rencana asuhan sesuai kegawat daruratan yang
dihadapi dengan rnemperhatvikan resiko penularan
6. Petugas melakukan stabilisafsi kondisi pasien, 5
7. Petugas melakukan rujukan bila diperlukan atau memindahkan ke ruang
isolasi bila pasien beresiko menularkan penyakit,
1. Rekam medis
2. Daftar kasus gawat darurat yang sering ditangani di UGD
UGD
KEWASPADAAN UNIVERSAL
NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
SOP
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Kewaspadaan unversal adalah suatu cara untuk mencegah penularan penyakit
dari cairan tubuh yang keluar dari tubuh pasien/penderita penyakit baik dari
pasien ke petugas kesehatan ataupun dari pasien satu ke pasien lain
Sebagai pedoman dalam proses pelaksanaan pelayanan medis saat melakukan
tindakan medis untuk mencegah penularan penyakit melalui kontak langsung
dengan cairan tubuh dari pasien.
Panduan Kewaspadaan Universal
1. Petugas rnencuci tangan dengan cara 7 langkah mencuci tangan sebelurn
berkontak dengan pasien,
2. Petugas mengenakan APD,
3. Petugas melakukan tindakan medis ke pasien dengan menggunakan alat-
alat yang steril,
4. Selesai melakukan perneriksaan fisik dan tindakan medis, petugas
mendekontarninasikan alat sesuai SOP,
5. Petugas mencuci alat-alat sesuai SOP,
6. Petugas rnensterilkan alat yang sudah dicuci
7. Petugas membuang alat dan bahan habis pakai pada ternpat sampah medis
8. Petugas rnencuci temgan dengan cara 7 langkah rnencuci tangan setelah
berkontak dengan pasien
SOP Penanganan Pasien Beresiko Tinggi
Perawatan, poli umum, poli gigi, poli kia, IGD, laboratorium
PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT DAN

ATAU CAIRAN INTRAVENA
SOP NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Obat dan cairan intravena adalah bahan atau paduan bahan, termasuk produk
biologi yang digunakan untuk rnempengaruhi atau menyelidiki sistem fisiologi
atau keadaan patologi dalam rangka penetapan diagnosis, pencegahan,
penyembuhan, pemulihan, peningkatan kesehatan, yang dimasukkan secara
intravena
Sebagai pedoman penanganan, penggunaan dan pemberian obat dan atau
cairan intravena di Puskesmas Ngantang
Undang-Undang No.36 tahun 2009 tentang kesehatan
1. Petugas mengidentifikasi pasien, mencocokkan identitas pasien dengan
rekam medis,
2. Petugas memberikan inform consent pada pasien sambil menjelaskan bahwa
akan dilakukan tindakan pemberian cairan dan atau obat intravena,
3. Pasien menandatangani inform consent,
4. Petugas menyiapkan cairan dan atau obat intravena,
5. Petugas menyiapkem infuset dan peralatan yang akan digunakan,
6. Petugas melakukan tindakan kewaspadaan universal,
7. Petugas memasang torniquet pada bagian yang akan diinfus,
8. Petugas melakukan desinfeksi pada vena yang akan diinfus,
9. Petugas memasukkan jarum, kernudian abocath pada vena yang akan
diinfus, petugas mengambil sample darah kcmudian petugas konfirmasi
dengan unit laborat,
10.Petugas memasukkan selang infus pada abocath,
11.Petugas merapikan dan melakukan fiksasi pada bagian yang diinfus,
12.Petugas rnengatur jurnlah tetes cairan sesuai dcngan instruksi dalam rekam
medis,
13.Petugas mendokumentasikan kegiatan.
Rekam medis
IGD, Ruang rawat inap
IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN KELUHAN

NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
SOP
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Identifikasi dan penanganan keluhan adalah proses pengumpulan keluhan dan
cara mengatasi keluhan yang ada dari pasien di Puskesmas Ngantang
Sebagai pedoman pelaksanaan identifikasi dan penanganan keluhan di
Puskesmas Ngantang
Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat, Kementerian
Pendayaan Aparatur Negara RI, 2004.
1. Petugas menerima keluhan dari pasien, baik secara langsung, melalui sms,
maupun kotak saran,
2. Petugas mencatat keluhan pasien di buku keluhan,
3. Petugas melaporkan keluhan kepada tim mutu,
4. Tim mutu mengidentifikasi keluhan dari SMS, kotak saran dan koin
kepuasan,
5. Tim mutu dan petugas Tmembahas, menganalisa mengenai penanganan
keluhan pasien dan merapatkannya dalam rapat tim mutu didampingi
kepala puskesmas,
6. Tim mutu dan semua petugas membahas mengenai penanganan keluhan
pasien dan mengevaluasi tindak lanjut serta mencatatnya,
7. Tim mutu dan semua petugas melaksanakan hasil rencana penanganan
terhadap keluhan pelanggan,
8. Tim mutu mengevaluasi pelaksanaaan penanganan keluhan pasien dengan
mengidentifikasi keluhan bulan depan.
1. Buku keluhan pelanggan
2. Laporan keluhan pelanggan
3. Notulen rapat
Pendaftaran, BP Umum, KIA/KB, Poli Gigi, IGD, Rawat inap, Laboratorium,
Apotek
TINDAK LANJUT KELUHAN ATAU PENANGANAN

KELUHAN
SOP NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Tindak lanjut keluhan adalah suatu kegiatan yang dilakukan untuk menangani
keluhan yang timbul dari pasien atau keluarga pasien.
Sebagai pedoman dalam menindaklanjuti keluhan
1. Pengantar Administrasi Kesehatan, Azrul azwar, 1996
2. Manajemen Puskesmas
1. Pengaduan harapan dan kebutuhan masyarakat berupa :
a. Kotak saran Di ruangan Lobi, UGD, Apotek, Perawatan
b. Infonnasi langsung dari masyrakat kepada petugas Puskesmas
c. Facebook Puskesmas Ngantang
d. SMS, WA 081554655177
e. Telpon (0341) 881113
f. Minilok Tribulanan setiap 3 bulan sekali
g. Survey Masyarakat 6 bulan sekali
h. FMPP pertemuan setiap 6 bulan sekali
2. Penanggung Jawab melaporkan umpan balik keluhan dan harapan
masyarakat kepada koordinator admen;
3. Koordinator admen menyampaikan umpan balik harapan masyarakat
kepada tim Mutu Puskesmas
4. Tim Mutu Puskesrnas berkordinasi dengan pihak-pihak terkait (Penanggung
Jawab Program/pelayanan) dalam menindaklanjuti umpan balik dan
harapan masyarakat:
5. Melakukan Koordinasi dalam :
a. mengidentifikasi permasalahan kesehatan di masyarakat
b. mengidentifikasi potensi masyarakat
c. membahas dan melengkapi urutan prioritas masalah
d. membahas dan melengkapi potensi penyelesaian masalah
e. merumuskan cara penanggulangan masalah sesuai potensi
f. menetapkan rencana kegiatan penanggulangan masalali
6. Jika umpan balik teratasi maka langsung ditindak lanjuti;
7. Jika masalah nidak teratasi Ketua Tim Mutu menyampaikan hasil tindak
lanjut yang telah dibahas dengan PJ Program/Pelayaman kepada Kepala
Puskesmas;
8. Kepala Puskesmas memberikan hasil umpan balik dan dicatat di buku
Konsultasi;
9. Hasil tindak lanjut oleh Ka Puskesmas dan Tim Mutu Puskesmas dicatat dan
disampaikan kepada masyarakat dengan menuliskan di Papan Tindak Lanjut
Umpan Balik Harapan masyarakat.
1. Buku catatan keluhan pasien/keluarga
2. Notulen pertemuan minilokakarya
Tim mutu
MEWAJIBKAN PENULISAN LENGKAP DALAM

REKAM MEDIK
SOP NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medik adalah petugas diwajibkan
menuliskan lengkap semua hasil pengkajian dalam rekam medik.
Untuk memberikan asuhan pelayanan klinis yang efektifdan efisien
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tentang Rekam Medis
1. Petugas pelayanan klinis menerima rekam medis dari petugas pendaftaran,
2. Petugas memanggil pasien dan mempersilahkan pasien masuk,
3. Petugas mengananmnesa atau mengkaji keluhan pasien,
4. Petugas mengukur tanda-tanda vital,
5. Petugas menuliskan hasil anamnesa dan tanda-tanda vital pasien di dalam
RM pasien,
6. Petugas menentukan rencana tindakan untuk pasien sesuai dengan masalah
yang dialami pasien,
7. Petugas menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan yang
sedang dialami pasien dan menjelaskan mengenai rencana terapi,
8. Petugas melakukan pendidikan (KIE) kesehatan jika diperlukan,
9. Petugas meminta pasien menandatangani informed consent jika ada
tindakan invasive atau pembedahan,
10.Petugas melakukan terapi sesuai dengan yang direncanakan,
11.Petugas mengobservasi respon pasien clan mengevaluasi tindakan yang
dilakukan
12.Petugas membuatkan surat rujukan ke poli lain jika memerlukan konsultasi
unit lain,
13.Petugas menuliskan resep dan meminta pasien untuk mengambil obat di
apotek
14.Petugas wajib rnencatat semua hasil afiamnesa dan tindakan di RM pasien,
15.Petugas menyerahkan RM pasien kepada petugas pendaftaran.
Rekam medis
BP umum, Poli gigi, KIA/KB, Poli Gizi, UGD
MENGHINDARI PENGULANGAN YANG TIDAK

PERLU
SOP NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Menghindari pengulangan yang tidak perlu adalah tidak mengulangi tindakan
yang sudah dilaksanakan, semua jenis pelayanan yang sudah dilakukan harus
dimasukan dalam dokumen rekam medis supaya tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu.
Untuk memberikan asuhan pelayanan klinis yang efektif dan efisien
1. Pengantar Administrasi Kesehatan, Azrul azwar,l996
2. Manajemen Puskesmas
1. Petugas mengidentifikasi semua jenis pelayanan yang sudah dilakukan
sebelumnya di Rekam Medis,
2. Petugas menganamnesa dan mengkaji keluhan dengan cermat dan teliti,
3. Petugas memeriksa vital sign,
4. Petugas menanyakan kepada pasien apa sudah melakukan pemeriksaan
penunjang dan pemeriksan lain sebelumnya,
5. Petugas rnencatat hasil anamnesa dan vital sign di Rekam medis,
6. Bila rekam medis sebelurnnya sudah ditemukan pemeriksaan laborat dan
penunjang yang lain maka tidak perlu dilakukan ulang kecuali jika perlu,
7. Petugas mendokumentasikan §emua hasil ke rekam medis
Rekam medis
LAYANAN KLINIS YANG MENJAMIN

KESINAMBUNGAN LAYANAN
SOP NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan adalah pelayanan klinis
yang dilakukan untuk pasien mencakup kebutuhan biopsikososial spiritual
dengan melibatkan seluruh tim kesehatan sesuai dengan masalah kesehatan
pasien
Agar pelayanan klinis yang dilakukan untuk menangani masalah kesehatan
pasien dapat dilakukan secara paripurna.
Panduan praktik klinis
1. Petugas berkolaborasi dengan tim kesehatan lain sesuai rnasalah kesehatan
pasien,
2. Petugas memberikan KIE pada pasien mengenai layanan yang akan
diberikan untuk mengatasi masalah kesehatan pasien,
3. Petugas mengidentifikasi persetujuan atau penolakan pasien terhadap
tindakan yang akan dilakukan,
4. Petugas melakukan tindakan untuk mengatasi masalah kesehatan pasien
sesuai rencana asuhan,
bclum teratasi,
6. Petugas memberi pesan pada pasien untuk melakukan kunjungan ulang
(control) sesuai kriteria waktu yang ditentukan,
7. Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan di dalam rekam medis pasien.
Rekam medis
MENOLAK ATAU TIDAK MELANJUTKAN

PENGOBATAN
SOP NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Hak menolak aiau tidak melanjutkan pengobatan adalah kegiatan menjelaskan
kepada pasien mengenai haknya dalam memutuskan pengobatan yang akan
dilakukan terhadap dirinya, pasien berhak memutuskan menerima atau
menolak melakukan pengobatan sena berhak menghentikan pengobatan saat
pengobatan berlangsung.
Untuk menjamin hak pasien dalam memutuskan pengobatan yang akan
dilakukan terhadap dirinya. Pasien menerima segala resiko dari pengobatannya
sehingga tidak terjadi penuntutan di kemudian hari.
PMK Nomor 290 Tahun 2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
1. Petugas merneriksa pasien,
2. Petugas merumuskan diagnose pasien,
3. Petugas memberitahukan tentang penyakit pasien serta rencana asuhan
yang akan dilaksanakan,
4. Petugas memberitahukan bahwa pasien harus rawat inap bagi pasien yang
bisa ditangani di Puskesmas,
5. Petugas mernberitahukan bahwa pasien harus dirujuk pasien yang tidak
bisa ditangani di Puskesmas
6. Petugas memberitahukan pasien atau keluarga tentang hak untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan,
7. Petugas menyiapkan lembar persetujuan ataupun penolakan terhadap
tindakan medik yang akan dilakukan (form informed consent),
8. Petugas menjelaskan isi dari informed consent,
9. Petugas meyakinkan bahwa pasien atau keluarga paham dengan
penjelasan tersebut,
10.Petugas memberikan kesempatan pada pasien atau keluarga untuk
mengambil keputusan berkenaan dengan kelanjutan pengobatan pasien,
11.Petugas memberitahukan pasien dan keluarga tentang tanggung jawabnya
berkaitan dengan keputusan tersebut
12.Petugas menganjurkan pasien untuk menandatangani informed consent
13.Petugas membubuhkan tanda tangan pada informed consent yang telah
ditandatangani pasien dan saksi
14.Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan
Rekam medis
PEMBERIAN ANASTESI LOKAL DAN SEDASI

NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
SOP
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Pemberian anestesi lokal adalah tindakan menghilangkan rasa sakit atau nyeri
sccara lokal tanpa disertai hilangnya kesadaran
Sebagai pedoman dalam pemberian anestesi lokal di Puskesmas Ngantang
Buku kedokteran kedaruratan jilid 1, Tahun 2008
1. Petugas mengidentifikasi dan menganamnesa pasien,
2. Petugas memberikan informed consent tentang tindakan anestas yang akan
dilakukan,
3. Petugas merneriksa tanda vital pasien,
4. Petugas mempersiapkan alat dan bahan steril untuk melakukan tindakan
anestesi,
5. Petugas mencuci tangan dengan cuci tangan 7 Iangkah,
6. Petugas melakukan APD (alat pelindung diri)
7. Petugas memberikan informasi kalau akan segera dilakukan anatesi,
8. Petugas melakukan anestesi lokal pada bagian yang akan dianastesi,
9. Petugas menunggu 1-2 menit sampai obat anestesi bereaksi
10.Petugas melakukan monitoring tanda vital pasien yang dilakukan anastesi
lokal,
11.Petugas mengidentifikasi daerah yang teranastesi apakah masih nyeri atau
tidak dan sudah merasa baal/ kesemutan.
12.Petugas melakukan tindakan pembedahan minor
13.Petugas melakukan monitoring tanda vital pasien sesudah pembedahan,
14.Petugas mendokumentasikan kegiatan pada rekam medis yaitu monitoring
sebelum, selama dan sesudah pembedahan (pre oprasi, saat oprasi dan
post oprasi) antara lain: pencatatan tanggal, jan, keluhan, pemeriksaan
fisik dan tindakan.
1. Rekam medis
2. Lembar informed consent
Poli gigi, KIA/KB, Poli Gizi, UGD
TINDAKAN PEMBEDAHAN
NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
SOP
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Tindakan pembedahan adalah tindakan pengobatan yang dilakukan dengan
cara menyayat untuk membuka atau menampilkan bagian tubuh yang sakit
Sebagai pedoman pelaksanaan tindakan pembedahan di Puskesmas Ngantang

1. Permenkes No. 296 tahun 2008 tentang Rekam Medis
2. Permenkes No. 290 tahun 2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran
1. Petugas melakukan kajian awal sebelum pembedahan
2. Petugas membuat rencana asuhan pembedahan
3. Petugas memberi penjelasan tentang manfaat, resiko dan komplikasi
potensial pembedahan pada pasien, dan alternatif kepada pasien atau
keluarga,
4. Petugas merninta pasien mengisi dan menandatangai informed consent
5. Petugas melakukan tindakan pembedahan berdasar prosedur yang
ditetapkan dan mernantau status fisiologis pasien selama dan setelah
pembedahan
6. Petugas membuat catatan operasi dalam rekam medis
1. Rekam medis
2. Informed consent
Poli gigi, IGD, KB, Kaber, Pustu dan Polindes
PENDIDIKAN ATAU PENYULUHAN PASIEN

NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
SOP
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Pendidikan atau Penyuluhan pasien adalah : Kegiatan untuk menyampaikan
informasi atau pengetahuan secara luas kepada pasien guna menanamkan
sikap dan perilaku sesuai dengan informasi yang diberikan.
Merubah dan meningkatkan pengetahuan, pemahaman dan cara pandang
pasien tentang kesehatan
1. Lembar Balik Penyuluhan
2. Panduan promosi kesehatan
1. Petugas menciptakan lingkungan yang tenang,
2. Petugas menyampaikan informasi dengan jelas,
3. Petugas menggunakan bahasa yang mudah di mengerti,
4. Petugas menjalin komunikasi dua arah,
5. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien untuk menanyakan
informasi yang kurang dipahami,
6. Petugas mengadakan evaluasi terhadap materi yang disampaikan
7. Petugas mendokumcntasikan hasil kegiatan.
1. Satuan Acara Penyuluhan
2. Dokumentasi kegiatan
Poli umum, poli gigi, poli kia, IGD, kamar obat, laboratorium, poli gizi, pustu,
polindes
PEMESANAN MAKANAN PADA PASIEN RAWAT

INAP
NO.DOKUMEN :
SOP
NO.REVISI :
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Suatu kegiatan permintaan makanan untuk pasien dari ruang rawat inap
Puskesmas Ngantang ke Unit Gizi (Dapur)
Memberikan makanan kepada pasien sesuai dengan diet dan kelas perawatan

 Buku Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas Kemenkes RI Tahun 2014,
 Buku Manajemen Pelayanan Gizi Institusi Dasar Proyek Pengembangan
Pendidikan Tenaga Gizi Pusat Tahun 1990
1. Petugas ruangan yang sedang berdinas mengisi buku permintaan makanan
pasien dengan mengisi tanggal, ruang, jenis diet sesuai dengan preskripsi
diet awal oleh dokter, diagnosa dan kelas perawatan berdasarkan buku
Daftar Makanan Pasien (DMP).
2. Buku perrnintaan makanan pasien dikirim ke dapur (ruang transit)
selambat-lambatnya pukul 04.30 wib untuk makan pagi, Pukul 11.00 untuk
siang dan pukul 16.30 untuk makan sore pada hari itu.
3. Petugas warung atau petugas yang ditunjuk merekap jumlah pemesanan
makanan pasien
4. Petugas menyiapkan makanan sesuai dengan jumlah yang dipesan.
5. Jika ada pemberitahuan pasien baru masuk melalui telepon (*812) sebelum
makanan di distribusikan, maka dapat ditambahkan jumlah makanannya
scsuai diet yang diminta.
6. Makanan didistribusikan sesuai pedoman yang telah ditentukan.
7. Petugas warung distribusi makanan mengembalikan buku permintaan
makanan pasien ke masing-masing ruang rawat inap sekaligus membuat
laporan harian pemberian makanan dengan mengisi buku yang telah
disediakan yang kemudian ditandatangani oleh petugas jaga.

INAP
SOP NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Mengisi buku
Mengirim buku permintaan makanan
permintaan
pasien ke dapur/ruang transit
makanan pasien
Jumlah pemesanan makanan pasien di

rekap sesuai jenis diet
Makanan disiapkan
Pasien
Tidak baru
ya
Makanan di Makanan ditambah sesuai

distribusikan jumlah dan diet yang diminta
Petugas mengisi buku laporan pemberian

makan dan di TTD petugas jaga
Buku permintaan makanan pasien

dikembalikan ke masing-masing
ruang rawat inap
Rawat inap (perawatan, kamar bersalin, odc) petugas dapur

INAP
SOP NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Suatu proses penyiapan makanan untuk pasien rawat inap mulai dari
penyiapan bahan makanan hingga makanan siap didistribusikan berkualitas
dan aman untuk dikonsumsi.
1. Mengurangi resiko kehilangan zat gizi bahan makanan
2. Meningkatkan nilai cerna
3. Meningkatkan dan mempertahankan warna, rasa, tekstur, dan penampilan
makanan (kualitas makanan)
4. Bebas dari organisme dan zat berbahaya bagi tubuh
1. Petugas mencuci tangan
2. Petugas merekap jumlah permintaan makanan pasien dengan
memperhatikan jenis diet yang dipesan.
3. Petugas melihat siklus menu dan menyiapkan bahan-bahan yang
dibutuhkan (mencuci, memotong, menyiangi, meracik, dsb) dengan
memperhatikan standar resep, standar porsi dan standar bumbu yang telah
ditetapkan
4. Mengolah bahan makanan (baik rnakanan biasa atau lunak berupa
makanan pokok, lauk hewani, lauk nabati, sayur, buah, puding. minuman,
bumbu maupun makanan cair) sesuai permintaan dan prosedur yang telah
ditetapkan
5. Petugas rnelakukan pemorsian makanan yang telah matang ke dalam alat
saji yang telah ditetapkan dengan memperhatikan jumlah dan jenis diet yang
telah dipesan dan hygiene sanitasi di ruang dapur.
6. Pemberian label pada makanan untuk mengurangi kekeliruan dalam
pemberian makanan pada pasien serta pengecekan kesesuaian diet oleh
petugas gizi atau tenaga kesehatan yang ditunjuk sebelum makanan
tersebut dibagikan ke pasien.
7. Menutup narnpan dengan tudung saji

INAP
NO.DOKUMEN :
SOP
NO.REVISI :
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Mencuci Merekap jumlah Melihat siklus menu dan

tangan permintaan makanan persiapan bahan makanan
Pemorsian makanan matang Pengolahan bahan makanan
Menutup makanan
Pelabelan makanan dengan tudung saji
Petugas dapur, petugas gizi/tenaga kesehatan yang ditunjuk
PENDISTRIBUSIAN MAKANAN PADA PASIEN

RAWAT INAP
SOP NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Serangkaian proses kegiatan mengirimkan makanan kepada pasien sesuai
dengan jenis makanan dan jumlah porsi pasien/konsumen yang akan dilayani.
Untuk mempermudah dan memperlancar transport makanan ke pasien
1. Petugas warung mencuci tangan dan merapikan diri.
2. Petugas warung memakai masker
3. Petugas warung melihat ulang Buku Daftar Makanan Pasien (DMP)
4. Petugas warung mengangkat nampan makanan yang berisi makanan
5. untuk pasien sesuai diet yang telah dipesan
6. Petugas warung membawa makanan tersebut ke ruang rawat inap dan
memberikannya kepada pasien sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
Kegiatan distribusi makanan dilakukan 3 x sehari, yaitu ;
a. Pagi : pkl. 06.00 - 07.00 WIB
b. Siang : pk1. 12.30 - 13.30 WIB
c. Sore : pk1. 17.30 - 18.30 WIB
Cuci tangan dan

merapikan diri Memakai masker Melihat ulang DMP
Cuci tangan dan Membawa ke ruang Mengangkat nampan

merapikan diri rawat inap makanan
1. Kerjasama tim di ruang rawat inap antara dokter, perawat/bidan, tenaga gizi
dalam hal penentuan diet, pemesanan makanan, penyajian dan pengawasan
makanan.
2. Ketepatan waktu penyajian makanan pasien.
3. Kerapian dan kebersihan makanan dan alat penyaji makanan yang sampai
pada pasien.
Petugas Distribusi Makanan, Petugas Jaga (perawat/bidan)
PEMBERIAAN MAKANAN PADA PASIEN RAWAT

INAP
SOP NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Serangkaian proses kegiatan penyampaian makanan sesuai dengan diet yang
dipesan untuk masing-masing pasien.
Untuk memberikan makanan yang dibutuhkan oleh pasien demi menunjang
proses pengobatan dan penyembuhan pasien dari penyakitnya.
Buku Asuhan Gizi di Puskesmas Kementerian Kesehatan Indonesia tahun 2014
Makanan dibawa Mengucap

kepada pasien salam
Ya
Tirai pintu Menunggu jawaban
tertutup dari pasien/keluarga
Tidak
Menyampaikan
maksud kedatangan
Berpamitan
dan keluar Meletakkan nampan di meja
Petugas Distribusi Makanan
PENENTUAN DIET PASIEN

NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
SOP
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Suatu kegiatan untuk menentukan diet yang dibutuhkan pasien selama di
rawat di Puskesmas Ngantang
Memberikan makanan yang sesuai dengan kondisi dan kebutuhan gizi pasien
Buku Asuhan Gizi di Puskesmas Kementerian Kesehatan RI Tahun 2014
1. Pasien Datang
2. Petugas (Dokter/Perawat/Bidan/Ahli Gizi) melakukan anamnesis,
pemeriksaan fisik/klinis dan pengukuran antropometri serta skrining awal
pada pasien dengan resiko nutrisi sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan.
3. Dokter menegakkan diagnosa medis dan menentukan preskripsi diet awal
pasien
4. Ahli gizi melakukan pengkajian gizi dengan anamnesis gizi sesuai prosedur
yang telah ditetapkan
5. Ahli gizi menentukan diagnosa gizi melalui kolaborasi dengan dokter serta
melakukan perubahan diet jika diperlukan sesuai prosedur yang telah
ditetapkan
Pasien Tim Asuhan Gizi melakukan anamnesis, pengkajian fisik klinis,

datang pengukuran antropometri, skrining awal
Penetapan diagnose medis dan preskripsi diet

awal oleh dokter
Anamnesis gizi oleh alih gizi
Penetapan diagnose gizi oleh ahli gizi,

perubahan diet jika diperlukan
1. Kerjasama tim Asuhan Gizi di ruang rawat inap antara dokter,

perawat/bidan, tenaga gizi dalam hal penentuan diet, pemesanan
makanan, penyajian dan pengawasan makanan.
Tim Asuhan Gizi (Dokter, Perawat/Bidan, Ahli Gizi)
PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK

LANJUT PASIEN
SOP NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien adalah kegiatan mempersiapkan
pasien pulang meliputi perawatan selama dirumah, informasi perubahan pola
hidup, obat untuk diteruskan di rumah sakit tindak lanjut pasien untuk periksa
kembali ke Puskesmas atau perlunya pemeriksaan 1ain/ dirujuk ke fasilitas
pelayanan yang lebih tinggi
Sebagai pedoman pemulangan pasien dan tindak lanjut Puskesmas Ngantang

 Permenkes No.290 tahun 2008
 Standar Puskesmas tahun 2013
1. Petugas menyatakan bahwa pasien bisa meninggalkan puskesmas baik
karena sembuh, dirujuk ataupun karena meninggal,
2. Petugas mernberikan informasi kepada pasien atau keluarga, bahwa bisa
meninggalkan puskesmas baik karena sembuh atau dirujuk, dan
memberikan beberapa alternative tindakan/ penanganah setelah proses
pemulangan jika diperlukan
3. Petugas membicarakan dengan keluarga atau pasien tentang proses
pemulangan termasuk transportasi jika di rujuk,
4. Petugas mempersiapkan lembar informed consent untuk ditandatangani
pasien atau keluarga jika diperlukan,
5. Petugas mempersiapkan proses pemulangan,
6. Petugas membuat surat rujukan dan form umpan balik rujukan untuk
pasien yang dirujuk,
7. Petugas mempersiapkan obat-obat yang perlu disertakan dalam proses
pemulangan,
8. Petugas menganjurkan pada pasien untuk control pada waktu yang sudah
ditentukan bila perlu,
9. Petugas menganjurkan pada pasien untuk menyerahkan surat umpan balik
rujukan dan rumah sakit ke puskesmas pada pasien yang dirujuk.
10.Petugas mendokumentasikan kegiatan direkam medis pasien
BP Umum, Poli Gigi, IGD, Rawat Inap
TINDAK LANJUT TERHADAP UMPAN BALIK

DARI SARANA KESEHATAN RUJUKAN YANG
MERUJUK BALIK
SOP NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Serangkaian tindak lanjut sesuai standart terhadap umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik ke fasyankes tingkat pertama
Sebagai pedoman dalam melaksanakan tindak lanjut terhadap umpan balik dari
sarana kesehatan rujukan
Pedoman Sistem Rujukan Nasional Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI Jakarta 2012
A. Prosedur Klinis
1. Menerirna kembali rujukan balik dari fasyankes tingkat dua :
a. Fasyankes tingkat pertama seharusnya sudah menerima informasi
tentang rencana rujukan balik, melalui perangkat komunikasi yang
tersedia.
b. Fasyankes tingkat pertama menyusun rencana tindak Ianjut
pelayanan pasien berdasarkan saran saran dalam surat jawaban
rujukan balik.
c. Menindak-lanjuti saran Fasyankes rujukan yang berkaitan dengan
penyakit /masalah kesehatan pasien yang kemungkinan berkaitan
ataupun berdampak terhadap kesehatan masyarakat dan kesehatan
lingkungan.
2. Atas Pasien yang dinyatakan kurang /tidak tepat dirujuk
a. Mengetahui batasan-batasan yang ditetapkan untuk pelayanan di
tingkat pertama dan batasan untuk merujuk.
b. Konsultasi dengan petugas terkait untuk membuatkan rujukan
untuk pasien yang tidak seharusnya dirujuk sesuai permintaan
pasien,
3. Atas pasien yang Pulang Paksa
a. Atas informasi yang diperoleh dari Fasyankes rujukan, provider
Kesehatan tingkat pertama perlu menelusuri / melacak keberadaan
pasien pulang paksa tersebut dan mengetahui alasan mengapa.
pasien /keluarga memilih untuk pulang paksa.
b. Berupaya untuk membantu pasien / keluarga mencari solusi terbaik
atas masalah yang dihadapi sehubungan dengan kejadian pulang
paksa tersebut, sekaligus mengevaluasi dan memperbaiki
penyelenggaraan pelayanan sekaligus system rujukannya pada
fasyankes tingkat pertama dan rujukan kejadian tersebut perlu
menjadi topic bahasan dalam rapat koordinasi
B. Prosedur Administrasi
Dilakukan sejalan dengan prosedur teknis pada pasien rujukan bentuk
melengkapi dokumen rekam medis dan keperawatan pasien semula saat
dirujuk, dengan : - Catatan dari balasan surat rujukan baik fasilitas
pelayanan fasyankes kesehatan rujukan
Rawat Inap, rawat jalan, UGD dan kaber
TINDAK LANJUT TERHADAP UMPAN BALIK

DARI SARANA KESEHATAN RUJUKAN YANG
MERUJUK BALIK
SOP NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
TGL TERBIT :
HALAMAN :
MALANG 2 007
Serangkaian tindak lanjut sesuai standart terhadap umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik ke fasyankes tingkat pertama
Sebagai pedoman dalam melaksanakan tindak lanjut terhadap umpan balik dari
sarana kesehatan rujukan
Pedoman Sistem Rujukan Nasional Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI Jakarta 2012
C. Prosedur Klinis
3. Menerirna kembali rujukan balik dari fasyankes tingkat dua :
a. Fasyankes tingkat pertama seharusnya sudah menerima informasi
tentang rencana rujukan balik, melalui perangkat komunikasi yang
tersedia.
b. Fasyankes tingkat pertama menyusun rencana tindak Ianjut
pelayanan pasien berdasarkan saran saran dalam surat jawaban
rujukan balik.
c. Menindak-lanjuti saran Fasyankes rujukan yang berkaitan dengan
penyakit /masalah kesehatan pasien yang kemungkinan berkaitan
ataupun berdampak terhadap kesehatan masyarakat dan kesehatan
lingkungan.
4. Atas Pasien yang dinyatakan kurang /tidak tepat dirujuk
c. Mengetahui batasan-batasan yang ditetapkan untuk pelayanan di
tingkat pertama dan batasan untuk merujuk.
d. Konsultasi dengan petugas terkait untuk membuatkan rujukan
untuk pasien yang tidak seharusnya dirujuk sesuai permintaan
pasien,
4. Atas pasien yang Pulang Paksa
a. Atas informasi yang diperoleh dari Fasyankes rujukan, provider
Kesehatan tingkat pertama perlu menelusuri / melacak keberadaan
pasien pulang paksa tersebut dan mengetahui alasan mengapa.
pasien /keluarga memilih untuk pulang paksa.
b. Berupaya untuk membantu pasien / keluarga mencari solusi terbaik
atas masalah yang dihadapi sehubungan dengan kejadian pulang
paksa tersebut, sekaligus mengevaluasi dan memperbaiki
penyelenggaraan pelayanan sekaligus system rujukannya pada
fasyankes tingkat pertama dan rujukan kejadian tersebut perlu
menjadi topic bahasan dalam rapat koordinasi
D. Prosedur Administrasi
Dilakukan sejalan dengan prosedur teknis pada pasien rujukan bentuk
melengkapi dokumen rekam medis dan keperawatan pasien semula saat
dirujuk, dengan : - Catatan dari balasan surat rujukan baik fasilitas
pelayanan fasyankes kesehatan rujukan
Rawat Inap, rawat jalan, UGD dan kaber

Bab 7 Benar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab 7 Benar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NGANTANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. Bahwa pelayanan klinis puskesmas dilaksanakan berdasarkan

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NGANTANG TENTANG

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN PUSKESMAS

Kepala Puskesmas Ngantang

dr. RURI PUJIANTI

PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN, KEJADIAN POTENSIAL

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NGANTANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. Bahwa tenaga kesehatan mempunyai kewenangan melakukan

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NGANTANG TENTANG

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NGANTANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. Bahwa jenis-jenis sedasi atau anastesi lokal di puskesmas

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NGANTANG TENTANG JENIS-

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN PUSKESMAS

Jenis-jenis Sedasi atau Anastesi Lokal di Puskesmas Ngantang antara lain :

Kepala Puskesmas Ngantang

dr. RURI PUJIANTI

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NGANTANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. Bahwa pelayanan klinis puskesmas dilaksanakan berdasarkan

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NGANTANG TENTANG POJOK

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NGANTANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. Bahwa agar terselenggaranya pelayanan yang efektif dan eﬁsien

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NGANTANG TENTANG

dr. RURI PUJIANTI

NO RUANG NAMA TUGAS

Ambil nomor antrian

Petugas memanggil nomor urut

Petugas menanyakan identitas pasien, mengecek kepesertaan BPJS jika diperlukan

Petugas menanyakan kebutuhan pasien

Petugas menyerahkan identitas pasien ke petugas rekam medis

Unit Pendaftaran dan rekam medis

Pendaftaran, rekam medis

Semua Unit Layanan

Petugas pendaftaran dan petugas terkait

Semua unit layanan

Semua Unit Layanan

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

1. Unit Pendaftaran dan Rekam medis

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Petugas melaksanakan Petugas mengevaluasi Petugas menyusun

Poli Umum, Poli Gigi, Rawat Inap dan Rekam Medis

KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI

Semua Unit Layanan

Penderita datang Petugas melakukan Menentukan derajat

Petugas Penderita mendapatkan Membedakan kegawatan

Unit Gawat Darurat

Pendaftaran dan UGD

PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS

Petugas berkoordinasi dengan tim Petugas melaksanakan

Petugas menyusun rencana

Semua Unit Layanan

PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS

Petugas melakukan Petugas

Petugas menyusun rencana asuhan sesuai dengan

PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN TERPADU