JUDUL

440/0xx/SOP-MM/
No. Dokumen :
35.07.103.103/201X
SOP No. Revisi : (angka biasa)
Tanggal Terbit :
Halaman :
(Tanda Tangan Kepala UPT Puskesmas)
UPT PUSKESMAS dr.Ruri Pujianti
NGANTANG NIP.198305232011012007

1. Pengertian
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk.............(JUDUL SOP)
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ngantang Nomor ..........
tentang..........
4. Referensi (Berisi Dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP bisa berupa
buku ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka)
5. Prosedur/ (Menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
langkah- kerja tertentu)
langkah
6. Diagram alir (memakai diagram alir bentuk makro)
(Jika
dibutuhkan)
7. Unit Terkait (berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut , disesuaikan dengan judul)

8. Rekaman Historis Perubahan

Tgl.Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan