7.

Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh UPTD Puskesmas
adalah dengan contoh sebagai berikut :

JUDUL SOP

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT PUSKESMAS NON SIDITA DAKHI, SKM
RAWAT INAP LAHOMI (ttd Ka. UPTD) NIP. 19891010 201101 2 010
1.Pengertian
2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Referensi
5.Alat
(JIka Perlu)
6.Prosedur/Langkah-langkah
7.Bagan Alir/Diagram Alir
(Jika Perlu)
8. Hal yang perlu di
perhatikan
(Jika Perlu)
9.Unit Terkait
10.Dokumen Terkait
11.Rekaman Historis No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan

 Penjelasan :
a) Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama puskesmas dan logo,
judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan kepala puskesmas
b) Logo Kabupaten dan lambang puskesmas dengan ukuran tinggi 3 cm dan lebar 3
cm
c) Tulisan judul SOP dengan jenis huruf Arial dan ukuran font 11 pt
d) Kotak logo kabupaten dan logo puskesmas
e) Nomer dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman
f) Tulisan SOP
g) Penulisan UPT Puskesmas Non Rawat Inap Lahomi
h) Penulisan Nama Kepala UPT Puskesmas Non Rawat Inap Lahomi dan penulisan
NIP
i) Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah di komponen
SOP sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten.
j) Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir (bila perlu),
unit terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaikan isi materi. Jenis
huruf yang digunakan Arial dengan ukuran font 10 pt