PANDUAN

PENGELOLAAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Revisi 1, September 2016

I. DEFENISI

StandarProsedurOperasional, disingkatdengan SPO, adalahsuatuperangkatinstruksi / langkah-langkah yang

dibakukanuntukmenyelesaikan proses kerjarutintertentu.

II. TUJUAN

Agar berbagai proses kerjarutinterlaksanadenganefisien, efektif, konsisten/ seragamdanaman,

dalamrangkameningkatkanmutupelayananmelaluipemenuhanstandar yang baku.

III. RUANG LINGKUP

PanduaninimerupakanpetunjukdalammembuatsemuaSPO di RS YosSudarso Padang.

IV. FORMAT

JUDUL SPO
RUMAH SAKIT
YOS SUDARSO
PADANG No. Dokumen Revisi Halaman

… /SPO/.../bulan/tahun 0 0/0

STANDAR
Ditetapkan
PROSEDUR
OPERASIONAL TanggalTerbit
Direktur,

NAMA
UNIT KERJA / TIM/ 1 Juli 2016
PANITIA Nama lengkap Direktur

Pengertian

Tujuan

Kebijakan
 Prosedur

Unit terkait

Hal 2, dst( jikaada )

RUMAH SAKIT JUDUL SPO

YOS SUDARSO
PADANG
No. Dokumen Revisi Halaman

…./SPO/…./bulan/tahun 0 0/0

BagianSPO :

1. Bagianadministrasi :

A. Logo:
a. Mengikuti ketentuan tata naskah dinas ukuran kertas B5 7.165" x 10.118".
b. Warna : abu-abu ( grey).
c. Tulisandiatas logo diatursebagaiberikut:barispertama :RUMAH SAKIT , bariskedua : YOS
SUDARSO , barisketiga : PADANG, semuahurufbesardan di “bold” / ditebalkan.

B. JudulSPO
a. Diberijudulsesuai proses kerjanya, tidakperlumencantumkan kata “Prosedur”.
b. Semuahurufnyamenggunakanhurufbesar.
c. Huruf di “ bold” /ditebalkanpengetikannya.

C. No. Dokumen:
a. ..........( nomor surat keluar unit)/SPO/Kode Unit Kerja (Tim/Panitia)/Bulan/Tahun,
diisisesuaidenganketentuanpenomoran yang berlaku di rumahsakit.
b. Nomor unit kerja menggunakan angka arab, Bulan menggunakan angka romawi, Tahun
menggunakan angka arab. Contoh : 12/SPO/SDM/VII/2016.

D. Revisi :
a. Diisidengan status revisi. Contoh :untukdokumenbarudiberinomor 0,
sedangkandokumenrevisipertamadiberinomor 1, danseterusnya.

E. Halaman :
a. Diisinomorhalamandenganmencantumkanjuga total halamanuntukSPOtersebut. Misalnya
:halamanpertama : 1/5 ( halamanpertamadari lima lembar total halamanSPO ), halamankedua
2/5, halamanterakhir 5/5.
 F. Standar Prosedur Operasional:
a. DitulispelayananatauInstalasi yang memilikiSPOtersebut. Misalnya : PELAYANAN
KEPERAWATAN , BAGIAN KEUANGAN, dll.
b. Semuahuruf namapemilikSPOmenggunakanhurufbesar dan di “bold” / ditebalkan.

G. TanggalTerbit :
a. Diberitanggalsesuaitanggalterbitnya/diberlakukannyaatau tanggal cetak ulang SPO tersebut.

H. DitetapkanDirektur:
a. DiberitandatanganDirektur , namajelasnya
b. Diberistempelrumahsakitdisebelahkanankotak,mengenaitandatanganDirektur.

2. Bagian Isi :

A. Pengertian
a. BerisitentangpengertiandariobjekjudulSPO.
b. Memberipenjelasandanataudefenisitentangistilah yang
mungkinsulitdipahamiataumenyebabkansalahpengertian.

B. Tujuan
a. BerisitujuanpelaksanaanSPOsecaraspesifik.
b. Kata kuncinya : “ Sebagaiacuanpenerapanlangkah-langkah ............................................”

C. Kebijakan
a. Berisikebijakanyang ditetapkanDirektur yang menjadidasardibuatnyaSPOtersebut,
diikutidenganperaturan / keputusandarikebijakanterkait.

D. Prosedur
a. Bagianinimerupakanbagianutama yang menguraikanlangkah –
langkahkegiatanuntukmenyelesaikan proses kerjatertentu.
b. Dapat berupa narasi atau flowchart.
c. Dapat memuat persiapan atau catatan yang diperlukan terkait prosedur.

E. Unit terkait
a. Berisi unit-unit dan/ataupetugas terkaitdalam proses kerja yang diatur dalam SPO.

AturanumumSPO :

1. Menggunakankertas folio/ F4.

2. Menggunakanjenishuruf Arial Narrow denganukuran 11.
3. SPO dibuat berdasarkan alur proses / flow charting dari suatu kegiatan.
4. Untukmenghindari agar SPO tidakterlalupanjang, maka SPO dibuathanyauntuksatu proses
kegiatan/aktivitassaja.
5. SPO harus menggunakan kalimat perintah / instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6. Subjek, predikat dan objek harus jelas.
V. TATA LAKSANA

1. Penomoran

a. Setiap SPO harus diberi nomor.

b. Penomoran mengikuti aturan diatas, dengan berpedoman pada tata naskah RSYS.
c. SPOyang dicetak ulang tetap memakai nomor yang lama dengan menambah kode huruf Ajika cetak
ulang pertama, B jika cetak ulang kedua dstnya.Contoh :12A/SPO/SDM/VII/2016.
d. SPO yang di revisi tetap memakai nomor yang lama.

2. Kewenangan

a. SPO ditulis / disusun oleh unit/ penanggung jawab unit kerja yang melakukan pekerjaan dengan
melibatkan unit terkait.
b. Setiap SPO harus ditandatangani oleh Direktur sebagai tanda pemberlakuannya.

3. Masa berlaku dan Revisi

a. Masa berlaku :
1) SPOberlaku 3 (tiga) tahun.
2) SPOdapat diberlakukan kembali / diperpanjang 1(satu) kali periode jika setelah dievaluasi tidak ada
perubahan prosedur.
3) Perpanjangan dilakukandengan memo persetujuan dari Direktur, sebagai pemberlakuan kembalinya.

b. Revisi :
1) SPO harus direvisi jika terjadi perubahan pada bagian isi kecuali perubahan kebijakan.
2) Jikaadaperubahanpadabagianadministrasi maka tidak dianggap sebagai revisi.
3) Jika ada perubahan pada bagian Kebijakan tetapi tidak merubah prosedur maka SPO tidak perlu
direvisi, namun dalam implementasinya harus mengacu kepada kebijakan yang baru yang secara
otomatis menggantikan kebijakan sebelumnya.
4) Setelah perpanjangan 1 kali periode ( dengan memo ) SPO harus direvisi/ cetak ulang.
5) Cetak ulang tidak dihitung sebagai revisi, tidak memerlukan memo perpanjangan karena tanda tangan
Direktur dianggap sebagai persetujuan pemberlakuan.
6) Cetak ulang dilakukan jika :
a) Setelah SPO diperpanjang satu kali periode dan dievaluasi tidak ada perubahan yang
diperlukan.
b) Jika terjadi perubahan pada bagian adminstrasi dan atau kebijakan, bagian isi lainnya tidak
mengalami perubahan, maka SPO tersebut harus dicetak ulang dengan penyesuaian perubahan
yang ada setelahtiga tahun pemberlakuannya.

4. Pengelolaan

a. Seluruh SPO di RS Yos Sudarso dikelola oleh Sub Bagian Sekretariat RS Yos Sudarso.
b. SPO asli akan diarsipkan oleh Sub Bagian Sekretariat
c. Sub Bagian Sekretariat membuat panduan dan prosedur tentang pengelolaan Standar Prosedur
Operasional.

5. Distribusi

a. SPO harus disampaikan / didistribusikan pada unit kerja dan pelaksana yang terkait denganSPO
tersebut.
b. Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau formulir tanda terima.
c. Pendistribusian SPOoleh dan melalui Sub Bagian Sekretariat mengacu kepadaunit/ petugas terkait
yang tercantum pada SPO.
6. Penyimpanan

a. Semua SPO asli disimpan oleh Sub Bagian Sekretariat RS Yos Sudarso, sesuai dengan tata cara
pengarsipan yang telah ditentukan oleh SubBagian Sekretariat.
b. Fotocopy SPO disimpan di masing-masing unit kerja dimana SPO tersebut dipergunakan., unit kerja
menyimpanSPO yang masih berlaku saja. Unit kerja pemilik SPO harus menyimpan SPO sebelumnya
minimal 2(dua) SPO sebelum SPO yang sedang berlaku.
c. Lama penyimpananSPO asli sesuai ketentuan dalam pengarsipan dokumen RS.
d. SPO di unit kerja harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca
pelaksana.
e. SPO dalam bentuk softcopy harus dicopy ke komputer yang ditunjuk oleh Direktur, setiap 6 bulan
sekali pada minggu pertama bulan Januari dan Juli. Dicopy pada folder yang telah ditentukan.
f. Jika rumah sakit telah memiliki e-file,SPO tetap harusdi print out dan disimpan di Sub Bagian
Sekretariat, sementara unit kerja tidak perlu hard copy, SPO bisa dilihat di unit kerja melalui komputer.

7. Evaluasi

a. Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali.

b. Evaluasi dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin oleh penanggung jawab unit kerja.
c. Hasil evaluasi SPO:
1) Bisa tetap digunakan atau
2) Perlu diperbaiki/ direvisi.
d. Perbaikan / revisi dilakukan bila:
1) SPO tidak sesuai dengan keadaan saat ini
2) Adanya perkembangan IPTEK.
3) Adanya perkembangan organisasi / kebijakan baru
4) Adanya perubahan fasilitas.
e. Bukti evaluasi dapat berupa notulen pertemuan, dokumen masukan/ evaluasi dari unit/ petugas terkait.

8. Pemusnahan

a. SPO di Sub Bagian Sekretariat yang akan dimusnahkan harus dibuat berita acara.
b. SPO yang tidak berlaku lagi harus dikembalikan ke Sub Bagian Sekretariat, unit kerja bertanggung
jawab untuk mengembalikannya.

9. DOKUMENTASI

Sub Bagian Sekretariat memiliki semua dokumen yang terkait dengan SPOseperti, memorandum/ disposisi
pemberlakuan SPO, dokumen proses revisi SPO, dokumen usulan untuk SPO yang baru, dokumen
pendistribusian dan dokumen pemusnahan.

Padang, 1 September 2016

Menyetujui,

Dr.Erlis Beby Julianto Yudi Agus Saptoyo, SH

Direktur Ka.Bag. TU dan PSDM
 PANDUAN

PENGELOLAAN PANDUAN DAN PEDOMAN

September 2016

I. DEFINISI

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan, dan
menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
Pedoman mengatur beberapa hal.

Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan dan Panduan hanya meliputi satu hal.

II. TUJUAN

Agar berbagai proses pengelolaan Panduan dan Pedoman terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten,
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang baku.

III. RUANG LINGKUP

Panduan ini merupakan petunjuk dalam membuat semua Panduan / Pedoman di RS YosSudarso Padang.

IV. FORMAT

A. Sampul( Halamandepan )
RUMAH SAKIT
YOS SUDARSO
PADANG

PANDUAN
JUDUL
( BULAN TAHUN ) / ( REVISI…, BLN TAHUN )

Nomor: ………………….
B. Halamankedua

PANDUAN/ PEDOMAN
JUDUL
( Bulan Tahun )/ (Revisi, bulan tahun )

C. Halaman terakhir,

Padang, tgl bln tahun

Menyetujui,

Nama lengkap Direktur Nama lengkap kepala unit/tim/panitia

Direktur Jabatan

Bagian Panduan / Pedoman :

A. Bagian sampul (halaman depan, tidak dihitung sebagai halaman):

1. Logo: mengikuti ketentuan tata naskah dinas ukuran kertas folio

Tulisan dibawah logo diatur sebagai berikut: baris pertama : RUMAH SAKIT , baris kedua : YOS
SUDARSO , baris ketiga : PADANG, semua ditulis dengan huruf besar dan di “bold” / ditebalkan, ukuran
14.

2. Judul Panduan / Pedoman

a. Baris pertama: Panduan / Pedoman, huruf besar semua ukuran 28, huruf bold.
b. Baris kedua :Diberi judul sesuai jenis kegiatan, huruf besar semua, ukuran 36, huruf bold.
c. Baris ketiga : ( bulan tahun ) jika baru terbit atau cetak ulang, ( revisi…, bulan tahun ) jika merupakan
revisi. Bulan dan tahun sesuai waktu terbit/ cetak ulang/ revisi. Awal kata huruf besar selanjutnya
huruf kecil . Ukuran14.
d. Nomor ditulis dengan memakai nomor surat rumah sakit( dari Sekretariat RSYS ).

B. Bagian Halaman Isi( halaman 1, dst ):

1. Baris pertama : Panduan / Pedoman, huruf besar semua, ukuran 14, posisi tengah.
2. Baris kedua : judul , huruf besar semua, ukuran 14, posisi tengah.
3. Baris ketiga : bulan tahun / revisi, bulan tahun ,awal kata huruf besar berikutnya huruf kecil, ukuran 14,
posisi tengah

4. Sistimatika minimal untuk :

a. Panduan
1) Defenisi
2) Ruang Lingkup
3) Tata Laksana
4) Dokumentasi

b. Pedoman Pengorganisasian :
1) Bab I Pendahuluan
2) Bab II Gambaran Umum
3) Bab III Visi Misi Falsafah Nilai dan Tujuan RS
4) Bab IV Struktur Organisasi RS
5) Bab V Struktur Organisasi Unit
6) Bab VI Uraian Jabatan
7) Bab VII Tata Hubungan Kerja
8) Bab VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
9) Bab IX Kegiatan Orientasi
10) Bab X Pertemuan / Rapat
11) Bab XI Pelaporan
Laporan Harian
Laporan Bulanan
Laporan Tahunan

c. Pedoman Pelayanan :
a. Bab I Pendahuluan
a) Latar Belakang
b) Tujuan Pedoman
c) Ruang Lingkup Pelayanan / Kegiatan
d) Batasan Operasional / Defenisi
e) Landasan Hukum

b. Bab II Standar Ketenagaan

a) Kualifikasi SDM
b) Distribusi Ketenagaan
c) Pengaturan Jaga

c. Bab III Standar Fasilitas

a) Denah Ruangan
b) Standar Fasilitas

d. Bab IV Tata Laksana Pelayanan

e. Bab V Logistik
f. Bab VI Keselamatan Pasien
g. Bab VII Keselamatan Kerja
h. Bab VIII Pengendalian Mutu
i. Bab IX Penutup

5. Sistimatika ini dapat ditambah sesuai kebutuhan.

 C. Bagian Akhir

1. Tempat , tanggal terbit : ditulis tempat dan tanggalsesuaitanggalterbitnya/ diberlakukannya atau tanggal cetak
ulang PANDUAN / PEDOMAN.
2. MenyetujuidiberitandatanganDirektur , namajelasnya ( diberi garis bawah ) dan jabatannya.
3. Diberi stempel rumah sakit disebelah kanan tanda tangan Direktur, mengenai tanda tangan Direktur.
4. Pemilik Dokumen : ditulis nama lengkap kepala/ penanggung jawab unit/tim/panitia, sebagai yang
mewakili unit, diberi garis bawah, di baris bawahnya ditulis jabatannya.

AturanumumPanduan / Pedoman :

1. Menggunakankertas folio/ F4
2. Menggunakanjenishuruf Arial Narrow denganukuran 12.
3. Diisinomorhalamandenganmencantumkanjuga total halamanuntuk PANDUAN / PEDOMAN tersebut.
Misalnya :halamanpertama : 1/5 ( halamanpertamadari lima lembar total halaman PANDUAN /
PEDOMAN ), halamankedua 2/5, halamanterakhir 5/5.
4. Posisi/ letak penomoran halaman di kanan bawah.

V. TATA LAKSANA

1. Penomoran

a. Setiap PANDUAN / PEDOMAN harus diberi nomor.

b. Penomoran mengikuti aturan diatas, dengan berpedoman pada tata naskah RSYS.
c. PANDUAN / PEDOMAN yang dicetak ulang tetap memakai nomor yang lama dengan menambah
kode huruf A jika cetak ulang pertama, B jika cetak ulang kedua dstnya.
d. SPO yang di revisi tetap memakai nomor yang lama.

2. Kewenangan

a. PANDUAN / PEDOMAN ditulis / disusun oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau unit
kerja tersebut, dengan melibatkan unit terkait.
b. Setiap PANDUAN / PEDOMAN harus ditandatangani oleh Direktur sebagai tanda pemberlakuannya.

3. Masa berlaku dan Revisi

a. Masa berlaku :
1) PANDUAN / PEDOMANberlaku 3 (tiga) tahun.
2) PANDUAN / PEDOMAN dapat diberlakukan kembali / diperpanjang 1(satu) kali periode jika setelah
dievaluasi tidak ada perubahan.
3) Perpanjangan dilakukan dengan memo persetujuan dari Direktur.

b. Revisi :
1) PANDUAN / PEDOMAN harus direvisi jika terjadi perubahan pada bagian isi. Jika ada perubahan
pada bagian sampul dan akhir tidak dianggap sebagai revisi.

2) Jika ada perubahan pada bagian Kebijakan tetapi tidak merubah isi maka PANDUAN / PEDOMAN
tidak perlu direvisi, namun dalam implemantasinya harus mengacu kepada kebijakan yang baru yang
secara otomatis menggantikan kebijakan sebelumnya.
 3) Penulisan revisi. Contoh :dokumenrevisipertamadiberinomor 1, dokumen revisi kedua diberi nomor 2
danseterusnya
4) Setelah perpanjangan 1 kali periode ( dengan memo Direktur ) PANDUAN / PEDOMAN harus direvisi/
cetak ulang.
5) Cetak ulang tidak dihitung sebagai revisi, tidak memerlukan memo perpanjangan karena tanda tangan
Direktur dianggap sebagai persetujuan pemberlakuan.
6) Cetak ulang dilakukan jika :
a) Setelah PANDUAN / PEDOMANdiperpanjang satu kali periode dan dievaluasi tidak ada
perubahan yang diperlukan.
b) Jika terjadi perubahan pada bagian sampul, akhir dan kebijakan, bagian isi lainnya tidak
mengalami perubahan, maka PANDUAN / PEDOMANtersebut harus dicetak ulang dengan
penyesuaian perubahan yang ada setelahtiga tahun pemberlakuannya.

4. Pengelolaan

a. Seluruh PANDUAN / PEDOMAN di RS Yos Sudarso dikelola oleh Bagian Sekretariat RS Yos
Sudarso.
b. PANDUAN / PEDOMAN asli akan diarsipkan oleh Bagian Sekretariat
c. Sub Bagian Sekretariat membuat panduan dan prosedur tentang pengelolaan panduan / pedoman.

5. Distribusi

a. PANDUAN / PEDOMAN harus disampaikan / didistribusikan pada unit kerja / pelaksana yang
memerlukan PANDUAN / PEDOMAN tersebut.
b. Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau formulir tanda terima.
c. Sistim pendistribusian PROGRAM adalah melalui dan oleh Bagian Sekretariat, unit/ petugas pembuat
PROGRAM harus memberi informasi kepada petugas Sekretariat tentang kepada siapa saja
PROGRAM harus didistribusikan .

6. Penyimpanan

a. Semua PANDUAN / PEDOMAN asli disimpan oleh Bagian Sekretariat RS Yos Sudarso, sesuai
dengan tata cara pengarsipan yang telah ditentukan oleh Bagian Sekretariat.
b. Fotocopy PANDUAN / PEDOMAN disimpan di masing-masing unit kerja dimana PANDUAN /
PEDOMAN tersebut dipergunakan, unit kerja menyimpan PANDUAN / PEDOMAN yang masih berlaku
saja. Unit kerja pemilik PANDUAN / PEDOMANharus menyimpan PANDUAN / PEDOMAN
sebelumnya minimal 2(dua) PANDUAN / PEDOMAN sebelum PANDUAN / PEDOMANyang sedang
berlaku.

c. Lama penyimpananPANDUAN / PEDOMAN asli sesuai ketentuan dalam pengarsipan dokumen RS.

d. PANDUAN / PEDOMAN di unit kerja harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat, mudah diambil
dan mudah dibaca pelaksana.

e. PANDUAN / PEDOMANdalam bentuk softcopy harus dicopy ke komputer yang ditunjuk oleh Direktur,
setiap 6 bulan sekali pada minggu pertama bulan Januari dan Juli. Dicopy pada folder yang telah
ditentukan.

f. Jika rumah sakit telah memiliki e-file,PANDUAN / PEDOMANtetap harus di print out dan disimpan di
Sub Bagian Sekretariat, sementara unit kerja tidak perlu hard copy, PANDUAN / PEDOMAN bisa
dilihat di unit kerja melalui komputer.
7. Evaluasi

a. Evaluasi PANDUAN / PEDOMAN dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali.
b. Evaluasi dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin oleh penanggung jawab unit kerja.

c. Hasil evaluasi PANDUAN / PEDOMAN:

1) Bisa tetap digunakan atau
2) Perlu diperbaiki/ direvisi.

d. Bukti evaluasi dapat berupa notulen pertemuan, dokumen masukan/ evaluasi dari unit/ petugas terkait.

8. Pemusnahan

a. PANDUAN / PEDOMAN di Sekretariat yang akan dimusnahkan harus dibuat berita acara.
b. PANDUAN / PEDOMANyang tidak berlaku lagi harus dikembalikan ke Sub Bagian Sekretariat, unit
kerja bertanggung jawab untuk mengembalikannya.

VI. DOKUMENTASI

Sub Bagian Sekretariat memiliki semua dokumen yang terkait dengan PANDUAN / PEDOMAN seperti,
memorandum/ disposisi pemberlakuan PANDUAN / PEDOMAN , dokumen proses revisi PANDUAN /
PEDOMAN , dokumen usulan untuk PANDUAN / PEDOMAN yang baru, dokumen pendistribusian dan
dokumen pemusnahan.

Padang, 1 September 2016

Menyetujui,

Dr.Erlis Beby Julianto Yudi Agus Saptoyo, SH

Direktur Ka.Bag. TU dan PSDM
 PANDUAN
PENGELOLAAN PROGRAM
September 2016

I. DEFENISI

PROGRAM adalah sebuah rencana tentang apa yang akan dikerjakan ( Oxford Advanced Leaner’s Dictionary
of Current English ).

II. TUJUAN

Agar pembuatan program terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang baku.

III. RUANG LINGKUP

Panduan ini merupakan petunjuk dalam membuat semua PROGRAM di RS YosSudarso Padang.

IV. FORMAT

A. Halaman depan ( sampul )

RUMAH SAKIT
YOS SUDARSO
PADANG

PROGRAM
JUDUL
( BULAN TAHUN ) / ( REVISI…, BLN TAHUN )

Nomor : ……………………
B. Halamankedua

PROGRAM
JUDUL
( Bulan Tahun )/ (Revisi, bulan tahun )

C. Halaman terakhir

Padang, tgl bln tahun

Menyetujui,

Nama lengkap Direktur Nama lengkap kepala unit/tim/panitia

Direktur Jabatan

Bagian PROGRAM :

A. Bagian sampul( halaman pertama ):

1. Logo: mengikuti ketentuan tata naskah dinas ukuran kertas folio

Tulisan dibawah logo diatur sebagai berikut: baris pertama : RUMAH SAKIT , baris kedua : YOS
SUDARSO , baris ketiga : PADANG, semua ditulis dengan huruf besar dan di “bold” / ditebalkan, ukuran
14.

2. Judul Program
a. Baris pertama: PROGRAM, huruf besar semua ukuran 28, huruf bold.
b. Baris kedua :Diberi judul sesuai materi program, huruf besar semua, ukuran 36, huruf bold.
c. Baris ketiga : ( bulan tahun ) jika baru terbit atau cetak ulang, ( revisi…, bulan tahun ) jika merupakan
revisi. Bulan dan tahun sesuai waktu terbit/ cetak ulang/ revisi. Awal kata huruf besar selanjutnya
huruf kecil . Ukuran14.
d. Nomor ditulis dengan memakai nomor unit kerja sesuai tata naskah RSYS.

B. Bagian Halaman Isi( halaman 2 ):

1. Baris pertama :PROGRAM , huruf besar semua, ukuran 14, posisi tengah.
2. Baris kedua : judul , huruf besar semua, ukuran 14, posisi tengah.
3. Baris ketiga : bulan tahun / revisi, bulan tahun ,awal kata huruf besar berikutnya huruf kecil, ukuran 14,
posisi tengah
Sistimatika minimal PROGRAM :

1. Pendahuluan
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan program.

2. Latar Belakang
Merupakan alas an mengapa program itu disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data agar alas an
lebih kuat.

3. Tujuan Umum dan Tujuan khusus

Merupakan tujuan program.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar.
Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.

4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Merupakan langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga program tercapai.

5. Cara melaksanakan kegiatan

Merupakan metode untuk melaksanakan kegiatan.Misalnya : dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit dan lain-lain.

6. Sasaran
Merupakan target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan program.
Sasaran yang baik memenuhi “SMART” yaitu :
a. Specific / spesifik
b. Measurable / dapat diukur
c. Aggressive but Attainable / menantang dan realitis
Misalnya : menurunkan angka kematian di IGD sampai tingkat tertentu, namun “meniadakan
kematian” tidak dapat dipastikan kelayakannya.
d. Result oriented / berorientasi pada hasil
Misalnya : mengurangi complain pasien sebesar 50%.
e. Time bound / Waktu pendek
Sebaiknya kurang dari satu tahun, jika ada program lebih dari satu tahun dibuat sasaran
antaranya.

7. Jadwal kegiatan
Merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan program.

8. Pembiayaan
Merupakan perkiraan biaya yang akan digunakan untuk melaksanaan program.

9. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Merupakan evaluasi dari pelaksanaan jadwal kegiatan, apakah sesuai dengan waktu yang
direncanakan.Berisi tentang kapan evaluasi dilakukan dan siapa yang melakukan, kepada siapa
diberikan.

10. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan berisi bagaimana kegiatan akan didokumentasikan.
Pelaporan berisi bagaimana membuat laporan program, kapan laporan diserahkan dan kepada siapa
saja laporan tersebut ditujukan.
Evaluasi berisi evaluasi pelaksanaan program secara keseluruhan, bagaimana melakukan evaluasi
dan kapan evaluasi akan dilakukan.

Sistimatika ini dapat ditambah sesuai kebutuhan.

 C. Bagian Akhir

1. Tempat , tanggal terbit : ditulis tempat dan tanggalsesuaitanggalterbitnya/ diberlakukannya atau tanggal cetak
ulang PROGRAM.
2. MenyetujuidiberitandatanganDirektur , namajelasnya ( diberi garis bawah ) dan jabatannya.
3. Diberi stempel rumah sakit disebelah kanan tanda tangan Direktur, mengenai tanda tangan Direktur.
4. Pemilik Dokumen : ditulis nama lengkap kepala/ penanggung jawab unit/tim/panitia, sebagai yang
mewakili unit, diberi garis bawah, di baris bawahnya ditulis jabatannya.

AturanumumPROGRAM :

1. Menggunakankertas folio/ F4
2. Menggunakanjenishuruf Arial Narrow denganukuran 12.
3. Nomor halaman ditulis dengan caramencantumkanjuga total halamanuntukPROGRAMtersebut.
Misalnya :halamanpertama : 1/5 ( halamanpertamadari lima lembar total halamanPROGRAM ,
halamankedua 2/5, halamanterakhir 5/5).

V. TATA LAKSANA

1. Penomoran

a. Setiap PROGRAM harus diberi nomor (Nomor unit kerja).

b. Penomoran mengikuti aturan diatas, dengan berpedoman pada tata naskah RSYS.
c. PROGRAM baru diberikan nomor baru.

2. Kewenangan

a. PROGRAM dapat dibuat oleh setiap unit/ tim/ panitia sesuai kebutuhannya.
b. Setiap PROGRAM harus ditandatangani oleh Direktur sebagai tanda pemberlakuannya.

3. Masa berlaku dan Revisi

a. Masa berlaku :
1) PROGRAMberlaku sesuai dengan waktu yang ditentukan dalam program itu sendiri.
2) Perpanjangan dilakukan dengan memo persetujuan dari Direktur, jika hasil evaluasi mengusulkan
demikian.
3) Setelah perpanjangan 1 kali periode ( dengan memo ) PROGRAM harus dibuat baru, meskipun
isi tidak mengalami perubahan.

b. Revisi :
1) Program tidak direvisi.
2) Usulan dan perubahan merupakan hasil evaluasi dari program yang sedang berjalan.
3) Jika ada perubahan pada program maka harus diproses sesuai jenjang struktur untuk
persetujuan perubahannya, dan semua proses dimasukkan dalam laporan evaluasi.

4. Pengelolaan

a. Seluruh PROGRAM di RS Yos Sudarso dikelola oleh Bagian Sekretariat RS Yos Sudarso.
b. PROGRAM asli akan diarsipkan oleh Bagian Sekretariat
c. Bagian Sekretariat membuat panduan dan prosedur tentang pengelolaan PROGRAM.

5. Distribusi
a. PROGRAM harus disampaikan / didistribusikan pada unit kerja / pelaksana yang memerlukan
PROGRAM tersebut.
 b. Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau formulir tanda terima.
c. Sistim pendistribusian PROGRAM adalah melalui dan oleh Bagian Sekretariat, unit/ petugas pembuat
PROGRAM harus memberi informasi kepada petugas Sekretariat tentang kepada siapa saja
PROGRAM harus didistribusikan .

6. Penyimpanan

a. Semua PROGRAM asli disimpan oleh Bagian Sekretariat RS Yos Sudarso, sesuai dengan tata cara
pengarsipan yang telah ditentukan oleh Bagian Sekretariat.
b. Fotocopy PROGRAM disimpan di masing-masing unit kerja dimana PROGRAM tersebut
dipergunakan, unit kerja menyimpan PROGRAM yang masih berlaku saja. Unit kerja pemilik
PROGRAM harus menyimpan PROGRAM sebelumnya minimal 2(dua) PROGRAM sebelum
PROGRAM yang sedang berlaku.
c. Lama penyimpananPROGRAM asli sesuai ketentuan dalam pengarsipan dokumen RS.
d. PROGRAM di unit kerja harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat, mudah diambil dan mudah
dibaca pelaksana.
e. PROGRAM dalam bentuk softcopy harus dicopy ke komputer yang ditunjuk oleh Direktur, setiap 6
bulan sekali pada minggu pertama bulan Januari dan Juli. Dicopy pada folder yang telah ditentukan.
f. Jika rumah sakit telah memiliki e-file,PROGRAM tetap harusdi print out dan disimpan di Sub Bagian
Sekretariat, sementara unit kerja tidak perlu hard copy, PROGRAM bisa dilihat di unit kerja melalui
komputer.

7. Evaluasi

a. Evaluasi :sesuai program.

b. Evaluasi dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin oleh penanggung jawab unit kerja.
c. Bukti evaluasi dapat berupa laporan, notulen pertemuan, dokumen masukan/ evaluasi dari unit/
petugas terkait.

8. Pemusnahan

a. PROGRAM di Sekretariat yang akan dimusnahkan harus dibuat berita acara.

b. PROGRAM yang tidak berlaku lagi harus dikembalikan ke Sub Bagian Sekretariat, unit kerja
bertanggung jawab untuk mengembalikannya.

VI. DOKUMENTASI

Sub Bagian Sekretariat memiliki semua dokumen yang terkait dengan PROGRAM seperti, memorandum/
disposisi pemberlakuan PROGRAM , dokumen proses revisi PROGRAM , dokumen usulan untuk PROGRAM
yang baru, dokumen pendistribusian dan dokumen pemusnahan.

Padang, 1 September 2016

Menyetujui,

Dr.Erlis Beby Julianto Yudi Agus Saptoyo, SH

Direktur Ka.Bag. TU dan PSDM
RUMAH SAKIT
YOS SUDARSO
PADANG

PANDUAN
PENGELOLAAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
(Revisi 1, September 2016 )

Nomor :343/ KU/ RSYS/ VII/ 2016

RUMAH SAKIT
YOS SUDARSO
PADANG

PANDUAN
PENGELOLAAN
PANDUAN DAN PEDOMAN
( September 2016 )

Nomor :344/ KU/ RSYS/ VII/ 2016

RUMAH SAKIT
YOS SUDARSO
PADANG

PANDUAN
PENGELOLAAN PROGRAM
( September 2016 ) /

Nomor :345/ KU/ RSYS/ VII/ 2016