a.

Standar Prosedur Operasional (SPO)

1) Definisi / Pengertian

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat

induksi / Langkah – langkah yang di bakuan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu.

2) Tujuan Penyusunan SPO

1. Untuk Menciptakan pekerjaan dalam mewujudkan Good

Govermance sebagai alat penilaian kinerja yang bersifat internal
& eksternal.
2. Merupakan Paramenter untuk Menilai Mutu pelayanan.

3) Manfaat SPO

a) Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.

b) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
c) Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannnya.
d) Meningkatkan akuntabilitas dengan mendokumentasikan
tanggung jawab khusus dalam melakukan tugas.
e) Menunjukan kinerja bagian organisasi yang efisien dan dikelola
dengan baik.

4) Tanggung Jawab

a) Tim unit kerja bertanggung jawab dalam mengawasi penyusunan

dan atau perubahan SPO Rumah Sakit Awet Muda Narmada.

b) Kepala unit kerja terkait bertanggung jawab untuk membuat

rancangan awal prosedur berdasarkan analisa kebutuhan.

c) Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan oleh kepala unit

kerja yang terkait dan ditujukan kepada tim unit kerja untuk
melakukan pengecekan keterkaitan SPO yang diajukan tersebut
dengan SPO sudah ada.

5) Syarat Penyusunan SPO :

a) Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan

yang dilakukan saat ini sudah ada SPO belum dan bila sudah ada
agar diidentifikasi, apakah SPO masih efektif atau tidak.
 b) Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan
menggambarkan proses pelayanan di Unit Kerja tersebut atau
alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut.
Sedangkan untuk SPO Profesi identifikasi kebutuhan dilakukan
dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di Unit
Kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO maka di suatu
Unit Kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO yang
harus dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan
SPO dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen
penilaian pada standar akreditasi rumah sakit, minimal SPO-SPO
apa saja yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen
penilaian adalah SPO minimal yang harus ada di rumah sakit.
Sedangkan identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih
dahulu proses pelayanan di Unit Kerja adalah seluruh SPO secara
lengkap yang harus ada di Unit Kerja tersebut

c) Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa

melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa.

d) SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat

dan obyek harus jelas, SPO tidak diperbolehkan menggunakan
kata : atau, mungkin, dan kata lain yang menimbulkan makna
ganda.

e) SPO harus menggunakan kalimat perintah /instruksi dengan

bahasa yang dikenal pemakai.

f) SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO

pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK dan memperhatikan
aspek keselamatan pasien.

6) Yang Mempengaruhi Keberhasilan Penyusunan SPO

1. Adanya komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan adanya

dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya

2. Adanya fasilitator / petugas yang mempunyai kemampuan dan

kemauan untuk menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan
aspek psikologis.
 3. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati

4. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO

5. Ada sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit

maka untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan
pelatihan.

7) Proses Penyusunan SPO

1. Rancangan awal SPO disusun oleh Kepala/Unit Kerja, bila

melibatkan Unit Kerja lain, harus melibatkan Kepala Unit Kerja
terkait tersebut. Kepala Unit Kerja mengisi Formulir Permintaan
Pengajuan atau Perubahan Dokumen dan disampaikan kepada
tim unit kerja dengan melampirkan rancangan awal SPO.

2. Analisa SPO yang diajukan untuk mencegah terjadinya duplikasi

atau bertentangan dengan regulasi `RS yang telah ditetapkan
sebelumnya.

3. Setelah dilakukan analisis, bila terjadi duplikasi atau

bertentangan dengan regulasi yang telah ada, dilakukan
koordinasi dengan tim unit kerja yang mengajukan untuk
dilakukan revisi atau pembatalan usulan SPO.

4. Bila rancangan SPO sudah dinilai memenuhi syarat tim unit kerja
mengajukannya kepada Direktur RS.

5. Tim unit kerja menyampaikan duplikat SPO yang telah disahkan

kepada unit kerja terkait.

8) Pengesahan

1. Standar Prosedur Operasional (SPO) yang diajukan dinyatakan

mulai berlaku setelah ditanda-tangani oleh Direktur Rumah Sakit
Awet Muda Narmada

2. Apabila SPO yang sudah ditanda-tangani Direktur Rumah Sakit

Awet Muda Narmada dikemudian hari ada duplikasi atau
bertentangan dengan SPO yang sudah ada sebelumnya, maka
Tim Unit Kerja segera melakukan kajian dan mengajukan
ketetapan terhadap SPO tersebut kepada Direktur Rumah Sakit
Awet Muda Narmada.
 9) Tata Cara Penyimpanan SPO

1. Dokumen asli SPO yang telah disahkan Direktur Rumah Sakit

Awet Muda Narmada disimpan dan didokumentasikan di
Sekretariat RS.

2. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode

pengarsipan dokumen sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.

3. Duplikat SPO disimpan di masing-masing Unit Kerja dimana SPO

tersebut dipergunakan. Yang berwenang menggandakan SPO
adalah Sekretariat RS dengan membubuhkan cap/stempel basah
Rumah Sakit pada kolom pernyataan Direktur, dan stempel
terkendali pada pojok kanan bawah setiap halaman SPO.

4. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak

dipergunakan lagi karena di revisi atau hal lainnya, maka Unit
Kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku
tersebut ke Sekretariat RS melalui Tim Penilaian, sehingga di Unit
Kerja hanya ada duplikat SPO yang masih berlaku. SPO yang
sudah tidak berlaku tersebut kemudian diberi stempel
kadaluwarsa di pojok kanan dan disimpan oleh Sekretariat RS.

5. Duplikat SPO di Unit Kerja harus disimpan dengan baik sehingga

hanya bisa dibaca oleh staf RS yang berwenang. Duplikat SPO
yang diberikan kepada pihak luar Rumah sakit, harus dengan
persetujuan Direktur Rumah Sakit Awet Muda Narmada dengan
diberi stempel tidak terkendali pada pojok kanan bawah setiap
halaman SOP.

a. Tata Cara Evaluasi

1. Evaluasi SPO dilaksanakan oleh Unit Kerja sesuai kebutuhan

minimal 3 tahun sekali.

2. Perbaikan/revisi dilakukan:

a. Atas instruksi direksi

b. Terjadi perubahan organisasi RS
c. Usulan Unit Kerja
d. Berdasarkan hasil temuan/evaluasi audit internal atau
eksternal
e. Perubahan regulasi pemerintah
 f. Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi

3. Bila terjadi pergantian direktur/pimpinan RS, bila SPO memang

masih sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.

Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional adalah

sebagai berikut :

1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar
logo Rumah Sakit Awet Muda Narmada
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di
bawah logo Rumah Sakit Awet Muda Narmada

b) Kepala sebelah kanan memuat

(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf
kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman di isi nomor
hhalaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SPO tersebut. Misal halaman pertama dari lima halaman
ditulis 1/5, dan halaman kedua 2/5, dan seterusnya. Nomor
SPO diperoleh dari Sekretariat Rumah Sakit Awet Muda
Narmada
Penomoran dokumen

.. /.. /RSUDAMN /I/20..

Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RS...

Kode jenis dokumen

Nomor urut dokumen

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan
standar prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor
revisi dan halaman.

2) Batang Tubuh/Isi SPO

Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas :
a) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
 Contoh: Pengertian SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien
Rawat Inap adalah proses kegiatan identifikasi dengan memasang
gelang identitas pasien rawat inap pada pergelangan tangan kiri
yang tercantum nama, tanggal lahir dan nomor Rekam Medis.

b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci

: ” Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Judul SOP ”.
Contoh: Tujuan SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien
Rawat Inap adalah sebagai acuan penerapan langkah –langkah
untuk pemasangan gelang identitas pasien rawat inap.

c) Kebijakan : berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang menjadi

dasar dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan peraturan/
keputusan yang mendasari pembuatan SOP tersebut
Contoh : Surat Keputusan RSUD Awet Muda Narmada tentang
Kebijakan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Awet Muda
Narmada.

d) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan

langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu dan harus berupa kalimat perintah/instruksi.
Contoh: SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap

A. Persiapan Alat:
- Gelang identitas pasien(Gelang Biru/Pink)
- Berkas Rekam Medis pasien
- Alat Tulis

B. Pelaksanaan

• Petugas menyiapkan gelang identitas pasien sesuai jenis

kelamin.
• Petugas mengisi label gelang dengan identitas pasien (nama,
umur dan nomor Rekam Medis)sesuai berkas Rekam Medis
pasien.
• Petugas mengucapkan salam “selamat
pagi/siang/malam,Bapak/Ibu”
• Dan seterusnya.....

e) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur

terkait dalam proses kerja tersebut.

Contoh: Unit terkait: Unit rawat inap, Unit gawat darurat, Intensif
Care Unit, lebih spesifik.
C. Bentuk Dan Ukuran

Perbandingan huruf pada tulisan rumah sakit dan judul SOP adalah 1 : 2

1. Tulisan Judul,SPO,Pengertian.Tujuan, Kebijakan,prosedur, Unit Terkait

menggunakan Bold, Jenis Tulisan Bookman Old Style ukuran 11
2. Margins Top,Left,Bottom,Right, ( 2,25 cm )
3. Menggunakan kertas f4
 CONTOH 5
FORMAT SPO
AWET MUDA
NARMADA
IRIGASI KANDUNG KEMIH

No Dokumen No Revisi : Halaman

NO : 800/01.2/RSUDAMN/I/2021 0 1/2
Ditetapkan
Direktur RSUD Awet Muda
STANDAR Narmada
PROSEDUR Tanggal terbit :
1 Juni 2022 Dr. A.A.N. Putra
OPERASIONAL
Suryanatha

Pengertian Membersihkan atau membilas kandung kemih untuk mencegah

bekuan darah, memberikan obat dan mengeluarkan benda asing dari
kandung kemih.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah Irigasi Kandung Kemih
Kebijakan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Awet Muda
Narmada Kabupaten Lombok Barat Nomor :
800/01.2/RSUDAMN/I/2021 Tentang Pemberlakuan jenis
Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Awet Muda Narmada
Prosedur 1. Petugas mengidentifikasi pasien menggunakan minimal dua
identitas (nama lengkap, tangga lahir, dan/atau nomor rekam
medis)
2. Petugas menjelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Petugas menyiapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Larutan irigasi steril, sesuaikan suhu dalam kantung dengan
suhu ruangan
b. Selang irigasi dengan klem (dengan atau tanpa konektor)
c. Sarung tangan bersih
d. Tiang infus
e. Alcohol swab
f. Wadah metrik
g. Konektor Y
h. Selimut mandi
4. Petugas melakukan kebersihan tangan 6 langkah
5. Petugas memasang sarung tangan
6. Petugas memeriksa abdomen bawah untuk tanda distensi
kandung kemih
7. Petugas menghubungkan ujung selang irigasi ke dalam kantung
lautan irigasi dengan menggunakan teknik aseptik
8. Petugas menutup klem selang drainase dan buka klem selang
irigasi
9. Petugas mengalirkan cairan sebanyak yang diprogramkan ke
dalam kandung kemih
 AWET MUDA
NARMADA
IRIGASI KANDUNG KEMIH

No Dokumen
NO : No Revisi : Halaman
800/01.2/RSUDAMN/I/2021 0 2/2

kandung kemih
10. Petugas menghubungkan ujung selang irigasi ke dalam
kantung lautan irigasi dengan menggunakan teknik aseptik
11. petugas menutup klem selang drainase dan buka klem selang
irigasi
12. Petugas mengalirkan cairan sebanyak yang diprogramkan ke
dalam kandung kemih
13. Petugas menutup klem selang irigasi dan buka klem selang
drainase
14. Petugas menghitung kecepatan tetesan dan atur klem pada
selang irigasi secara tepat, jika inigasi kontinu
15. Petugas merapikan pasien dan alat-alat yang telah digunakan
16. Petugas melepaskan sarung tangan
17. Petugas melakukan kebersihan tangan 6 langkah
18. Petugas mendokumentasikan prosedur yang telah dilakukan
dan respons pasien
Unit Terkait 1. Rawat Inap
2. ICU
3. NICU
4. VK