Home 

 SOP Keperawatan

SPO Rumah Sakit : Pedoman Lengkap

Penyusunan dan Pembuatan SPO Rumah
Sakit
July 24, 2019
 
Reading Time: 9 mins read
 5

1. SOP (Standard Operating Procedure)

2. Standar Prosedur Operasional (SPO)

3. Prosedur Tetap (Protap)

4. Prosedur Kerja

5. Prosedur Tindakan

6. Prosedur Penatalaksanaan
 7. Petunjuk Teknis
Namun terlepas dari banyaknya istilah yang digunakan, di Indonesia sendiri terdapat
istilah baku yang disebut SPO (Standar Prosedur Operasional), ini adalah istilah yang
digunakan dalam Undang-undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.

Bagaimana dengan istilah SOP (Standard Operating Procedure) ?

SOP adalah istilah yang lazim digunakan namun bukan merupakan istilah baku di
Indonesia. Sehingga dalam tulisan ini, saya akan menggunakan istilah SPO saja.

Apa itu SPO?

SPO merupakan perangkat instruksi atau langkah-langkah prosedur yang dibakukan
untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

Jika dikaitkan dengan rumah sakit, maka instruksi tersebut berarti segala hal terkait
operasional rumah sakit, dari mulai struktural sampai fungsional, dari mulai pelayanan
dokter, perawat, farmasi sampai kepada security dan cleaning service.
A d v e r t i s e m e n t . S c r o l l t o c o n t i n u e r e a d i n g .

Semua ada SPO-nya.

Ada instruksi atau langkah-langkah prosedur yang harus dibakukan demi

terciptanya service excellence dan penjaminan mutu serta kualitas pelayanan.
Tujuan SPO
Hal ini sesuai dengan tujuan dari penyusunan SPO itu sendiri yaitu agar berbagai proses
kerja rutin terlaksana dengan efisien,efektif, konsisten, seragam dan aman dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

Manfaat SPO
Manfaat dari adanya SPO Rumah Sakit adalah :

1. Untuk memenuhi persyaratan standar pelayanan Rumah Sakit atau Akreditasi Rumah Sakit;

2. Sebagai dokumentasi langkah-langkah kegiatan atau prosedur;

3. Untuk memastikan staf rumah sakit bekerja sesuai prosedur dan memahami bagaimana
pekerjaan tersebut seharusnya dilaksanakan.
Karena hal tersebut, sehingga perlu adanya standarisasi atau format baku yang
mengatur bagaimana SPO tersebut seharusnya dibuat dan disusun. Sehingga, terbitlah
surat edaran yang mengatur bagaimana sebuah SPO seharusnya dibuat dan disusun
seperti berikut ini ;

Format SPO Rumah Sakit Sesuai Standar Akreditasi

Karena SPO Rumah Sakit sangat berkaitan dengan urusan Hak Asasi Manusia Tertinggi
(nyawa manusia), terutama yang berada di pelayanan langsung, maka sesuai dengan
lampiran Surat Edaran Direktur Pelayanan Medik Spesialistik nomor YM.00.02.2.2.837
tertanggal 1 Juni 2001 perihal bentuk SPO, terbentuklah format SPO baku yang mulai
diberlakukan sejak 1 Januari 2002 sampai sekarang.

Format tersebut merupakan format minimal, sehingga dapat diberi tambahan materi
misalnya nama penyusun SPO, unit pemeriksa SPO dsb. Namun, tidak boleh
mengurangi item-item pokok yang ada di SPO.

Berikut adalah format SPO sesuai surat edaran tersebut ;

Penjelasan :
Penulisan SPO yang harus tetap didalam tabel / kotak adalah : Nama Rumah Sakit dan
Logo, Judul SPO. No Dokumen, No Revisi, Tanggal Terbit dan Tanda Tangan Direktur
Rumah Sakit. Sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur dan unit terkait
boleh tidak diberi kotak/tabel.

Bagaimana cara mengisi format tersebut? Berikut penjelasannya …

Petunjuk Pengisian SPO Rumah Sakit
A. Kotak Heading
Masing-masing kotak (Rumah Sakit dan Logo, Judul SPO, No. Dokumen, No. Revisi,
Halaman, Prosedur Tetap, Tanggal Terbit, Ditetapkan Direktur) diisi sebagai berikut :
1. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama kotak
heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat hanya
memuat : kotak Nama Rumah Sakit, Judul SPO, No. DOkumen, No. Revisi dan Halaman.
2. Kotak RS diberi nama sesuai dengan nama Rumah Sakit dan Logo Rumah Sakit (bila
Rumah Sakit sudah mempunyai logo).
3. Judul SPO diberi judul/nama sesuai SPO yang sedang dibuat.
4. No. Dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di Rumah Sakit yang
bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman dan memudahkan inventarisasi.
5. No. Revisi diisi dengan status revisi. Dianjurkan menggunakan huruf. Semisal, dokumen
baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya. Atau bisa
menggunakan anga. Semisal dokumen baru diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
diberi nomor 1 dan seterusnya sesuai dengan jumlah revisi.
6. Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SPO tersebut. Semisal, sebuah SPO mempunyai 5 halaman. Maka untuk halaman pertama
ditulis 1/5. Halaman kedua 2/5. Halaman ketiga 3/5 dan seterusnya sampai halaman terakhir
5/5.
7. SPO diberi penamaan sesuai dengan ketentuan (istilah) yang digunakan di Rumah Sakit.
Semisal : SPO, prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja dan sebagainya.
8. Tanggal Terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut.
9. Ditetapkan Direktur diberi tanda tangan Direktur dengan nama jelasnya.

B. Isi SPO (Body SPO)

1. Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit difahami
atau menyebabkan salah pengertian. Tulis sejelas mungkin tanpa menimbulkan multi tafsir
bagi siapapun yang akan menggunakan SPO tersebut.
2. Tujuan : berisi tujuan dari pelaksanaan SPO tersebut secara spesifik. Kata Kunci yang
biasanya digunakan : “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk … “
3. Kebijakan : berisi kebijakan Direktur/Pimpinan Rumah Sakit yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut diikuti
dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
4. Prosedur : bagian ini merupakan inti dari SPO yang menguraikan langkah demi langkah
kegiatan atau prosedur untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
 5. Unit Terkait : berisi unit-unit yang terkait yang akan berkaitan dan menggunakan SPO
tersebut dan atau prosesur terkait dalam proses kerja tersebut.
Tata Cara Pengelolaan SPO
Karena akan ada banyak sekali SPO yang harus dibuat, disusun dan dikelola, maka
seyogyanya harus ada tim yang khusus mengelola SPO-SPO tersebut. Penyusunan Tim
dapat dilakukan dengan cara :

1. Rumah Sakit menetapkan siapa yang mengelola SPO

2. Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO Rumah Sakit

3. Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, pendistribusian, penarikan,
penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO.

Tata Cara Penyusunan SPO

A. Hal-hal yang perlu diingat
1. Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO

2. Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO

3. Bagaimana SPO dapat dikenali

4. Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit terkait

5. Bagaimana pengendalian SPO-nya (nomor, revisi dan distribusi)

B. Syarat Penyusunan SPO

1. Identifikasi kebutuhan : identifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat ini sudah ada
SPO-nya atau belum. Jika sudah maka identifikasi, apakah SPO tersebut masih efektif dan
relevan atau tidak.

2. Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan terkait
SPO tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Direktur/Pimpinan Rumah Sakit hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SPO tersebut. Hal tersebut sangatlah penting
mengingat komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja terkait dimana SPO tersebut nantinya akan digunakan.
 3. SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim/Panitia yang ditunjuk
diminta tanggapannya.
4. Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan
mengapa.

5. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk dan multi tafsir. Sehingga antara subjek,
predikat dan objek harus jelas.

6. SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal oleh
pelaksana SPO tersebut.

7. SPO harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan pasien, maka
harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO
profesi, harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan dengan mengikuti
perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

Proses Penyusunan SPO

SPO disusun dengan menggunakan format SPO sesuai dengan lampiran Surat Edaran
Direktur Pelayanan Medik Spesialistik No. YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001,
perihal Bentuk SPO.

Penyusunan SPO dapat dikelola oleh suatu Tim/Panitia dengan mekanisme sebagai
berikut :
1. Pelaksana atau unit kerja menyusun SPO dengan melibatkan unit terkait.

2. SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke Tim/Panitia SPO.

3. Fungsi Tim/Panitia SPO :

 Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki terhadap SPO yang telah

disusun oleh pelaksana/unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan.

 Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-masing unit kerja
sehingga tidak terjadi duplikasi SPO / tumpang tindih SPO antar unit.

 Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan di tanda tangani oleh Direktur
Rumah Sakit.

4. Penyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SPO. Untuk SPO

pelayanan dan SPO administrasi, identifikasi kebutuhan bisa dilakukan dengan
 menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan pada unit tersebut. Sedangkan untuk SPO Profesi, identifikasi kebutuhan
dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut.
Dari hasil identifikasi kebutuhan SPO, maka di suatu unit kerja dapat diketahui berapa
banyak dan berapa macam SPO yang harus dibuat/disusun.

5. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan memperhatikan
elemen-elemen penilaian pada standar akreditasi rumah sakit, minimal SPO-SPO apa saja
yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SPO minimal yang
harus ada di rumah sakit. Sedangkan identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih
dahulu proses bisnis di unit kerja adalah keseluruhan SPO secara lengkap yang harus ada di
unit kerja tersebut.

6. Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan, maka untuk memperoleh
pengertian yang jelas bagi subjek, penulisan SPO dimulai dengan membuat flow chart dari
kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah dengan membuat diagram kotak sederhana
yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di rumah sakit…

Setelah dibuatkan diagram kotak, maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak dan
dibuat alurnya.
Ingat :
1. Semua SPO harus ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan Rumah Sakit.

2. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian memerlukan uji coba dan mungkin
beberapa revisi tergantung dari efektifitas dan efisiensi yang dihasilkan.

3. Agar SPO dapat dikenali dan diketahui oleh pelaksana, maka perlu dilakukan sosialisasi
SPO-SPO tersebut. Dan bila SPO tersebut rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut
perlu dilakukan pelatihan semisalin-house training dan sebagainya.

Faktor penting yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SPO

1. Ada komitmen dari pimpinan Rumah Sakit yang terlihat dengan adanya dukungan fasilitas
dan sumber daya lainnya.

2. Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun SPO,
jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.

3. Ada target waktu yaitu target dan jadwal yang disusun dan disepakati bersama.

4. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO.

Tata Cara Penyimpanan SPO

1. Yang dimaksud dengan penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut disimpan.

2. SPO asli agar disimpan di sekretariat Tim akreditasi RS atau Bagian sekretariat Rumah
Sakit, sesuai dengan kebijakan yang berlaku di RS tersebut tentang tata cara pengarsipan
dokumen. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan dokumen
sehingga mudah dicari kembai bila diperlukan.

3. SPO foto copy ada di simpan di masing-masing unit kerja dimana SPO tersebut
dipergunakan. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi
karena di revisi atau hal lainnya maka unit kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah
tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim Akreditasi/Bagian sekretariat Rumah Sakit
sehingga di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim
Akreditasi/Bagian sekretariat Rumah Sakit dapat memusnahkan foto copy SPO yang tidak
berlaku tersebut, namun untuk SPO nya yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam pengarsipan dokumen di Rumah Sakit.
4. SPO di unit kerja harus harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil dan
mudah dibaca oleh pelaksana.

5. Bagi rumah sakit yang sudah menggunakan e-file maka penyimpanan SPO sebagai berikut :

 Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai SPO asli.

 SPO di unit kerja tidak perlu hard copy, SPO bisa dilihat di intranet di rumah sakit.
Namun untuk SPO penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan hard copy-nya

Tata Cara Pendistribusian SPO

1. Yang dimaksud dengan distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SPO kepada
unit kerja dan atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar dapat sebagai panduan
dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh Tim Akreditasi Rumah Sakit
atau Bagian sekretariat Rumah Sakit sesuai kebijakan Rumah Sakit dalam pengendaian
dokumen.

2. Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau formulir tanda terima

3. Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja.
Hal tersebut tergantung jenis SPO tersebut, bila SPO tersebut merupakan acuan untuk
melakukan kegiatan di semua unit kerja maka SPO ddistribusikan ke semua unit kerja.
Namun bila SPO tersebut hanya untuk unit kerja tertentu maka distribusi SPO hanya untuk
unit kerja tertentu tersebut dan unit terkait yang tertulis di SPO tersebut.

4. Bagi rumah sakit yang sudah menggunakan e-file maka distribusi SPO bisa melalui intranet
dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui
batas kewenangan dalam membuka SPO

Tata Cara Evaluasi SPO

1. Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali.

2. Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin oleh kepala unit
kerja.

3. Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu diperbaiki/direvisi.
Perbaikan/revisi bisa isi SPO sebagaian atau seluruhnya.

4. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :

 Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada

  Adanya perkembagan IPTEK

 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.

 Adanya perubahan fasilitas

5. Pergantian direktur/pimpinan RS, bila SPO memang masih sesuai/dipergunakan maka tidak
perlu di revisi.

Daftar SPO Rumah Sakit Lengkap

1. SPO Pemasangan Infus