PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

RSUD PANGLIMA SEBAYA

Tana Paser, 29 April 2017

 PENDAHULUAN
Latar Belakang
1. Mendukung tugas pokok dan fungsi
administrasi umum
2. Mencakup jenis, penyusunan, penggunaan
lambang rumah sakit, logo, stempel,
penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan
benar dalam naskah serta pengelolaan
regulasi (kebijakan dan prosedur internal RS).
 Maksud dan Tujuan
1. acuan pengelolaan, pembuatan dan
pengendalian naskah dinas
2. bertujuan menciptakan kelancaran
komunikasi tulis yang berhasil guna dan
berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas
pokok dan fungsi
 TATA NASKAH
Jenis
1. Regulasi : Keputusan direktur, Instruksi
direktur, surat edaran direktur, SPO,
Perjanjian.
2. Surat : Surat biasa, surat keterangan, surat
perintah, surat izin dll
 Penomoran
 Surat Keputusan
 Surat Keputusan

1. Pedoman/Panduan
- kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan
- Pedoman mengatur beberapa hal
- Panduan mengatur 1 kegiatan
 Format
Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nila dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / rapat
BAB XI Pelaporan
Laporan Harian
Laporan Bulanan
Laporan Tahunan
 Format
Pedoman Pelayanan Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang
Ruang Lingkup Pelayanan
Batasan Operasional
Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
Kualifikasi sumber daya manusia
Distribusi ketenagaan
Pengaturan jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
Denah ruang
Standar fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
Pengertian
Tujuan
Tata laksana keselamatan pasien
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
 Format

Panduan Pelayanan RS:

BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
 Surat Keputusan

1. Kebijakan
Kebijakan RS adalah penetapan Direktur RS pada tataran
strategis atau bersifat garis besar yang mengikat.
Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk
penerapan kebijakan tersebut perlu disusun
Pedoman/Panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan
langkah langkah untuk melaksanakan kebijakan
tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan Keputusan Direktur RS.
Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-pasal di dalam
Keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
Keputusan
 Standar Prosedur operasional (SPO)
Tujuan
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
Manfaat
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.
2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
3. Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannnya.
 Tanggung Jawab
1. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) bertanggung jawab dalam mengawasi
penyusunan dan atau perubahan SPO RSUD Panglima
Sebaya.
2. Kepala Unit Kerja terkait bertanggung jawab untuk
membuat rancangan awal prosedur berdasarkan analisa
kebutuhan.
3. Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan oleh
Kepala Unit Kerja yang terkait dan ditujukan kepada
Komite PMKP untuk melakukan pengecekan keterkaitan
SPO yang diajukan tersebut dengan SPO sudah ada
 Syarat Penyusunan SPO
1. Identifikasi kebutuhan
2. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan
dengan menggambarkan proses bisnis di Unit Kerja
tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan
di unit tersebut.
3. Untuk SPO Profesi identifikasi kebutuhan dilakukan
dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di Unit Kerja tersebut.
4. Dari identifikasi kebutuhan SPO maka di suatu Unit
Kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam
SPO yang harus dibuat/disusun.
 Syarat Penyusunan SPO
1. SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
2. Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan dan mengapa.
3. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan obyek
harus jelas, SPO tidak diperbolehkan menggunakan kata : atau, mungkin,
dan kata lain yang menimbulkan makna ganda.
4. SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
5. SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
6. Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO
adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
Yang Mempengaruhi Keberhasilan Penyusunan
SPO
1. Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan
adanya dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya
2. Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan
dan kemauan untuk menyusun SPO, jadi ada aspek
pekerjaan dan aspek psikologis.
3. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang
disusun dan disepakati
4. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan
penyusunan SPO
5. Ada sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO
tersebut rumit maka untuk melaksanakan SPO
tersebut perlu dilakukan pelatihan.
 Proses Penyusunan SPO
1. Rancangan awal SPO disusun oleh Kepala Unit Kerja, bila melibatkan Unit
Kerja lain, harus melibatkan Kepala Unit Kerja terkait tersebut.
2. Kepala Unit Kerja mengisi Formulir Permintaan Pengajuan atau
Perubahan Dokumen (01/F/PMKP/RSPS/05/2013) dan disampaikan
kepada Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dengan
melampirkan rancangan awal SPO.
3. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan analisa
SPO yang diajukan untuk mencegah terjadinya duplikasi atau
bertentangan dengan regulasi RS yang telah ditetapkan sebelumnya.
4. Setelah dilakukan analisis, bila terjadi duplikasi atau bertentangan
dengan regulasi yang telah ada, dilakukan koordinasi dengan Unit Kerja
yang mengajukan untuk dilakukan revisi atau pembatalan usulan SPO.
5. Bila rancangan SPO sudah dinilai memenuhi syarat Panitia Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien mengajukannya kepada Direktur RS
melalui Direksi terkait.
6. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan
duplikat SPO yang telah disahkan kepada Unit Kerja terkait.
 Pengesahan
1. Standar Prosedur Operasional (SPO) yang diajukan
dinyatakan mulai berlaku setelah ditanda-tangani oleh
Direktur RSUD Panglima Sebaya.
2. Apabila SPO yang sudah ditanda-tangani Direktur
RSUD Panglima Sebaya, dikemudian hari ada duplikasi
atau bertentangan dengan SPO yang sudah ada
sebelumnya, maka Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien segera melakukan kajian dan
mengajukan ketetapan terhadap SPO tersebut kepada
Direktur RSUD Panglima Sebaya.
 Tata Cara Penyimpanan SPO
1. Dokumen asli SPO yang telah disahkan Direktur RSUD Panglima
Sebaya disimpan dan didokumentasikan di Sekretariat RS.
2. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
dokumen sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
3. Duplikat SPO disimpan di masing-masing Unit Kerja dimana SPO
tersebut dipergunakan. Yang berwenang menggandakan SPO
adalah Sekretariat RS dengan membubuhkan cap Duplikat
disertai tanggal pembuatan duplikat dan paraf staf Sekretariat
yang melakukan penggandaan disesuaikan dengan panduan
pengendalian dokumen.
4. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan
lagi karena di revisi atau hal lainnya, maka Unit Kerja wajib
mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke
Sekretariat RS melalui Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien, sehingga di Unit Kerja hanya ada duplikat SPO yang masih
berlaku .
5. Duplikat SPO di Unit Kerja harus disimpan dengan baik sehingga
hanya bisa dibaca oleh staf RS yang berwenang.
6. Duplikat SPO yang diberikan kepada pihak luar Rumah sakit, harus
dengan persetujuan Direktur RSUD Panglima Sebaya.
 Tata Cara Evaluasi
1. Evaluasi SPO dilaksanakan oleh Unit Kerja sesuai
kebutuhan minimal 3 tahun sekali.
2. Perbaikan/revisi dilakukan:
Atas instruksi direksi
Terjadi perubahan organisasi RS
Usulan Unit Kerja
Berdasarkan hasil temuan/evaluasi audit internal atau
eksternal
Perubahan regulasi pemerintah
Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi
3. Bila terjadi pergantian direktur/pimpinan RS, bila SPO
memang masih sesuai/dipergunakan maka tidak perlu
di revisi.
Bentuk dan Susunan Naskah
TERIMA KASIH