STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

( SPO )
versi Akreditasi FKTP

H. Razali, S.Si.T, M.Kes

 HIRARKHI DOKUMEN
Kebijakan

Pedoman/Panduan

(Rencana/KAK)
Program
Kegiatan SPO

Implementasi

Rekam implementasi
• Standard Operating Procedures (SOP) :
– adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
– Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu
perangkat instruksi/ langkah- langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu.
 (Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang
Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44
Tahun 2009, tentang Rumah Sakit)
• Selanjutnya istilah yg digunakan adalah SPO.
Tujuan Penyusunan SPO,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana
dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu Yankes
melalui pemenuhan standar yang berlaku.

Manfaat SPO,
Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
Memastikan staf Puskesmas memahami
bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Memenuhi persyaratan standar pelayanan
Puskesmas
Format SPO/SOP :
 Di bakukan dg maksud agar tidak terjadi penggunaan
banyak format.

 Untuk SPO tindakan agar memudahkan didalam

melihat langkah- langkahnya dapat ditambah dengan
bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain,
namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di
SPO.
Petunjuk Pengisian SPO :
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/ kota, nama organisasi adalah
nama Puskesmas (untuk Klinik logo Klinik dan
nama Klinik)
b. Kotak Heading : masing-masing kotak
(Puskesmas, judul SPO, No. dokumen, No.revisi,
Halaman, SPO, tanggal terbit, ditetapkan
Kepala Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
 Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman.
Pada halaman pertama kotak heading harus lengkap,
untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading
dapat hanya memuat: kotak nama Puskesmas, judul
SPO, No.dokumen, No.Revisi dan halaman.
 Kotak Puskesmas/ Klinik diberi nama Puskesmas dan
Logo pemerintah daerah, sedangkan Klinik sesuai
logo organisasi Klinik,
 Judul SPO : diberi Judul /nama SPO sesuai proses
kerjanya
 No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan
penomeran yang berlaku di Puskesmas/ Klinik yang
bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
 No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat
menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru diberi
huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Dapat juga dengan angka, misalnya untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya.
 Halaman : diisi nomor halaman dengan
mencantumkan juga total halaman untuk SPO
tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman
kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
 SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang
digunakan Puskesmas/ Klinik, misalnya : SPO,
Prosedur, prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan,
prosedur kerja dan sebagainya, namun didalam
akreditasi Puskesmas dan Klinik memakai SPO.
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal
terbitnya atau tanggal diberlakukannya SPO tersebut
 Ditetapkan Kepala Pusksmas/ Klinik : diberi
tandatangan Kepala Puskesmas/ Klinik dan nama
jelasnya.
ISI SPO :
1. Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi
persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara
spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk ……”
3. Kebijakan : ditulis nomor SK Kepala FKTP yang
menjadi landasan SPO tsb
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai
acuan penyusunan SPO, bisa berbentuk buku,
peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka,
5. Langkah- langkah Prosedur : merupakan bagian
utama, yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau
prosedur terkait dalam proses kerja tersebut
Tata Cara Pengelolaan SPO:
1. Puskesmas/ Klinik agar menetapkan siapa yang
mengelola SPO,
2. Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO
Puskesmas/Klinik,
3. Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan,
penomoran, distribusi, penarikan, penyimpanan,
evaluasi dan revisi SPO
Tata Cara Penyusunan SPO
Hal-hal yang perlu diingat :
1. Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO
2. Bagaimana merencanakan dan mengembangkan
SPO
3. Bagaimana SPO dapat dikenali
4. Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana
dan unit terkait
5. Bagaimana pengendalian SPO-nya (nomor, revisi,
dan distribusi ).
Syarat penyusunan SPO :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi
apakah kegiatan yang dilakukan saat ini sudah
memiliki SPO atau belum, dan bila sudah agar
diidentifikasi apakah SPO masih efektif atau tidak.

 Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh

mereka yang melakuan pekerjaan tersebut atau
oleh unit kerja tersebut.
 Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SPO tersebut.
 SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi
dengan bahasa yang dikenal pemakai.

 SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk

SPO pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien.

 Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar

profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
 SPO harus merupakan flow charting dari suatu
kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat
proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan.

 Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa

melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.

 SPO jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek,

predikat dan objek harus jelas.
Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas
didalam penyusunan SPO adalah :
– Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan
memperbaiki terhadap SPO yang telah disusun oleh
pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
– Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat
oleh masing-masing unit kerja sehingga tidak terjadi
duplikasi SPO/ tumpang tindih SPO antar unit,
– Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
Penyusunan SPO dilakukan dengan:
mengidentifikasi kebutuhan SPO.
Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi,
identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan
menggambarkan proses bisnis di unit kerja
tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut.
identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih
dahulu proses bisnis di unit kerja menghsilkan
seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di unit
kerja tersebut
untuk SPO profesi identifikasi kebutuhan dilakukan
dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut.
Dari identifikasi kebutuhan SPO maka disuatu unit
kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam
SPO yang harus dibuat/ disusun.
 identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada
standar akreditasi Puskesmas/Klinik, minimal SPO-
SPO apa saja yang harus ada.
 SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah
SOP minimal yang harus ada di Puskesmas/Klinik.
 SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan
maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi
subyek, penulisan SPO adalah dimulai dengan
membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan.
Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana
yang menggambarkan langkah penting dari seluruh
proses.
 Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan
kegiatan di masing-masing kotak dan dibuat alurnya.
 Semua SPO harus ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas/ kepala Klinik,
 Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi,
sebagian memerlukan uji coba.
 Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO
tersebut rumit maka untuk melaksanakan SPO
tersebut perlu dilakukan pelatihan.
Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan
penyusunan SPO
• Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/ Klinik ,
terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan
sumber daya lainnya.
• Adanya fasilitator/ petugas yang mempunyai
kemampuan dan kemauan untuk menyusun SPO
(aspek pekerjaan dan aspek psikologis).
• Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang
disusun dan disepakati
• Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan
penyusunan SPO.
Tata cara penomoran SPO.
Penomoran SPO maupun dokumen lainnya diatur
pada kebijakan pengendalian dokumen,(kriteria
2.1.11. elemen penilaian 4, untuk Puskesmas,
sedangkan Klinik pada kriteia 1.3.10 elemen
penilaian 4,)
 Semua SPO harus diberi nomor,
 Puskesmas/Klinik agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor untuk SPO,
 Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan
Puskesmas/Klinik, atau ketentuan penomoran yang khusus
untuk SPO (bisa menggunakan garis miring atau dengan
sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya secara sentral.
Kode-kode yang dipergunakan untuk pemberian
nomor :
 Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di
Puskesmas/ Klinik mempunyai kode sendiri-sendiri yang
dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh pada
Unit Gawat Darurat diberi kode 08 (apabila
menggunakan angka) atau g (apabila menggunakan
huruf) dan lain sebagainya tergantung didalam
kebijakan pengendalian dokumen dan rekaman.
 Kode SPO : diatur dalam tata persuratan Puskesmas.
Misal kode untuk SPO adalah 03 (apabila menggunakan
angka) atau c (apabila menggunakan kode huruf).
• Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO di
dalam unit kerja / upaya di Puskesmas/Klinik.
Misal SPO di Unit Gawat Darurat No.08.03.15
(artinya SPO dari Unit Gawat Darurat dg
nomor urut SPO= 15).
• Cara penomoran lainnya :
– SPO yg khusus utk 1 unit, misal …/UGD/bln/thn
– Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari satu unit
yang berbeda misalnya SPO rujukan pasien maka
diberi nomor : …./UGD/Keperawatan/bln/thn
Tata Cara Penyimpanan SPO
 Penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut
disimpan.
 SPO asli (master dokumen/ SPO yang sudah dinomori
dan sudah ditandatangani) disimpan di sekretariat
Tim Akreditas Puskesmas/Klinik atau Bagian Tata
Usaha Puskesmas/Klinik, sesuai dengan kebijakan
pengarsipan dokumen yang berlaku di organisasi
tersebut.
 Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali
bila diperlukan.
 SPO fotocopy disimpan di masing-masing unit
upaya Puskesmas/Klinik, dimana SPO tersebut
dipergunakan.
 Bila SPO tersebut tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan
SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat
Tim mutu atau bagian Tata Usaha
 di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku saja.
 Sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha
organisasi dapat memusnahkan fotocopy SPO yang
tidak berlaku tersebut,
 SPO yang asli agar tetap disimpan, sesuai ketentuan
dalam pengarsipan dokumen di Puskesmas/Klinik.
 SPO di unit upaya Puskesmas/Klinik harus diletakan
ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan
mudah dibaca oleh pelaksana.
 Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-
file maka penyimpanan SPO sebagai berikut :
Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai SPO
asli atau dikomputer dengan persyaratan diback-up
SPO diunit upaya Puskesmas/Klinik tidak perlu hardcopy,
SPO bisa dilihat di internet di Puskesmas, namun untuk
SPO penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan
hardcopy-nya.
Tata Cara Pendistribusian SPO
 Distribusi adalah kegiatan menyampaikan SPO
kepada unit / upaya atau pelaksana yang
memerlukan SPO tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
 Kegiatan distribusi dilakukan oleh tim mutu atau
bagian Tata Usaha Puskesmas dan Klinik sesuai
kebijakan dalam pengendalian dokumen.
 Distribusi harus memakai expedisi dan atau formulir
tanda terima.
 Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu
tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
• Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah
menggunakan e-file maka distribusi SPO bisa
melalui internet dan diatur kewenangan
otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit
kerja dapat mengetahui batas kewenangan
dalam membuka SPO.
Evaluasi SPO.
 Evaluasi SPO dapat dilakukan dengan evaluasi
penerapannya dan > revisi secara total/ sebagian
SPO tersebut.
1. Evaluasi penerapan/ kepatuhan SPO dapat
dilakukan dengan evaluasi langkah- langkah
penerapan SPO apakah sudah dilakukan semua
langkah ataupun sebagian langkah yang dilakukan.
Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/ cek list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem
manajemen mutu untuk mendukung standarisasi
suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk PO yang
kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor SPO,
bukan untuk menggantikan SPO itu sendiri.
Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal dengan melakukan Identifikasi prosedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Compliance rate ( CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
2. Evaluasi isi SPO.
 dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun
sekali,
 dilakukan oleh masing-masing unit kerja, dipimpin
oleh koordinator unit kerja/ program.
 Hasil evaluasi :
 SPO masih tetap bisa dipergunakan atau
 SPO perlu diperbaiki/ direvisi.
 Perbaikan/ revisi isi SPO bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
 Pergantian kepala Puskesmas, bila SPO memang
masih sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
TERIMA KASIH